Bằng phương pháp thăm khám lâm sàng cổ điển ta có thể chẩn đoán và có hướng tiến hành các loại thăm ḍ cần thiết một cách đúng đắn. Nhưng các tài liệu do lâm sàng cung cấp đều phụ thuộc vào trực quan của người thầy thuốc nên có thẻ khác nhau tuỳ theo mỗi cá nhân và đều không vượt khỏi tầm hạn chế mà giác quan chúng ta cho phép. Nhờ các phương tiện xét nghiệm cận lâm sàng. Người thầy thuốc đă có thể nắm được nhiều chi tiết bệnh lư một cách tinh vi, cụ thể, khách quan và chủ động hơn trong chản đoán, tiên lượng và điều trị. Với sự phát triển và áp dụng các thành tựu của khoa học và y học như tia Rơnghen, các chất đồng vị phóng xạ, kính hiển vi điện tử, sinh vật học hiện đại, việc thăm ḍ bộ máy hô hấp lại càng thêm nhiều tiến bộ mới.
Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu các loại phương pháp thăm ḍ cận lâm sàng thường áp dụng đối với hô hấp:
1. Thăm ḍ về h́nh thái.
2. Thăm ḍ về nguyên nhân.
3. Thăm ḍ về chức năng hô hấp.
Là phương pháp bổ sung rất quan trọng cho thăm khám lâm sàng. Có nhiều trường hợp tổn thương phổi hoặc nhỏ, hoặc ở sâu chỉ nhờ có X quang mới phát hiện được. Có những trường hợp lao phổi phát hiện cũng là do X quang. Ngoài ra, X quang c̣n giúp ta xác định vị trí của một tổn thương hay của một vật lạ trên đường hô hấp và hướng dẫn giải phẫu một cách chính xác. Người ta sử dụng hai phương pháp, soi và chụp, mỗi loại có những chỉ định, ưu điểm cũng như nhược điểm riêng.
- Soi Xquang cho ta thấy được các tạng đang hoạt động: nhịp đập của tim, cử động cơ hoành, đỉnh phổi thiếu sáng khi ho trong lao hoặc viêm đỉnh phổi, hiện tượng hang phổi co rúm sau khi ho,v.v…
- Soi Xquang c̣n có tiện lợi là thầy thuốc có thể xoay trở người bệnh theo mọi tư thế cần thiết và có thể kiểm tra được nhiều người trong một thời gian ngắn.
Gíup ta quan sát kỹ càng các tạng trong lồng ngực mà khi chiếu có thể không thấy rơ, ví dụ như trong lao kê.
- Phim chụp là một tài liệu giữ được lâu dài, giúp cho việc theo dơi tiến triển của bệnh.
Người ta có thể chủ động chụp rơ từng bộ phận của các tạng nhờ một số kỹ thuật. Hiện nay thường áp dụng các loại chụp sau: chụp thông thường hay chụp cơ bản. Chụp cắt lớp.
2.1. Chụp thông thường: chụp thẳng và nghiêng thường dùng nhất. Cho ta biết toàn bộ h́nh thái và những thay đổi bệnh lư của lồng ngực. Nhưng có những trường hợp trên phim chụp thông thường không thấy rơ tổn thương, nhất là những tổn thương nhỏ, v́ h́nh ảnh trên phim là h́nh chiếu tất cả các lớp của lồng ngực chống lên nhau, do đó người ta phải t́m cách chụp phân biệt từng lớp một để nh́m rơ tổn thương.
2.2. Chụp cắt lớp: cho phép ghi được h́nh chếu của từng lớp mặt phẳng của người bệnh. Do đó ta có thể phát hiện được bằng cách chụp thông thường như ở vùng xương đ̣n, v́ vướng xương đ̣n và hai xương sườn đầu tiên, chụp cắt lớp có thể phát hiện được.
Có nhiều phương pháp chụp cắt lớp, nhưng nguyên tắc chung của các phương pháp là làm rơ một mặt phẳng cần thiết, c̣n những lớp khác của lồng ngực th́ mờ đi.
Trong một số trường hợp, có thể bơm hơi vào ổ màng phổi hoặc trung thất để thăm ḍ. Trong tràn dịch màng phổi có thể bơm hơi vào ổ màng phổi, sau khi đă chọn tháo bớt nước rồi chụp. Kỹ thuật này giúp cho chẩn đoán các tổn thương ở nhu mô phổi, các u trong hoặc ngoài màng phổi.
Gần đây người ta đă bắt đầu dùng các chất phóng xạ:
- Tiêm Iod hoặc Crom phóng xạ trong huếyt thanh có Anbumin đă qua nhiệt độ vào tĩnh mạch để t́m độ tập trung của các chất phóng xạ ở các thuỳ phổi. Trên phim, độ tập trung đó kém ở một số bệnh như ung thư phổi, tắc động mạch phổi.
- Tiêm vào bạch mạch lipiodol phóng xạ rồi chụp hệ thống bạch mạch của bộ máy hô hấp.
Dùng một số dụng cụ soi và đèn chiếu có thể khám được mũi, họng, thanh quản, khí phế quản.
1. Soi mũi.
1.1. Soi mũi phía trước: nguồn ánh sáng là một đèn nhỏ, ở giữa một cái gương là treo trên trán thầy thuốc (đèn Clar). Tia sáng đo gương phản chiếu sẽ tập trung vào lỗ mũi. Dụnc ụ là một cái mỏ vịt nhỏ gồm hai cách bằng kim loại: ta sẽ thấy vách mũi, các xương cuốn, hơm xương cuốn, và phát hiện được một số thay đổi bệnh lư: vẹo vách ngăn, polip (thịt thừa), ph́ đại xương cuốn, v.v…
1.2. Soi mũi phía sau: (xem phần khám đường hô hấp trên, trong bàikhám lâm sàng bộ máy hô hấp).
Dùng một gương phẳng đưa vào sau mũi qua miệng để phản chiếu ánh sáng qua mũi, đồng thời phản chiếu cả h́nh ảnh của mũi và ṿm hầu, mặt trên của màn hầu, lỗ sau mũi, ṿm hấu với hệ thống bạch bạch huyết: các bạch bạch huyết này (V.A) có thể to ra, và tạo ra ṿm hầu một h́nh ảnh gồ ghề.
Những tổn thươn gở mũi hầu có thể là nguyên nhân của một số bệnh đường hô hấp khó chữa nếu không phát hiện.
2. Soi thanh quản. Cũng dùng hệ thống soi của mũi sau, nhưng ở đây gương phẳng đặt ở đáy họng quay xuống dưới, về phía thanh quản. Ta có thể nh́n thấy ở phía trên là sụn lưỡi gà (Ép igloote), xương phẫu phía dưới, và ở sâu là đáy thanh âm.
3. Soi khí phế quản. Nếu người bệnh ngồi thằng, đầu hơi ngả ra phía trước, th́ khi soi thanh quản ta có thể nh́n thấy một phần của mặt trước khí quản. Nhưng nếu muốn khám đầy đủ khí phế quản hơn, th́ ta phải đưa thanh môn, khí phế quản một ống bằng kim loại mang ở đầu một cái đèn pin nhỏ, và qua ống đó có thể nh́n thấy kí phế quản. Trước khi soi phải chuẩn bị kỹ lưỡng: tiêm thuốc an thần, gây tê họng, thanh quản, khí quản. Không nên soi ở những người suy tim phồng quai động mạch chủ, suy hô hấp nặng. Những tai biến của soi khí phế quản gồm hai loại: do thuốc gây tê và do thủ thuật (sốc, chấn thương). Do đó phải thận trong khi dùng thuốc an thần và thuốc tê, và theo đúng các qui tắc của thủ thuật.
Phương pháp này cho ta biết các thay đổi ở niêm mạc, ở ḷng khí phế quản, ung thư phổi giai đoạn đầu niêm mạc chảy máu gây ho ra máu không rơ nguyên nhân trên lâm sàng, hẹp khí- phế quản, phương pháp này c̣n dùng để điều trị tại chỗ: hút đờm mủ và cho thuốc vào ổ áp xe phổi, lấy dị vật…
Những tổn thương ở các phế quản nhỏ không thể phát hiện được khi soi được phương pháp chụp phế quản có chất cản quang bổ sung cho soi.
4. Chụp phế quản có lipiodol. Người ta lipiodol qua một ống thông đưa vào phế quản bằng đường mũi hoặc miệng, rồi chụp nhiều phim lồng ngực để theo dơi đường đi của chất cản quang trong phế quản và phế nang bằng cách chụp này, có thể chẩn đoán được giăn phế quản, hẹp, tắc phế quản, ápxe phổi.
Nhằm:
- Xác định sự có mặt của hơi hoặc nước trong ổ màng phổi.
- Đo áp lực ổ màng phổi.
- Soi trực tiếp ổ màng phổi, làm sinh thiết nếu cần.
1. Chọc ḍ. Để xác định có nước trong ổ màng phổi hay không. Động tác này rất cần thiết cho chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi. Nước rút ra có thể trong vắt, vàng chanh, đỏ máu, hoặc là mủ trong trường hợp có dưỡng chất rất hiếm. Xét gnhệim về hoá học, tế bào và vi khuẩn học có thể giúp cho ta xác định nguyên nhân của tràn dịch.
2. Đo áp lực ổ màng phổi. Chọn màng phổi có thể xác định được tràn khí, đồng thời đo được áp lực trong ổ màng phổi, có nhiều phương pháp đánh giá:
- Đánh giá sơ bộ bằng ống bơm tiêm lắp vào kim chọc vào ổ màng phổi qua thành ngực, hoặc bằng một hệ thống gồm có kim lắp vào ống cao su, ống này lắp vào một ống thuỷ tinh cong nhúng vào một cốc nước.
- Đo áp lực bằng áp kế nước: áp kế nước thường dùng h́nh chữ U, chứa một dịch có màu để dễ đọc. Áp lực ghi được đọc trên một cái thước chia độ. Kim chọc vào ổ màng phổi qua thành ngực được lắp vào một ống cao su nối với áp kế.
Ta chia áp lực ở th́ hít vào và th́ thở ra, rồi lấy trung b́nh đại số của hai áp lực đó, gọi áp lực trung b́nh. Ví dụ: áp lực -10 khi hít vào và + 4 khi thở ra, th́ áp lực trung b́nh là -3.
Phương pháp đo áp lực ổ màng phổi không những có giá trị về mặt chẩn đoán mà c̣n giúap cho điều trị: trong phương pháp bơm hơi ổ màng phổi điều trị lao phổi (hiện nay người ta có khuynh hướng bơm hơi ổ màng bụng hơn) ta dựa vào con số áp lực đo để quyết định thể tích cũng như khoảng cách thời gian gây tràn khí màng phổi nhân tạo.
3. Soi trực tiếp ổ màng phổi. Dùng một ống kim loại, ở một đầu có đèn soi và đưa vào màng phổi sau khi đă rạch khoảng liên sườn. Mắt nh́n qua đầu ngoài của ống có thể thấy các dây dính màng phổi, hướng dẫn cắt các dây đó, và thấy màng phổi hoặc các túi phồng phế nang. Do đó có thể chỉ định thủ thuật này trong tràn dịch hoặc trong tràn khí màng phổi.
4. Sinh thiết màng phổi. Dùng kim Silvermann chọc qua thành ngực, vào màng phổi lấy ra bệnh phẩm. Với phương pháp sinh thiết mủ này, chúng ta chỉ sinh thiết được lá thành của màng phổi và chỉ lượm trong trường hợp có tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
Có thể sinh thiết với sự kiểm tra của mắt trong khi soi trực tiếp ổ màng phổi.
Các bệnh phẩm do người bệnh thải ra qua đường hô hấp và các bệnh phẩm do các thủ thuật thăm ḍ lấy được đờm, nước màng phổi sinh thiết, đều phải xem xét nghiệm phân tích. Ngoài ra một số phản ứng đặc nghiệm của cơ thể với tác nhân gây bệnh ở đường hô hấp cũng có thể phát hiện bằng các phản ứng sinh học.
1. Xét nghiệm đờm. Đờm do người bệnh khạc ra, hoặc do hút trong khi soi phế quản, hoặc hút từ dịch dạ dày (nếu người bệnh nuốt đờm), có thể đem xét nghiệm về mặt tổ chức học: bạch cầu thoái hoá, tế bào ung thư, bạch cầu ưa axit ở người hen, sợi, đàn hồi của nhu mô phổi, trong áp xe phổi, các tinh thể Charcot – Leyden, thể Crushmann trong hen phế quản…
Về mặt văn hoá: t́m các hoá chất hoặc các bụi kim loại, đá, trong bệnh bụi phổi…
Về mặt vi khuẩn: t́m kư sinh vật, có thể t́m kư sinh vật như sán lá phổi, nấm phổi, trực khuẩn lao, các loại vi khuẩn khác.
2. Nước màng phổi. Thường xét nghiệm về:
- Hoá học:
+ Định tính và định lượng anbumin: tỉ lệ anbumin cao trên 30g/l trong dịch tiết, và thấp dưới 30g/l trong dịch thấm. Phản ứng Rivalta đường tính trong trường hợp thứ nhất, và âm tính trong trường hợp sau:
+ Natri clorua, glucoza và urê: không có giá trị chẩn đoán, nhưng cũng giúp cho việc định lượng các hc6át trên trong máu, lượng urê trong nước màng phổi tương tự trong máu.
- Tổ chức học: Tổ chức tế bào, hồng cầu, bạch cầu, tế bào nội mạc, tế bào ung thư.
- Kư sinh vật và vi khuẩn học: t́m sán chó hoặc amip khi nghi ngờ nhưng trên thực tế rất ít kết quả.
T́m vi khuẩn bằng cách soi trực tiếp hoặc nuôi cấy trong môi trường, tiêm chuột lang. trong thực tế rất hiếm gặp kết quả dương tính đối với vi khuẩn lao.
3. Sinh thiết: bệnh phẩm có thể lấy trực tiếp ở bộ máy hô hấp: sinh thiết thanh quản, khí phế quản, màng phổi… hoặc lấy ở vị trí có liên quan: sinh thiết hạch cổ, hố trên đ̣n, v.v… xét nghiệm tổ chức học các bệnh phẩm sinh thiết cần cho chẩn đoán và điều trị.
Các tác nhân bệnh lư của đường hô hấp thường gây một phản ứng toàn thân. Do đó cần thiết phải t́m những phản ứng này ngoài các xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp v́ có khi lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp không đem lại chẩn đoán quyết định, mà các phản ứng toàn thân lại đem lại sự hỗ trợ rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân.
1. Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu và chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, trong các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, áp xe phổi. Bạch cầu ưa axit tăng trong hội chứng Loeffler.
- Viêm phổi không điển h́nh do cúm, được chẩn đoán bằng phản ứng Dirst. Nguyên nhân của phản ứng này: hồng cầu gà bị virus cúm ngưng kết, huyết thnah người bị cúm có kháng thể chống lại.
Viêm phổi không điển h́nh c̣n có thể chẩn đoán bằng cách t́m các kháng thể lạnh.
2. Phản ứng b́:
- Nghiệm pháp BCG hoặc Tubeculin giúp cho chẩn đoán bệnh lao.
- Phản ứng b́ với kháng nguyên đặc hiệu: trong một số trường hợp hen phế quản, người ta dùng những chất gây hen làm kháng nguyên. Phản ứng dương tính, có ư nghĩa chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
Xin vui ḷng xem trong bài Các phương pháp thăm ḍ chức năng hô hấp