Cúm A-H1N1: Hướng dẫn thực hành và Tài nguyên thông tin dành cho bác sĩ lâm sàng

TS. Susan B. Yox

Cúm A-H1N1 là một bệnh lý hô hấp xuất hiện lợn gây nên bởi một số chủng virus cúm A và có mức độ lây nhiễm rất cao. Các đợt bùng phát bệnh thường hay gặp ở lợn, xảy ra quanh năm. Trong quá khứ, nhiễm trùng ở người là do tiếp xúc trực tiếp với động vật bị bệnh. Virus cúm hiện nay là một chủng virus cúm mới được định danh là một dưới type của cúm A (H1N1). Virus này trước đây không thấy ở người hay lợn. Điều quan trọng hơn nữa là chủng virus này dường như lây truyền từ người sang người.

Rất có thể là tất cả mọi người, đặc biệt là những người không có tiếp xúc thường xuyên với lợn, đều không có bất kỳ miễn dịch nào chống lại các virus Cúm A-H1N1. Như vậy, một điều đáng quan ngại là khi sự lây truyền từ người sang người đã được thiết lập thì một đại dịch có thể xảy ra.

Chính phủ và các quan chức ngành y tế đang theo dõi sát sao tình hình hiện nay trên toàn thế giới để đánh giá chính xác mối nguy cơ từ Cúm A-H1N1 và đưa ra những hướng dẫn thích hợp cho nhân viên y tế cũng như cho cộng đồng. Vì tình hình thay đổi rất nhanh chóng cho nên chúng ta cần phải theo dõi thường xuyên những thay đổi trong các khuyến cáo ngay sau khi thông tin được công bố.

Bài báo này được viết dựa trên hướng dẫn và các nguồn tài nguyên thông tin được cung cấp từ Trung Tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh của Hoa Kỳ (CDC) và Tổ chức  Y tế Thế giới (WHO). Những thông tin này được đúc kết ở đây với mục đích cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những thông tin thiết thực cho công tác thực hành liên quan đến Cúm A-H1N1.

Cúm A-H1N1 có biểu hiện lâm sàng như thế nào?

Những người nhiễm Cúm A-H1N1 cũng có những biểu hiện như cúm thông thường với các triệu chứng của một bệnh lý hô hấp cấp. Các triệu chứng bao gồm ít nhất hai trong số sau:

-        Chảy mũi nước hay nghẹt mũi;

-        Đau họng;

-        Ho;

-        Sốt.

Ngoài ra, những người mắc Cúm A-H1N1 có thể có những triệu chứng điển hình khác của cúm như đau nhức mình mẩy, nhức đầu, ớn lạnh, mệt mỏi và có thể tiêu chảy và nôn mửa.

Những người nào có nguy cơ cao mắc Cúm A-H1N1?

Trung tâm CDC khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý khả năng mắc Cúm A-H1N1 A (H1N1) những bệnh nhân có sốt và các triệu chứng hô hấp mà:

-        Sống trong những khu vực của Hoa Kỳ mà tại đó các trường hợp nhiễm cúm A H1N1 ở người đã được khẳng định. (Để cập nhật những thông tin mới nhất về các vùng có người mắc bệnh đã được xác định, xin truy cập trang web: http://www.cdc.gov/swineflu/index.htm)

-        Những du khách mới ở Mexico về hoặc có tiếp xúc với những người mắc các bệnh lý hô hấp có sốt và đã ở những vùng có dịch của Hoa Kỳ hoặc đã ở Mexico trong vòng bảy ngày trước khi xuất hiện các triệu chứng.

Ngoài ra, một người có bệnh lý hô hấp cấp và gần đây có tiếp xúc với động vật đã được xác định mắc Cúm A-H1N1 cũng cần được đưa vào danh sách người có nguy cơ cao ((http://www.cdc.gov/swineflu/recommendations.htm).

Mức độ nặng của Cúm A-H1N1 như thế nào?

Rất nhiều trường hợp mắc Cúm A-H1N1 có thể có triệu chứng nhẹ nhàng hoặc thậm chí là không có triệu chứng gì. Trong quá khứ, có một số trường hợp Cúm A-H1N1 đã được phát hiện một cách rất tình cờ khi theo dõi thường quy các trường hợp cúm thông thường theo mùa. Hầu hết các trường hợp Cúm A-H1N1 ở Hoa Kỳ cho đến nay đều tương đối nhẹ. Tuy nhiên ở Mexico rất nhiều bệnh nhân lại có biểu hiện nặng nề hơn nhiều gặp ở người trẻ tuổi bao gồm cả viêm phổi, suy hô hấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS). Ở Mexico người ta cũng đã ghi nhận nhiều trường hợp tử vong do Cúm A-H1N1. Vào thời điểm hiện tại, rất khó để xác định một cách rõ ràng tại sao lại có sự khác biệt như vậy. Trong giai đoạn sớm của vụ dịch, khó có thể đánh giá được hết mức độ trầm trọng của bệnh vì tổng số người mắc chưa có thể xác định chính xác.

Làm thế nào để chẩn đoán Cúm A-H1N1?

Các bệnh phẩm khuyến cáo: nếu nghi ngờ một người mắc Cúm A-H1N1, cần phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp để xét nghiệm. Trong điều kiện lý tưởng thì phương pháp tốt nhất là hút dịch tiết mũi hầu hoặc dịch rửa mũi đua vào môi trường cấy virus. Tuy nhiên các chuyên gia khuyến cáo sử dụng que quẹt niêm mạc mũi Dacron để giảm sự phát tán virus trong không khí. Nếu không lấy được bệnh phẩm này thì có thể dùng que quẹt niêm mạc mũi và hầu vì phương pháp này cũng có thể chấp nhận được và có thể thực hiện được ở bất cứ cơ sở y tế nào. (Tốt nhất nên dùng que quẹt niêm mạc mũi có đầu bằng chất liệu tổng hợp và thân nhôm hoặc thân nhựa. Các quẹt niêm mạc mũi hầu có đầu cô tông và thân gỗ không được khuyến cáo. Không được phép lấy bệnh phẩm bằng các quẹt niêm mạc mũi hầu làm bằng alginate calci).

Bệnh phẩm cần được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4°C (không được làm đông) hoặc ngay lập tức đặt trên nước đá hoặc túi lạnh để mang đến phòng xét nghiệm. Một khi đã thu thập được bệnh phẩm, cần liên hệ ngay với các trung tâm phòng dịch địa phương hoặc cấp tiểu bang để vận chuyển bệnh phẩm và có chẩn đoán chính xác.

Các xét nghiệm được khuyến cáo: CDC hiện nay khuyến cáo “sử dụng phương pháp real time RT-PCR để phát hiện cúm A, B, H1, H3 ở các phòng xét nghiệm y tế cấp tiểu bang. Hiện nay, Cúm A-H1N1 A (H1N1) sẽ dương tính với cúm A và âm tính đối với H1 và H3 nếu sử dụng phương pháp real-time RT-PCR. Nếu phản ứng của real-time RT-PCR với cúm A rất mạnh thì có thể đó là một chủng virus cúm A mới. Chẩn đoán xác định Cúm A-H1N1 A (H1N1) hiện nay được thực hiện tại CDC nhưng sẽ sớm thực hiện được tại các phòng xét nghiệm y tế công cộng cấp tiểu bang.

Xét nghiệm nhanh phát hiện cúm: xét nghiệm nhanh phát hiện Cúm A-H1N1 cũng có giá trị tương tự như đối với các loại cúm thông thường theo mùa có nghĩa là độ nhạy thay đổi tùy theo nhà sản xuất từ 50% đến 70% các trường hợp (không tốt hơn phương pháp sử dụng sốt và ho như là một xét nghiệp chẩn đoán trong mùa cúm). Như vậy nếu xét nghiệm nhanh chẩn đoán cúm âm tính cũng không thể nói rằng người được xét nghiệm không có cúm. (Để biết thêm chi tiết, xin xem thêm trang web: http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidlab.htm)

Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh có thể phân biệt được giữa cúm A và cúm B. Một bệnh nhân dương tính với cúm A trên xét nghiệm nhanh có thể đang mắc Cúm A-H1N1 nhưng nếu âm tính thì có thể đó chỉ là một trường hợp âm tính giả. Chính vì vậy mà không được kết luận rằng người này không mắc Cúm A-H1N1 và không cần làm các xét nghiệm tiếp theo.

Các xét nghiệm khác: các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (DFA hoặc IFA) có thể phân biệt giữa cúm A và cúm B. Một bệnh nhân dương tính với cúm A trên xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang có thể đang mắc Cúm A-H1N1 nhưng nếu xét nghiệm âm tính thì có thể đó chỉ là một trường hợp âm tính giả. Chính vì vậy mà không được kết luận rằng người này không mắc Cúm A-H1N1 và không cần làm các xét nghiệm tiếp theo.

Phân lập virus cúm A (H1N1) bằng phương pháp cấy virus cũng cho kết quả chẩn đoán xác định nhưng thường chậm và không đáp ứng được yêu cầu của nhà lâm sàng. Cấy virus âm tính cũng không loại trừ được cúm A (H1N1). Để cập nhật thông tin về các xét nghiệm được khuyến cáo, xin thường xuyên truy cập trang web:  http://www.cdc.gov/swineflu/specimencollection.htm)

Điều trị Cúm A-H1N1 như thế nào?

Theo CDC, Cúm A-H1N1 A (H1N1) nhạy cảm với các thuốc kháng virus ức chế enzyme neuraminidase như zanamivir và oseltamivir. Cúm A-H1N1 A (H1N1) đề kháng với amantadine và rimantadine (http://www.cdc.gov/swineflu/recommendations.htm). Điều trị Cúm A-H1N1 A được khuyến cáo như sau:

-        Trong trường hợp nghi ngờ: điều trị bằng zanamivir đơn độc hoặc phối hợp với oseltamivir và với amantadine hoặc rimantadine ngay sau khi có triệu chứng và điều trị kéo dài trong 5 ngày.

-        Trong trường hợp chẩn đoán xác đinh: Điều trị 5 ngày bằng zanamivir hoặc oseltamivir.

-        Ở phụ nữ có thai: các thuốc chống virus được xếp vào phân loại C do vậy chúng chỉ được dùng một khi lợi ích của điều trị lớn hơn nguy cơ có thể xảy ra cho phôi hoặc thai.

-        Trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi: vì nhũ nhi có nguy cơ cao tử vong do cúm nên trẻ trong lứa tuổi này mắc Cúm A-H1N1 A (H1N1) cần được điều trị bằng oseltamivir.

Hướng dẫn cụ thể về điều trị bằng thuốc kháng virus trong Cúm A-H1N1 có thể truy cập được ở địa chỉ: http://www.cdc.gov/swineflu/recommendations.htm)

Có nên dự phòng thuốc kháng virus ở các cộng đồng đặc biệt không?

CDC khuyến cáo nên sử dụng thuốc kháng virus dự phòng trong vòng 7 ngày sau lần tiếp xúc gần nhất với một trường hợp bệnh cúm A (H1N1) đã được chẩn đoán xác định. Xem thêm thông tin về liều lượng và cách dùng tại  http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/dosagetable.htm#table. Cụ thể, CDC khuyến cáo các cộng đồng sau nên sử dụng biện pháp uống thuốc dự phòng cúm:

1. Những người trong nhà có tiếp xúc mật thiết với một người đã được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ Cúm A-H1N1 và có nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng một khi mắc cúm (người mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính, người già).
2. Trẻ em lứa tuổi học đường có nhiều nguy cơ xuất hiện các biến chứng một khi mắc cúm (trẻ có mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính) mà có tiếp xúc trực tiếp (mặt đối mặt) với một trường hợp nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán xác định cúm A.
3.  Các du khách đến Mexico mà có nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng một khi mắc cúm (người mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính, người già).
4. Những người làm việc gần biên giới với Mexico mà có nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng một khi mắc cúm (người mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính, người già).
5. Các nhân viên y tế hoặc nhân viên y tế cộng đồng không được bảo vệ khi có tiếp xúc trực tiếp với một người đã xác định mắc Cúm A-H1N1 A (H1N1) trong thời kỳ lây nhiễm. (Thông tin chi tiết có thể xem tại http://www.cdc.gov/swineflu/recommendations.htm)

Cúm A-H1N1 có thể lây nhiễm trong bao lâu?

Những người mắc Cúm A-H1N1 có thể lây lan bệnh 01 ngày trước khi khởi bệnh và kéo dài 07 ngày sau khi khởi bệnh.

Những lưu ý nào cần tuân thủ trong các cơ sở y tế?

Những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán xác định nhiễm Cúm A-H1N1 A (H1N1) cần nhập viện cần được cách ly ở phòng riêng và phòng đơn đóng kín cửa. Người bệnh khi đi khỏi phòng phải mang khẩu trang. Nhân viên y tế cần thực hiện và duy trì các quy định chuẩn, quy định về xử trí chất thải đường hô hấp cũng như những lưu ý về tiếp xúc trong 7 ngày sau khi khởi bệnh hoặc cho đến khi triệu chứng hồi phục hoàn toàn ((http://www.cdc.gov/swineflu/guidelines_infection_control.htm).

Người dịch: TS.BS. Lê Minh Khôi

Dịch từ:

Susan B. Yox. Swine Flu: Guidance and Resources for Clinicians. Medscape Infectious Diseases. Published: 04/28/2009. http://www.medscape.com/viewarticle/702050.

Một vài trao đổi về bản dịch (1) và bài viết (2): Cúm A-H1N1: Hướng dẫn thực hành và Tài nguyên thông tin dành cho bác sĩ lâm sàng

Đọc qua bài viết nguyên bản và bản dịch, có một vài điểm để trao đổi:

Như vậy từ bản chính của Susan Yox thông tin được hiểu là trẻ em dưới 1 tuổi có thể có lợi khi dùng oseltamivir, thì bản dịch lại chỉ định hoàn toàn khác, là cần được điều trị bằng oseltamivir. Có thể hiểu từ tinh thần bản tiếng Việt là trẻ dưới 1 tuổi cần phải chỉ định điều trị loại này khi được xác định nhiễm cúm A(H1N1). Điều này không những bản dịch sai với nội dung của bản gốc, mà có thể dẫn đến một hệ quả xa hơn thế.

Tuy nhiên, điều cần nói là cả bài viết của Susan Yox cũng có vấn đề.  Dĩ nhiên là tác giả cũng chỉ tổng hợp lại thông tin của các cơ quan thẩm quyền thông tin khác, ở đây cụ thể là CDC của Mỹ, thế nhưng bài viết của Susan lại quá vắn tắt để có thể hiểu tại sao oseltamivir CÓ THỂ có lợi cho trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Có thể có lợi có nghĩa là có thể không lợi. Vậy khi nào có lợi để dùng và khi nào không lợi khi dùng? Một sự chỉ định rất không rạch ròi.

Trong khi đó, ở khuyến cáo của CDC (3)  mặc dù được Yox trích dẫn đúng, tuy nhiên CDC đã phải ghi chú thêm là: hiện nay oseltamivir chưa được cấp giấy phép để sử dụng cho trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Nhưng lập luận của CDC lại dựa trên một bằng chứng hoàn toàn lỏng lẻo để cân nhắc liệu có nên dùng oseltamivir cho trẻ nhỏ hay không. CDC thừa nhận dữ liệu còn hạn chế, cho thấy mức độ tác hại nặng của oseltamivir ở lứa tuổi này là hiếm gặp, khi dùng trong các trẻ em bị bệnh cúm theo mùa. Nhưng vì CDC lo lắng là trẻ ở lứa tuổi nhỏ này có tỷ lệ mắc và tử vong do cúm cao, nay lại thêm loại virus mới, nên phải chấp nhận cái giá đánh đổi: “giữa một cái tồi và cái xấu”, phải chọn một.

Điều này rất quan trọng, vì nếu không lưu tâm, chỉ định thuốc cho bệnh nhân mà tai biến có xảy ra, thì trách nhiệm lúc đó quy kết cho ai? Nếu gia đình bệnh nhân được biết rằng, oseltamivir (Tamiflu) chưa bao giờ được cấp giấy phép chỉ định cho trẻ dưới 1 tuổi, chỉ vì chưa có đủ bằng chứng cho thấy việc dùng nó cho trẻ dưới 1 tuổi có tác dụng và có lợi nhiều hơn hại, thì liệu cha mẹ bệnh nhân có dám tuân theo y lệnh của bác sĩ không? Vì ngay chính giới chuyên môn còn chưa dám chắc.

Việc CDC ra lời khuyên là vấn đề có tính chính sách trong chỉ đạo y tế, đó là sự “kín kẽ” của giới lãnh đạo trong chuyên môn nhằm tránh búa rìu dư luận, nhỡ sau này có chuyện xảy ra, họ đều lách được! Tuy nhiên CDC cũng chỉ dám nói có thể có lợi, còn thực hành như thế nào thì tuỳ các ông kê toa!

Xét về bằng chứng khoa học, FDA đã có khuyến cáo là không nên dùng Tamiflu cho trẻ dưới 1 tuổi (4). FDA thử nghiệm dùng tamiflu 1000mg/kg một lần duy nhất cho chuột 7 ngày tuổi. Liều này cao gấp 250 lần liều khuyến cáo dùng cho trẻ em. Kết quả cho thấy chuột thí nghiệm bị nhiễm độc. chết, và cho thấy nồng độ thuốc tích tụ trong não cao hơn so với chuột trưởng thành dùng cùng liều đến 1500 lần. Do vậy mà giả thuyết cho rằng có thể gây nhiễm độc não cho hàng rào máu-não ở cơ thể chưa trưởng thành.

Chính Roche, hãng sản xuất ra Tamiflu cũng gửi thư thông báo cho các đối tác y tế là Tamiflu chỉ định cho trẻ trên 1 tuổi (5).

Tamiflu  không dùng được cho trẻ dưới 1 tuổi, trong khi đó, độ an toàn của các loại chống cúm khác như amantadine, zanamivir ở trẻ nhỏ cũng không rõ ràng. Do đó giữ vệ sinh thông thường vẫn là biện pháp phòng ngừa cúm tốt nhất ở trẻ nhỏ (6).

Một điểm nhỏ, bản dịch để tác giả bài viết là TS Susan B Yox, có nghĩa là Tiến sĩ? Nhưng tác giả Susan Yox không có học vị tiến sĩ. Bà chỉ tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, sau đó lấy bằng Thạc sĩ Điều dưỡng như chính trong lý lịch trích ngang của tác giả nêu rõ.

Nguyễn Đình Nguyên

08/05/2009

Tài liệu tham khảo

1. Cúm A-H1N1: Hướng dẫn thực hành và Tài nguyên thông tin dành cho bác sĩ lâm sàng, Ykhoanet.com
2. Susan B. Yox, Swine Flu: Guidance and Resources for Clinicians, Medscape Today.
3. CDC, Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts
4. FDA, Tamiflu (oseltamivir phosphate) Capsules and for Oral Suspension
5. Thư của Roche
6. Wooltorton E, Oseltamivir (Tamiflu) unsafe in infants under 1 year old, CMAJ, 2004; 170 (3)

Lê Minh Khôi

Xin cảm ơn TS Nguyên về phần dịch chưa được chính xác của phần chỉ định điều trị ở trẻ em dưới 1 tuổi. Tuy nhiên tôi cũng không ra chỉ định hoàn toàn khác với bản dịch. Tôi xin rút kinh nghiệm về điều này.

Còn học vị tiến sĩ của tác giả Fox là tôi dịch từ chữ EdD (Bản gốc tác giả có ghi là: Susan B. Yox, RN, EdD). Theo tôi hiểu đó là tiến sĩ giáo dục chứ không phải là thạc sĩ. Không biết có đúng hay không? Xin cảm ơn anh!

Nguyễn Đình Nguyên

Tôi xin đính chính lại điểm số 2, Bà Susan B Yox có bằng Tiến sĩ về Giáo dục. Xin lỗi dịch giả về sự nhận xét không cân nhắc kỹ lưỡng này. Các điểm còn lại tôi bảo lưu ý kiến.

Thân kính

Y kiến của bạn: (vui lòng gõ tiếng Việt có dấu, hoặc copy văn bản từ tài liệu soạn bằng MS Word)

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HT MEDSOFT