Ói mửa, cao huyết áp và hôn mê

(khi nguyên tắc căn bản lão khoa bị quên) 
 

Lisa Sander (*) 
 

1. Triệu chứng  
 

      Một làn sóng nôn mửa lướt qua trong người đàn bà cao tuổi khi bà cố gắng bước lên bậc thang lầu trong nhà cô con gái.  Bà cảm thấy không khỏe trong người ngay từ hôm trước, khi bà rời căn hộ nhỏ ở Florida để đi thăm gia đình con gái. Bà ngồi sà xuống bậc thang và bật tiếng rên rỉ nhỏ; mặt bà tái đi, môi xám xịt.  “Má xin lỗi con,” bà nói trong khi cô con gái chạy đến bên cạnh đỡ bà đứng dậy, “Má phải ngồi trên bậc thang này”.  Bà cảm thấy ngượng nghịu, và thú nhận rằng bà cảm thấy không khỏe từ hôm trước, nhưng vẫn cố gắng đến đây. Bà cũng nghĩ không muốn ghé thăm và làm phiền con, nhưng ở độ tuổi 93, còn bao nhiêu lễ Noel nữa bà có thể chung vui với con cháu.  Thôi thì cố gắng một lần này hãy cứ cho là lần cuối cũng được.  Bà cố giải thích và phân bua với cô con gái.  
 

      “Má ơi, thật vậy sao?  Sao má nghĩ là làm phiền con?” Cô con gái nói như quở trách một cách nhẹ nhàng trong khi cô giúp bà lên giường nằm nghỉ và nhanh nhẹn kiểm tra huyết áp cho bà.  Huyết áp cao: 200/80 (mức độ bình thường là dưới 120/80). Cô con gái lập tức gọi điện cho bác sĩ gia đình ở Florida, và bác sĩ khuyên nên chở má cô vào phòng cấp cứu ngay.  
 

      Chiều hôm đó, bác sĩ Ben Musher nghe cô bác sĩ nội trú năm thứ 3, Radhika Varada, báo cáo tình trạng của bệnh nhân: 93 tuổi với tiền sử cao huyết áp và ung thư thận, từng trải qua điều trị ở phòng cấp cứu sau hai ngày bị ói mửa và hôn mê. Bác sĩ Varada kiểm tra dữ liệu từ phòng cấp cứu, rồi dẫn bác sĩ Musher gặp bệnh nhân. Ông chú ý bệnh nhân trông trẻ hơn nhiều so với tuổi đời 93. Ông nói lại những gì ông được báo cáo cho bệnh nhân nghe, và bệnh nhân không có gì để nói thêm.    
 

      Hai bác sĩ cùng khám bệnh nhân cẩn thận.  Thật ra, bác sĩ Varada đã khám bà từ chiều hôm qua khi bà nhập viện. Huyết áp của bà vẫn còn cao – dù không cao như lúc ở nhà. Bụng bà mềm và cảm giác đau vì ói mửa.  Ngoài những điều đó, không có gì đáng chú ý khác. Chụp CT scan bụng không phát hiện một dấu hiệu gì đáng khả nghi, ngoại trừ quả thận bên trái không còn (vì đã cắt bỏ 4 năm trước khi bà bị ung thư). Chụp X quang ngực kết quả cũng bình thường. Phát hiện “thú vị” nhất là từ xét nghiệm máu: độ sodium rất thấp, thấp đến độ có thể nói là nguy hiểm.

 
2. Điều tra  
 

      Các bác sĩ trong phòng cấp cứu cho rằng độ sodium thấp (hyponatremia) là do bệnh nhân từng ói mửa nhiều, và trong quá trình ói, bà bị khử nước (dehydration) nhiều quá.  Họ bắt đầu truyền nước biển cho bệnh nhân.  Mất nước chắc chắn là một trong những nguyên nhân quan trọng cho tình trạng thiếu sodium – đặc biệt là ở bệnh nhân bị ói mửa nhiều hay từng bị tiêu chảy.  Đó là một giả thiết có lí, nhưng bác sĩ Musher không nghĩ đó là một giả thiết đúng.  Khám tổng quát không cho thấy dấu hiệu gì bà bị mất nước: huyết áp cao, nhịp tim bình thường, và nước tiểu loãng.  Với bằng chứng này, bác sĩ Musher cho rằng ói mửa là do độ sodium thấp, chứ không phải ói mửa làm cho độ sodium xuống thấp.  Nhưng cái gì làm cho soidum xuống thấp?  
 

      Bác sĩ Musher chú tâm vào những khả năng rất gần ở bệnh nhân cao tuổi. Trước hết, đó là thuốc men.  Nhiều thuốc thông thường có thể làm giảm sodium, và bệnh nhân này đang uống rất nhiều thuốc. Hai bác sĩ lại cẩn thận xem xét hồ sơ bệnh nhân, chú ý đến những thuốc mà bà đem theo, nhưng chẳng thấy thuốc nào có thể nói là liên quan đến tình trạng thiếu sodium cả.   
 

      Khả năng thứ hai là một số bệnh liên quan đến hệ thống hormone cũng có thể gây ra tình trạng thiếu sodium, như bệnh Addison – xảy ra khi tuyến adrenal thượng thận ngưng sản xuất hormones – có thể làm cho cơ thể mất sodium. Khi hormone tuyến giáp xuống thấp (hay quá ít) cũng có thể làm giảm độ sodium trong người. Một xét nghiệm máu đơn giản có thể chỉ ra nếu một trong hai khả năng này.  
 

      Nhưng điều làm bác sĩ Musher quan tâm nhất là khả năng ung thư. Bệnh nhân từng hút thuốc lá nhiều, nguy cơ ung thư phổi có thể khá cao, và ung thư phổi cũng có thể làm giảm sodium. Các tế bào ung thư sản xuất một loại hormone giống như loại hormone mà cơ thể sản xuất ra (vasopressin) để kiểm soát lượng nước trong người.  Nếu vasopressin lên quá cao sẽ làm cho thận giữ lại nước. Các bác sĩ cần phải nghiên cứu thêm để có thể đưa ra một chẩn đoán chính xác. Trong cùng lúc, họ ngưng truyền nước biển và khuyên bệnh nhân nên uống ít nước để giảm hoạt động của quả thận còn lại và hi vọng sẽ làm cân bằng lượng nước trong người.  
 

      Sáng hôm sau, hai bác sĩ ghé qua thăm bệnh nhân, và thấy tình trạng sức khỏe bệnh nhân có vẻ tốt hơn hôm qua. Bệnh nhân cũng nói bà cảm thấy khỏe hơn.  Tóc bà được chải một cách thời trang, đôi môi lại được tô son.  Độ sodium cũng được cải tiến, nhưng vẫn còn thấp hơn mức độ bình thường. Kết quả xét nghiệm hai tuyến giáp và tuyến thượng thận bình thường. Trong khi hai bác sĩ nghĩ mình phải làm gì kế tiếp thì cô con gái của bà ghé qua.  Cô nói quả thật trông bề ngoài thì má cô quả là khỏe hơn, và muốn biết bà có thể về nhà ăn Nobel với con cháu đêm nay không.  
 

      Bác sĩ Musher do dự. Lúc đó ông nghĩ rằng cái nguyên nhân khả dĩ nhất của tình trạng sodium xuống thấp là ung thư. Bà cần phải được điều trị. Thế nhưng, đêm nay là đêm Nobel – nếu bà ở lại đây, bác sĩ có làm được gì không?    
 

      Sau khi chỉ dẫn cho cô con gái về giới hạn uống nước, ông đồng ý cho bà về ăn Nobel đêm nay.  “Nếu quả thật ung thư phổi là thủ phạm thì có lẽ đây là cái Nobel cuối cùng mà bà vui cùng con cháu,” ông nghĩ.    
 

3. Liệu pháp  
 

      Bốn ngày sau đó, hai mẹ con lại vào phòng cấp cứu. Hôm Noel vui vẻ cả nhà, nhưng nay thì bệnh nhân cảm thấy có vấn đề một lần nữa. Độ sodium tốt hơn trước nhưng vẫn còn quá thấp.  Bác sĩ Varada chào hỏi hai mẹ con với một nụ cười. “Để xem, lần này chúng tôi có thể truy ra thủ phạm của căn bệnh cho bà hay không.” Cô bác sĩ xem xét cẩn thận số liệu mà y tá phòng cấp cứu thu thập. Rồi cô quay sang danh sách thuốc men bà đang dùng. “Bà còn có dùng thuốc nào khác nữa không?  Chẳng hạn như thuốc Bắc hay thuốc mua không cần toa bác sĩ?  Bất cứ thuốc nào mà bà dùng nhưng không có trong danh sách này?”  Bác sĩ Verada hỏi một lần nữa.  Bệnh nhân nghĩ một lúc rồi nói ngập ngừng: “Tôi không biết cái thuốc tôi mới dùng có trong danh sách đó hay không.” Bà không nhớ tên thuốc, nhưng bác sĩ chuyên khoa niệu đã cho bà dùng để giảm số lần bà phải đi đái nhiều lần trong đêm. Bà có uống thuốc này vài lần, nhưng đã ngưng dùng vì không thấy hợp với thuốc. Tuy nhiên, trong chuyến đi thăm cô con gái vừa qua, bà có dùng một lần trên xe.  
 

      Bệnh nhân nhìn sang chỗ khác.  Cô con gái bà chưa từng biết chuyện này, nhưng cô cũng không ngạc nhiên nếu má cô không nói cho mình biết.  Cô biết má mình rất kín đáo, không muốn tiết lộ thông tin cá nhân cho người thân, thậm chí không muốn ai biết mình là người cao tuổi! Cô lập tức gọi điện kêu chồng về nhà.  So sánh các thuốc bà dùng và có trong ví với các thuốc trong danh sách mà bác sĩ Verada có, họ phát hiện ngay “thủ phạm”. Trên lọ thuốc có một nhãn hiệu DDAVP. Đó là một loại thuốc được sản xuất từ vasopressin – loại hormone làm cho cơ thể giữ nước trong thận.  Trong khi điều trị cho bệnh nhân, các bác sĩ đã quên một nguyên tắc cực kì căn bản trong lão khoa: đó là khi nói đến thuốc men, tin bệnh nhân, nhưng lúc nào cũng phải kiểm tra lại.    
 

      Liệu pháp đã rõ: ngưng sử dụng DDAVP.  Sau gần 3 tuần, bệnh nhân đã bình thường trở lại. “Toàn bộ câu chuyện cứ như là một giấc chiêm bao”, bà hồi tưởng lại những gì xảy ra và nói như thế.  Bà cảm thấy hối lỗi khi không báo đầy đủ thuốc mà bà sử dụng, nhưng cũng đồng thời cảm thấy bực mình với người bác sĩ cho bà thuốc đó mà không nói cho bà biết về tác hại phụ của nó.  Bà nhún vai. “Ô, cô biết không, tôi già rồi,” bà nói với tôi.   “Tôi đâu có biết là nó đã xảy ra như thế. Mình tưởng trước sau mình chỉ là một người – nhưng không phải như thế. Và nếu mình quên điều đó, không có gì là đúng cả.” 
 

(*) Nguyễn Văn Tuấn lược dịch từ bài viết “Vomiting, Hypertension, Lethargy” của Lisa Sanders, đăng trên tờ New York Times, số ra ngày 19/6/2005.

HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN