Về quyết định “Hướng dẫn xử lý tiêu hủy mắm tôm ô nhiễm mầm bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm” của Bộ Y tế

Ngày 7/11/2007 Thứ trưởng Bộ Y tế Cao Minh Quang ký thay Bộ trưởng ra Quyết định “Hướng dẫn xử lý tiêu hủy mắm tôm ô nhiễm mầm bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm”. Trong điều 2 của QĐ ghi: “Hướng dẫn xử lý tiêu hủy mắm tôm ô nhiễm mầm bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm” được áp dụng đối sản phẩm mắm tôm đã được xác định ô nhiễm mầm bệnh, có liên quan đến truyền bệnh. Và trong hướng dẫn thực hiện QĐ ghi: “Nhằm cắt đứt mắt xích đường lây là mắm tôm có chứa mầm bệnh, Bộ Y tế hướng dẫn tiêu hủy mắm tôm ô nhiễm mầm bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm như sau:1. Từ nay đến khi Bộ Y tế công bố hết dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm, các địa phương có dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm lưu hành tiến hành ngay việc ngừng mua, bán, sử dụng mắm tôm hiện là nguồn lây truyền dịch bệnh; thực hiện thu gom tại chỗ, cách ly để xử lý diệt mầm bệnh, không chuyên chở ra khỏi địa điểm thu gom khi chưa được xử lý diệt mầm bệnh.”

Vậy có những điều gì cần phải bàn thảo xung quanh quyết định này?

Luận cứ khoa học

Bất kỳ một chính sách, nghị định hoặc quyết định hoặc hướng dẫn về chuyên môn đều phải dựa trên một triết lý khoa học (rationale) và bằng chứng khoa học (evidence).  Quyết định ban hành trên đây của Bộ Y tế dựa vào những lập luận và chứng cứ nào?

Tính đến 7/11, hiện trên 11 tỉnh thành Bắc và Bắc trung bộ Việt Nam có 1097 bệnh nhân bị mắc tiêu chảy cấp. Tại thời điểm trước, vào những ngày đầu vụ dịch, theo thông tin báo chí, các giới chức y tế cho rằng có đến 70-80% số bệnh nhân có tiền sử ăn mắm tôm, và từ đó quy kết từ nghi phạm đến thành thủ phạm của vụ “dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm” đang diễn ra, tất cả các thông tin này đều là các phát biểu của các quan chức y tế trên phương tiện thông tin đại chúng.

Chúng tôi đã truy cập trang nhà của Bộ Y tế, mục Vệ sinh phòng dịch không có thông tin, trang nhà của Vệ sinh an toàn thực phẩm (http://vfa.gov.vn) thì không truy cập được. Và cho đến thời điểm này, không có một con số báo cáo khoa học nào được phổ biến trên các trang nhà liên đới. Do đó chúng tôi chấp nhận một giả định là cơ sở khoa học để Bộ Y tế đi đến ra quyết định “Hướng dẫn xử lý tiêu hủy mắm tôm ô nhiễm mầm bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm” là dựa trên con số trên đây.

Tình huống đặt ra dựa theo suy luận trên có nghĩa rằng chấp nhận mắm tôm là thủ phạm của tiêu chảy cấp. Nhưng thực tế con số này nó chỉ vỏn vẹn nói lên một điều rằng trong số những bệnh nhân mắc bệnh tiêu chảy cấp, có 80% trong số họ, tức 878 người có ăn mắm tôm.

Chấp nhận giả thuyết mắm tôm là thủ phạm của tiêu chảy cấp tính thì câu hỏi cần phải trả lời là có bao nhiêu người ăn mắm tôm bị tiêu chảy cấp tính?

Để trả lời câu hỏi này cần phải biết được tỷ lệ người dân trong các vùng hiện đang có bệnh đó, bao nhiêu phần trăm dân số sử dụng mắm tôm. Chúng tôi tạm giả định là 20% - 30% số người lớn (tính từ 15 tuổi trở lên).

Theo số liệu của Tổng cục thống kê cung cấp (www.gso.gov.vn) tại 11 tỉnh thành có dịch tiêu chảy, tổng dân số là 22 535 500. Vì không có phân loại theo tuổi chúng tôi sử dụng ước tính của dân số TP HCM, có khoảng 24% dân số dưới 15 tuổi. Do vậy con số ước tính dân số 15 tuổi trở lên tại 11 tỉnh thành này là 17 126 980 người.

Vì hiện có tất cả 1097 người mắc bệnh nên con số không mắc bệnh sẽ là 17 125 883 người.

Do đó chúng ta dễ dàng suy ra có khoảng 3 424 518 người có ăn mắm tôm mà không mắc bệnh tiêu chảy, tính theo tỷ lệ 20% ăn mắm tôm và có 5 137 216 người ăn mắm tôm mà không mắc bệnh tiêu chảy cấp, tính theo tỷ lệ 30%. Hay ngắn gọn, tại thời điểm này, tính trên toàn dân số từ 15 tuổi trở lên có khoảng 3-5 triệu người có ăn mắm tôm mà không bị tiêu chảy.

Để trả lời câu hỏi tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy do ăn mắm tôm là bao nhiêu, rất đơn giản là có khoảng 17 đến 26 người trên 100 000 dân.

Nếu dựa vào cách tính toán trên thì câu phát biểu: “cả họ cả tổng ăn mắm tôm mà có bị sao đâu” của một bà nông dân sản xuất mắm tôm quả có lý!

Sáng hôm nay, 8/11/07, trong một trả lời phỏng vấn của Tuổi trẻ, ông Thứ trưởng Y tế Trịnh Quân Huấn lại có một thông tin khác. Phóng viên hỏi: “Thưa ông, các xét nghiệm vừa qua cho thấy nhiều mẫu mắm tôm âm tính với vi khuẩn, việc chống dịch có đi... nhầm đường không? Thứ trưởng Trịnh Quân Huấn: “Chúng tôi đã đi đúng hướng. Thời điểm đầu tiên, 100% bệnh nhân có ăn mắm tôm dương tính với bệnh, nhưng nay nguồn bệnh đã lây lan sang nhiều thức ăn khác.”

Một trăm phần trăm (100%) bệnh nhân có ăn mắm tôm dương tính với bệnh!!! Không biết con số dịch tễ học này ở đâu ra??? Như vậy theo ông Thứ trưởng, tính cho đến ngày hôm nay, chỉ có 1097 người trên 11 tỉnh có dịch bệnh ăn mắm tôm mà thôi. Thế báo chí lại nói sai, là “dù dịch bệnh đã lan tràn mà các cữa hàng thịt chó vẫn đầy mắm tôm, các chợ vẫn bán đầy mắm tôm”. Có ai ăn đâu!

Thôi thì chấp nhận câu nói chính xác ông Thứ trưởng muốn bày tỏ là: “Trong số các bệnh nhân dương tính với bệnh (bệnh gì? Tả?), thì 100% họ đều ăn mắm tôm.

Nếu chấp nhận giả định này. Ta lại có một con số thống kê khác. Câu hỏi đặt ra, có bao nhiêu người ăn mắm tôm sẽ bị mắc bệnh Tả được xác định bằng xét nghiệm?

Trong số 1097 người bị bệnh tiêu chảy cấp thì có 15% dương tính với Tả thì sẽ có 165 bệnh nhân bị bệnh Tả được xác định bằng xét nghiệm. Và dĩ nhiên là có 165 người này đều ăn mắm tôm (100%).

Lại lấy phép tính trên, dễ dàng suy ra là chỉ có 3-5 người/100 000 người dân ăn mắm tôm bị bệnh Tả khi làm xét nghiệm dương tính mà thôi (tính trên tỷ lệ của 11 tỉnh có 20 đến 30% dân số ăn mắm tôm).

Như vậy lập luận rút ra từ con số chỉ vì có 70-80% hay thậm chí 100% bệnh nhân bị tiêu chảy do ăn mắm tôm mà phải đi tiêu huỷ mắm tôm “để nhằm cắt đứt đường lây lan bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm” (VNExpress) rõ ràng là cực kỳ bất hợp lý, nếu dựa theo các tính toán này.

Nhưng kỳ thực mắm tôm cũng chỉ có thể là một yếu tố nguy cơ trong quá trình kích phát mầm bệnh mà thôi, cũng giống như nhiều yếu tố nguy cơ khác từ các loại thức ăn hoặc nguồn nước sinh hoạt ô nhiễm khác mà thôi chứ không phải là nguyên nhân. Không có mối quan hệ nhân-quả nào trong mắt xích ‘yếu tố nguy cơ và bệnh tiêu chảy do vi khuẩn Tả hay các vi khuẩn khác’, mà nguyên nhân phải là vi khuẩn Tả hay một tác nhân vi sinh học nào khác.

Vì thế, câu hỏi kế tiếp? Nguyên nhân tiêu chảy nào mà chúng ta cần phải tìm ở trong mắm tôm? Cho đến nay giới chức y tế vẫn không xác định đâu là nguyên nhân chính của dịch tiêu chảy cấp mà chỉ nêu chung chung “dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm”, và mở rộng thêm chỉ có 15% tìm thấy vi khuẩn Tả. (Nhưng đi tìm tác nhân nào trong mắm tôm? Và quyết định cũng không ghi rõ)

Đành chấp nhận giả thuyết mới đó là vi khuẩn Tả, tại sao? Vì logic là chỉ có vi khuẩn Tả là vi khuẩn gây tiêu chảy cấp tính nguy hiểm nhất ở người.

Chấp nhận 100% các bệnh nhân bị “dương tính với bệnh” theo ông Thứ trưởng (Tả?), thì trong số 165 bệnh nhân đó, các câu hỏi đặt ra là:

Đã thu thập được 165 mẫu mắm tôm mà các bệnh nhân này đã sử dụng hoặc đã mua từ một nguồn nào đó chưa?

Trong 165 mẫu đó, xét nghiệm có phân lập được vi khuẩn gây bệnh là Tả có đặc tính sinh học giống hệt như mẫu vi khuẩn Tả phân lập được ở mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân hay không?

Ngoài mắm tôm ra, bệnh nhân còn sử dụng thức ăn nào khác, có xét nghiệm được không?

Nguồn nước sinh hoạt xung quanh nơi bệnh nhân ở có tìm thấy mầm bệnh không?

Có lẽ chúng ta chưa có câu trả lời lúc này.

Thế nhưng ông Thứ trưởng khẳng định “Chúng tôi đã đi đúng hướng. Thời điểm đầu tiên, 100% bệnh nhân có ăn mắm tôm dương tính với bệnh, nhưng nay nguồn bệnh đã lây lan sang nhiều thức ăn khác.”

Lại tiếp tục tạm giả định luôn là mẫu mắm tôm của 165 bệnh nhân Tả thu được, có vi khuẩn Tả (Thực tế thì không có báo cáo nào cho thấy mẫu mắm tôm đã xác định được sự hiện diện của vi khuẩn Tả). Thế nhưng ông lại cho là nay nguồn bệnh đã lây sang nhiều thức ăn khác. Đã lây sang nhiều thức ăn khác thì trong quyết định còn để “nhằm cắt đứt mắt xích đường lây là mắm tôm có chứa mầm bệnh”, có cần thiết nữa không?

Lây sang các thức ăn khác là thức ăn nào? Làm sao biết được là từ mắm tôm lây sang nguồn khác mà không phải nguồn khác lây vào mắm tôm (nếu có)?

Nếu đã lây sang nhiều thức ăn khác thì chỉ tập trung mỗi có mắm tôm làm sao cắt được “mắt xích lây lan”?

Và nhiều nguồn thức ăn khác đó đã được kiểm tra và xét nghiệm tìm mầm bệnh chưa?

Và nếu chúng ta tiếp tục chơi trò “ú tim” với con số và các nhận định như thế này, chúng ta sẽ đi đến con đường vô định.

Câu hỏi quyết định: Liệu tiêu huỷ mắm tôm (và các thức ăn khác nhiễm khuẩn) có cắt được đường lây lan mầm bệnh “tiêu chảy nguy hiểm” hay không?

Đây lại là một câu hỏi dạng phương trình có hai ẩn số mà chúng ta chưa có một thông số cho trước nào. Cần ít nhất là phải biết mầm bệnh gây tiêu chảy nguy hiểm là gì thì mới có thể trả lời được.  Do đó câu hỏi này không thể trả lời được, và trở thành vô nghĩa. Cho nên, cần phải chấp nhận một giả định nguyên nhân đó là vi khuẩn Tả, lý do như đã nêu trên.

Và chúng ta cần phải quay về với đặc điểm dịch tễ học của bệnh lý nhiễm trùng và lây lan của bệnh Tả.

Nguồn phát bệnh và nguồn lây lan bệnh của bệnh Tả

Nguồn phát bệnh

Về nguyên tắc căn bản của nghiên cứu dịch tễ học trong mùa bệnh dịch, cụ thể đối với một dịch tiêu chảy cấp tính. Ngay từ những ca đầu tiên, việc khai thác tiền sử ăn uống và tiếp xúc là điều hết sức quan trọng để có thể phát hiện nơi xuất phát mầm bệnh. Một trong những quy định về giám sát bệnh tiêu chảy cấp tính, một khi có một bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên có biểu hiện kiệt nước nặng hoặc tử vong xảy ra sau một đợt tiêu chảy cấp tính thì trường hợp đó cần được nghi ngờ là tiêu chảy do vi khuẩn Tả. Vì vi khuẩn Tả là vi khuẩn gây tiêu chảy cấp tính nguy hiểm nhất cho bệnh nhân và cho cộng đồng (còn nguy hiểm thì tác nhân gây tiêu chảy nào cũng có thể gây nguy hiểm cả), và có thể lây lan nhanh chóng qua nguồn nước, kể cả nước biển, sống rất dai trong nguồn nước (không phải vi trùng nào cũng có đặc tính này).

Cho nên, giai đoạn đầu của vụ dịch, khi còn một số ca lẻ tẻ, việc xác định nguồn phát bệnh tại điểm phát dịch đầu tiên là quan trọng nhằm:

1-     Quan trọng nhất là để tìm nguyên nhân gây bệnh có phải là Tả hay không.

2-     Để ngăn chận bớt các ca mắc bệnh đầu tiên.

Việc khai thác các yếu tố dịch tễ này bao gồm phải xác định ít nhất trong vòng 1 tuần lễ hay 10 ngày vừa qua (thời gian ủ bệnh của Tả) đã đi những đâu, ăn uống những gì, đặc biệt hỏi các loại thức ăn tươi sống, ăn ở đâu, có ăn cùng với ai.

Những yếu tố mấu chốt này sẽ giúp cho chúng ta khu trú và khoanh vùng để có thể tìm dấu vết. Tất cả những thức ăn hoặc mẫu nghi ngờ (nguồn nước sinh hoạt) quanh vùng bệnh nhân sinh hoạt phải được xét nghiệm đặc hiệu để tìm vi khuẩn Tả.

Về phía bệnh nhân cũng phải được xét nghiệm tìm vi khuẩn Tả.

Như vậy sẽ có hai tình huống có thể thấy vi khuẩn Tả hoặc là trong mẫu xét nghiệm lấy ở ngoài bệnh nhân hoặc trong phân bệnh nhân.

Trường hợp thứ nhất, nếu thấy trong môi trường có vi khuẩn Tả, cần phải xử lý khử khuẩn môi trường này để ngăn ngừa bớt trước hết là mắc mới và sau đó là lây lan. Nguồn này bao gồm cả thức ăn, thực phẩm bị nhiễm, và quan trọng hơn hết là môi trường, vì mầm bệnh phải đến từ môi trường.

Trường hợp thứ hai, bệnh nhân xét nghiệm có Tả, nhưng không tìm thấy trong môi trường.

Dù cả hai trường hợp thì việc phát lệnh cấp tốc cho dân chúng trong vùng đã tìm thấy mầm bệnh tả hoặc có bệnh nhân tả thực hiện nghiêm ngặt (nhiều khi như một pháp lệnh) về việc rửa tay sạch, ăn chín, uống sôi để tránh nhiễm thêm.

Mặt khác phải thanh tẩy nguồn nước trong vùng bị nhiễm và chất thải bệnh nhân, cách ly triệt để bệnh nhân nhằm hạn chế việc lây lan tác nhân Tả. tạo cơ hội tái nhiễm vào người khác, nơi khác.

Trong các ca bệnh đầu tiên đều tuân thủ theo nguyên tắc này, nhưng cho đến khi bệnh dịch đã lây lan ra trong cộng đồng bệnh nhân sinh sống và ngoài cộng đồng bệnh nhân sinh sống, có nghĩa là có nhiều người đều bị bệnh tiêu chảy ồ ạt như bệnh nhân đã được xác định dương tính với vi khuẩn Tả, thì tất cả các bệnh nhân này đều được coi là bị tiêu chảy do Tả và cần phải được điều trị và quản lý như bệnh Tả mà không cần phải xét nghiệm. Việc xét nghiệm lúc đó chỉ thực hiện trên một tỷ lệ nào đó để giám sát dịch.

Nguồn lây lan bệnh

Đối với Tả, việc phát bệnh có thể do ngẫu nhiên, đối với một cơ thể nào đó họ bị mẫn cảm nhanh hơn với tác nhân, họ bị nhiễm vi trùng tả, chứ không phải ai nhiễm vi trùng Tả cũng phát bệnh. Khi vào cơ thể họ, vi trùng Tả nhân lên rất nhanh, rất nhiều, đạt đến con số mắc bệnh rồi thì người đó mới mắc. Với mật độ vi trùng tả đã được nhân lên rất rất nhiều lần trong cơ thể bệnh nhân rồi phóng xuất ra ngoài môi trường trở thành nguồn phát tán mới có khả năng trở thành dịch. Nói cách khác, cơ thể của bệnh nhân mắc bệnh Tả là nhà máy sản xuất vi trùng Tả để lây lan, chứ không phải mầm bệnh ban đầu, nơi xuất phát bệnh nguyên thuỷ ban đầu.

Do đó một khi bệnh đã lây lan ra cộng đồng xung quanh, số lượng vi trùng tả đó đã được phóng thích ra từ những bệnh nhân và nghiêm trọng hơn là chất thải của những người nhiễm vi trùng Tả mà không có biểu hiện bênh, con số này được ước tính là 75%. Nếu tính một cách ngây thơ (naïve), thì với 1097 người mắc tiêu chảy cấp tính hiện nay (bất luận xét nghiệm có dương tính với Tả hay không) thì chí ít cũng có hơn 1400 người đang mang mầm bệnh Tả này mà không biết họ là ai.

Cho nên, một khi bệnh đã lây lan việc đi tìm ổ xuất phát mầm bệnh ban đầu một khi dịch tiêu chảy do Tả đã lây lan là việc làm không cần thiết và không có ý nghĩa nữa. Mà nguồn lây lan ban đầu đó cũng có gì khác là các thức ăn sống chưa chế biến, chỉ cần thực hiện ăn chín uống sôi là có thể ngăn được nhiễm.

Nói một cách nôm na, nguồn xuất phát bệnh ban đầu là một mồi lửa, khi lửa mới cất lên, việc cắt nguồn phát lửa là quan trọng. Nếu được thì nguy cơ đám cháy lan sẽ ít hơn. Nhưng một khi đám cháy đã lan rộng rồi, thì phải tìm cách ngăn chận đám cháy, chứ nỗ lực dập nguồn phát cháy làm gì nữa. Quy trình nhiễm bệnh và lây lan trong dịch Tả cũng giống như vậy.

Khi đó việc quản lý bệnh nhân; tẩy uế môi trường, nguồn nước sinh hoạt; ban hành chế độ vệ sinh cá nhân nghiêm ngặt, đặc biệt là chỉ ăn chin uống sôi (việc rửa tay sạch là một chế độ thường quy, nhưng nhắc lại là thiết yếu) là mấu chốt quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa lây lan (mục 2 và 3 trên sơ đồ).

Việc đi tìm hiểu nguồn xuất phát bệnh chỉ thực hiện trở lại cho những điểm dịch mới, xuất hiện những ca đầu tiên, lập lại chu trình rà soát dịch tễ học như trên. Cần phải tiến hành điều tra dịch tể học nguồn lây trở lại bao gồm tất cả các thức ăn, nguồn nước, nơi chốn mà bệnh nhân đã từng tiếp xúc (trong vòng 10 ngày), nhằm để phát hiện ổ dịch mới, như các bước trên. Chứ không thể lấy một yếu tố nguy cơ của một điểm dịch trước là mắm tôm [nhưng thực sự chưa chứng minh được], đem nhân rộng và áp dụng cho toàn quốc, đi xét nghiệm mắm tôm, để tìm thấy tiêu huỷ nhằm cắt “mắt xích lây lan” là một việc làm gần như không đem lại kết quả thiết thực.

Tóm lại, nguồn phát tán vi trùng Tả nguy hiểm nhất, sau khi đã có bệnh nhân được xác định Tả chính là từ chất thải của bệnh nhân và những người lành mang bệnh. Phương tiện để vận chuyển số lượng bội vi trùng Tả đó đến để lây lan cho người khác, cộng đồng khác, vùng địa dư khác đó chính là nước.

Dịch Tả là một bệnh lý gần như là một bệnh lý nhiễm trùng có thể gây thành dịch và đại dịch nguy hiểm kinh điển và chúng ta hiểu biết tương đối rõ. Dịch Tả tưởng chừng như đã lắng sâu trong tiềm thức nhân loại, nhưng những thập niên cuối cùng của thế kỷ XX, nó lại bùng lên nhiều nơi. Cho dù đặc điểm sinh học của chúng có thay đổi như thế nào thì cho đến nay đường mắc bệnh, phóng thích mầm bệnh và phương thức lây lan không có gì thay đổi, khoa học chưa tìm được thêm một cơ chế nào mới.

Chỉ có thanh tẩy nguồn nước sinh hoạt trong vùng dịch, quản lý bệnh nhân và chất thải bệnh nhân là mới có thể ngăn chặn được quá trình lây lan. Điều này còn đặc biệt quan trọng khi nước ta còn đang trong cơn bão lụt, một nguy cơ gần như lớn nhất cho bệnh dịch Tả hoành hành. Cần phải giữ gìn vệ sinh cá nhân, rửa tay sạch sau khi đi vệ sinh, trước khi ăn, ăn chín uống sôi là có thể giảm đi rất nhiều nguy cơ mắc bệnh. Một cộng đồng khác cần phải bảo vệ đó là những người đang ở trong vùng bão lụt, không có điều kiện ăn chín uống sôi, rửa tay sạch, kiểm soát chất phóng uế; họ cần gì nếu không phải là vắc-xin?

Trong khi Bộ Y tế vẫn quán triệt trong mùa dịch tiêu chảy cấp này là “Ăn chin. Uống sôi. Bàn tay sạch”. Khẩu hiệu đơn giản,  ngắn gọn này đã nói lên tất cả, với mắm tôm, chỉ cần nấu chín là có thể sử dụng được, hà cớ gì phải đi tìm và tiêu huỷ mắm tôm!

Tuy nhiên, quy trình giám sát và kiểm soát dịch tễ học trên đây là chỉ áp dụng cụ thể cho dịch tiêu chảy cấp do Tả, còn các nguyên nhân khác nữa thì chưa đề cập đến, có thể còn phải thêm bớt tuỳ nguyên nhân. Đối với chúng ta hiện nay chỉ biết “mầm bệnh gây tiêu chảy cấp nguy hiểm”, chứ chưa biết nguyên nhân là gì cả!

Như vậy quyết định phải tiêu huỷ mắm tôm là nguồn chứa mầm bệnh “tiêu chảy nguy hiểm” nhằm để cắt đứt nguồn lây lan mà ông Thứ trưởng Trịnh Quân Huấn cho là “chúng tôi đã đi đúng hướng” liệu có tính thuyết phục và có thể “nghiệm thu” được không?

08/11/2007

Nguyễn Đình Nguyên

Y kiến của bạn: (vui lòng gõ tiếng Việt có dấu, hoặc copy văn bản từ tài liệu soạn bằng MS Word)

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HT MEDSOFT