Mắm tôm và dịch tả: phân biệt yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

Nguyễn Văn Tuấn

Dựa vào quan sát rằng có đến 80% bệnh nhân tiêu chảy cấp (hay nói chính xác hơn là bệnh tả) từng ăn thịt chó và mắm tôm trước khi mắc bệnh, các giới chức y tế cho rằng mắm tôm là “nghi can” số một gây nên dịch tiêu chảy mà đến nay đã ảnh hưởng đến hơn 1000 người.  Dù con số chính xác vẫn còn trong vòng nghi ngờ và dù mối liên hệ giữa bệnh dịch tả và mắm tôm vẫn chưa rõ ràng, các giới chức y tế đã vội vã có biện pháp “mạnh” như ngưng sản xuất và vận chuyển mắm tôm trong nội tỉnh cũng như ra tỉnh ngoài, thậm chí tạm cấm sử dụng món ăn “quốc hồn quốc túy” này!  Tôi e rằng tập trung việc kiểm soát và can thiệp vào một yếu tố mắm tôm như thế có thể dẫn đến sai lầm về chiến lược phòng bệnh, vì các yếu tố quan trọng khác như nguồn nước và thói quen vệ sinh (hay thiếu vệ sinh) cá nhân có thể bị sao lãng hay xem nhẹ.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Trước hết, cần nhắc lại một số định nghĩa và khái niệm dịch tễ học (không phải lên lớp đâu, mà chỉ muốn nhắc vì có thể chúng ta quên).  Nguy cơ (risk) mắc bệnh là xác suất một cá nhân mắc bệnh trong một thời gian phơi nhiễm nhất định ở một cộng đồng dân số.  Nguyên nhân (cause) là yếu tố sinh học trực tiếp gây nên bệnh.  Chẳng hạn như vi khuẩn V. cholerae trực tiếp gây bệnh dịch tả.  Yếu tố nguy cơ (risk factor) là một yếu tố -- qua các cơ chế gián tiếp hay trực tiếp -- làm tăng nguy cơ mắc bệnh của một cá nhân.  Chẳng hạn như uống nước bị ô nhiễm không đun sôi là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh dịch tả. 

Một yếu tố nguy cơ có thể là một nguyên nhân, nhưng cũng có thể không phải là nguyên nhân, gây bệnh.  Một yếu tố nguy cơ được xem là nguyên nhân nếu hội đủ 5 điều kiện sau đây: sinh học: mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh phải có cơ sở sinh học (như gien, biến thể DNA, đột biến DNA, dinh dưỡng, v.v…); thời gian: phơi nhiễm yếu tố nguy cơ phải xảy ra trước khi bệnh xảy ra; liên hệ theo tính liều lượng: người bị phơi nhiễm yếu tố nguy cơ càng cao có nguy cơ mắc bệnh càng cao; nhất quán: mối liên hệ phải được “chứng minh” trong nhiều quần thể và nhiều nghiên cứu độc lập, chứ không phải chỉ một quần thể hay một nghiên cứu; và can thiệp: nếu can thiệp làm thay đổi mức độ phơi nhiễm yếu tố nguy cơ làm thay đổi nguy cơ mắc bệnh.

Mối liên hệ giữa nguyên nhân và bệnh mang tính nhân-quả và xác định: tất cả (100%) những người phơi nhiễm nguyên nhân (như bị nhiễm trùng hay mang đột biến gien trong người) mắc bệnh.  Nhưng mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh thì mang tính bất định: không phải bất cứ ai bị phơi nhiễm đều mắc bệnh, mà người phơi nhiễm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người không phơi nhiễm.  

Yếu tố nguy cơ là một khái niệm mang tính bao quát được đề xuất từ thập niên 1960 (W. Kannel là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “risk factor” vào năm 1961) để mô tả những bệnh mãn tinh phức tạp như bệnh tim và ung thư.  Phân biệt được khái niệm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ giúp cho chúng ta nhận thức đúng về bệnh lí cũng như tìm những biện pháp phòng chống bệnh.  Không phân biệt được hai khái niệm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân có thể dẫn đến hiểu lầm và có những hành động không thích hợp và có thể gây tác hại đến một quần thể lớn.

Mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh tả!

          Theo dõi các thông tin liên quan đến bệnh dịch tả (sẽ gọi tắt là “bệnh tả”) đang tiến triển ở một số tỉnh phía Bắc nước ta hiện nay, tôi cảm thấy có một sự hiểu lầm về yếu tố nguy cơ và nguyên nhân.  Khi hỏi Bộ trưởng y tế, phóng viên của báo VnExpress cho biết: “Theo Bộ Y tế, 80% bệnh nhân tiêu chảy cấp hiện nay có liên quan đến việc sử dụng mắm tôm.”  Nhưng chẳng hiểu sao, ngay sau đó, vẫn VnExpress và vẫn dẫn nguồn tin y tế lại nói: “Theo Sở Y tế Hà Nội, có đến 90% số bệnh nhân kể trên đã ăn các thực phẩm sống, chủ yếu là mắm tôm, mắm tép và đây chính là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh.”  Một bài báo trên Thanh Niên cho biết con số là 100%: “Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn cho biết: ‘Tại các tỉnh có bệnh nhân dương tính với vi khuẩn, 100% đều có ăn mắm tôm.” Các con số có xu hướng … nhảy đầm!   Không ngạc nhiên khi thấy từ nhảy đầm với con số, giới báo chí tuyên bố mắm tôm là “nghi can số một gây nên dịch tiêu chảy cấp tính nguy hiểm.”  Các quan chức trong Bộ y tế cũng có cùng nhận xét.

          Bình tĩnh! 

Có thể nào căn cứ vào thực tế rằng phần lớn (hãy cứ cho là 80%) những người mắc bệnh tả từng ăn mắm tôm (hay thịt chó) trước đó, để kết luận rằng mắm tôm là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh hay không?  Tôi nghĩ câu trả lời là: không.

Cần phải phân biệt để hiểu hai phát biểu sau đây: (a) trong số những người mắc bệnh tả, X% từng ăn mắm tôm, và (b) trong số những người ăn mắm tôm, X% mắc bệnh tả.  Câu thứ nhất đề cập đến hệ quả (bệnh tả) đã xảy ra và truy tìm về quá khứ phơi nhiễm (ăn mắm tôm).  Câu thứ hai nói đến sự phơi nhiễm hôm nay để dự đoán về khả năng bệnh xảy ra trong tương lai.  Hai phát biểu bao hàm thời gian tính khác nhau: câu thứ nhất nói về quá khứ và câu hai đề cập đến tương lai.  Hai câu phát biểu cũng mang bản chất khác nhau: câu thứ nhất là chẩn đoán (diagnosis), và câu hai là dự đoán (prognosis). 

Chúng ta muốn biết về quá khứ hay tương lai ở đây?  Nếu một người đã mắc bệnh, vấn đề đầu tiên đặt ra là chữa trị , chứ không phải suy đoán theo kiểu lí giải tháp ngà.  Nhưng đối với những người chưa mắc bệnh (hay nói theo ngôn ngữ dịch tễ học là có nguy cơ mắc bệnh -- chưa nói đến nguy cơ cao hay thấp) câu hỏi đặt ra là: nếu họ ăn mắm tôm (hay thịt chó), nguy cơ mắc bệnh là bao nhiêu?  Nếu nguy cơ này cao, thì can thiệp để phòng ngừa là cần thiết.

          Chúng ta hãy hình dung một tình huống đơn giản như sau: có một cộng đồng gồm 1 triệu người, và trong số này có 20% người ăn mắm tôm và 80% không ăn mắm tôm.  Trong cộng đồng này có 1000 người mắc bệnh tả, và trong số này có 80% (hay 800 người) từng ăn mắm tôm.  Vậy câu hỏi quan trọng đặt ra là: trong những người ăn mắm tôm (hay không ăn mắm tôm) nguy cơ mắc bệnh tả là bao nhiêu.  Để trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể sử dụng các số liệu trên và lập một bảng số liệu đơn giản như sau:

Như vậy, trong số 200.000 người ăn mắm tôm, tỉ lệ mắc bệnh là 0,4% (lấy 800 chia cho 200.000), và trong số 800.000 người không ăn mắm tôm, tỉ lệ mắc bệnh là 0,025% (lấy 200 chia cho 800.000).  Do đó, nguy cơ mắc bệnh ở những người ăn mắm tôm cao hơn nguy cơ ở những người không ăn mắm tôm 16 lần (0,40 / 0,025).  Nói cách khác, ăn mắm tôm không phải là nguyên nhân nhưng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tả. 

Cần nói thêm rằng trong ví dụ trên, tôi dùng con số chẵn và cố gắng mô phỏng theo con số mắc bệnh (khoảng 1000), nhưng trong thực tế dân số ở các tỉnh phía Bắc cao hơn 1 triệu.  Nói cách khác, trong thực tế, tỉ lệ (hay nguy cơ) mắc bệnh rất thấp, chứ không như trong bảng số liệu giả thuyết trên.  Cũng phải nói thêm rằng trong ví dụ trên, tôi chỉ dựa vào giả thuyết 90% những người mắc bệnh từng ăn mắm tôm, nhưng trong thực tế chúng ta chưa biết tần số này là bao nhiêu, nên chưa thể kết luận gì về tầm quan trọng của mắm tôm như là một mầm mống phát sinh bệnh tả.

          Như đề cập trên, ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến bệnh hoặc là gián tiếp, hoặc trực tiếp.  Chúng ta biết rằng nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn V. cholerae, và vi khuẩn này có thể tồn tại trong mắm tôm.  Nhưng vi khuẩn này cũng có thể tồn tại trong các thực phẩm khác, và nhất là trong nguồn nước sinh hoạt hàng ngày.

          Ví dụ trên, tôi lặp lại, còn rất đơn giản, vì chúng ta chỉ mới xem qua một yếu tố mà thôi.  Trong thực tế, người ăn mắm tôm cũng phải uống nước, và các thực phẩm khác.  Rất khó để đánh giá do nguồn phơi nhiễm nào (ăn mắm tôm, hay ăn thịt heo, hay thịt chó, hay uống nước thiếu vệ sinh, v.v…) là yếu tố chính.  Chính vì thế mà chỉ chú trọng vào một yếu tố duy nhất như mắm tôm, tôi e rằng chúng ta đã quá xem thường các mầm móng gây bệnh khác.  Mầm móng nào?  Phần dưới đây, tôi sẽ điểm qua các nghiên cứu trong quá khứ để cho thấy rằng còn có nhiều yếu tố nguy cơ đáng quan tâm khác.

Các yếu tố nguy cơ bệnh tả

          Rất tiếc là cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nguy cơ và qui mô bệnh dịch tả được công bố trên các diễn đàn y học quốc tế, nên chúng ta chưa biết rõ các yếu tố nguy cơ bệnh dịch tả ở nước ta là gì.  Có khả năng có nghiên cứu công bố trên các tập san ở trong nước nên thông tin chưa phổ biến ra ngoài.  Do đó, tôi dựa vào y văn nước ngoài để trình bày trong phần bàn về các yếu tố nguy cơ của bệnh dịch tả. 

          Kinh nghiệm từ các vụ bộc phát bệnh tả tại một số nước trên thế giới cung cấp cho chúng ta nhiều yếu tố nguy cơ đáng chú ý.  Trong thời gian 2001 đến 2004, bệnh dịch tả bộc phát ở tỉnh Sistan-va-Baluchestan, và các nhà nghiên cứu Iran đã làm một việc có ý nghĩa: họ tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để hệ thống hóa đặc điểm vùng bị nhiễm vi khuẩn và nhận dạng các yếu tố nguy cơ [1].  Qua kết quả phân tích dữ liệu, các yếu tố nguy cơ sau đây được phát hiện:            

Kết quả phân tích trên cho thấy các yếu tố nguy cơ nguy hiểm nhất là không làm vệ sinh tay sau khi đi tiêu / tiểu và trước khi ăn uống.  Uống nước sông hay nước giếng cũng là một yếu tố quan trọng.  Ngoài ra, kết quả của họ còn cho thấy đàn ông có nguy cơ mắc bệnh cao hơn phụ nữ đến 3,7 lần, và người mù chữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người biết chữ khoảng 6 lần.

Năm 1997, bệnh dịch tả bộc phát ở vài vùng ở Tanzania [2].  Các nhà nghiên cứu tận dụng “cơ hội” này để tiến hành một nghiên cứu dịch tễ học và kết quả cung cấp cho chúng ta một số yếu tố nguy cơ có vẻ “gần” với những đặc điểm sinh sống ở nước ta. 

          Kết quả trên một lần nữa cho thấy các yếu tố như nguồn nước uống, nhà xí, tắm sông (và ngạc nhiên thay, ăn cá khô) là những yếu tố rất quan trọng có liên quan đến bệnh dịch tả.  Chú ý trong danh sách “yếu tố nguy cơ” trên cũng khá phù hợp với một bản tin gần đây trên báo Tuổi Trẻ, mà theo đó, “Tại tỉnh Hải Dương (mới phát hiện có người mắc bệnh khoảng ba ngày nay) nhưng số bệnh nhân đã xấp xỉ 100 người, phần lớn trong số này cùng ăn cỗ tại một đám tang, với các thực phẩm truyền thống như thịt lợn, bò, giò chả.”  Tất nhiên, dự đám tang không phải là nguyên nhân, nhưng chỉ là một yếu tố nguy cơ gián tiếp!

          Cần phải nói thêm rằng bệnh dịch tả không phải mới ở nước ta.  Trong thời gian 1991-2001, cả nước ghi nhận có 17.385 trường hợp bệnh dịch tả; trong số này, 28% xảy ra ở phía nam miền Trung, 27% ở các bờ biển phía bắc miền Trung.  Tỉ lệ phát sinh là 2,7 trên 100.000 dân số.  Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận qua các trường hợp này liên quan đến nguồn nước: lượng mưa nhiều, nước uống thiếu vệ sinh hay bị nhiễm trùng, và thiếu cầu tiêu, cầu tiểu [3].

Nước, nước và nước

          Các nghiên cứu trên đây cho chúng ta thấy rất rõ ràng rằng bệnh dịch tả có nhiều yếu tố nguy cơ, chứ không phải chỉ mắm tôm hay thói quen ăn thịt chó.  Do đó, không ngạc nhiên khi chúng ta đọc tin “Không ăn mắm tôm, rau sống... vẫn mắc bệnh”.  Một bài báo khác cho biết “Xuất hiện bệnh nhân tiêu chảy không phải do ăn mắm tôm”.  Những tin này không làm chúng ta ngạc nhiên.  Nhưng các tin này đồng thời cho thấy nếu chúng ta chỉ tập trung vào tấn công và khống chế món “quốc hồn quốc túy” đó là một sai lầm nghiêm trọng. 

          Thế nhưng, như có thể hiểu được, các giới chức vẫn có những phản ứng mạnh.  Tiêu biểu cho phản ứng mạnh đó được Thanh Niên tường thuật như sau: “Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn cho biết: chúng tôi đã yêu cầu các địa phương có cơ sở sản xuất mắm tôm, mắm tép cần tạm ngưng việc vận chuyển mắm tôm trong nội tỉnh cũng như ra tỉnh ngoài. Hiện tại, mắm tôm sẽ tạm cấm sử dụng.”  Còn Bộ trưởng y tế thì có ý kiến rằng: “Chúng tôi đang soạn thảo văn bản hướng dẫn cách xử lý. Nếu mắm tôm vẫn còn niêm phong trong túi thì hãy để nguyên. Còn nếu định vứt đi thì người dân phải cho cloramin B vào lọ mắm trong một thời gian.”  Với những phân tích vừa trình bày, tôi e rằng mắm tôm chịu hàm oan ở đây.

          Bởi vì yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đối với công tác y tế công cộng, việc phân biệt yếu tố nguy cơ và nguyên nhân không chỉ là vấn đề nhận thức, mà biến nhận thức thành hành động thực tế.  Nếu các thông tin về yếu tố nguy cơ trên có ý nghĩa gì đến y tế công cộng, tôi nghĩ đến những ý sau đây:

          Vấn đề nguồn nước.  Cần có một chiến dịch đồng bộ nhắm đến việc cải thiện nguồn nước, nguồn thực phẩm (kể cả mắm tôm), giáo dục y tế cộng đồng, và tiêm chủng.  Hơn một trăm năm trước, người ta đã chứng minh rằng bệnh dịch tả ở London (Anh) lan truyền qua nguồn nước bị nhiễm trùng từ phân người.  Cho đến nay, nhiều nạn dịch tả bộc phát cũng qua nguồn nước.  Chẳng hạn như nạn dịch ở Nam Mĩ vào năm 1991-1994, “thủ phạm” là nhóm O1, El Tor của vi khuẩn V. cholerae lan truyền qua đường nước thải từ một chiếc tàu hàng.  Nạn dịch này gây tử vong cho cả mười ngàn người.  Nhiều nghiên cứu từ Phi châu, Iran, Á châu và ngay cả tại Việt Nam cũng cho thấy nước uống và nước dùng cho sinh hoạt hàng ngày chính là một yếu tố quan trọng lan truyền vi khuẩn và gây bệnh.  Do đó, cần phải chú trọng đến việc kiểm soát và làm sạch nguồn nước.  Người dân cần được hướng dẫn cách thức làm sạch nguồn nước, và nhất là tránh không uống nước hồ, nước sông, hay nước mưa mà chưa nấu chín. 

          Vi khuẩn V. cholerae có thể bị tiêu diệt ở nhiệt độ cao hay môi trường nồng độ axít cao.  Điều này có nghĩa là nếu thực phẩm và rau cải được nấu chín, nước uống được đun sôi, và nguồn nước sinh hoạt gia đình được tẩy trùng bằng chlorine, thì nguy cơ nhiễm khuẩn hay mắc bệnh tả sẽ giảm rất nhiều, nếu không muốn nói là ngăn ngừa.

          Giáo dục cộng đồng về nguồn nước.  Chúng ta cần phát động một chương trình y tế công cộng để báo cho người dân biết về nguy cơ và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tả.  Phần lớn các yếu tố liên quan đến bệnh dịch tả liên quan đến tình trạng kinh tế, thậm chí văn hóa sinh hoạt của người dân; cho nên cần phải có một chiến lược về lâu về dài nhằm cải thiện môi trường vệ sinh và nhà xí.  Phải thú nhận một thực tế là rất nhiều người Việt chúng ta chưa có thói quen rửa tay trước bữa ăn hay sau khi đi tiêu / tiểu, và cũng chưa xem nhà xí là một phương tiện phòng chống bệnh tật.  (Rất nhiều nhà hàng, nhà ở được xây dựng hoành tráng, nhưng cầu xí thì rất ư là tồi tệ).  Nhưng thói quen thiếu vệ sinh tay và nhà xí đã được “chứng minh” là những yếu tố quan trọng liên quan đến bệnh dịch tả. 

          Làm sạch nguồn nước có hiệu quả hơn can thiệp vào mắm tôm.  Các phân tích trên cung cấp cho chúng ta một thông điệp gián tiếp khác là làm sạch nguồn nước sẽ đem lại hiệu quả phòng chống bệnh tả hơn là tập trung vào vấn đề mắm tôm như các quan chức hiện nay đang làm.  Lí do rất đơn giản: 100% người dân phải dùng nước hàng ngày và do đó không ít thì nhiều chịu phơi nhiễm nước, nhưng chỉ có một thiểu số ăn mắm tôm trong một thời gian ngắn.  Rất ít ai ăn mắm tôm hàng ngày, nhưng 100% người dân phải sử dụng nước hàng ngày.  Chúng ta có thể làm một tính toán đơn giản.  Nếu những người ăn mắm tôm có nguy cơ mắc bệnh tả cao gấp 16 lần (như ước tính) và 20% người dân trong cộng đồng thỉnh thoảng ăn mắm tôm, thì can thiệp vào mắm tôm có thể ngăn ngừa được tối đa là 75% trường hợp bệnh.  Nhưng nếu tỉ số nguy cơ mắc bệnh tả liên quan đến nguồn nước là 16 (tính trung bình từ các nghiên cứu trong quá khứ), và nếu can thiệp làm sạch nguồn nước, chúng ta có thể ngăn ngừa tối thiểu là 94% trường hợp dịch tả.  Tính toán đơn giản đó cho thấy can thiệp làm sạch nguồn nước chính là một biện pháp hữu hiệu nhất, thực tế nhất, và đơn giản nhất để ngăn ngừa bệnh tả.

          Nghiên cứu khoa học.  Chúng ta không thể hành động nếu không có thông tin.  Mặc dù bệnh dịch tả không mới ở nước ta, nhưng cho đến nay các thông tin về qui mô, yếu tố nguy cơ của bệnh vẫn còn quá khiêm tốn, nếu không muốn nói là “chẳng có gì”.  Điều này rất tương phản với các nước khác, kể cả các nước Phi châu, nơi mà họ thu thập thông tin khá đầy đủ để đi đến những chương trình y tế dự phòng rất hữu hiệu.  Đây là thời điểm lí tưởng để thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học tìm hiểu về quá trình bộc phát bệnh cũng như các yếu tố địa phương và cá nhân có liên quan đến bệnh.  Những thông tin này rất cần cho việc hoạch định một chiến dịch phòng ngừa bệnh trong tương lai.

          Bệnh dịch tả và vi khuẩn gây bệnh đã song hành cùng con người qua nhiều năm [4], nhưng có xu hướng tập trung vào một số vùng trên thế giới.  Á châu và Nam Mĩ là những vùng chịu ảnh hưởng bệnh này khá nhiều.  Nngay cả trong vùng Á châu cũng có những nước như Singapore hay ngay cả Thái Lan có tần số bệnh gần như không đáng kể.  Điểm khác biệt giữa các nước này và nước ta là họ đã cải thiện nguồn cung cấp nước, có hệ thống kiểm tra thực phẩm hữu hiệu, có đầy đủ thông tin, và nhất là có hệ thống y tế công cộng tốt sẵn sàng ứng phó với một nạn dịch. 

Bệnh tả là bệnh hoàn toàn có thể ngăn ngừa.  Chúng ta cần học hỏi từ kinh nghiệm của các nước này để tiến đến một định hướng giảm tần số bệnh đến mức tối thiểu.  Và, để tiến đến một định hướng như thế, chúng ta cần có một chiến lược tổng thể và lâu dài, chứ không nên tập trung vào một yếu tố như mắm tôm.  Ở nước ta, làm sạch nguồn nước cần phải được xem là một biện pháp số 1 trong bất cứ một chiến lược y tế công cộng nào để ngăn ngừa bệnh tả và các bệnh khác.

Chú thích và tài liệu tham khảo:

[1]  Izadi S, Shakeri H, Roham P, Sheikhzadeh K.  Cholera outbreak in southeast of iran: routes of transmission in the situation of good primary health care services and poor individual hygienic practices. Jpn J Infect Dis. 2006 Jun;59(3):174-8.

[2]  Acosta CJ, Galindo CM, Kimario J, Senkoro K, Urassa H, Casals C, Corachan M, Eseko N, Tanner M, Mshinda H, Lwilla F, Vila J, Alonso PL. Cholera outbreak in southern Tanzania: risk factors and patterns of transmission. Emerg Infect Dis. 2001;7(3 Suppl):583-7.

[3]  Kelly-Hope LA, Alonso WJ, Thiem VD, Anh DD, Canh do G, Lee H, Smith DL, Miller MA. Geographical distribution and risk factors associated with enteric diseases in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2007 Apr;76(4):706-12.

[4]  Griffith DC, Kelly-Hope LA, Miller MA. Review of reported cholera outbreaks worldwide, 1995-2005. Am J Trop Med Hyg. 2006 Nov;75(5):973-7.

Y kiến của bạn: (vui lòng gõ tiếng Việt có dấu, hoặc copy văn bản từ tài liệu soạn bằng MS Word)

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HT MEDSOFT