Bồi hoàn thể tích máu mất

Trong xuất huyết, ngoài việc giải quyết nguyên nhân gây xuất huyết, bồi hoàn thể tích máu mất là khâu quan trọng trong việc hồi phục sưc khỏe cho bệnh nhân. Thể tích máu mất thường khó ước tính gần đúng được vě hoặc là do xuất huyết nội, hoặc bệnh nhân và người nhà diễn tả thể tích mất bằng nhiều cách khác nhau, chẳng hạn một chén, một bụm.

1. Tổng cộng thể tích máu (total blood volume – TBV) của bệnh nhân. Ở ngưòi Mỹ nam, TBV là 66 mL/kg và ở người Mỹ nữ 60 mL/kg. Ở những bệnh nhân béo phì và bệnh nhân lớn tuổi thì giảm các trị số này 10%. Ở Việt Nam, chỉ cần áp dụng các trị số thực tế, nhưng cách tính thì vẫn không thay đổi.
2. Phần trăm thể tích máu mất (Percentage of blood loss - PBL) của bệnh nhân. Biến số này được ước tính dựa trên các dấu chứng lâm sàng (bảng 1)
3. Thê" tích máu mất (Volume of blood lost – VBL) được tính bằng công thức sau đây: VBL (mL) = TBV x PBL

trong đó Q lŕ lưu lượng,  P là sai biệt áp suất giữa đầu ra và đầu vào, r là khẩu kính kim/catheter,  là độ quánh (viscosity) và L là chiều dài của kim/catheter.

1. Nâng cây truyền dịch càng cao thì dịch truyền chảy nhanh hơn. Ðiều nhận xét này coi như đương nhiên, mọi người đều biết.
2. Không truyền khối hồng cầu (KHC)(Packed RBC – PRBC) với mục đích bŕnh trướng thể tích máu tuần hoàn (circulating blood volume) vì độ quánh cao của KHC sẽ làm cho máu chảy rất chậm. Ðiều nhận xét này không hiển nhiên lắm đối với một số sinh viên và bác sĩ.
3. Truyền dịch qua kim có khẩu kính lớn, số 14 hoặc 16 và chiều dài 5 cm (2 in) ở tĩnh mạch ngoại vi đem lại lưu lượng lớn hơn lŕ truyền dịch qua catheter tĩnh mạch trung tâm (khẩu kính 7F, chiều dài 20 cm). Ðiều quan trọng đáng nhớ ở đây lŕ khẩu kính của kim, chứ không phải khẩu kính của tĩnh mạch là yếu tố quyết định. Các sinh viên và một số bác sĩ thường trả lời sai khi được hỏi lŕ truyền dịch qua đường nŕo thì đem lại lưu lượng lớn hơn.

1. Ðộ quánh. Ðộ quánh của hai loại dung dịch không khác biệt nhau lắm. Ðiều sai lầm thường thấy là sinh viên và một số bác sĩ cho rằng dung dịch keo có độ quánh cao hơn dung dịch tinh thể. Ðiều quyết định độ quánh lŕ độ tế bŕo (cellularity).
2. Mức phân phối gìữa ngăn nội mạch (intravascular compartment) và ngăn kẻ (interstitial compartment). Dung dịch tinh thể, chứa chủ yếu Na, phân phối đồng đều trong ngăn ngoại tế bŕo, 20% trong huyết thanh và 80% trong mô kẻ. Dung dịch keo, gồm những phân tử lớn, khi được truyền vŕo cơ thể, 50% - 70% ở trong nội mạch và 30% - 50% ở mô kẻ.

1. Huyết áp (HA) thường không thay đổi khi mất máu ở cấp 1 hoặc 2. Ở mất máu cấp 3 vŕ 4, đo HA nội động mạch (intraarterial pressure) cho trị số chính xác hơn.
2. Áp suất tĩnh mạch trung ương (Central venous pressure – CVP) và áp suất chêm (Wedge pressure) cũng không nhạy cảm lắm đối với sự hiện diện cũng như mức độ giảm thể tích.
3. Ðộ chiết xuất oxygen (oxygen extraction) tăng khi có giảm cung lượng tim vŕ có thể theo dõi bằng các mẫu máu lấy từ catheter đo CVP, mà không cần dùng tới catheter động mách phổi.

trong đó SaO₂ là mức bảo hòa oxygen trong động mạch, SvO₂ là mức bảo hòa oxygen ở tĩnh mạch trung tâm và (SaO₂ – SvO₂₎ là độ chiết xuất oxygen. Do đó, nếu (SaO₂ – SvO₂₎ lớn hơn 30% thì đó là biểu hiện của giảm thể tích, còn nếu lớn hơn 50% thì đó là biểu hiện của sốc giảm thể tích.

Mục tiêu tối hậu của công cuộc hồi sức mất máu là duy trì mức bình thường của độ lấy oxygen VO₂ trong các cơ quan sinh tồn (vital organs), hầu đảm bảo sự biến dưỡng ái khí (aerobic metabolism). VO₂ được xác định bởi phương trěnh sau đây:

• Truyền nhanh (bolus) 2L dung dịch tinh thể hoặc với tốc độ 6 mL/min/kg
• Nếu có đáp ứng tốt, tiếp tục truyền dung dịch tinh thể cho đến các điểm cuối.
• Nếu đáp ứng không tốt, thęm dung dịch keo vŕ máu toàn thể hoặc thế phẩm. Tốc độ truyền tůy theo těnh trạng của bệnh nhân.
• Mất máu cấp 1 và 2 không cần bồi hoàn máu, chỉ cần dung dịch tinh thể.
• Nếu thể tích máu mất là 1, thì thể tích dung dịch tinh thể phải truyền là 4, và thể tích dung dịch keo phải truyền là 1.5 tới 2.

Hb và Hct thường được dùng để ước tính lượng máu mất, cũng như để xem bệnh nhân có cần truyền máu hay không, nhằm lŕm tăng khả năng tải oxygen. Trong mất máu cấp, trong những giờ đầu, Hb vŕ Hct không phản ánh đúng số lượng máu mất. Trong tình huống này, Hb thấp (low Hb) phản ánh sự pha loãng (dilution) của dung dịch được truyền. Ngoài ra, các con số 10/30 (Hb 10 gm/dL và Hct 30%) không có cơ sở khoa học để khởi động việc truyền máu. Trong những bệnh nhân thiếu máu běnh lượng (normovolemic anemia) và không có những nguy cơ như suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, thì không cần truyền máu.

Có lẽ một phương pháp hợp lý hơn trong chỉ định truyền máu lŕ dùng các biến số chuyển vận oxygen (oxygen transport variables) và lactate máu để đánh giá mức độ oxygen hóa mô (tissue oxygenation). Sau đây lŕ các chỉ định truyền máu:

VO₂ còn được dùng để đánh giá đáp ứng với truyền máu. Nếu VO₂ tăng lęn sau khi truyền 1 đơn vị máu hoặc KHC thě có nghĩa là đáp ứng tốt. Như thế cần tiếp tục truyền từng đơn vị cho đến khi VO₂ không còn tăng nữa.

HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN