Cholesterol: hung thần hay bạn? 

Nguyễn Văn Tuấn  

      Trong các loại “ma quỉ” có mặt trong thực phẩm chúng ta dùng hàng ngày, cholesterol là vua, một “kẻ” giết người vấy mỡ, một thủ phạm của những bệnh liên quan đến tim mạch.  Bệnh tim mạch chiếm khoảng 25 phần trăm trong tổng số nguyên nhân tử vong (tức một phần tư) ở các nước đã phát triển thuộc thế giới Tây phương.  Trong suốt thế kỉ 20, “sản phẩm” của cholesterol, bệnh đau tim (còn gọi là heart attack), trồi sụt với thời gian ở vùng Tây bán cầu như  những cơn bệnh dịch.  Trong thời gian đó, các chính phủ Tây phương đã chi ra một số tiền khổng lồ để vạch trần bộ mặt thật của kẻ sát nhân bằng khoa học.  Qua giáo dục quần chúng, giới chức y tế cũng đã làm việc không mệt mỏi để chỉ ra những độc hại của cholesterol trong cuộc sống hàng ngày.  Ở Mĩ, Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol (National Cholesterol Education Program) đề ra kế hoạch và chỉ tiêu để giảm tiêu thụ chất béo động vật trong quần chúng vào khoảng 10%.   

      Đương nhiên, người ta có lí do khoa học để phát động những chương trình vận động giáo dục quần chúng như thế, và người ta cũng thực tình vì lợi ích của quần chúng.  Nhưng cholesterol có phải thực sự là một kẻ tội phạm như giới khoa học giảng dạy cho chúng ta biết hay không?  Nếu chúng ta giảm lượng cholesterol trong quần chúng, chúng ta có thực sự làm giảm được số lượng người chết vì bệnh tim mạch hay không?  Bằng chứng hay cơ sở khoa học đằng sau những cuộc giáo dục vĩ đại về cholesterol và bệnh tim mạch có thực sự rõ ràng như trắng với đen hay không?  Bài viết này sẽ điểm qua và so sánh những bằng chứng khoa học đằng sau những bản tin mà giới chức y tế công bố, và tìm cách trả lời những câu hỏi này.  

Nhận diện kẻ thù  

      Nói một cách ngắn gọn: cholesterol là một chất béo.  Nói đúng hơn, nó là một chất hữu cơ trong gia đình kích thích tố steroid, hơn là một loại chất béo thật sự (trong nhóm kích thích tố steroid còn có một số loại kích thích tố nữ – như estrogen – và sinh tố – vitamin).  Về mặt cấu trúc hóa học, một phần phân tử của cholesterol là rượu cồn (alcohol), nhưng là loại rượu mà chúng ta không muốn có trong cocktail của chúng ta!  Một số cholesterol xâm nhập cơ thể chúng ta qua đường thực phẩm mà chúng ta dùng hàng ngày, đặc biệt là trứng, bơ, óc, gan, và các loại thịt chứa ít nhiều chất béo (như thịt heo, gà, vịt và cá; ngũ cốc, trái cây tươi, và rau cải không chứa cholesterol).  Dựa vào cấu trúc phân tử, chất béo trong thực phẩm xuất hiện dưới 3 dạng chính: poly-unsaturated, mono-unsaturated, và saturated (không bão hòa ở dạng đa phân, không bão hòa ở dạng đơn phân, và bão hòa).  Nói một cách ngắn gọn, chất béo saturated là những chất béo có nguồn gốc từ động vật, kể cả sữa và phó-mát, trong nhiệt độ trung bình (trên dưới 25 độ C) chúng là một khối đặc; chất béo không bão hòa dạng đơn – mono-unsaturated – thường tìm thấy trong trái olives, đậu phộng, avocado ... ; còn chất béo không bão hòa ở dạng đa phân – poly-unsaturated – thường tìm thấy trong trái bắp (ngô), mè, rau cải ....  Trong đó, loại quan trọng nhất là cholesterol dưới dạng bão hòa trong động vật và một số thực vật như dầu dừa.  

      Đặc tính số một của cholesterol là chúng không hòa tan trong nước.  Quá trình tiến hóa của con người dùng đặc tính này để “dệt” cholesterol thành những bức tường trong tế bào, trong trường hợp các tế bào này không muốn thấm nước.  Chẳng hạn như các tế bào thần kinh dùng cholesterol để cô lập hóa phần trong với phần ngoài của tế bào, và do đó, nơi có nhiều chất cholesterol nhất trong cơ thể là não và hệ thống thần kinh.   

      Nhưng đặc tính không hòa tan trong nước – cũng như trong máu – gây ra vấn đề giao thông trong cơ thể.  Vì thế, trong con người, cholesterol được chuyên chở trong các hạt phần tử hình cầu (spherical particles) gồm có nhiều chất lipoprotein khác.  Cũng giống như một hạm đội tàu ngầm, những phần tử hình cầu này chuyên chở cholesterol đi khắp cơ thể, mỗi phần tử có thể chuyên chở khoảng 1500 phân tử (molecules), và hành trình của chúng thường kéo dài khoảng 24 giờ.   

      Nhưng có nhiều loại phần tử, và chúng có trách nhiệm vận tải khác nhau.  Hai phần tử quan trọng nhất là loại lipoprotein có mật độ cao (High density lipoprotein; HDL), và loại lipoprotein có mật độ thấp (Low density lipoprotein; LDL), hay nói theo ngôn ngữ hàng ngày là loại tàu nặng và tàu nhẹ.  Trong bất cứ thời điểm nào, khoảng 60% đến 80% cholesterol trong máu được chuyên chở bằng tàu nhẹ LDL, và khoảng 15% đến 20% được chuyên chở bằng tàu nặng HDL.  Phần còn lại, dưới 25%, được các phần tử khác vận chuyển.  

      Phần lớn cholesterol trong cơ thể con người được chế biến trong gan.  Đây là một cơ quan rất bận rộn, vì vậy hạm đội vận chuyển cholesterol không ngừng ra vào.  Các tàu nhẹ nhận cholesterol từ gan và chở đi nơi khác, trong khi đó, các tàu nặng chở cholesterol vào gan.  Khi bất cứ một tế bào nào trong cơ thể cần cholesterol, nó ra tín hiệu cho tàu nhẹ (LDL) để đi làm việc, và tàu này thường đậu phía ngoài của tế bào.  Bất cứ cholesterol nào được vận chuyển đến gan (bằng tàu nặng, hay HDL) chúng được dùng, hoặc là để sản xuất hormones, hoặc là thải ra ngoài qua túi mật.   

      Thường thường, hệ thống chế biến và vận chuyển cholesterol làm việc một cách nhịp nhàng, và tuân theo một qui trình làm việc rất tinh vi.  Qui trình làm việc này có lẽ được định đoạt qua quá trình tiến hóa hàng triệu năm.  Như vậy, các phân tử cholesterol là những hóa chất làm việc siêng năng và có mặt khắp nơi trong cơ thể con người.  Nhưng chúng cũng có một khía cạnh đen tối.  Khi bị đau tim (heart attack, tức khi các động mạch bị tắc nghẽn vì oxygen không thể chuyển đến cơ của tim), thì các phân tử cholesterol đều có mặt tại “hiện trường”.  Lúc này hệ thống vận tải chạy cuống cuồng và hỗn loạn, các tàu vận chuyển lipoprotein đổ ầm cholesterol xuống các động mạch một cách vô tổ chức cho đến khi các động mạch này bị tắc nghẽn.  Thành ra, không có gì ngạc nhiên khi các nhà khoa học và các cơ quan y tế chỉ điểm cholesterol như là một kẻ tội phạm tày đình.  

      Tuy nhiên, không phải cholesterol nào trong cơ thể cũng ác độc, hay là kẻ tội đồ.  Chẳng hạn như cholesterol bị khử từ các tế bào và được các tàu nặng HDL vận chuyển trở vào gan để xử lí trước khi thải ra ngoài, và vì thế chúng được xem là “good cholesterol” – cholesterol tốt.  Ngược lại, cholesterol được các tàu nhẹ LDL vận chuyển từ gan vào các tế bào khác của cơ thể được xem là “bad cholesterol” – cholesterol xấu.   

      Nhưng vấn đề là trong cơ thể chúng ta, hàm lượng cholesterol tốt ít hơn hàm lượng cholesterol xấu.  Cứ mỗi phân tử cholesterol tốt, có đến 3 tới 5 phân tử cholesterol xấu.  Chính cholesterol xấu này là đối tượng vận động trong quần chúng, là loại cholesterol và giới y tế muốn kiểm tra trong mỗi người chúng ta.  

Cholesterol có tội  

      Bằng chứng để buộc tội cholesterol là một kẻ sát nhân nhiều không thể kể hết.  Không những chúng luôn luôn có mặt trong các động mạch bị tắc nghẽn, mà những người có hàm lượng cholesterol trong máu cao thường có nguy cơ bị đau tim cao hơn những người có độ cholesterol bình thường hay thấp.  Cái sự thật đơn giản này được rút ra từ nhiều nghiên cứu lớn trên khắp thế giới.  Và, khi được thẩm định từng bước một, từ lúc cơ thể tiếp nhận thực phẩm đến lúc bị đau tim, bằng chứng để buộc tội cholesterol coi như khép kín một cách chặt chẽ.  

      Nhiều nghiên cứu về cholesterol xa xưa nhất cho thấy chất béo là một kẻ tòng phạm trong những cuộc tấn công vào tim.  Người ta đổ tội cho chất béo động vật trong thức ăn.  Nhưng không phải đơn giản chỉ chất béo, mà là dựa trên là tỉ số giữa acid béo bão hòa (saturated fatty acid, SFA) với acid béo không bão hòa dạng đa phân (polyunsaturated fatty acid, PUFA).  Người Hà Lan ăn rất nhiều chất béo từ động vật, và có hàm lượng cholesterol cao nhất thế giới (khoảng 270 mg/dl).  Người ăn chay, tức ăn rất ít chất béo động vật, có hàm lượng cholesterol thấp nhất.  Nông dân Trung Quốc, theo một nghiên cứu vào thập niên 1980s, những người thường ăn rau cải và rất ít thịt (chỉ 15% năng lượng thực phẩm là từ động vật), có hàm lượng cholesterol trung bình là 150 mg/dl.  Ở người Anh, cũng vào thập niên 1980s, khoảng 40 đến 45% năng lượng thực phẩm là từ chất béo động vật, lượng cholesterol trung bình là 250 mg/dl.  

      Khi chế độ ăn uống thay đổi, hàm lượng cholesterol cũng thay đổi theo.  Một số nghiên cứu trong loài gặm nhấm (như chuột) cho thấy khi lượng PUFA tăng, lượng cholesterol giảm.  Một phân tích tổng hợp kết quả từ 16 nghiên cứu trên con người cho thấy khi thay thế chất béo động vật bằng rau cải cũng làm cho lượng cholesterol trong người thuyên giảm đáng kể.  Trong một thử nghiệm quái gở vào thập niên 1990s, mà trong đó, một nhóm 8 người (4 nam và 4 nữ) tự “niêm phong” trong một môi trường phi kĩ nghệ trong vòng 2 năm.  Họ sống trong một khoảnh đất sa mạc rộng khoảng 1.2 hectares, với một con sông nhỏ, ở phía Bắc Thành phố Tucson (Arizona, Mĩ).  Họ chỉ sống bằng nghề nông, nhưng không có thú vật.  Vì thế, họ chỉ có thể sinh sống bằng thực vật, chủ yếu là ngũ cốc, rau cải (tự trồng) và trái cây.  Trong năm đầu, họ mất khoảng 10 kg trọng lượng, và độ cholesterol cũng giảm từ 195 mg/dl xuống còn 123 mg/dl.  

      Cholesterol không chỉ giảm trong người lớn khi dùng thức ăn với ít chất béo, mà trong trẻ em người ta cũng ghi nhận một khuynh hướng tương tự.  Theo kết quả của một nghiên cứu ở Phần Lan (còn gọi là dự án STRIP), 1000 trẻ em khoảng 7 tháng tuổi được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 dùng ăn các thực phẩm được chế biến sao cho dưới 35% tổng năng lượng là từ chất béo và trong đó chất béo loại bão hòa (saturated) chỉ chiếm 1/3 tổng số chất béo; trong nhóm 2 các nhà nghiên cứu không giới hạn lượng thực phẩm, và 40% năng lượng thực phẩm từ chất béo động vật.  Đến độ tuổi 13 tháng, trẻ em nhóm 1 có hàm lượng cholesterol không khác mấy so với hàm lượng lúc 7 tháng; nhưng trong nhóm 2, hàm lượng cholesterol tăng khoảng 8% so với lúc 7 tháng.  

      Cholesterol làm nghẽn tim.  Càng nhiều cholesterol trong máu, mức độ nghẽn tim càng cao.  Tình trạng tắc nghẽn tim còn được gọi là chứng xơ cứng động mạch (arteriosclerosis).  Nói theo ngôn ngữ thông thường, xơ cứng động mạch là tình trạng các mạch tim bị giảm khả năng đàn hồi.  Khi động mạch không còn mềm dẻo nữa, máu và oxygen không thể đi qua cơ tim, tim không vận hành như bình thường, và con người bị ngạt thở.   

      Chứng xơ cứng động mạch xuất hiện dưới nhiều hình thức khác nhau, nhưng thông thường nhất là vữa xơ động mạch (atherosclerosis), ảnh hưởng đến các động mạch trung bình và động mạch lớn, nhất là các động mạch chuyển máu vào tim, óc, cật, và chân.  Triệu chứng dễ thấy nhất của vữa xơ động mạch là khi cholesterol bắt đầu lắng đọng thành những vệt béo trên lớp ngoài của động mạch.  Cho đến nay, chưa ai biết quá trình hình thành của những vệt béo này ra sao, nhưng có lẽ các tàu vận chuyển LDL cholesterol có vấn đề.  Nói theo ngôn ngữ y khoa, những vệt béo là những tiểu thực bào (microphages).  Tiểu thực bào là một tế bào máu trắng, mà chức năng bình thường của chúng là quét dọn những tế bào đã chết hay bị hư hại.  “Quét dọn” ở đây có nghĩa là “ăn” những tế bào.  Theo thời gian, các tiểu thực bào này dính vào vách của động mạch, và làm cho sự luân chuyển của động mạch trở nên bất bình thường.  Vôi (calcium) cũng tích tụ, với khoảng 96% những người bị đau tim đều có các động mạch bị vôi-hóa.  Tiểu cầu (Platelet), những tế bào máu có nhiệm vụ làm những vón cục máu (clot), cũng tích tụ phía trên mảng thành một khối cứng bao quanh vành động mạch, và gây ra chứng huyết khối (thrombus).  

      Khi quá trình này bắt đầu, những vệt béo chỉ dày khoảng 1 mm trở lại.  Song, cục huyết khối có thể dày hơn 3 mm và làm cho đường kính của động mạch nhỏ lại, và sau cùng là làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch.  Động mạch có thể bị vỡ, hay một huyết khối có thể bị lìa ra và làm bít các động mạch nhỏ.  Những dấu hiệu hay triệu chứng mà bệnh nhân trải qua khá đa dạng, vì còn tùy thuộc vào thành phần cấu trúc của huyết khối. 

      Cũng giống như bộ não, tim rất nhạy và dễ bị tổn thương nếu nguồn cung cấp máu và oxygen bị gián đoạn.  Chỉ một phần của tim bị ngưng cung cấp máu, khả năng làm “máy bơm” của tim bị giảm thiểu ngay trong vòng vài giây, và hoàn toàn hỏng trong vòng vài phút.  Đây là nguyên nhân chính trong phần lớn các trường hợp đau tim, và kẻ thủ phạm chính là huyết khối.   

      Khi thành phần của huyết khối là những chất sợi (fibre),  chúng ít bị vỡ, nhưng có thể làm cho tim “chết đói” dần dần vì chúng làm cho đường kính của động mạch nhỏ dần lại.  Quá trình này gây nên một chứng có tên là chứng đau thắt ngực (angina), một sự đau xé ngực mà nạn nhân thường mô tả như bị một cái búa đánh vào ngực.  Bệnh nhân bị chứng đau thắt ngực thường xảy ra trong trường hợp tập thể dục, hay làm những công việc đòi hỏi vận động thể lực cao.  Hiện tượng này xảy ra vì động mạch bị thắt lại, làm cho máu không lưu thông vào tim theo một tốc độ cần thiết cho thể lực làm việc nặng.   

      Khi thành phần của huyết khối là chất béo, chúng dễ bị vỡ, và làm cho tim đột ngột mất nguồn cung cấp máu.  Sự kiện này xảy ra khi máu [chảy qua những động mạch] vỡ thành từng mảnh nhỏ; thải những chất béo ra ngoài; những chất béo này kích thích hình thành những cục máu; và những cục máu này lớn dần đến khi chúng làm nghẽn hoàn toàn động mạch.  Nguyên quá trình vừa mô tả chỉ xảy ra trong vòng vài phút, và hậu quả cuối cùng là chứng huyết khối động mạch vành (coronary thrombosis), bệnh nhân cảm thấy đau không kiềm chế được.  Nếu động mạch bị nghẽn không được thông, các cơ của tim sẽ bị chết, và nạn nhân có thể bị chết vì bệnh nhồi máu cơ tim (myocardial infarction). 

      Khi bệnh nhân bị xơ cứng động mạch (hay đau tim, heart attack), cholesterol luôn luôn có mặt tại “hiện trường”.  Đây là bằng chứng cho thấy cholesterol có thể là một can phạm chính của căn bệnh.  Trong một giảo nghiệm lớn trên hơn 21,000 tử thi trong 14 nước, các nhà khoa học phát hiện một mối tương quan rất cao giữa tỉ lệ xơ cứng động mạch vành và lượng chất béo tiêu thụ giữa các nước.  Một bằng chứng khác trực tiếp hơn là công trình nghiên cứu nổi tiếng Framingham Study (Massachusetts) thử nghiệm cholesterol trong hàng ngàn người tình nguyện trong nhiều năm.  Sau khi chết, các nhà nghiên cứu khảo sát các động mạch của nạn nhân.  Trong những yếu tố đưa ra phân tích, các nhà nghiên cứu ghi nhận một mối tương quan giữa hàm lượng cholesterol và độ vữa xơ động mạch.  

      Song, đối với phần lớn các nhà khoa học, bằng chứng có tính thuyết phục cao nhất được rút ra từ một nghiên cứu về căn bệnh di truyền thừa chất cholesterol (familial hypercholesterol, hay FH).  Đây là một hội chứng tương đối nhiều trong dân số, với tỉ lệ 1 trên 350 người.  Nguyên nhân chính của hội chứng này là thụ thể (receptor) của LDL bị hư hỏng.  Các thụ thể là những “bến cảng” để tàu bè “lên hàng” và “xuống hàng”.  Khi những “bến cảng” tiếp nhận LDL bị hư hỏng, các tàu chở LDL phân tử không thể chuyển giao cholesterol cho các tế bào.  Kết quả là lượng cholesterol xấu (LDL) tồn tại trong máu rất cao trong những người với hội chứng FH.   

      Mỗi con người nhận hai biến thể gen (alleles): một từ cha và một từ mẹ.  Những người nhận một gen có khuyết điểm từ cha hay mẹ thường có lượng cholesterol cao gấp 2 đến 3 lần so với bình thường.  Họ cũng thường hay bị bệnh tim nhưng có thể chữa trị bằng những thuốc làm giảm lượng cholesterol.  Khi những người có cả hai biến thể gen bị khuyết tật, độ cholesterol thường cao gấp 5 đến 10 lần so với mức độ bình thường, và họ thường bị đau tim trước tuổi 20, và trong những trường hợp này thuốc giảm cholesterol chẳng giúp đỡ gì nhiều.   

      Từ đó, cái kết luận đã khá hiển nhiên.  Như Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia (National Research Council) ở Washington viết trong quyển sách “Chế độ ăn uống và sức khỏe” (“Diet and Health”): cholesterol xấu (tức LDL) là thủ phạm số một dẫn đến chứng xơ cứng động mạch. 

Nạn nhân 

      Tại các nuớc đã phát triển, số lượng người bị bệnh tim nhiều hơn bất cứ số bệnh nhân nào.  Đàn ông có nguy cơ bị bệnh tim cao hơn đàn bà.  Ở Mĩ, hàng năm có khoảng 6 triệu người bị bệnh tim, và trong số này, khoảng 1.5 triệu bị đau tim, và trong số này khoảng 1/3 chết.  Khoảng 1 phần 5 trong số các trường hợp đau tim không hề có triệu chứng hay cảnh cáo trước.  Tỉ suất đàn ông người Mĩ chết vì bệnh tim là khoảng 200 trên 100,000 dân số.  Trong người Tô Cách Lan (Scotland), tỉ suất này là 320 trên 100,000 dân số.  Ở Anh, tỉ suất này là khoảng 250 trên 100,000 dân số, cao gấp hai lần so với các nước như Hòa Lan, Pháp.  Ở Nhật, tỉ suất đàn ông chết vì bệnh tim chỉ 20 trên 100,000 dân số.  

      Cholesterol và thành phần thực phẩm trong chế độ ăn uống bị tình nghi là một thủ phạm chính, một giải thích cho sự khác biệt về tỉ suất tử vong giữa các nước.  Năm 1953, một nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa tỉ suất tử vong vì bệnh tim và mức độ tiêu thụ chất béo, và mối quan hệ này không theo một đường thẳng mà là phi tuyến tính, có nghĩa là tỉ suất chết thường rất cao trong những nước có tiêu thụ chất béo rất cao hay rất thấp.  Sau này, đến năm 1970, nghiên cứu này mở rộng ra 7 nước, và kết quả cho thấy tỉ suất tử vong vì bệnh tim liên hệ mật thiết với lượng tiêu thụ chất béo động vật.  Trong các nước Âu châu, dân Bắc Âu (Na Uy, Thụy điển, Đan Mạch, v.v…) có độ tiêu thụ chất béo động vật cao, trong khi dân Nam Âu dùng nhiều thực vật và rau cải.  Ngay cả ở Trung Quốc, nơi mà tỉ lệ bệnh tim rất thấp, nguy cơ bị bệnh tim cũng tương quan cao với độ tiêu thụ chất béo động vật.   

      Một bằng chứng trực tiếp hơn được ghi nhận ở Mĩ.  Hai thử nghiệm lâm sàng lớn, với hơn 360,000 người tham dự, kết luận rằng những người ăn nhiều chất béo động vật có nguy cơ bị bệnh tim rất cao so với những người không ăn hay ăn ít chất béo động vật.  Ở Nhật, thực phẩm của người Nhật thường có ít chất béo, và tỉ lệ người bị bệnh tim cũng rất thấp.  Nhưng khi người Nhật di cư sang sống ở Mĩ, nguy cơ bị bệnh tim của họ tương đương với nguy cơ bị bệnh tim của người Mĩ địa phương.   

      Mức độ nguy hiểm của cholesterol xấu này càng rõ ràng hơn khi một nghiên cứu khác cho thấy khả năng bảo vệ sức khỏe của loại cholesterol tốt, HDL.  Trong một nghiên cứu, với hơn 7000 đàn ông trung niên được theo dõi trong một thời gian dài, các nhà nghiên cứu ghi nhận những người có nguy cơ chết thường có độ HDL thấp hơn những người cùng tuổi còn sống.  Mức độ khác biệt về HDL giữa người chết và sống khoảng 2.5 mg/dl, tức khoảng 6%, nhưng là một độ khác biệt có ý nghĩa thống kê.  

      Những bằng chứng và nghiên cứu trình bày trên đây cho thấy chất béo động vật là nguyên nhân làm tăng độ cholesterol, và cholesterol là một thủ phạm chính trong việc gây ra bệnh đau tim.  Như vậy, lời cáo buộc chấm dứt với đầy đủ bằng chứng.  Không có gì để bàn thêm nữa?   

      Không hẳn vậy!   

Bào chữa  

      Thật vậy, trong trường hợp này có thể bào chữa được, bởi vì bên truy tố dựa vào những bằng chứng mà phương pháp khoa học đằng sau chúng vừa mơ hồ vừa nhập nhằng.  Cho rằng cholesterol là một “bad guy”, một thủ phạm ác ôn trong bệnh tim là một cách diễn dịch dữ kiện, nhưng đó không phải là cách diễn dịch duy nhất.  (Trước một sự thật khoa học, chúng ta có thể có nhiều cách diễn dịch và hiểu).  

      Vấn đề chế độ ăn uống: mối liên hệ yếu ớt.  Những thí nghiệm trên thú vật và thử nghiệm lâm sàng ở con người cho thấy chế độ ăn uống có ảnh hưởng đến mức độ cholesterol.  Một số tiền khổng lồ, công sức và tâm huyết vĩ đại, cùng với các thuật toán thống kê tinh vi nhất, phức tạp nhất đã được vận dụng để đưa ra bằng chứng buộc tội cholesterol.  Nhưng, những chứng cớ như thế không phải là một lí giải cuối cùng.  Chứng cớ về mối liên hệ giữa hai yếu tố chỉ có thể rút ra từ các cuộc thử nghiệm đối chứng (controlled experiments).  Mối liên hệ giữa chế độ ăn uống và cholesterol nói chung là yếu ớt: chế độ ăn uống chỉ giải thích khoảng 4% khác biệt về mức độ cholesterol giữa các cá nhân trong một quần thể.  Nói cách khác, hơn 95% khác biệt về cholesterol trong một dân số không thể giải thích bằng chế độ ăn uống.   

      Nếu cholesterol quả thật là một thủ phạm giết người, và với mối liên hệ được báo cáo trong các nghiên cứu khoa học, thì lượng cholesterol chỉ kéo dài tuổi thọ trung bình của người dân khoảng 3 tháng.  Bởi vì mức độ ảnh hưởng của cholesterol rất khiêm tốn, nhiều nghiên cứu trên thế giới không “chứng minh” được mối liên hệ giữa cholestrol trong máu và chế độ ăn uống.  Chẳng hạn như trong công trình nghiên cứu Framingham, một nghiên cứu có ảnh hưởng lớn đến việc chẩn đoán và chữa trị bệnh tim trong thập niên 1950s, chế độ ăn uống của gần 1000 người được theo dõi cẩn thận, nhưng các nhà nghiên cứu không phát hiện một mối liên hệ nào giữa chế độ ăn uống và độ cholesterol trong máu.  

      Tuy nhiên, công bằng mà nói, trong thực tế, rất khó mà đo lường chính xác hàm lượng chất béo, hay bất cứ một thói quen ăn uống nào của từng người dân.  Hầu như tất cả các nghiên cứu chỉ đơn giản yêu cầu tình nguyện viên ghi chép vào một bảng thống kê những gì họ ăn uống trong vòng 24 giờ qua, hoặc cao hơn là ghi chép 4 ngày ăn uống liên tiếp trong đó có một ngày cuối tuần.  Với một khoản thời gian ngắn ngủi như thế, những gì các nhà nghiên cứu ghi nhận được không phản ánh chế độ ăn uống lâu dài của một cá nhân.  Và cả hai cách ghi chép chế độ ăn uống này đều không phải là “tiêu chuẩn vàng” để ước đoán hay đánh giá sự chính xác của một chế độ ăn uống.  Thế nhưng, thời gian cũng không phải là một yếu tố quyết định, ngay cả trong một số nghiên cứu, mà trong đó các nhà nghiên cứu theo dõi chế độ ăn uống hàng ngày và trong một thời gian cả 3 tháng, thậm chí 6 tháng liền, người ta cũng không phát hiện được một mối liên hệ giữa cholesterol và chế độ ăn uống, dù mức độ chất béo mà các tình nguyện viên dùng có khi rất thấp (10 g/ngày) hay rất cao (300 g/ngày).  Trong những nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng, nhiều người có lượng cholesterol rất thấp dù họ dùng chất béo động vật rất nhiều, và cũng có người có lượng cholesterol khá cao nhưng lại ít dùng chất béo động vật! 

      Với những bằng chứng như thế, thật khó mà phát động một phong trào kêu gọi thay đổi chế độ ăn uống của người dân trong một xã hội.  Nhưng vì lí do chính trị và xã hội, giới y tế vẫn khuyên dân chúng nên giảm lượng chất béo động vật, ít nhất là 10%.  Song, trong nhiều nghiên cứu thực tế cho thấy nhiều người giảm lượng chất béo trong chế độ ăn uống hàng ngày, nhưng mức độ cholesterol trong người vẫn cao hơn mức độ cholesterol trong những người không giảm chất béo trong chế độ ăn uống.  Điều này có thể giải thích tại sao các cuộc vận động cải tiến chế độ ăn uống và nhất là giảm chất béo động vật trong quần chúng không đem lại một kết quả nào đáng kể cả.  Ở Anh chẳng hạn, sau hơn 20 năm vận động và giáo dục quần chúng, mức độ cholesterol trong người dân vẫn y nguyên như thời thập niên 1970s, dù mức độ tiêu thụ chất béo động vật giảm một cách rõ rệt.   

      Ngoài những bằng chứng thí nghiệm cho thấy chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng đến cholesterol theo chiều hướng mà chúng ta kì vọng, và còn có nhiều nghiên cứu thực tế trong con người cho thấy khác với mối liên hệ lí thuyết giữa cholesterol và bệnh đau tim.  Yếu tố văn hóa có lẽ cũng cần giải thích thêm.  Trong vài nền văn hóa mà người dân dùng một lượng chất béo động vật rất cao nhưng độ cholesterol lại rất thấp; ngược lại, có văn hóa mà lượng cholesterol rất cao nhưng họ lại không ăn uống nhiều chất béo động vật.  Người Samburu (một bộ lạc ở Phi châu) một ngày ăn trung bình khoảng 0.45 kg thịt động vật, và uống khoảng 9 lít sữa động vật.  Nói một cách khác, những người Phi châu này ăn uống một lượng chất béo gấp 2 lần những người Mĩ.  Nhưng hàm lượng cholesterol trung bình của người Samburu chỉ 170 mg/dl so với 220 mg/dl trong người Mĩ.  Tương tự, dân Masai (một bộ lạc ở Kenya) cũng uống nhiều sữa (khoảng 3 lít sữa) và ăn thịt như thay gạo hàng ngày, nhưng hàm lượng cholesterol trung bình chỉ 135 mg/dl, tức thuộc vào hàng thấp nhất trên thế giới.   

      Một cách giải thích hiển nhiên cho những “hiện tượng” như thế (mức độ cholesterol thấp ở những người ăn chất béo nhiều) là do di truyền, do gen.  Cơ thể của người Masai có lẽ cơ chế điều chỉnh quá trình sản xuất và tiêu hủy cholesterol khác với cơ chế trong người Âu châu hay Mĩ châu.  Điều này không có nghĩa là mức độ cholesterol trong người Masai không thay đổi với môi trường sống.  Thực vậy, một công trình nghiên cứu mà trong đó gồm những người Masai di dân từ vùng đồng quê lên sống trong thành thị cho thấy mức độ cholesterol trong những người này tăng khoảng 25% so với lúc họ còn ở trong thôn quê, mặc dù chế độ ăn uống của họ không có gì khác với lúc còn ở trong quê!  Như vậy, một yếu tố nào đó làm cho hàm lượng cholesterol trong người Masai thay đổi, và yếu tố đó chắc không phải là chế độ ăn uống.   

      Thực ra, giải thích những bằng chứng hay sự thật mâu thuẫn trên đây cũng không phải là một cái gì quá khó khăn, nhưng lời giải thích mới này sẽ giải oan cho cholesterol và đưa vai trò của cholesterol vào một viễn ảnh mới.  Cơ thể con người có lẽ “ý thức” được hàm lượng cần thiết cholesterol [luân chuyển trong máu].  Xét cho cùng, cholesterol là một hóa chất có nhiều nhiệm vụ, từ việc bảo vệ tế bào không bị thấm nước, đến sản xuất hormones và mật, vì thế cholesterol cần phải luôn luôn hiện diện trong cơ thể.  Nhưng bao nhiêu cholesterol là cần thiết, hay mức độ tối ưu, có lẽ được định đoạt bằng quá trình tiến hóa của con người từ lúc tổ tiên chúng ta trải qua nhiều môi trường sống và cách thức sống.  Cũng giống như phần lớn những đặc tính do quá trình tiến hóa tạo nên, mức độ tối ưu của cholesterol khác nhau giữa cá nhân, tùy thuộc vào cấu trúc của cơ thể và công việc hàng ngày.  Thành ra, trong bất cứ một cá nhân nào, trong một môi trường, có một mức độ cholesterol tối ưu cần thiết để cơ thể duy trì, và làm “mức độ đệm” từ những biến đổi từ ngày này sang ngày nọ.  Cơ thể có thể làm được việc này, bởi vì chính cơ thể sản xuất ra phần lớn cholesterol, và một cơ chế đền bù được phát triển để duy trì mức độ ổn định cholesterol trong cơ thể.  Nếu lượng cholesterol từ thức ăn giảm (hay thiếu), cơ thể sẽ tăng cường sản xuất cholesterol; ngược lại, nếu cholesterol từ thức ăn tăng, cơ thể sẽ giảm sản xuất cholesterol.  Có khoảng 20 gen dính dáng vào quá trình điều hòa này.  Ví dụ như một gen, có tên là Neuropeptipe Y (NPY), đóng vai trò điều chỉnh mức độ cholesterol, và những người với một bản của gien có mức độ cholesterol cao hơn những người không có bản gien đó.  

      Thành ra, theo quan điểm này, chúng ta không ngạc nhiên khi thấy kết quả các công trình nghiên cứu, ngay cả nghiên cứu đối chứng, cho thấy mức độ ảnh hưởng của chế độ ăn uống đến cholesterol rất ư là khiêm tốn, thậm chí trong nhiều trường hợp, không chứng minh được mối liên hệ giữa cholesterol và chế độ ăn uống.  Cũng không ngạc nhiên khi thay đổi môi trường sống từ thôn quê đến thành thị của người Masai, một sự thay đổi lớn trong cholesterol xảy ra, trái ngược lại với kì vọng [không thay đổi] từ chế độ ăn uống không đổi thay.  Ngụ ý của cách giải thích mới này là ngay cả khi lượng cholesterol giảm cùng với lượng chất béo động vật giảm, điều đó không có nghĩa là cơ thể đang bị thiếu cholesterol, hay không có phương tiện sản xuất cholesterol.  Sự thay đổi quá tinh vi và chỉ mang tính phảng phất.  Điều có khả năng nhất là những thay đổi như thế liên quan đến những thay đổi khác trong cơ thể, như thay đổi lối sống cũng như sinh lí, cần thiết cho cơ thể giảm mức độ cholesterol đến một mức độ tối ưu.  

      Có lẽ chế độ ăn uống vô tội trong vấn đề cholesterol.  Khi các nhà nghiên cứu quan sát được một sự thay đổi về cholesterol theo chiều hướng mà họ kì vọng, có lẽ họ chỉ thấy một phản ứng gián tiếp.  Khi trong thực tế, họ kinh qua những khó khăn để quan sát một sự thay đổi không theo chiều hướng mà họ kì vọng, có lẽ họ đang thấy một sự thay đổi lớn do các yếu tố mà họ nghiên cứu.  

      Nhưng điều đó có quan trọng không?  Nếu một thay đổi trong chế độ ăn uống hay giảm lượng cholesterol trong máu vẫn có thể giảm số lượng tim bị nghẽn, và giảm tử vong.  Nếu, ngay cả, bằng chứng về mối liên hệ giữa cholesterol và chế độ ăn uống không mấy thuyết phục, hay không được rõ ràng, thì một cuộc vận động quần chúng giảm tiêu thụ chất béo động vật vẫn có lí.  

      Nhưng có thật là cholesterol làm nghẽn trái tim ?  Có thể nói rằng bằng chứng về mối liên hệ giữa hàm lượng cholesterol cao và atherosclerosis cũng rất yếu ớt.  Trong nghiên cứu với 21,000 tử thi trong 14 quốc gia, mối tương quan “đẹp” nhất là giữa tổng số lượng chất béo (không phải cholesterol) và atherosclerosis.  Nhưng dù tổng số lượng chất béo là một yếu tố ảnh hưởng, lượng chất béo động vật không phải là một yếu tố có ảnh hưởng, đến vữa xơ động mạch.  Điều này có nghĩa là chất béo trong thực vật, nếu không là thủ phạm, thì cũng ít ra nguy hiểm như chất béo động vật!  Điều này đi ngược lại với trường hợp qui tội cho cholesterol!   

      Tuy nhiên, có lẽ mức độ tương quan giữa cholesterol và vữa xơ động mạch đã không cao ngay từ lúc đầu.  Vì một lí do nào đó, trong công trình nghiên cứu 14 quốc gia trên, các nhà nghiên cứu loại bỏ các dữ kiện từ Nhật.  Nếu phân tích các dữ kiện từ Nhật, các nhà nghiên cứu không tìm thấy một mối tương quan nào.  Nước Nhật lúc đó (1968) có mức độ tiêu thụ chất béo rất thấp, chỉ bằng 1/3 lượng chất béo trong người Mĩ.  Người Nhật lúc đó cũng có độ cholesterol thấp hơn người Mĩ (170 mg/dl so với 220 mg/dl).  Thế nhưng tỉ suất atherosclerosis giữa hai nước tương đương nhau.  Thực ra, một công trình nghiên cứu sau này về động mạch trong não của 1408 người Nhật và 5000 người Mĩ cho thấy trong tất cả các độ tuổi, mức độ xơ cứng động mạch trong người Nhật cao hơn chút ít so với trong người Mĩ!    

      Ngay cả kết quả của công trình nghiên cứu Framingham cũng không đem lại một kết luận cuối cùng.  Số liệu của công trình Framingham cho thấy ảnh hưởng của cholesterol đến vữa xơ động mạch cao hơn so với ảnh hưởng của các yếu tố như độ tuổi, trọng lượng của cơ thể, và huyết áp.  Dù mối tương quan rất thấp, nhưng về mặt thống kê nó có ý nghĩa.  Có người nghi ngờ rằng mối tương quan [giữa cholesterol và vữa xơ động mạch hay atherosclerosis] có thể là giả tạo, bởi vì số tính phi ngẫu nhiên của các tử thi được giảo nghiệm, và số người bị FH không thể nhận dạng được cũng như không thể loại trừ ra mẫu nghiên cứu.  Tuy nhiên, trong tất cả các nghiên cứu được tiến hành một cách nghiêm túc và theo những phương pháp, qui trình nghiêm ngặt đều không phát hiện một mối tương quan nào giữa cholesterol và vữa xơ động mạch.  Một nghiên cứu trong khoảng 800 cựu chiến binh thời Thế chiến thứ II, những người chết vào độ tuổi 60 và 70, cũng không tìm thấy ảnh hưởng của cholesterol đến nguy cơ vữa xơ động mạch.  Một kết luận tương tự cũng được ghi nhận từ các nghiên cứu lớn ở Ấn Độ, Ba Lan, Guatemala, và Mĩ.   

      Nói tóm lại, các nghiên cứu này cho thấy mối liên hệ giữa cholesterol và nguy cơ vữa xơ động mạch không hiển nhiên.  

      Vấn đề then chốt.  Vấn đề được đặt lại là có phải các thực phẩm giàu chất béo động vật làm tăng cholesterol, hay ngay cả, mức độ cholesterol cao làm nghẽn động mạch?  Vấn đề then chốt là có phải chế độ ăn uống hay cholesterol liên quan (ảnh hưởng) đến nguy cơ bị chết vị bệnh xơ cứng động mạch.  

      Trong một phân tích dữ liệu từ 7 nước, kết quả cho thấy một tương quan giữa tỉ lệ tử vong vì bệnh tim và mức độ tiêu thụ chất béo không có ảnh hưởng gì cả.  Nhưng đó chỉ là những mối tương quan (association), chứ không phải chứng cớ của nguyên nhân và hậu quả (cause-and-effect relationship).  Phương pháp phân tích thống kê và cách sử dụng dữ liệu trong phân tích này có nhiều vấn đề nghiêm trọng và giới khoa học cảm thấy không mấy tin vào kết quả phân tích.  Ở Phần Lan và Hi Lạp, tỉ suất tử vong vì bệnh tim rất khác biệt giữa các vùng, mặc dù chế độ ăn uống trong dân số các vùng này rất giống nhau.  Một nghiên cứu lớn khác, “Monica”, do Tổ chức Y tế Thế giới tài trợ, phân tích dữ liệu từ 21 nước trong vòng 10 năm trời không phát hiện được mối liên hệ giữa tỉ lệ tử vong vì bệnh tim và một số yếu tố khác, kể cả mức độ cholesterol.  Các nhà nghiên cứu kết luận rằng kết quả của Monica cho thấy sự khó khăn của một nghiên cứu y học quốc tế, hơn là làm sáng tỏ vai trò của cholesterol trong bệnh tim. 

      Rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tim, và những yếu tố này khác nhau giữa các quốc gia.  Do đó, suy luận về nguyên nhân – hậu quả từ những mối tương quan thống kê giữa các quốc gia là một việc làm nguy hiểm.  Chẳng hạn như, nếu chất béo trong thức ăn là thủ phạm gây ra bệnh tim như được giới y tế mô tả, chúng ta ít ra phải thấy mối quan hệ này trong những người bị đau tim.  Song, cho tới bây giờ, bằng chứng vẫn chưa được thuyết phục.  Trong số 13 nghiên cứu trong những bệnh nhân bị đau tim, có đến 12 nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu thụ chất béo trong những bệnh nhân này không khác với những người không bị bệnh đau tim.   

      Ở một vài nước, tỉ lệ bệnh đau tim tăng giảm một cách nhịp nhàng với mức độ tiêu thụ chất béo động vật.  Ở các nước khác, trong khi mức độ tiêu thụ chất béo động vật thay đổi, nhưng tỉ suất tử vong do bệnh tim không thay đổi.  Ở Thụy Sĩ chẳng hạn, tính từ Thế chiến thứ II, mức độ tiêu thụ chất béo động vật giảm 20%, nhưng tỉ lệ tử vong vì bệnh tim tăng gấp 10 lần!  Ở Mĩ một khuynh hướng tương tự cũng được ghi nhận giữa 1960 và 1930.   

      Trong những người Nhật di cư đến Mĩ sinh sống, bằng chứng cũng không thuyết phục như người ta tuyên bố.  Quả đúng là tỉ lệ tử vong vì bệnh tim trong những di dân gốc Nhật ở Mĩ tương đương với tỉ lệ trong người Mĩ địa phương.  Cũng như trường hợp của người Masai ở Nairobi, thay đổi lối sống có vẻ quan trọng hơn thay đổi chế độ ăn uống,  Những người di dân Nhật sống trong cộng đồng Nhật (ở Mĩ), ngay cả khi họ dùng thức ăn Mĩ, có tỉ lệ đau tim thấp hơn những người Nhật không sống trong các cộng đồng người Nhật nhưng vẫn dùng thức ăn Nhật.   

      Bằng chứng về ảnh hưởng xấu của chế độ ăn uống “thiếu lành mạnh” đến bệnh tim có vẻ bay lượn từ mức độ yếu ớt, thậm chí ở mức độ không hiện hữu.  Công trình nghiên cứu “cholesterol tốt” ở Anh và nghiên cứu Framingham về “cholesterol xấu” không phải là những nghiên cứu tiêu biểu; mà chỉ là những nghiên cứu có kết quả phù hợp với những lời khuyên của giới y tế công cộng quốc gia.  Nhưng phần lớn các nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim mạch.  Đã có vô số nghiên cứu về mối liên hệ giữa “cholesterol tốt” (tức là HDL) và khả năng “bảo vệ” quả tim, nhưng kết luận mạnh nhất mà các nhà nghiên cứu có thể phát biểu là không thể kết luận được.  Cuộc truy tìm một bằng chứng quyết định vẫn còn tiếp tục.  Nếu cholesterol tốt có vai trò bảo vệ tim, thì mức độ ảnh hưởng của nó chắc rất khiêm tốn: có nhiều người hầu như không có cholesterol tốt trong máu, nhưng cũng chẳng mắc bệnh tim.  Ngay cả mối liên hệ đã từng được phát hiện cũng không hoàn toàn nhất quán: có lúc cholesterol tốt xuất hiện như là một yếu tố tốt, có khi lại là một yếu tố xấu.  Có khi kết quả nghiên cứu không thể nào giải thích được theo như “giáo điều” hiện nay, như trường hợp tổng số lượng cholesterol (tức bao gồm cả cholesterol tốt và cholesterol xấu) lại tỏ ra là một yếu tố quan trọng.  Nếu quả thật tổng số lượng cholesterol là một yếu tố tốt thì cả hai cholesterol tốt và cholesterol xấu đều có ảnh hưởng tích cực đến tim!   

      Trong một nghiên cứu, với hơn 7000 đàn ông từ 24 thành phố khác nhau ở Anh, các nhà nghiên cứu cố chứng minh ảnh hưởng tích cực của cholesterol tốt.  Khi các nhà nghiên cứu phân tích số liệu của 193 người chết vì bệnh tim, họ phát hiện rằng HDL (cholesterol tốt) trong những người này thấp hơn HDL trong những người còn sống khoảng 6%.  Nói một cách khác, HDL có ảnh hưởng tích cực.  Nhưng khi họ điều chỉnh cùng các yếu tố quan trọng khác (như độ tuổi, trọng lượng, chiều cao, v.v…) thì sự khác biệt không còn có ý nghĩa nữa.  Vài năm sau đó, khi con số người bị chết vì bệnh tim tăng lên 443, ảnh hưởng của cholesterol tốt lại xuất hiện, nhưng trong chiều hướng không thể nào giải thích được, vì tổng số lượng cholesterol cũng có ảnh hưởng tốt!  Nói tóm lại, ngay cả trong một nghiên cứu được tiến hành một cách nghiêm túc, theo dõi cẩn thận, mà kết quả nghiên cứu cũng biến đổi theo con số và thời gian.  Chưa ai biết nếu các nhà nghiên cứu phân tích ảnh hưởng của cholesterol tốt cùng các yếu tố khác thì họ sẽ phát hiện những gì ?!  

Có tội, nhưng có cơ sở để kháng án  

      Vào thập niên 1970s, sau khi kiểm tra tất cả các bằng chứng khoa học, các bồi thẩm đoàn khoa học đồng ý rằng chất béo trong thức ăn và cholesterol xấu có tội.  Từ đó, chính phủ các nước Tây phương dồn mọi nỗ lực vào việc bảo vệ sức khỏe người dân từ kẻ giết người nhầy nhụa này.  Các nước giàu có, nơi mà bệnh tim là căn bệnh số một làm chết người, tiêu ra nhiều tiền để giáo dục quần chúng về những độc hại của cholesterol xấu và chất béo động vật.  Giới chức y tế khuyến cáo dân chúng nên thường xuyên xem xét độ cholesterol xấu sao cho không quá 160 mg/dl, và cholesterol tốt ít nhất là 35 mg/dl.  

      Phần lớn các nước Tây phương đã đạt được một vài thành quả trong việc thay đổi chế độ ăn uống của người dân,  Ở Anh, tổng số lượng tiêu thụ chất béo được ngăn chận còn lại khoảng 40%, và dân chúng càng ngày càng gia tăng lượng chất béo từ thực vật, với tỉ số P/S tăng từ 0.22 vào năm 1977 lên 0.37 vào năm 1987.  Ở Mĩ, lượng calorie từ chất béo bão hòa vẫn còn 13%, và lượng cholesterol từ thực phẩm tuy có giảm nhưng vẫn còn khá cao (435 mg/ngày).  Tuy thay đổi tương đối chậm, nhưng các nước như Mĩ, Anh, Canada, Úc tuyên bố rằng họ đã thành công trong việc giảm tỉ suất tử vong từ bệnh tim mạch.  Tính từ thập niên 1960s, tỉ lệ tử vong đã tụt xuống khoảng 60% ở Bắc Mĩ, và 40% ở Tây Âu.  Tuy nhiên tỉ lệ tử vong từ bệnh tim mạch vẫn còn cao và chưa giảm ở các nước trong khối Đông Âu.  

      Mới nhìn vào tình hình, chúng ta có thể nói rằng bồi thẩm đoàn khoa học đã có quyết định đúng, và giới y tế có lí khi tập trung vào việc cải thiện chế độ ăn uống của người dân nhằm làm giảm lượng cholesterol.  Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận một cách dễ dàng như thế mà không nghi ngờ sự giảm thiểu tỉ lệ tử vong là do kết quả của giáo dục quần chúng.  Có nhiều yếu tố xảy ra và thay đổi trong thời gian mà tỉ lệ tử vong tụt xuống một cách ngoạn mục.  Trong những yếu tố này, phải kể đến việc chẩn đoán kịp thời và tiến bộ trong việc điều trị bệnh tim.  Và, có vài sự kiện không mấy bình thường xảy ra trong thời gian này.  Ở Nhật, tỉ lệ tử vong từ bệnh tim cũng giảm một cách ngoạn mục.  Song, với tỉ lệ bệnh tim thấp ở Nhật và mức độ cholesterol thấp, chính phủ Nhật không cần đến một cuộc giáo dục quần chúng về tác hại của cholesterol.  Thực ra, mức độ tiêu thụ thịt heo, bò, trừu, v.v… tăng một cách đáng kể trong khoản thời gian 1970s và 1980s.  Cũng trong cùng thời gian, mức độ cholesterol trong người Nhật cũng tăng theo.  Nhưng tỉ lệ người bị bệnh tim ở Nhật vẫn còn thấp, và ở Anh, dù có cải tiến chế độ ăn uống, tỉ lệ người bị bệnh tim vẫn cao.  

      Thành phần xã hội (giai cấp) là một yếu tố quan trọng, và cho chúng ta một vài suy nghĩ.  Công chức cao cấp (còn gọi là “mèo mập”, hay “fat cats”), với chế độ ăn uống phong phú và đa dạng, là thành phần ít bị bệnh tim, so với những công chức cấp thấp.  Kể từ thập niêm 1960s, công trình nghiên cứu “Whitehall study” theo dõi sức khỏe của hơn 17000 công chức Anh.  Các nhà nghiên cứu phát hiện rằng những công chức cấp thấp có tỉ lệ bị bệnh tim cao hơn những công chức cao cấp.  Không những thế, tỉ lệ tử vong trong công chức cấp thấp lại tăng theo thời gian, trong khi tỉ lệ tử vong trong thành phần cao cấp lại giảm!   

      Những hiện tượng “mâu thuẫn” như thế làm cho chúng ta cảm thấy khó mà hiểu được những con số thống kê của giới y tế công cộng trong vòng 30 năm qua.  Chúng ta cần thêm nhiều bằng chứng trực tiếp nếu các chương trình giáo dục quần chúng về chế độ ăn uống quả có ảnh hưởng tích cực đến bệnh tim.  Và, trong thời gian qua, đã có nhiều nghiên cứu tìm cách chứng minh mối liên hệ này.  Hơn 40 thử nghiệm lâm sàng, với hơn 100000 người tình nguyện, tìm cách chứng minh rằng giảm độ cholesterol trong máu ngăn ngừa nguy cơ bệnh tim.  Kết quả cho thấy trong một số nghiên cứu, số người bị bệnh tim quả có giảm nhưng chỉ chút ít, trong khi đó trong nhiều nghiên cứu, số người bị bệnh tim lại tăng.  Một phân tích tổng hợp kết quả của tất cả các thử nghiệm này kết luận rằng giảm độ cholesterol chỉ làm giảm số người bị bệnh tim khoảng 2.8%, nhưng tổng số tử vong lại tăng từ 5.8% lên 6.1%!  Nếu đọc một cách máy móc, kết quả này cho chúng ta biết rằng độ cholesterol cao có thể có ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe!   

      Trong vài năm trở lại đây, có một vài phát triển đáng kể.  Thay vì thay đổi chế độ ăn uống, một số thử nghiệm lâm sàng dùng thuốc để giảm lượng cholesterol, và xem những thuốc này có thể làm giảm số tử vong vì bệnh tim hay không.  Trong số những thử nghiệm này, có thuốc Zocord và Pravachol [thuộc nhóm thuốc statins] cho ra những kết quả mang tính thuyết phục cao.  Statins làm giảm độ cholesterol và giảm tỉ lệ tử vong vì bệnh tim.  Như vậy, có phải cholesterol xấu quả có tội, ngay cả chế độ ăn uống với nhiều chất béo là vô tội?  Không hẳn vậy.  Bởi vì sự thành công của statins có thể chẳng dính dáng gì đến việc giảm độ cholesterol xấu trong máu.  

      Statins giảm độ cholesterol vì chúng kiềm chế khả năng của cơ thể sản xuất ra mevalonate, một tiền thân của cholesterol.  Nhưng vấn đề ở đây là mevalonate cũng là tiền thân của các chất khác.  Một trong những chất đó là sản xuất ra những tiểu huyết cầu (platelets) làm cho cho máu không đông đặc được (thông thường tiểu huyết cầu làm cho máu đông đặc), và làm cho các tế bào của cơ ít tích cực hơn.  Statins, do đó, có thể ngăn ngừa bệnh tim, nhưng qua hai cơ chế chẳng dính dáng gì đến cholesterol.   

      Cũng có thể statins làm giảm giảm độ cholesterol và đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong vì bệnh tim.  Và, các dữ kiện nghiên cứu lâm sàng có vẻ phù hợp với giả thuyết này.  Statins làm giảm tỉ lệ tử vong từ bệnh tim trong hầu hết mọi ngừơi, ngay cả trong những người mà độ cholesterol được xem là an toàn, hay trong những người có độ cholesterol rất thấp.   

      Thành ra, giàu chất béo trong chế độ ăn uống và cholesterol xấu có thể vô tội, chứ không phải có tội như được tô vẽ như hiện nay.  Nói cách khác, có nhiều lí do và bằng chứng để kháng án.  

Nhưng nếu cholesterol vô tội, yếu tố nào có tội?  

      Hơn 20 năm qua, sau khi giới khoa học tuyên bố rằng cholesterol có tội, ngày nay chúng ta cần suy nghĩ lại vì đó có thể là một vụ án khoa học oan ức.  Nhưng nếu cholesterol vô tội trong việc gây ra bệnh tim, ai là kẻ có tội?  Chắc chắn phải có thủ phạm trong một sự kiện. 

      Trong số những tranh luận và phản biện, có một sự thật quan trọng vào bậc trung tâm mà không ai tranh cãi và đòi hỏi một lời giải thích.  Những người với độ cholesterol cao có tỉ lệ bị bệnh tim cao hơn những người với độ cholesterol bình thường hay thấp.  Làm sao hòa giải sự thật này với quan điểm rằng cholesterol vô tội?  Công trình thử nghiệm lâm sàng statins cho chúng ta một vài manh mối.  Có lẽ có một số yếu tố không những chỉ làm tăng độ cholesterol nhưng cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch.  Nếu những yếu tố này quả hiện hữu, chúng có thể là những kẻ có tội thật sự, chịu trách nhiệm cho những cái chết liên quan đến bệnh tim, và vô tình làm cho cholesterol thành kẻ có tội.  Trong các tình huống tội phạm hình sự, đây là một trường hợp khá thông thường; và trong hệ thống sinh học, trường hợp lừa dối này cũng hoàn toàn có thể xảy ra.  

      Cho đến nay, chúng ta đã có một danh sách dài về những yếu tố này, và chúng là những yếu tố dính dáng đến “lối sống”: bệnh béo phì, bệnh đái đường, hút thuốc, thiếu vận động, nghèo khó, thất nghiệp, căng thẳng tâm thần (stress), huyết áp cao, khó ngủ, v.v… đều có khả năng làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch.  Tất cả những gì ảnh hưởng đến tổng số lượng cholesterol, và một vài yếu tố (như bệnh béo phì, hút thuốc, huyết áp cao và thiếu vận động) còn ảnh hưởng đến tỉ số cholesterol tốt và cholesterol xấu.  Lượng cholesterol tốt trong những người thiếu vận động thấp hơn đến 27% so với những người có vận động trung bình, và thấp hơn 41% so với những người hay chạy bộ.  Đối với bệnh tim, ảnh hưởng của những yếu tố trên đây mang tính tuyết phục cao hơn so với ảnh hưởng của cholesterol hay chất béo trong thực phẩm.  

      Chẳng hạn như hút thuốc lá là nguyên nhân của 1 trong 5 trường hợp tử vong vì bệnh tim mạch.  Đối với những người dưới 50 tuổi, tỉ lệ bị bệnh tim trong những người hút thuốc lá cao gấp 10 lần so với những người không hút thuốc.  Trong những người ở độ tuổi 30 và 40, khoảng 80% các trường bệnh đau tim xảy ra trong những người hút thuốc lá.  Những người hút 20 điếu mỗi ngày có nguy cơ bị bệnh tim cao hơn 75% đến 80% so với những người không hút thuốc lá.  Những người ngưng hút thuốc, nguy cơ bị bệnh tim giảm xuống khoảng 50% trong vòng một năm sau khi ngưng hút.  Ngay cả những người không hút thuốc, nhưng ở gần những người hút thuốc, cũng có nguy cơ bị bệnh tim cao hơn  trung bình đến 20%.  

      Trọng lượng cơ thể liên quan đến bệnh tim (qua đái đường).  Chẳng hạn như đối với những người ở độ tuổi trung niên, nếu trọng lượng tăng 10 kg so với lúc họ còn ở độ tuổi 18, có tỉ lệ tử vong vì bệnh tim cao gấp 2 hay 3 lần so với những người mà trọng lượng không thay đổi.  Nếu trọng lượng tăng 20 kg, tỉ lệ tử vong có thể cao gấp 7 lần và có khả năng chết sớm.  Ngoài ra, béo phì còn gây ra bệnh đái đường, và đái đường có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh tim.  

      Cái nghèo cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh tim qua nhiều cơ chế có liên hệ với nhau.  Thất nghiệp, tâm thần căng thẳng, áp huyết cao, thiếu ngủ hay khó ngủ đều có thể dính dáng với bệnh tim.  Thiếu dinh dưỡng trong thời kì còn mang thai cũng có thể là một yếu tố nguy hiểm cho bệnh tim sau này.  Những trẻ em này khi lớn lên thường có áp huyết cao, trọng lượng thấp, và do đó có nguy cơ bị bệnh tim cao hơn trung bình.  Rất có thể, thời kì thiếu dinh dưỡng trong lúc còn là bào thai làm cho bào thai cố gắng điều chỉnh hệ sinh lí để tối đa hóa cơ hội sống còn của bào thai và do đó làm giảm khả năng sống sót về lâu về dài.  

      Danh sách những yếu tố nguy hiểm cho bệnh tim chắc chắn là chưa đầy đủ.  Còn nhiều yếu tố chưa được biết đến, hay chưa được phát hiện.  Người Ấn Độ có tỉ lệ bị bệnh tim mạch rất cao, và lượng cholesterol trong người Ấn Độ cũng khá cao.  Một sự thật thú vị là đường kính động mạch của người Ấn Độ thường nhỏ hơn trong người Tây phương đến 10%.   

      Không phải bất cứ yếu tố nào bị “tình nghi” làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch đều hoàn toàn phù hợp với lí thuyết về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim mạch, vì chúng cũng thường được tìm thấy trong những người có độ cholesterol thấp.  Chẳng hạn như những người với chứng trầm cảm (depression) có tỉ lệ bị bệnh tim mạch cao gấp 4 lần so với những người không bị chứng trầm cảm, nhưng cũng trong những người trầm cảm, độ cholesterol thường rất thấp! 

      Ngoài chứng trầm cảm, các yếu tố khác thường thấy trong những người có độ cholesterol cao.  Đây là những thủ phạm, hay tòng phạm, trong bệnh tim, nhưng chúng ta chưa biết một cách rõ ràng.  Chúng ta cần thêm bằng chứng.  Nói cho cùng, làm sao chúng ta biết được yếu tố nào gây ra hậu quả gì, và mối liên hệ giữa chúng ra sao.  Có phải những yếu tố trong danh sách trên gây ra bệnh tim, bởi vì chúng làm tăng sản lượng cholesterol, và dùng cholesterol để làm việc tội lỗi?  Hay chúng là nguyên nhân gây ra bệnh tim, nhưng hoàn toàn không dính dáng gì đến cholesterol?  Một cách nghiên cứu để mổ xẻ sự phức tạp này là bằng cách thu thập càng nhiều dữ kiện càng tốt, và dùng các phương pháp phân tích thống kê để ước đoán mức độ quan trọng của từng yếu tố đối với bệnh tim.  Nhưng nếu các yếu tố này liên hệ với nhau vì lí do sinh học thì một phân tích như thế cũng không cho chúng ta thêm thông tin, vì một mô hình toán học không thể nào cho chúng ta biết yếu tố nào là trực tiếp và yếu tố nào là gián tiếp.  Nhìn chung, những đàn ông bị đau tim thường có độ tuổi cao, béo phì, áp huyết cao, hút thuốc lá, nhưng không phải vì độ cholesterol cao.  

Viêm: một yếu tố mới. 

      Không một nhà khoa học nào biết được mình đã phát hiện toàn bộ các yếu tố nguy hiểm gây nên bệnh tim; yếu tố quan trọng nhất có thể vẫn còn trong bóng tối.  Một cách khả quan nhất là ước tính xem tất cả các yếu tố đã biết “giải thích” bao nhiêu phần trăm số trường hợp bệnh tim, và phần còn lại (chưa giải thích được) chính là phần để các nhà khoa học phát hiện thêm.  Chẳng hạn như tỉ lệ người bị bệnh tim càng ngày càng giảm, nhưng những thay đổi trong các yếu tố [liên quan đến bệnh tim] mà chúng ta biết ngày nay không thể giải thích hết xu hướng này.  Đúng là số người hút thuốc lá giảm (từ 50% xuống còn khoảng 30%) trong vòng trên dưới 40 năm qua, huyết áp máu trung bình trong dân số cũng giảm, tình trạng thiếu dinh dưỡng trong thời kì mang thai cũng giảm và rất hiếm gặp ngày nay ở các nước đã phát triển.  Tuy nhiên, số người béo phì và tiểu đường càng ngày càng gia tăng.  Các nhà khoa học ước đoán rằng tất cả các yếu tố liên quan đến bệnh tim mà chúng ta biết đến chỉ giải thích khoảng 50% trở lại con số bệnh tim và tử vong vì bệnh tim trong thời gian 50 năm qua.  Thế thì làm sao chúng ta giải thích phần 50% còn lại?    

      Một yếu tố có triển vọng giải thích một số trường hợp bệnh tim, nhưng không có bao nhiêu người tin vào, nếu không muốn nói là có nhiều người phản đối: điểm khởi đầu của quá trình phát bệnh tim là viêm động mạch do nhiễm trùng.  Đã từ lâu, giới khoa học ghi nhận rằng viêm động mạch là bước đầu tiên trong quá trình phát bệnh vữa xơ động mạch, nhưng họ tin rằng sự tổn hại này là do cholesterol gây nên.  Nhưng có thể viêm động mạch xảy ra trước, rồi mới đến cholesterol tích tụ sau.  Có vài bằng chứng có vẻ nhất quán với quan điểm này.  Trong thỏ, người ta phát hiện là một khi vành động mạch bị vỡ, không có mảng (plaque), dù chúng có độ cholesterol rất cao.   

      Dĩ nhiên, viêm động mạch có thể phát sinh bằng nhiều cách, chẳng hạn như qua hóa chất từ thuốc lá (khói thuốc là một chất kích thích trong máu).  Các nhà khoa học Pháp từng chứng minh rằng trong chuột, khi được đặt vào môi trường không khí ô nhiễm, hệ thống tuần hoàn bị hư hại.  Sự “hư hại” này xuất hiện dưới hình thức những mảng rất giống với vữa xơ động mạch.  Ngoài ra, còn có yếu tố di truyền: các mảng thường xảy ra trong chuột không có protein IL-10.  Chuột không có khả năng sản xuất IL-10 có động mạch bị nghẽn cao gấp 30 lần (và nguy cơ vành động mạch bị vỡ cao gấp 4 lần) so với chuột có IL-10.  Khoảng 10% con người thiếu IL-10 và có thể những người này rất dễ bị nhiễm vi khuẩn.  

      Một vi khuẩn được chú ý nhiều nhất là Chlamydia pneumoniae, thường được gọi là TWAR.  Vi khuẩn này tấn công và lưu truyền trong con người qua ho, và hắt hơi.  Trong những người ở độ tuổi 20, xác suất mang vi khuẩn này khoảng 50%.  Từ phổi, vi khuẩn này có thể “quá giang” tiểu thực bào để vào động mạch.  Trong thập niên 1990s, giới khoa học ghi nhận rằng những người bị bệnh tim mạch thường có độ kháng thể TWAR rất cao, tức là họ đã từng bị nhiễm vi khuẩn nhiều lần trước khi bị bệnh.  Ngoài ra, DNA và protein của vi khuẩn này thường xuất hiện trong các mảng đóng phía ngoài của vành động mạch, thậm chí có trường hợp vi khuẩn sống cũng được tìm thấy trong đó.  Trong một nghiên cứu ở Hòa Lan, dấu hiệu vi khuẩn được tìm thấy trong khoảng 60% đến 79% trường hợp động mạch bị nghẽn, và ít khi nào tìm thấy trong các động mạch bình thường.  Nhưng, một vài nghiên cứu khác không tìm thấy dấu hiệu của vi khuẩn này trong những động mạch bị nghẽn!   

      Sự gia tăng bệnh tim trong đầu thế kỉ 20 và suy giảm trong thời gian gần đây được ví von như là một bệnh dịch, bởi vì quá trình phát triển bệnh này có vẻ đi theo một quá trình thường tìm thấy trong bệnh dịch, nhưng với một thời gian lâu dài hơn bệnh dịch.  Có thể bệnh tim thực sự là một bệnh dịch theo cách hiểu thông thường, hơn là một cách nói ví von.  Nhiễm vi khuẩn có thể giải thích tại sao tỉ suất tử vong vì bệnh tim giảm một cách nhanh chóng, và sự suy giảm đó không nằm trong kì vọng của chúng ta.  Những loại thuốc trụ sinh loại kiềm khuẩn như tetracyline được đưa vào y tế công cộng cùng thời với tỉ suất tử vong bắt đầu suy giảm.  

      Dĩ nhiên, chúng ta phải cẩn thận, không nên nhầm lẫn như trường hợp của cholesterol, không vội vàng chụp mũ “giết người” cho vi khuẩn Chlamydia pneumoniae nếu nó chỉ là một yếu tố bàng quang vô tội, chỉ có mặt khi sự việc xảy ra mà không có vai trò gì quan trọng.  Trong khi cholesterol là một hóa chất có mặt một cách tự nhiên trong động mạch của con người, còn Chlamydia pneumoniae thì không.  Chlamydia pneumoniae và “thân nhân” của nó đã từng được nhận dạng là một thủ phạm làm cho con người hiếm muộn bằng cách làm tắc nghẽn ống dẫn trứng/tinh trùng trong đàn bà/đàn ông.  Rất có thể Chlamydia pneumoniae cũng là thủ phạm có thể giải thích 50% trường hợp bệnh tim mà chúng ta chưa giải thích được hiện nay. 

Cholesterol không có tội?  

      Một khía cạnh mới và có lẽ là sau cùng trong câu chuyện cholesterol: Chúng ta phải hỏi tại sao cholesterol luôn luôn có mặt trong khi tim bị nghẽn?  Và, tại sao những yếu tố nguy hiểm liên quan đến bệnh tim đều, phần lớn, làm tăng độ cholesterol trong máu?  Có một cách giải thích, nhưng đòi hỏi người đọc phải can đảm mới tiếp nhận được cách giải thích này.  Có thể cholesterol luôn luôn có mặt khi động mạch bị hư hại là để hàn gắn động mạch, chứ không phải làm hư hại động mạch.  Cholesterol có thể coi như là một “chiến bình” tiền trạm, cần mẫn, có mặt tại các “chiến trường” như là một sự tiến hoá của cơ thể con người. 

      Cholesterol, như chúng ta biết, là một hóa chất quan trọng cho cơ thể.  Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cấu trúc của tế bào, giúp cho phụ nữ có thể sinh sản, giúp bào thai phát triển bình thường.  Trong chuột, khi cholesterol bị làm cho “cạn”, chúng thường sinh chuột con với nhiều dị tật.  Cholesterol còn dính dáng vào việc sản xuất ra hormones và mật, và có thể nhiều hóa chất khác mà chúng ta chưa biết hết.  Cơ thể con người điều chế độ cholesterol một cách tinh vi, điều chỉnh sự di chuyển của cholesterol theo nhu cầu của tế bào.  Mặc cho thay đổi chế độ ăn uống, sự biến chuyển về cholesterol ngày này sang ngày nọ thường bất biến (hay thay đổi chẳng bao nhiều).  Khi con người hút thuốc, trở nên béo phì, buồn bã, và nhiễm vi khuẩn, v.v… cholesterol trong cơ thể con người phải thay đổi.  Có lẽ lượng cholesterol tăng lên khi một cá nhân bị bệnh tim [do các yếu tố trên gây ra] là một cơ chế hòa giải của cholesterol.  Cơ thể cần phải tăng, chứ không giảm, lượng cholesterol để đáp ứng nhu cầu chữa trị.  Tại sao?  

      Hút thuốc làm nhiễm vành động mạch.  Chlamydia pneumoniae cũng làm nhiễm vành động mạch.  Tình trạng căng thẳng, cao huyết áp, béo phì, và tiểu đường có lẽ hoặc là trực tiếp làm nhiễm động mạch, hoặc qua một yếu tố khác như vi khuẩn.  Hãy cứ giả thiết rằng hiện tượng tích tụ cholesterol trên vành động mạch là một cơ chế để hàn gắn động mạch, chống lại nhiễm trùng và viêm.  Trong trường hợp này, hàm lượng và lưu thông cholesterol cần phải gia tăng, nhất là trong trường hợp những vệt acid béo không chỉ hình thành và quên lãng, nhưng được duy trì; cholesterol cũ bị thải và thay thế vào đó là cholesterol mới.  Một số vệt béo này có thể chỉ có mặt tạm thời, sau đó sẽ được các tàu HDL di chuyển đi chỗ khác một khi chúng đã làm xong bổn phận và động mạch được hàn gắn lành mạnh.  Do đó, những vật béo này không hẳn là nguy hiểm như chúng ta tưởng.  Người Nhật có độ vữa xơ động mạch có khi còn cao hơn cả người Mĩ, nhưng họ ít bị bệnh tim hơn người Mĩ.  Trong quá trình tiến hóa trong quá khứ, cơ chế này có vẻ có công hiệu: bệnh tim là một cơn dịch trong thế giới phương Tây vào thế kỉ 20.  Có lẽ hiện tượng này xảy ra khi nhiễm động mạch là một vấn đề lâu dài do lối sống giả tạo của người Tây phương không thể đối phó với tình hình; nhu cầu cho microphages và platelets càng ngày càng cao để cuối cùng dẫn đến bệnh tim.  

      Cholesterol là một hóa chất quan trọng, có khi quan trọng hơn chúng ta nhìn nhận.  Có thể chúng ta đã tắc trách làm lộn xộn hoạt động của chúng trong cơ thể chúng ta.  Trường hợp hội chứng FH cho chúng ta một bài học quí giá về hậu quả tai hại của việc can thiệp vào hệ thống vận hành của cholesterol.  Có lẽ cái đặc tính căn bản của căn bệnh không phải là thừa cholesterol như chúng ta từng được giảng dạy, nhưng nó có thể cho