NHỒI  MÁU CƠ TIM CẤP

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT  không rõ có ST chênh lên.

Men tim

Trước  6 giờ

Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu

CPK-MB > 4.7ng/ml

53%

91%

Troponin T >= 0.18 ng/ml

51%

94%

Troponin I >= 0.1 ng/ml.

66%

100%

Điều trị tiêu huyết khối

Chỉ định

Chống chỉ định

Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút và <12 giờ và ST tăng > 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block nhánh T mới xuất hiện.

Tuyệt đối

Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ nào trước đó, TBMMN không xuất huyết trong vòng một năm.

• U tân sinh nội sọ, túi phình hoặc dị dạng động – tĩnh mạch nội sọ.

• Xuất huyết nội đang diễn ra

• Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.

Giới hạn về tuổi:

Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết  khối được sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.

Giới hạn về thời gian:

Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích càng lớn.

Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ mà ST vẫn còn chênh lên.

Tương đối:

HA tâm thu >180

INR >2, cơ địa dễ chảy máu

Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2-4 tuần.

Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút)

Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần).

Đâm thủng mạch máu không đè ép được

Tiếp xúc với Streptokinase trước đó (khi dự định dùng Streptokinase)

Thai kỳ

Thuốc tiêu huyết khối

Liều

Alteplase (TPA)

Streptokinase (SK)

15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút.

1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút.

Reteplase (RPA)

10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút, chỉ 1 lần.

Điều trị chống huyết khối

Thuốc

Lời bàn

Aspirine

162 đến 325mg uống mỗi ngày

Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền

Gỉam 23% tử vong do mạch máu

Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử vong.

Heparine tĩnh mạch

Tiêm thẳng tĩnh mạch  60đv/kg (tối đa là 4000 đơn vị)

12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa 1000đv/giờ), điều chỉnh liều  sao cho a PTT từ 50-70 giây.

Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ tử vong.

Làm tăng sự thông động mạch vùng nhồi máu khi điều trị sau Alteplase. Vì vậy chỉ được chỉ định trong điều trị phối hợp với Alteplase

(BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551, 1996)

Thuốc ức chế GP IIb/IIIa

Có hiệu quả trong trường hợp điều trị tái tạo lòng mạch máu tiên phát.

(TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999).

Điều trị bổ sung

Thuốc

Lời bàn

Thuốc chẹn Bêta Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6 giờ, điều chỉnh liều tùy theo sự dung nạp.

â 15% tử vong do mạch máu. Chống chỉ định nếu tần số tim < 60, HA tâm thu < 100, suy tim trung bình hoặc nặng, block nhĩ thất độ II, III, bệnh lý co thắt phế quản trầm trọng

Nitrates Trinitroglycerine (TNG) tĩnh mạch 10-1000 µg/phút

Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ  đầu dựa trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong (Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi máu thất P và giảm thể tích máu.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensine captopril 6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi điều chỉnh tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân.

â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4 năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992; GISS-3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4. Lancet 345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA nặng hoặc suy thận.

Oxygen

Morphine

â đau, â lo lắng, dãn tĩnh mạch àâ tiền tải.

Biến  chứng cơ học sau NMCT

Biến chứng

Biểu hiện lâm sàng

điều trị

Choáng tim

tỉ lệ gặp: < 5% điển hình trong vòng 48 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim

Catheter động mạch phổi, thuốc tăng co sợi cơ, thuốc vận mạch, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, tái tạo động mạch vành.

Vỡ thành tự do

Tỉ lệ gặp: < 6%

điền hình là trong 2 – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim thoáng qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột tử.

Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật.

Thông liên thất

Tỉ lệ gặp: 2-4% điển hình là trong vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ±  rung miêu.

Thuốc tăng sợi cơ, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phẫu thuật.

Đứt cơ nhú

tỉ lệ gặp: 1% điển hình là trong vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim. 50% có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi có rung miêu.

Thuốc dãn mạch, lợi tiểu, đặt bóng dội nghịch  nội động mạch chủ, phẫu thuật.

Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim

rối loạn nhịp

điều trị

Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%)

Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ.

Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ±  Procainamide hoặc amiodarone, heparin.

Nhịp nhanh thất hay rung thất. Phức bộ đơn dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau nhồi máu) không có tiên lượng xấu.

Thuốc chống loạn nhịp và shock điện chuyển nhịp  hoặc  hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh tim cao cấp. Truyền tĩnh mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh giá lại. Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và Mg, điều trị  thiếu máu cơ tim.

Nhịp chậm xoang

Nếu có triệu chứng à dùng atropine.

Nếu có triệu chứng và kháng trị à  đặt máy tạo nhịp.

Vô tâm thu

Atropine và epinephrine à đặt máy tạo nhịp.

Block nhĩ thất độ 1

Không điều trị.

Block nhĩ thất độ 2, type I

Nếu có triệu chứng à atropine, nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp

Block nhĩ thất độ 2, type II

Đặt máy tạo nhịp

Block 2 nhánh (block nhánh T, Block nhánh P+ Block phân nhánh T trước hoặc block phân nhánh T sau)

Cân nhắc đặt máy tạo nhịp

Block thay đổi hoặc block 3 nhánh (block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1)

Đặt máy tạo nhịp.

Biến chứng khác nhau của NMCT

Biến chứng

Dấu hiệu lâm sàng

Điều trị

Huyết khối thất T

Tỉ lệ gặp 20-40%

Yếu tố nguy cơ: nhồi máu ơc tim vùng trước – mỏm rộng.

Thuốc chống đông 3 – 6 tháng.

Phình vách thất

Thành thất T phình thành túi nhô ra ngoài, không co bóp.

Tỉ lệ gặp: 8-15%

ST tăng kéo dài không phải luôn luôn là có phình vách thất.

Phẫu thuật nếu có suy tim ứ huyết tái diễn, có huyết khối thuyên tắc, có rối loạn nhịp tim.

Túi phình giả ở vách thất

Thành thất bị vỡ ∆ bít lại được nhờ huyết khối và màng ngoài tim.

Phẫu thuật.

Viêm màng ngoài tim

Tỉ lệ gặp: 10-20%

Điển hình là xảy ra ở 1-4 ngày sau nhồi máu cơ tim. Tiếng cọ màng tim (+). Hiếm khi  bằng ECG.

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm nonsteroids. Hạn chế dùng thuốc kháng đông.

Hội chứng Dressler

Tỉ lệ gặp: < 4%

 Điển hình là xảy ra sau 2-10 tuần sau NMCT. Có biểu hiện sốt, khó ở, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm non-steroids.

Phân loại Killip

Nhóm

Định nghĩa

Tỉ lệ tử vong

I

II

III

IV

Không có suy tim ứ huyết

Có T3 và/ hoặc rale ở đáy phổi

Phù phổi

Choáng tim

6%

17%

30-40%

60-80%

Phân loại Forrester

Nhóm

Chỉ số tim (L/phút/m2)

P mao mạch  phổi bịt (mmHg)

Tỉ lệ tử vong

I

II

III

IV

                ≠ >2.2

<2.2

>2.2

<2.2

< 18

>18

<18

>18

3%

9%

23%

51%