Di sản của chiến tranh: Thêm bằng chứng về mối quan hệ giữa chất độc Da cam và dị tật bẩm sinh

Nguyễn Đình

      Ba mươi lăm năm kể từ ngày đầu tiên quân đội Mỹ tiến hành rải chất khai quang (Da cam) xuống đồng ruộng Việt nam, có khi sự hiện diện của thế hệ những người tham chiến trực tiếp và  những người chịu ảnh hưởng trực tiếp của chất độc này ngày càng thưa thớt, thì hệ quả tác động nguy hại của chất độc này lên những nạn nhân của nó vẫn còn chưa được (hay chưa muốn?) làm sáng tỏ. Dù rằng những người cựu chiến binh Mỹ có tham dự trực tiếp vào các chiến dịch rải chất độc da cam đã được nhận ít ra cũng là một phần trợ cấp để giảm thiểu nỗi đau, thì những nạn nhân bị trực tiếp dội lên đầu những chất độc “khách không mời” này thì lại gần như bị lãng quên theo thời gian.

      Tác hại của  chất độc màu da cam lên sức khoẻ của con người đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới công bố dựa trên những số liệu về tai nạn hoặc do chiến tranh tại Việt Nam. Một trong những tác hại do chất độc màu da cam (CĐDC) gây ra đó là dị tật bẩm sinh (DTBS). Thế nhưng một điều lý thú là những số nghiên cứu về DTBS này lại không nhất quán với nhau về kết quả, hơn nữa nó có sự thiếu khách quan nguồn dữ kiện (publication bias); có nghĩa là những công bố về tác hại của chất độc màu da cam trong cuộc chiến Việt Nam của quân đội Mỹ lên DTBS lại là những nghiên cứu của người nước ngoài lên những cựu chiến binh tham chiến Việt nam (nạn nhân gián tiếp) hơn là những đối tượng trực tiếp  bị ảnh hưởng (dân cư sống trong vùng bị phun xịt).

      Ảnh hưởng của sự thiếu khách quan về nguồn dữ kiện thường đến từ các nguồn như: những tài liệu chưa công bố (hoặc không được công bố) có kết quả đi ngược lại với kết quả mong muốn; hoặc có thể là do chất lượng công trình nghiên cứu chưa đủ để được công bố. Vấn đề tác hại của chất độc màu da cam lên dị tật bẩm sinh (DTBS) ở nạn nhân trực tiếp của CĐDC ở Việt Nam có lẽ là do cả hai, mà chúng tôi sẽ đề cập sau.

      Trong một bối cảnh hiện nay bằng chứng về mối tương quan giữa CĐDC và DTBS vẫn chưa được ngã ngũ (một số tài liệu công bố là có, một số bảo không) thì việc quy kết về một mối quan hệ tương quan thật là khó.  Do đó trong nghiên cứu Y học, một loại nghiên cứu cho phép tổng hợp các kết quả nghiên cứu đã được hoặc chưa được công bố có cùng một quy trình và mục tiêu nghiên cứu lại với nhau, từ đó có thể đưa ra một kết luận có tính khách quan hơn, đó là nghiên cứu tổng hợp hay tiếng Anh còn gọi là meta-analysis.

      Nghiên cứu tổng hợp trong các ngành Y khoa có lẽ không có gì là mới, tuy nhiên kết quả nghiên cứu tổng hợp về mối quan hệ giữa phơi nhiễm CĐDC và DTBS quả là lần đầu tiên, một bài nghiên cứu vừa mới công bố trên tập san Dịch tễ học quốc tế (International Journal of Epidemiology), số ra tháng 3/2006 của nhóm tác giả Ngo AD, Taylor R, Roberts CL và Nguyen TV (Ngo AD, Taylor R, Roberts CL và Nguyen TV . Association between Agent Orange and birth defects: systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2006)

      Các tác giả đã tiến hành rà soát toàn bộ y văn thế giới trên hệ thống dữ liệu y văn y sinh học quốc tế để tìm kiếm tất cả các nghiên cứu về mối tương quan giứa CĐDC và DTBS, đồng thời còn phải liên hệ và thu thập tất cà các số liệu tương tự mà chưa được công bố. Cuộc tìm kiếm có hệ thống này đã thu được 22 bộ dữ liệu đáp ứng được tiêu chuẩn nghiên cứu ban đầu đặt ra để phân tích. Trong số này, có 11 nghiên cứu từ  Việt Nam và 2 nghiên cứu của tác giả nước ngoài là dữ liệu chưa được công bố dưới dạng bài báo khoa học có qua hệ thống  bình duyệt (peer-reviewed published article), tuy nhiên đều đã được đăng trong các kỷ yếu công trình nghiên cứu, trình bày ở các hội thảo, dưới dạng tóm tắt nghiên cứu. Tổng số đối tượng nghiên cứu gộp lên đến khoảng 205 nghìn người. Số liệu được phân tích có điều chỉnh yếu tố thiếu đồng bộ giữa các nghiên cứu. Mối tương quan giữa yếu tố phơi nhiễm với CĐDC và DTBS được biểu thị dưới dạng yếu tố nguy cơ tương đối.

      Kết quả công trình nghiên cứu phân tích tổng hợp được tóm tắt như sau: Nguy cơ tương đối (NCTD) giữa DTBS (tính chung tất cả các loại dị tật) và yếu tố phơi nhiễm với CĐDC là 1.95.  Đối với các nghiên cứu được tiến hành tại Việt nam, trên người Việt Nam thì cho kết quả về mối tương quan này cao hơn, với NCTD là 3.0, còn các nghiên cứu không thuộc nhóm này thì có mối liên hệ yếu hơn, với NCTD là 1.26.  Mặc dù biên độ ảnh hưởng của mối quan hệ có dao dộng, tất cả đều có ý nghĩa thống kê.

      Vấn đề được đặt ra là chúng ta cần phải hiểu ý nghĩa của các con số nguy cơ tương đối này là gì, và tại sao nó là như vậy? Quan trọng hơn nữa nghiên cứu tổng hợp này có đem lại một lợi ích thiết thực gì không, và có thể ứng dụng được gì trong thực tế cho những nạn nhân bị phơi nhiễm CĐDC? Trong khuôn khổ bài viết ngắn này, chúng tôi sẽ cố gắng lược giải những điều đó.

      Trước hết chúng ta cần phải hiểu qua về bản chất của những nghiên cứu đơn lẻ, là chất liệu của nghiên cứu tổng hợp này. Điểm đầu tiên phải nhấn mạnh là tất cả các nghiên cứu về mối quan hệ giữa CĐDC và DTBS này đều là những nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu tại một thời điểm trong quần thể. Có nghĩa là, dựa trên cơ sở DTBS đã xảy ra rồi, các nghiên cứu viên tìm hiểu về tiền sử phơi nhiễm với CĐDC của các đối tượng. Từ đó suy ra tỷ suất hoặc tỷ lệ tiền sử phơi nhiễm giữa hai nhóm bị dị tật hoặc không bị DTBS đối với các nghiên cứu đối chứng hoặc tỷ lệ mắc DTBS giữa hai nhóm đối tượng có phơi nhiễm hoặc không bị phơi nhiễm đối với các nghiên cứu quan sát quần thể (cohort). Kết quả được nêu lên dưới con số nguy cơ tương đối, có thể được hiểu gần đúng là tỷ lệ mắc DTBS trong quần thể những người có phơi nhiễm với CĐDC cao hơn tỷ lệ DTBS trong quần thể những người không có tiền sử phơi nhiễm với CĐDC 95% (1.95 lần). Trong khi tỷ lệ này ở những người cựu chiến binh tham chiến ở Việt nam chỉ có gia tăng 26% (nguy cơ tương đối 1.26) thì đối với những cư dân sống trong những vùng bị phun xịt trực tiếp, nguy cơ bị DTBS gia tăng đến 200% (nguy cơ tương đối 3.0). Điều này cho thấy có một mối liên hệ giữa nguy cơ DTBS và mức độ phơi nhiễm. Hơn thế nữa, như nghiên cứu đã chỉ ra, đối tượng nghiên cứu bị phơi nhiễm chính trực tiếp có khi đã qua đời, cho nên, con số tỷ lệ nguy cơ 3.0 có khi phản ánh dưới mức con số thực tế. Thế nhưng, phạm vi của nghiên cứu không cho phép có kết luận gì hơn.

      Quay trở lại vấn đề thiếu khách quan do nguồn dữ liệu mà chúng tôi đã đề cập ở trên.  Các nghiên cứu về mối quan hệ CĐDC và DTBS đã được công bố trên các tập san quốc tế thì đối tượng nghiên cứu chính yếu là những người cựu chiến binh tham chiến, tức là đối tượng phơi nhiễm gián tiếp, ngắn hạn; còn các nghiên cứu trên những đối tượng là nạn nhân bị phơi nhiễm trực tiếp, dài hạn thì lại không được phổ biến. Lý giải vấn đề này có thể khá tế nhị. Lấy một thí dụ, các nghiên cứu y học thuần tuý, một công trình nghiên cứu mà đưa ra kết quả “không có ý nghĩa (thống kê)”, tức là không nhằm trả lời được câu hỏi mà giới khoa học gia đương thời quan tâm, thì bài báo đó hầu như không có cơ may được đăng tải.  Đối với các nghiên cứu về CĐDC, thì nếu kết quả “dương tính” có nghĩa là có mối tương quan giữa tình trạng phơi nhiễm với CĐDC và hậu quả DTBS, sẽ hẳn có thể là câu trả lời cho nhiều giới không kỳ vọng, thì số phận “đắp chiếu nằm chờ” của các công trình thuộc dạng này không có gì là ngạc nhiên. Tuy nhiên, một khía cạnh cần phải đề cập đến là giá trị của các nghiên cứu khoa học nghiên cứu tại Việt Nam còn vấp phải những vấn đề phương pháp, cho nên các nghiên cứu này không vượt qua được các “rào cản” hệ thống bình duyệt quốc tế, như các tác giả đã đề cập đến. Chính vì vậy, sự hiện diện của một công trình nghiên cứu tổng hợp để trình bày cả những số liệu chưa được công bố ở Việt nam  này trên trường quốc tế là một sự cố gắng vượt bậc của các tác giả.

      Nằm trong mẫu số chung nhược điểm khác của các loại công trình nghiên cứu hồi cứu, tức là xuất phát điểm là bệnh (DTBS) đã phát sinh, tìm hiểu thông tin phơi nhiễm về quá khứ, có nghĩa là quá trình xem lại một bộ phim đã quay, hoặc xem một bức hình chụp cũ tại một thời điểm; tất cả các chi tiết đều đã được ghi nhận mà không thể theo ý đồ của người đạo diễn tái hiện sự kiện.  Điều mà “người đạo diễn” hiện tại có thể làm là cố gắng lượm lặt các chi tiết có sẵn trong các “thước phim tư liệu” đó để cố gắng tái hiện trung thực nhất bối cảnh liên quan đến sự kiện mà thôi. Câu chuyện về nghiên cứu tìm hiểu mối quan hệ giữa CĐDC và DTBS ở đây cũng hoàn toàn tương tự như vậy.  Dị tật bẩm sinh ở đây là tính chung tất cả các loại, và có thể là do nhiều nguồn nguyên nhân khác nhau gây ra; chính vì thế, trong quá trình nghiên cứu, cần phải cân nhắc đến ảnh hưởng của các yếu tố khác có thể gây nên DTBS như tác động của CĐDC.  Mặt khác, loại dị tật bẩm sinh nào có mối liên hệ khắng khít nhất với CĐDC cũng là một yếu tố cần lưu ý mà trong khuôn khổ các nghiên cứu hồi cứu khó có thể trả lời được.

      Thế nhưng điều mấu chốt mà công trình nghiên cứu tổng hợp này có thể giải quyết được là đã đưa ra một bằng chứng khó có thể bắt bẻ về một mối tương quan giữa tình trạng phơi nhiễm với CĐDC và DTBS, mà còn có xu hướng tương quan tỷ lệ với mật độ và cường độ cũng như thời gian phơi nhiễm với tác nhân.

      Kết quả nghiên cứu này tuy chỉ có thể đưa ra được vài điểm kết luận ngắn gọn, thế nhưng nó là nền tảng và tiền đề cho những nghiên cứu dịch tể học có tính quy mô  và trên diện rộng về mối tương quan giữa CĐDC và tác hại của nó lên sức khoẻ con người. Dù rằng con số nạn nhân bị ảnh hưởng trực tiếp của CĐDC đã bị mai một theo thời gian, nhưng xu hướng hệ quả liều lượng (dose effect) gợi mở một suy nghiệm nếu các nghiên cứu tập trung vào những vùng bị ảnh hưởng nhiều nhất có khả năng thu nạp được các đối tượng nghiên cứu “lý tưởng”.

      Đã đến lúc giới khoa học gia Việt nam chúng ta cần phải lên tiếng trên trường khoa học quốc tế không phải chỉ là vấn đề bênh vực cho các nạn nhân, mà chí ít là cũng phải để làm sáng tỏ một số hệ luỵ khoa học về tác hại của CĐDC còn trong vòng tranh cãi mà môi trường nghiên cứu lý tưởng (bất đắc dĩ) là Việt nam. Công trình nghiên cứu của nhóm tác giả Việt nam và cộng sự đã cất lên một tiếng kèn khai trận. Một kết quả khiêm tốn, nhưng có lẽ cũng là một sự đồng cảm, chia sẻ công lý cho những nạn nhân của Chất độc Da cam, nhân ngày kỷ niệm 10/8.

Ngày nạn nhân CĐDC, 10/8/2006

HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN