Gần đây, ở khu vực phía Nam đã có một số báo cáo về các trường hợp trẻ em bị "ngộ độc nước Củ dền” [1], và đã có khuyến cáo là không được dùng nước củ dền để pha sữa cho trẻ. Vậy câu chuyện như thế nào, có thực củ dền gây ngộ độc hay không, và sự thực đằng sau câu chuyện là gì, chúng tôi cố gắng thu thập tài liệu và giúp bạn đọc tìm hiểu cội nguồn của vấn đề, từ đó chúng ta có thể có một cái nhìn vấn đề đúng đắn và bao quát hơn.

Củ dền là cách gọi của người Việt nam có thể để chỉ một loại rau ôn đới có tên là Beetroot, hay còn được gọi là Beet. Ngoài ra có một số loại họ beet: Spinach Beet. Sea Beet. Garden Beet White Beet dùng để ăn lá, Sugar beet để chế biến đường, Mangel Wurzel để nuôi gia súc, hai loại này không ăn như rau.

Tên khoa học của Beetroot là Beta vulgaris

Củ dền có hình hơi tròn, màu tím đỏ sẫm như màu nước rau dền đỏ ở ta. Có lẽ vì thế mà ở nước ta nó được gọi là củ dền, và thành ngữ Anh có câu là đỏ như củ dền (red as a beetroot). Củ dền ở Việt nam được trồng ở các vùng có khí hậu mát như Đà lạt, giống được du nhập từ thời thuộc Pháp.

Củ dền được coi là một nguồn thực phẩm giàu folate. 100g củ dền có chứa khoảng 50kcal năng lượng, 5 g lipid, 11g carbon hydrate, 2g sợi, và 1g protein, kali khoảng 312g, và đáp ứng được 4% nhu cầu VitA hàng ngày. Thêm vào đó củ dền được xếp vào trong nhóm rau củ có hàm lượng nitrate cao tương đối hơn so với các loại rau khác. Ngoài việc được sử dụng là nguồn thực phẩm rau, trong y học cũng đã có các nghiên cứu về tính năng chữa bệnh: như chữa đau đầu, thiếu máu, chứng vàng da, khô da, chứng hói đầu, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng đáng tin cậy. Nói chung, củ dền được xếp vào loại thực phẩm bổ dưỡng (healthy food), vậy tại sao lại có chuyện ngộ độc củ dền hay nước củ dền?

Khảo cứu y văn trên thế giới, nhận thấy rằng người ta đã nghiên cứu vấn đề ngộ độc liên quan đến rau củ đã khá lâu, và những năm gần đây thỉnh thoảng cũng có nhắc đến chứ không rầm rộ như những thập niên 40s đến 70s.

Ngộ độc có liên quan đến rau củ người ta nói đến chính là ngộ độc chất nitrate có trong thành phần một số loại rau củ, trên lâm sàng gây ra hội chứng tăng Methemoglobin trong máu [2] (sẽ được viết tắt là MetHb) làm cho trẻ biểu hiện xanh tím và nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong.

Cũng cần nói thêm MetHb là một chứng không hay gặp trên lâm sàng, nhưng nếu gặp thì phổ biến ở trẻ em. Về nguyên nhân, người ta xếp thành hai nhóm nguyên nhân, (1) nhóm bệnh lý: di truyền do thiếu hụt enzyme đóng vai trò hoá giải MetHb là NADH MetHb reductase (loại II) và bệnh hemoglobin M (loại I) di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (autosomal). MetHb do nhóm nguyên nhân này hiếm gặp hơn. (2) Nhóm thứ hai, phổ biến hơn là do tiếp xúc với hoá chất, hay còn gọi là ngộ độc hoá chất hoặc thuốc bao gồm các chất như nitrate-nitrites, cyanure, naphthalene, nitrobenzene, các thuốc như gốc sulfonamides, thuốc chống sốt rét, thuốc gây mê v..v…

Nitrate (NO3) là một phân tử tan trong nước có thành phần là nitơ gắn với 3 gốc oxy, tạo ra do nitơ trong thành phần ammonia hoặc các nguồn khác kết hợp với nước bị oxy hoá. Thành phần nitrate trong tự nhiên hay gặp trong các loại thực vật (rau) ở một số loại cao hơn các loại khác, nồng độ còn tuỳ thuộc vào mức độ phân bón có ni tơ được sử dụng và các điều kiện trồng trọt như thế nào. Trong những thập niên gần đây người ta quan tâm hơn đến nồng độ nitrate trong nước uống, đặc biệt là nước giếng do ô nhiễm nước từ các nguồn phân bón, nitrate tích tụ rất lâu trong đất và nước ngầm.

Nguồn nitrate vào trong cơ thể có thể nói đến 85% nhu cầu nitrate của cơ thể hàng ngày là từ các loại rau [3] như cải bó xôi, cà rốt, xà lách. Tuy nhiên nồng độ nitrate trong rau củ tươi tương đối thấp, thường chỉ từ 1-2mg/kg và hiếm khi đạt đến 10mg/kg [4]. Nguồn thứ hai là nitrite được sử dụng để bảo quản thịt chống lại sự xâm nhiễm của vi khuẩn gây chết người- Clostridium botulium, ngoài ra nitrite còn có tác dụng giữ nguyên đặc tính của thịt tươi, như màu và mùi. Nguồn thứ ba là từ nguồn nước bị ô nhiễm. Nitrate ô nhiễm nước đến từ các nguồn như phân bón, chất thải động vật, các bồn chứa nhiễm khuẩn, hệ thống xử lý tưới tiêu thành phố và chất lắng động từ xác bã thực vật. Hai nguồn đến từ rau củ và phụ gia thực phẩm được các nhà khoa học coi là khá an toàn, với điều kiện việc sử dụng nitrite làm chất phụ gia phải được quản lý chặt chẽ [5] . Trong khi đó nguồn nitrate từ nước là hoàn toàn tuỳ thuộc từng vùng, địa phương. Lượng Nitrate-nitơ trong nước tự nhiên 1mg/lít nước được coi là không bị ô nhiễm. Việc nitrate xâm nhập được vào nước giếng còn tuỳ thuộc vào tính chất của đất và sự hiện diện của thềm đá ngầm, cũng như độ sâu của giếng. Ở các tiểu bang của Mỹ lượng nitrate-nitơ cho phép trong nước uống tối đa là 10mg/lít (hay 10 phần triệu-ppm) [6].

Bình thường, bản thân Nitrate chỉ gây độc khi ở mức độ cao hơn nhiều so với nồng độ của nó có trong thực phẩm [7]. Mối nguy hiểm của nitrate trong nước và trong thức ăn là ở chỗ nó chuyển hoá thành các nitrite trước hoặc sau khi ăn vào. Chính nitrite này vào trong máu gây oxi hoá các huyết cầu tố bình thường tạo ra huyết cầu tố dạng Met không có kha ûnăng vận chuyển oxy (xem thêm chú thích 2).

Cho đến nay, theo Tổ chức Y tế Thế giới thì hầu hết một người lớn trung bình mỗi ngày lượng nitơ-nitrate tiêu thụ vào qua đường tiêu hoá là từ 20-100mg, và hầu hết là từ nguồn rau như xà lách, cần tây, củ dền, cải bó xôi. Lượng nitrate nằm trong khẩu phần ăn hàng nói chung là không nguy hại. Một người ăn chay một ngày trung bình có thể thu nạp đến 250mg nitrate-nitơ [8].

Trong điều kiện bình thường trong đường tiêu hoá có khả năng làm giảm sự chuyển nitrate thành nitrite trong quá trình tiêu hoá, hoặc là nó bị chuyển hoá hoặc là nó bị đào thảùi ra ngoài ngay mà chưa kịp chuyển hoá. Cơ thể một người bình thường có các điều kiện phòng vệ sau để chuyển hoá và đào thải nitrate-nitrite:

• Độ toan dạ dày thấp (pH<4)
• Chế độ ăn có Vitamin C
• Trong cơ thể có các enzymes: NADH Methemoglobin reductase, glutiathion reductase và glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) để chuyển hoá khử methemoglobin trong máu.

Như vậy ta có thể nói rằng trong một điều kiện bình thường thì việc tiếp xúc và thu nạp nitrate qua đường tiêu hoá hàng ngày với con người ta có thể coi như vô hại. Thế nhưng, đối với trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ dưới 6 tháng tuổi do các tổ chức chưa hoàn thiện đặc biệt là hệ tiêu hoá, thì lại khác.

Trẻ em đặc biệt dưới 4 tháng tuổi được xếp loại nhạy cảm (dễ mắc) với chứng tăng MetHb máu . Sở dĩ như vậy là vì trẻ em nhóm tuổi này trong máu còn chứa nhiều dạng hemoglobin của thai nhi, loại này rất nhạy cảm với các tác nhân oxi hoá. Như đã nêu trong phần chú thích, bình thường trong cơ thể khoẻ mạnh trong máu cũng có chứa khoảng 1-2% [9] MetHb, nhưng sau đó chúng được hoá giải bởi enzyme NADH MetHb reductase, glutiathion reductase và G6PD. Các ezyme này có nồng độ rất thấp ở trẻ sơ sinh và được tổng hợp dần cho đến 4 tháng tuổi mới đạt được mức bình thường. Trong cơ thể trẻ em bình thường lượng MetHb có thể đạt đến 2-5%, thế nhưng nếu trên cơ thể trẻ thiếu máu rõ thì với một lượng thấp MetHb cũng có thể gây xanh tím và tử vong. Cũng có trẻ có thể dung nạp được lượng MetHb đến 5-8% mà không hề có xanh tím. Người ta cũng đã ghi nhận được một trẻ chỉ 10 ngày tuổi đã được cho ăn với một lượng thức ăn có chứa đến 100mg nitrate/kg thể trọng trong một khoảng thời gian 8 ngày mà không hề có xanh tím, lượng MetHb đo được trong máu cũng chỉ có 7.5% [10].

Trong cơ thể trẻ với nồng độ toan của dịch vị không đủ (ở trẻ nhỏ pH >4) và sự hiện diện các loại vi khuẩn chuyển nitrate ở đường hô tiêu hoá trên, làm tăng thêm tính nhạy cảm với MetHb vốn dĩ trên cơ thể đã nhạy cảm.

Như vậy có rất nhiều yếu tố làm cho một cơ thể trẻ nhỏ dễ bị chứng MetHb rồi, cộng thêm vai trò của Nitrate nữa cho nên các nhà chuyên khoa đã không thể xác định được đâu là nồng độ an toàn cho phép cơ thể trẻ dung nạp nitrate cả.

Nhiều báo cáo gần đây cho thấy rằng trẻ em bị MetHb do uống sữa pha với nước giếng hoặc nước giếng khoan. Sau đó kiểm tra định lượng thấy thành phần nitrate trong nước giếng khá cao [11] Năm 1993 tiểu bang Winconsin Mỹ đã phải khuyến cáo dân chúng chỉ được dùng nước đóng chai để nấu ăn [9].

Tiến hành kiểm chứng rộng rãi các tài liệu thì vẫn chưa tìm thấy được một trẻ nào bị chứng tăng MetHb trong máu chỉ do ăn phải rau củ không thôi cả. Ngộ độc nitrate xuất hiện thường xuất hiện cùng với nước uống hơn là chỉ ăn rau quả tự nhiên [12]. Các số liệu cũng cho thấy rằng một số yếu tố có tính bảo vệ trong thức ăn như vitamin C, vitamin K, mặc dù chúng ít hiệu quả hơn methylene blue nhưng những chất này cũng được dùng để điều trị chứng tăng MetHb máu [10]. Có một số các chất chuyển hoá xảy ra tự nhiên có thể ngăn cảùn sự hình thành hoặc tích tụ metHb trong hồng cầu, hoặc các nitrates trong cây trồng đã có thể nằm ở dưới dạng kết hợp hoá học làm cho chúng ít có khả năng chuyển hoá thành các nitrite trong đường tiêu hoá khi ăn phải hơn là các nitrate ở dưới dạng ion phân tử trong thành phần nước giếng. Yếu tố tiêu thụ trường cửu nước giếng có thể là quan trọng nếu đem so sánh với việc ăn uống rau quả không mấy thường xuyên. Và có thể là do yếu tố này hay yếu tố khác mà việc thành phần nitrate trong rau trong khẩu phần ăn của trẻ không đủ để gây tăng MetHb trong máu ngay cả ở những trẻ xếp vào nhóm nhạy cảm.

Trong một số điều kiện, các nitrate trong thực vật có thể đã chuyển hoá thành nitrite trước khi ăn vào, trong trường hợp này có thể sẽ gây hiện tượng tăng MetHb trong cơ thể nặng nề hoặc có thể tử vong. Đã có báo cáo có 2 trẻ 3 tháng rưỡi tuổi bị MetHb [13] sau khi ăn rau cải bó xôi (spinach), khi xét nghiệm rau chỉ có vết Nitrate, nhưng nitrite đạt đến nồng độ 2180 phần triệu (ppm). Cũng gần sau đó, người ta cũng phát hiện một trẻ nữa 2 tháng rưỡi tuổi, ở Đức bị MetHb do ăn cải bó xôi11. Trong những trường hợp này, thức ăn là rau tinh khiết chế biến tại nhà, được để lưu trữ nhưng không biết trong điều kiện nào, và rõ ràng là rau cải bó xôi đã trở thành "độc” trong quá trình lưu trữ do có hiện tượng chuyển hoá nitrate thành nitrite.

Schuphan [11] đã báo cáo rằng thành phần nitrite trong rau cải bó xôi sẽ tăng lên từ 3 lên đến 335mg trong mỗi 100g chất khô trong quá trình vận chuyển và bảo quản lá rau không chế biến. Phillips [14] cũng đã xác nhận hiện tượng này. Việc chuyển đổi từ nitrate sang nitrite trong lá rau dưới dạng không chế biến có thể là do hậu quả của vai trò của các enzyme chuyển hoá nitrate có trong rau hoặc vai trò của các vi khuẩn [15]. Tình trạng nhiệt độ môi trường giữ rau tăng lên trong quá trình vận chuyển cộng với tình trạng thiếu oxy do sắp và bó chặt rau quả lại cũng được cho là nhân tố làm tăng quá trình chuyển đổi từ nitrate sang nitrite này.

Một số nhà quan sát [16] cũng chỉ tìm thấy vết tích của nitrite trong các thực phẩm trẻ em đóng hộp được kiểm nghiệm dưới những điều kiện mà người ta cho rằng có thể là yếu tố kích thích việc chuyển đổi này. Phillips [17] đã minh hoạ rằng nitrite không thể tích tụ được trong thực phẩm đóng hộp dù đã mở hộp và được cất giữ trong tủ mát dưới điều kiện bình thường trong vòng 25 ngày liền. Sự khác biệt giữa cải bó xôi đóng hộp và loại tươi này có thể được coi như là do việc làm bất hoạt các enzyme, loại bỏ vi khuẩn, và mất nitrate trong quá trình trụng hấp và chế biến [14]. Brown và Smith cũng đã khuyến cáo rằng phần rau cải bó xôi không ăn hết cần phải bỏ đi [18].

Việc sử dụng rộng rãi thức ăn trẻ em đóng hộp là một bằng chứng hỗ trợ cho sự khác biệt này. Trong một ước tính sơ bộ, trong vòng 20 năm, Mỹ và Canada đã sử dụng trên 350 triệu hộp cải bó xôi và củ dền đóng hộp mà chưa gặp phải một trường hợp bị MetHb nào [19].

Một nghiên cứu vừa mới gần đây nhất [20] trên 7 trẻ bị chứng tăng MetHb trong máu có liên quan đến việc tiêu thụ sản phẩm rau. Điều đặc biệt đáng lưu tâm ở đây là tuổi trung bình của các trẻ này là 8.14 tháng (dao động từ 7-13 tháng tuổi). Trong số đó không có trẻ nào bị suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy hay dùng các thuốc, cũng như không có bằng chứng gì mắc bệnh bẩm sinh tăng MetHb (tức là trẻ hoàn toàn không được xếp vào nhóm nhạy cảm hay có nguy cơ). Các trẻ này hầu hết ăn là loại rau hỗn hợp có chủ yếu là cải bó xôi trắng (silver beets), được cất giữ trong môi trường tủ mát.

Như vậy nghiên cứu này cho thấy rằng không phải chỉ có các đối tượng trẻ dưới 4 tháng mới mắc bệnh, và không phảûi chỉ ăn rau tươi thôi mà mẵc bệnh mà thường phải kết hợp với các yếu tố khác như: thức ăn lưu giữ không thích hợp.

Cũng trong nghiên cứu này, khảo sát đánh giá nồng độ nitrate trong một số loại rau được coi là có chứa nitrate ở nồng độ cao, đã cho trẻ ăn, cho thấy kết quả như sau:

Tuy nhiên nồng độ này thay đổi trong rau theo mùa trồng. Khảo sát này còn cho thấy nồng độ ion nitrate cao nhất trong rau là rau thu hoạch vào tháng 8, 9. Ví dụ: rau cải bó xôi trắng, ion nitrate đo được ở tháng 8 là 6300mg/kg, tháng 9 là 4800mg/kg nhưng ở tháng giêng chỉ có 100mg/kg.

Nồng độ nitrate trong các loại rau khác nhau tuy øtheo vùng, thí dụ như ở nghiên cứu này cho thấy cà rốt có chứa nitrate ở một nồng độ rất thấp, hầu như không đáng kể, nhưng ở các nước khác lại khá cao [21]. Và cũng một loại rau trong một nước trồng ở các vùng khác nhau cũng có nồng độ nitrate khác nhau [21]. Từ các đặc điểm này có thể liên hệ đến đặc tính của đất trồng, sử dụng phân bón nitrate.

Một nghiên cứu khác ở Thái lan [22] trên 33 loại rau bày bán ở các chợ thuộc tỉnh Chiang Mai thì thấy rằng 18/33 loại rau có nồng độ Nitrate cao, 15/33 có nồng độ Nitrate thấp, và 4 loại rau tự mọc không có dùng phân bón hoá học thì 3/4 loại tự mọc có nồng độ Nitrate cao như loại cao bày bán ở chợ. Nhóm nghiên cứu chỉ vẫn đặt giả thuyết về nguyên nhân là có thể do thành phần phân bón hoá học có chứa nồng độ Nitrate cao (loại Nitrate Kali), hoặc Nitrate nằm tồn lưu lại dưới đất. Một số loại rau có nồng độ Nitrate thấp là có thể do quá trình chuyển hoá sang protein xảy ra trong thực vật.

Trong khi đó một nguồn tiềm tàng có khả năng gây tăng MetHb trong máu ở trẻ em phát triển trong những năm vừa qua là việc ô nhiễm nitrate trong nước uống do việc sử dụng phân bón trong nông nghiệp. Tầm vóc của việc nguy hại này vẫn luôn nằm ngoài khả năng đánh giá đúng mức cho đến khi có được các cuộc khảo sát có hệ thống về thành phần nitrate trong nước uống, đặc biệt là những vùng cho là có nguy cơ.

Tóm lại lược khảo qua y văn thế giới trong vòng trên 50 năm qua về chứng MetHb mắc phải ở trẻ em liên quan với thức ăn rau củ ta thấy các điểm nổi bật sau đây:

Như vậy thuật ngữ sử dụng "ngộ độc nước củ dền hay ngộ độc củ dền” là không chính xác, và cách dùng như vậy sẽ gây một sự ngộ nhận sai lạc về củ dền, một loại thực phẩm có giá trị về dinh dưỡng. Việc bị ngộ độc nếu có cũng có thể không phải do đặc tính sinh học của củ dền gây nên, mà do nhiều yếu tố kết hợp lại, trong đó chủ yếu là sử dụng sai qui cách. Về mặt chuyên môn thì đây là một quy kết thiếu cẩn trọng, vội vã nếu không nói là thiếu chính xác trong khoa học.

Trên lâm sàng nếu xác định được có thành phần nitrate trong máu hay trong nước tiểu thì thuật ngữ sử dụng cũng chỉ nên dùng là "Ngộ độc Nitrate”, nếu chưa có bằng chứng mà trên lâm sàng chỉ có xanh tím, xét nghiệm máu có tỷ lệ MetHb tăng cao bất thường thì gọi là Chứng tăng MetHb trong máu (Methemoglobinemia).

(ngộ độc) Rau củ chứa nitrate

Như vậy nếu muốn quy kết là Ngộ độc Nitrate từ nguồn rau củ (ở đây là củ dền) thì các điều kiện cần và đủ là:

Thay cho đoạn kết chúng tôi xin đưa ra lời khuyên thực hành dinh dưỡng cho các bà mẹ nuôi con, trước hết là để tối ưu hoá vấn đề nuôi dưỡng trẻ em, sau nữa cũng là phương cách để giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ bệnh lý do môi trường xung quanh gây nên.

1. Theo khuyến cáo cuả Tổ chức Y tế Thế giới [23], (a) tất cả trẻ sơ sinh cần được bú mẹ hoàn toàn cho đến tối thiểu là 4-6 tháng tuổi. Bú mẹ hoàn toàn ở đây được hiểu là chỉ có sữa mẹ mà không có một thứ gì khác kèm theo kể cả nước lọc. Ngay cả trong mùa hè nóng nực, trẻ bú mẹ cũng không có nhu cầu thêm về nước [24]. Trong trường hợp hãn hữu phải cho bú sữa nhân tạo (không phải sữa mẹ) thì cần phải tham khảo ý kiến chuyên môn, và trẻ bú bình cũng không có nhu cầu nước thêm [24]. (b) Trẻ con chỉ nên cho ăn xam (tức là ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa) từ 6 tháng tuổi trở lên (xin nhắc lại từ 6 tháng tuổi).

Như vậy chỉ bằng thực hành này thôi, ta đã loại bỏ được các nguy cơ cao làm cho trẻ bị mắc MetHb đó là: cơ thể trẻ dưới 6 tháng là cơ thể nhạy cảm với tình trạng MetHb, và tránh tiếp xúc được với nguồn nitrate-nitrite trong tự nhiên.

2. Khi dùng rau tươi chế biến thức ăn cho trẻ (đặc biệt các loại có chứa nitrate nêu trên) nên lưu ý: rau phải ăn tươi, chế biến xong ăn ngay; không giữ rau lâu ngày, bó chặt, hoặc chế biến rồi để lâu trong tủ lạnh thì dễ có nguy cơ bị ngộ độc nitrate.

3. Không nên sử dụng nước rau luộc các loại để làm thức uống (kể cả người lớn), vì đơn giản là nó không có giá trị về dinh dưỡng. Không những không lợi mà còn có thể "bất cập hại" là nước đó có thể nhiễm nitrate ở mức độ cao, hơn nữa khi đun sôi thì có thể làm cho nồng độ nitrate tăng lên.

Khuyến cáo cộng đồng: Ở các quốc gia đã phát triển như Mỹ, Úc, châu Âu v.v.., khi nguồn nước uống được kiểm tra thấy nồng độ nitrate-nitơ trên 10mg/lít thì:

Thiết nghĩ việc áp dụng những khuyến cáo này cũng phần nào làm giảm nguy cơ tiếp xúc với nguồn Nitrate-nitrites không những là tác nhân gây hội chứng xanh tím ở trẻ con, mà còn được quy kết là tác nhân của một số loại ung thư ở người.

HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN