SUY TIM
Định
nghĩa: (Braunwald,
Heart Disease, 5th ed., 1997).
-
Sự suy yếu của tim để bơm máu
đi đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của mô ngoại biên hoặc chỉ có thể làm được
chỉ bởi áp lực đổ đầy tim cao bất thường.
-
“Cung lượng thấp” (giảm cung
lượng tim) so với “ cung lượng cao” (tăng cung lượng tim).
-
“Suy tim bên T” (phù phổi) so
với “suy tim bên P” (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to ứ huyết, phù ngoại
biên).
-
“Về phía sau” (tăng áp lực đổ
đầy và ứ huyết) so với “ về phía trước” (kém tưới máu mô ngoại biên).
-
“Tâm thu” (không có khả năng
tống đủ máu ra tuần hoàn) so với “tâm trương” (không dăn và đổ đầy một cách
b́nh thường).
Nguyên nhân:
-
bệnh tim thiếu máu cục bộ.
-
Bệnh tim do tăng huyết áp (hệ
thống à
bên T, phổi
à bên P).
-
Bệnh cơ tim (dăn nở, ph́ đại
và hạn chế).
-
Bệnh van tim.
-
Bệnh màng ngoài tim (chèn ép
tim, co thắt, tràn dịch – co thắt).
-
Suy tim cung lượng cao: hở van
động mạch chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, ḍ động – tĩnh mạch, thiếu máu
nặng, thiếu máu nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc giáp, beri-beri.
Tiếp cận bệnh nhân suy tim trái
(T).
-
Các dấu hịêu rối loạn chức
năng tâm thu: có NMCT trước đó, có T3, có sóng Q trên ECG, tim to trên XQ
ngực.
H́nh 1-6: Tiếp cận
bệnh nhân suy tim (T)
Yếu tố thúc đẩy
-
Thiếu máu cơ tim hoặc NMCT.
-
Tăng huyết áp, quá tải về thể
tích, phù phổi.
-
Không chấp hành đúng chế độ ăn
hoặc thuốc điều trị.
-
Thuốc (chẹn bêta, ức chế
calci), hoặc độc tố (EtOH, hoá trị).
-
Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc.
-
Rối loạn nhịp tim.
-
Thiếu máu, nhiễm trùng, thai
kỳ, nhiễm độc giáp.
Biểu hiện lâm sàng
-
Cung lượng thấp: mệt, yếu, trị
giác thay đổi, tăng urê huyết trước thận.
- Ứ huyết:
-
Bên T: Khó thở, khó thở nằm, khó thở
ịh phát về đêm.
- Bên P: Phù ngoại biên, khó chịu ở ¼
trên bên phải.
Khám thực thể.
-
Suy nhược cấp: huyết áp thấp
hoặc tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, vă mồ hôi, xanh tím, đầu chi lạnh và tái.
-
Suy tim T:
Reale phổi, gơ đục ở hai đáy
phổi, tràn dịch màng phổi (TDMP), tim nhanh ± nhịp thở Cheyne_Stokes, mỏm tim
này bất thường (năy rộng, kéo dài hoặc mạnh tùy theo nguyên nhân gây suy tim)
± T3 (Rối loạn chức năng tâm thu), ± T4 (Rối loạn chức năng tâm trương), ±
tiếng thổi tại tim (do bệnh van tim, dăn ṿng van 2 lá, hoặc rối loạn cơ
nhú).
-
Suy tim P: Tăng áp lực tĩnh
mạch cảnh, tràn dịch màng phổi, gan to ứ huyết ± báng bụng và vàng da, phù
ngoại biên.
Xét nghiệm chẩn đoán
-
XQ ngực: phù phổi, tràn dịch
màng phổi hai bên (thường bên P > T), có thể có bóng tim to.
-
Siêu âm tim: tăng kích thước
buồng tim và giảm phân suất tống máu (EF) à rối loạn chức năng tâm thu. Ph́
đại và / hoặc ḍng máu qua van hai lá bất thường
à rối loạn chức
năng tâm trương.
-
Catheter động mạch phổi: tăng
áp lực mao mạch phổi bít, giảm cung lượng tim, và tăng kháng lực mạch máu hệ
thống.
-
Dấu chứng cận lâm sàng của
giảm tưới máu ở cơ quan sống c̣n: tăng BUN, tăng Creatinine, giảm Na, XN chức
năng gan bất thường.
Phân loại về chức năng. (Newyork Heart
Association).
-
Mức độ I: có triệu chứng chỉ
khi nào hoạt động nhiều hơn mức thông thường.
-
Mức độ II: Có triệu chứng khi
hoạt động ở mức thông thường.
-
Mức độ III: có triệu chứng khi
hoạt động nhẹ.
-
Mức độ IV: có triệu chứng cả
khi nghỉ.
|
Điều trị suy tim |
|
Thuốc / can thiệp |
Lời bàn |
|
Chế độ ăn |
Na < 2g/ngày |
|
Thuốc lợi tiểu |
Lợi tiểu quai ± thiazides ±
nhóm lợi tiểu giữ kali |
|
Thuốc ức chế men chuyển dạng
angiotensine |
Gỉam 40% tử vong ở nhóm IV
(NYHA) (CONSENSUS,
N Engl J Med 316: 4129, 1987)
Giảm 16% tử vong ở nhóm II
hoặc III (NYHA) (SOLV,
N Engl J Med 325:293, 1991)
Gỉam 37% trong suy timở bệnh
nhân không triệu chứng với EF <= 35% (SOLV,
N Engl J Med 327:685, 1992) |
|
Digoxine |
Gỉam 23% số lần nhập viện v́
suy tim, không ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong (DIGTrial,
N Engl j Med 336:525, 1997) |
|
Thuốc chẹn bêta |
Gỉam 40% tử vong, giảm triệu
chứng, tăng EF (MDC,
Lancet 342: 1441, 1993, 1999; MERIT, Lancet 353:2001, 1999)
Cần phải được điều chỉnh
liều rất cẩn thận và chống chỉ định trong trường hợp suy tim mất bù. |
|
Spironolactone |
Gỉam 30% tử vong trong suy
tim mức độ III hoặc IV (NYHA) (RALES,
N Engl I Med 341: 709, 1999) |
|
Thuốc ức chế thụ thể
angiotensin II |
Các nghiên cứu nhỏ cho thấy
hiệu quả giống với UCMC dạng ngiotensin, chúng ta đang chờ những thử nghiệm
lâm sàng lớn hơn.
Được xét đến nếu bệnh nhân
không thể dung nạp được UCMC dạng angiotensin hoặc bệnh nhân vẫn tăng huyết
áp dù đă dùng UCMC dạng angiotensin ở liều tối đa. |
|
Hydralazine+ nitrate- |
Gỉam tử vong 25% (V-HeFTi,
N Engl I Med 314:1547, 1986).
Không tốt bằng thuốc UCMC dạng angiotensin ((V-HeFTi-II,
N Engl I Med 325:303, 1991). |
|
Amiodarone hoặc máy khử
rung cấy vĩnh viễn |
Xét đến máy này đối với
nhanh thất hoặc rung thất có triệu chứng/ tái diễn. Lợi ích khi dùng
amioarone hoặc máy dự pḥng vẫn chưa rơ,
(GESICA, Lancet 344:493,
1994 and STAT – CHF, N Engl J Med 333:72, 1995) |
|
Anticoagulation |
Consider if AF, mural
thrombi, or EF < 30%. |
Vấn đề điều trị chuên biệt
-
Phù phổi cấp do tim: “LMNOP” =
Lasix, Morphine, Nitrates, Oxygen, Positin (tư thế).
-
Suy tim nặng / kháng trị: Điều
trị: có hướng dẫn của catheter ở động mạch phổi với mục tiêu là MAP > 60, chỉ
số tim > 2,2, kháng lực mạch máu hệ thống < 800, áp lực mao mạch phổi bít <
18, thuốc dăn mạch và thuốc tăng co sợi cơ dùng đường tĩnh mạch (ví dụ:
Nitroprusside và dobutamine). Hỗ trợ hoàn toàn bằng thiết bị cơ học: bơm bóng,
nội động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất. Ghép tim: tỷ lệ sống 1 năm là 85%,
tỉ lệ sống 5 năm là 65-70%.
-
Rối loạn chức năng tâm trương:
sử dụng lợi tiểu một cách cẩn thận, kiểm soát huyết áp và tim nhanh bằng thuốc
chẹn bêta hoặc thuốc ức chế calci.
|
Bài
vở tham gia YKHOANET