DƯỢC LỰC

Đặc tính chống loạn nhịp :

- Kéo dài pha 3 của đường điện thế hoạt động do làm giảm dòng ion kali (nhóm III theo phân loại Vaughan Williams) mà không làm thay đổi nhịp tim.

- Giảm tính tự động nút xoang gây nhịp chậm không đáp ứng với atropine.

- Ức chế alpha và bêta adrénergique theo kiểu không cạnh tranh.

- Làm chậm dẫn truyền xoang nhĩ, nhĩ và mô nút.

- Không làm thay đổi dẫn truyền nội thất.

- Kéo dài thời kỳ trơ và làm giảm tính kích ứng của cơ tim ở mô nhĩ, mô nút và mô thất.

- Làm chậm dẫn truyền và kéo dài thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ từ nhĩ xuống thất.

Đặc tính chống cơn đau thắt ngực :

- Giảm kháng lực ngoại biên ở mức trung bình, giảm nhịp tim do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy.

- Đặc tính đối vận với alpha và bêta adrénergique theo kiểu không cạnh tranh.

- Tăng cung lượng tim do tác dụng trực tiếp lên cơ trơn các động mạch của cơ tim.

- Duy trì cung lượng tim do giảm áp lực động mạch chủ và giảm kháng lực ngoại biên.

Các đặc tính khác :

- Không có tác dụng inotrope âm tính, chỉ làm giảm co bóp cơ tim khi tiêm trực tiếp tĩnh mạch.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Thuốc uống :

- Amiodarone gắn kết chậm, nhưng với một lượng lớn vào mô.

- Tính khả dụng sinh học thay đổi từ 30%-80% tùy từng bệnh nhân (trung bình là 50%). Sau khi uống liều duy nhất, nồng độ tối đa của thuốc trong huyết thanh đạt được sau từ 3-7 giờ. Hiệu quả điều trị xuất hiện sau khoảng một tuần tùy theo liều dẫn ban đầu.

- Thời gian bán hủy khá dài, thay đổi tùy từng bệnh nhân (từ 20-100 ngày). Trong vài ngày đầu tiên sau dùng thuốc, thuốc sẽ tích tụ trong các mô, đặc biệt là mô mỡ. Thuốc được thải trừ sau vài ngày. Nồng độ thuốc trong huyết thanh ổn định sau từ một đến vài tháng tùy từng bệnh nhân.

- Do các đặc tính trên, phải sử dụng liều tấn công để nhanh chóng đạt được sự ngấm thuốc vào mô nhằm có được hiệu quả điều trị.

- Iode trong phân tử thuốc được thải trừ một phần và được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng iodure ở mức 6 mg/24 giờ với liều amiodarone 200 mg/ngày. Phần còn lại của thuốc bao gồm hầu hết iode sẽ được thải trừ qua phân sau đó.

- Thải trừ thuốc qua thận không đáng kể cho phép sử dụng thuốc với liều thông thường cả trên những bệnh nhân bị suy thận.

- Sau khi ngưng điều trị, sự thải trừ thuốc vẫn còn tiếp tục trong nhiều tháng do đó phải lưu ý đến các tác dụng của thuốc có thể vẫn còn kéo dài từ 10 ngày đến một tháng sau khi ngưng thuốc.

Dùng đường tĩnh mạch :

Sau khi tiêm, nồng độ amiodarone trong máu giảm xuống nhanh chóng vì các mô sẽ bắt lấy. Hiệu quả tối đa đạt được sau 15 phút và giảm xuống trong vòng 4 giờ. Nếu không tiêm lặp lại, thuốc sẽ được thải trừ dần dần. Khi tiêm thuốc lặp lại hoặc tiếp tục điều trị bằng đường uống, sự dự trữ thuốc vào các mô sẽ tiếp tục.

CHỈ ĐỊNH

Cordarone được chỉ định điều trị các rối loạn nhịp nặng, không đáp ứng với các điều trị khác hoặc khi không thể sử dụng các điều trị khác :

- Rối loạn nhịp nhĩ (chuyển rung nhĩ hay cuồng nhĩ và duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp).

- Rối loạn nhịp bộ nối.

- Rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu đe dọa tính mạng, nhịp nhanh thất, phòng ngừa các cơn nhịp nhanh thất hay rung thất).

- Rối loạn nhịp kèm theo hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Do các đặc tính về dược lý học của thuốc, amiodarone được chỉ định cho các rối loạn nhịp nói trên, đặc biệt khi có bệnh tim cơ bản đi kèm (suy mạch vành, suy tim).

Cordarone tiêm tĩnh mạch được sử dụng khi cần có một đáp ứng nhanh, hoặc khi không thể uống được.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhịp chậm xoang và bloc xoang nhĩ.

- Hội chứng suy nút xoang trừ khi đã được đặt máy tạo nhịp (nguy cơ ngưng xoang).

- Bloc nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền ở cả hai hay ba nhánh của đường dẫn truyền nếu chưa được đặt máy tạo nhịp. Trong những trường hợp như vậy, có thể sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch ở những khoa săn sóc đặc biệt và phải có máy tạo nhịp để sẵn.

- Trụy tim mạch, hạ huyết áp trầm trọng.

- Rối loạn chức năng tuyến giáp.

- Tiền căn mẫn cảm với iode hay với amiodarone.

- Điều trị với các thuốc có thể gây xoắn đỉnh.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Tiêm tĩnh mạch :

- Việc dùng thuốc bằng đường tiêm trực tiếp tĩnh mạch không được khuyến cáo một cách rộng rãi vì có nguy cơ gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp trầm trọng, trụy tim mạch), vì thế, khi có thể, nên truyền thuốc qua đường truyền tĩnh mạch.

- Chỉ tiêm tĩnh mạch trong những trường hợp cấp cứu khi thất bại với các điều trị khác và chỉ được thực hiện ở khoa săn sóc đặc biệt về tim mạch dưới sự theo dõi liên tục điện tâm đồ.

- Chống chỉ định tiêm tĩnh mạch trong trường hợp hạ huyết áp, suy hô hấp nặng, có bệnh lý cơ tim hay suy tim (thuốc có thể làm nặng thêm các bệnh này).

- Liều dùng khoảng 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tối thiểu trong 3 phút. Không được tiêm lặp lại trong vòng 15 phút sau khi tiêm mũi đầu tiên, ngay cả khi chỉ tiêm 1 ống cho lần sau (có thể gây trụy tim mạch không hồi phục).

- Không trộn chung với các thuốc khác trong cùng một bơm tiêm. Nếu có chỉ định điều trị tiếp thì nên cho thuốc bằng cách truyền tĩnh mạch.

Thuốc uống :

- Ở người lớn tuổi, thuốc có thể gây giảm nhịp tim đáng kể.

- Cordarone có thể tạo ra các thay đổi về điện tâm đồ : đoạn QT kéo dài (có liên quan đến kéo dài thời gian tái cực), có thể xuất hiện sóng U ; những thay đổi này là dấu chứng về hoạt tính dược lý của thuốc chứ không phải là dấu hiệu ngộ độc thuốc.

- Amiodarone có chứa iode có thể gây xáo trộn các xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Tiêm tĩnh mạch :

- Chỉ được sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch ở những khoa săn sóc đặc biệt với sự theo dõi liên tục (điện tâm đồ, huyết áp).

- Sử dụng thận trọng trong trường hợp có hạ huyết áp, suy hô hấp nặng, bệnh cơ tim mất bù hay suy tim trầm trọng.

Thuốc uống :

- Trong hầu hết trường hợp, các tác dụng phụ của thuốc có liên quan đến dùng liều dẫn đầu quá cao, vì thế phải đặc biệt lưu ý để tìm liều duy trì thấp nhất có hiệu quả nhằm tránh hoặc hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn.

- Phải chỉ dẫn cho bệnh nhân biết để tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc phải có các biện pháp bảo vệ trong thời gian dùng thuốc.

- Với những bệnh nhân có tiền căn cá nhân hoặc gia đình bị rối loạn chức năng tuyến giáp, cần thận trọng khi sử dụng amiodarone nếu việc sử dụng này là cần thiết ; nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và phải theo dõi cẩn thận lâm sàng và các chỉ số sinh học.

LÚC CÓ THAI

Do tác dụng của thuốc lên tuyến giáp thai nhi, chống chỉ định sử dụng amiodarone khi mang thai, trừ những trường hợp hết sức đặc biệt.

LÚC NUÔI CON BÚ

Amiodarone được bài tiết qua sữa với số lượng đáng kể, vì thế không được sử dụng amiodarone cho những bà mẹ đang cho con bú.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Chống chỉ định phối hợp :

- Các thuốc có khả năng gây xoắn đỉnh : một số các thuốc chống loạn nhịp khác (bépridil, quinidine, sotalol), thuốc không có tác dụng chống loạn nhịp (vincamine, sultopride, érythromycine tiêm tĩnh mạch...) vì làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.

Không nên phối hợp :

- Các thuốc ức chế bêta, vài thuốc ức chế calci nhất định (vérapamil, diltiazem) vì có thể gây rối loạn tính tự động (nhịp chậm trầm trọng) và rối loạn dẫn truyền.

- Các thuốc nhuận trường kích thích vì gây hạ kali, qua đó làm tăng nguy cơ gây xoắn đỉnh.

Thận trọng khi phối hợp :

- Các thuốc gây giảm kali máu : các thuốc lợi tiểu đơn thuần hay phối hợp gây hạ kali máu, corticoide dùng đường toàn thân, amphotéricine B tiêm tĩnh mạch.

- Các thuốc kháng đông uống do tăng nguy cơ chảy máu.

- Digitalis : do thuốc có thể gây rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn tính tự động ; với digoxine, thuốc có thể làm tăng nồng độ digoxine trong máu. Cần theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ, và các chỉ số sinh học khi sử dụng phối hợp ; có thể cần phải điều chỉnh liều digitalis.

- Phénytoine : có thể làm tăng nồng độ phénytoine với các dấu hiệu của quá liều, đặc biệt là các dấu hiệu về thần kinh. Cần theo dõi lâm sàng và giảm liều phénytoine ngay khi có các dấu hiệu quá liều.

- Gây mê toàn thân, oxy liệu pháp : có thể gây nhịp chậm trầm trọng không đáp ứng với atropine, hạ huyết áp, rối loạn dẫn truyền, giảm cung lượng tim. Đã có một vài trường hợp suy hô hấp nặng, đôi khi gây tử vong ngay sau phẫu thuật. Vì thế trước khi phẫu thuật, phải báo cho bác sĩ gây mê biết bệnh nhân đang dùng amiodarone.

- Ciclosporine : có thể làm tăng nồng độ ciclosporine trong máu, cần điều chỉnh liều.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Tiêm tĩnh mạch :

Tại chỗ : có thể gây viêm tĩnh mạch sau khi truyền tĩnh mạch, tác dụng này có thể tránh được bằng cách sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung ương.

Toàn thân :

- Nóng bừng mặt, đổ mồ hôi, buồn nôn (tiêm tĩnh mạch).

- Hạ huyết áp, thường ở mức vừa phải và thoáng qua. Một vài trường hợp hạ huyết áp quá mức hay trụy tim mạch đã được ghi nhận sau khi tiêm quá liều hoặc tiêm quá nhanh.

- Nhịp tim chậm vừa phải. Trong vài trường hợp, đặc biệt ở người lớn tuổi, nhịp tim chậm đáng kể, hiếm khi gây ngưng xoang, cần phải ngưng điều trị.

- Gây loạn nhịp hoặc làm nặng thêm loạn nhịp đã có trước đó ở một vài trường hợp bị ngưng tim. Với những hiểu biết hiện nay, chưa thể phân biệt được điều này là do thuốc hay điều này có liên quan đến bệnh lý tim cơ bản hoặc do thiếu sự điều trị. Những tác dụng phụ này ít được ghi nhận hơn so với hầu hết các thuốc chống loạn nhịp khác và nói chung chỉ thường xảy ra trong trường hợp tương tác với một số thuốc nhất định hoặc khi có rối loạn điện giải (xem Tương tác thuốc).

- Tăng đơn thuần transaminase, thường ở mức vừa phải (gấp 1,5-3 lần bình thường) lúc mới khởi đầu điều trị. Triệu chứng này thường thoái triển một cách tự phát hoặc khi giảm liều.

- Vài trường hợp có các rối loạn cấp tính về gan với tăng men transaminase và/hoặc vàng da, đôi khi gây tử vong. Phải ngưng điều trị và theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm về chức năng gan.

- Các tác dụng rất hiếm gặp khác được ghi nhận sau khi tiêm tĩnh mạch bao gồm : sốc phản vệ, tăng áp nội sọ lành tính, co thắt phế quản và/hoặc ngưng thở khi có suy hô hấp nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân hen phế quản.

Thuốc uống :

- Mắt :

Vi tích tụ giác mạc, hầu như luôn gặp, thường giới hạn đến vùng dưới đồng tử và không cần thiết ngưng điều trị, hiếm khi có kèm theo quầng màu khi ra sáng hoặc cảm giác chói mắt khi ra ánh sáng. Vi tích tụ giác mạc có khả năng hồi phục sau khi ngưng điều trị.

Một vài trường hợp viêm thần kinh thị giác đã được ghi nhận. Hiện nay, mối liên hệ với amiodarone vẫn còn chưa được xác lập một cách chắc chắn. Nếu có giảm thị lực hoặc nhìn mờ, phải đi khám mắt ngay.

- Da :

Nhạy cảm ánh sáng : phải báo cho bệnh nhân biết để tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (và với các tia cực tím) trong thời gian điều trị. Có thể có ban đỏ da trong thời gian điều trị bằng quang tuyến.

Nổi mẫn da, thường ít đặc hiệu gồm cả các trường hợp hiếm gặp như viêm da tróc vảy đã được ghi nhận nhưng chưa được xác nhận một cách chắn chắn về mối quan hệ với thuốc.

Các đám sắc tố da màu xám hay hơi xanh có thể xảy ra nếu điều trị kéo dài với liều cao hàng ngày, các đám sắc tố này sẽ biến mất chậm sau khi ngưng điều trị.

- Tuyến giáp :

Thay đổi các chỉ số sinh hóa đơn thuần mà không có các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng tuyến giáp thì thường gặp (tăng nồng độ T4, T3 bình thường hay giảm nhẹ). Trong những trường hợp như thế không cần thiết phải ngưng điều trị.

Nhược giáp : chẩn đoán có được khi nồng độ TSHu tăng lên rõ rệt. Chức năng tuyến giáp trở lại bình thường sau 1-3 tháng ngưng điều trị. Trong những trường hợp đe dọa đến tính mạng, vẫn có thể tiếp tục điều trị với amiodarone bằng cách sử dụng thêm L-Thyroxine. Liều L-Thyroxine sử dụng sẽ được hướng dẫn bởi nồng độ TSH.

Cường giáp : chẩn đoán có được khi nồng độ TSHu giảm rõ rệt. Phải ngưng điều trị amiodarone. Sự hồi phục trên lâm sàng xảy ra sau 3-4 tuần ngưng điều trị. Những trường hợp nặng đôi khi có thể gây tử vong cần phải được điều trị khẩn cấp. Việc điều trị này phải thay đổi theo từng bệnh nhân : các thuốc chống tuyến giáp (có thể không phải luôn có hiệu quả), liệu pháp corticoide, thuốc ức chế bêta...

Các dấu hiệu lâm sàng sau đây, thường nhẹ và gợi ý đến chẩn đoán nhược giáp hay cường giáp :

- tăng cân, giảm khả năng hoạt động, nhịp tim chậm quá mức có liên quan đến tác dụng của amiodarone trong trường hợp nhược giáp.

- sút cân, loạn nhịp cấp, đau ngực, suy tim ứ huyết trong trường hợp cường giáp

Bệnh nhân phải được theo dõi trong nhiều tháng sau khi ngưng điều trị. Cần đo nồng độ TSHu trong trường hợp nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp.

Những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn chức năng tuyến giáp cao (tiền căn cá nhân hay gia đình rối loạn chức năng tuyến giáp) phải được kiểm tra chức năng tuyến giáp đều đặn.

- Phổi :

Các trường hợp độc tính phổi (viêm phổi mẫn cảm, viêm phế nang/mô kẽ, xơ phổi, viêm màng phổi, viêm tiểu phế quản phá hủy toàn bộ cấu trúc phổi /Boop), đôi khi dẫn đến tử vong đã được ghi nhận.

Thực hiện việc kiểm tra X quang ở những bệnh nhân khó thở tiến triển (lúc gắng sức) hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với sự suy giảm sức khỏe toàn thân khác (mệt mỏi, sụt cân, sốt).

Các rối loạn về phổi nói chung thường hồi phục sau khi ngưng sớm việc điều trị. Có thể phải cân nhắc đến corticoide liệu pháp. Các dấu hiệu lâm sàng thường hồi phục sau 3-4 tuần, sự cải thiện hình ảnh X quang và chức năng phổi xảy ra chậm hơn (nhiều tháng).

Một ít trường hợp có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn, đôi khi có thể gây tử vong cũng đã được ghi nhận, hầu hết thường xảy ra ngay sau phẫu thuật (có thể liên quan đến tương tác với nồng độ oxy cao).

- Thần kinh :

Bệnh lý thần kinh vận động và cảm giác ngoại biên và/hoặc bệnh lý cơ, thường không hồi phục khi ngưng thuốc.

Các biểu hiện khác : run ngoại tháp, mất đồng vận, hiếm khi có tăng áp lực nội sọ lành tính, ác mộng.

- Gan :

Theo dõi đều đặn các xét nghiệm chức năng gan (transaminase) trong suốt thời gian điều trị :

- Tăng men transaminase đơn thuần, thường ở mức trung bình (1,5-3 lần bình thường) lúc mới bắt đầu điều trị, thoái triển tự nhiên hoặc sau khi giảm liều.

- Ít trường hợp có rối loạn chức năng gan cấp tính với tăng men transaminase và/hoặc vàng da, đôi khi gây tử vong đã được ghi nhận. Trong những trường hợp như thế, cần phải ngưng điều trị.

- Cũng đã có những báo cáo về bệnh lý gan mạn tính (viêm gan giả do rượu, xơ gan). Các biểu hiện lâm sàng và các thay đổi về sinh hóa có thể ở mức tối thiểu (gan to, tăng men gan từ 1,5-5 lần bình thường), vì thế, cần phải theo dõi đều đặn các xét nghiệm chức năng gan trong thời gian điều trị. Các bất thường về lâm sàng và sinh học thường thoái triển sau khi ngưng điều trị mặc dù đôi khi cũng có trường hợp gây tử vong.

- Tim mạch :

Nhịp tim chậm, thường ở mức trung bình và liên quan đến liều. Trong một số trường hợp (rối loạn chức năng nút xoang, người lớn tuổi), cũng đã ghi nhận trường hợp nhịp chậm trầm trọng hoặc hiếm hơn là ngưng xoang

Hiếm có các trường hợp rối loạn dẫn truyền (bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất ở các mức độ khác nhau).

Gây ra một loạn nhịp mới hoặc làm nặng thêm loạn nhịp đã có trước đó ở một vài trường hợp bị ngưng tim. Với những hiểu biết hiện nay, chưa thể phân biệt được điều này là do thuốc hay điều này có liên quan đến bệnh lý tim cơ bản hoặc do thiếu sự điều trị. Những tác dụng phụ này ít được ghi nhận hơn so với hầu hết các thuốc chống loạn nhịp khác và nói chung chỉ thường xảy ra trong trường hợp tương tác với một số thuốc nhất định hoặc khi có rối loạn điện giải (xem Tương tác thuốc).

- Các tác dụng phụ khác :

Các rối loạn tiêu hóa lành tính (buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa) thường xảy ra trong giai đoạn liều tấn công và giảm khi giảm liều.

Hói đầu.

Ít trường hợp viêm mào tinh đã được báo cáo nhưng chưa xác định được mối liên quan với thuốc.

Rất ít trường hợp có các biểu hiện lâm sàng khác nhau gợi ý đến phản ứng tăng mẫn cảm: viêm mạch máu, bệnh lý thận có liên quan với sự tăng nồng độ creatinine, xuất huyết giảm tiểu cầu.

Rất hiếm trường hợp thiếu máu huyết tán hoặc thiếu máu bất sản được ghi nhận.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Viên nén :

Liều khởi đầu : thông thường 600 mg/ngày, trong 8-10 ngày.

Liều duy trì : nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả tùy theo đáp ứng của mỗi bệnh nhân, có thể thay đổi từ 100 mg-400 mg/ngày. Có thể sử dụng thuốc cách ngày (200 mg mỗi 2 ngày thay cho 100 mg mỗi ngày), có thể ngưng thuốc 2 ngày mỗi tuần do tác dụng điều trị kéo dài của thuốc.

Truyền tĩnh mạch :

Liều dẫn đầu : thông thường là 5 mg/kg pha trong 250 ml dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 20 phút-2 giờ, có thể lặp lại 2-3 lần trong 24 giờ. Điều chỉnh tốc độ dịch truyền dựa vào đáp ứng của bệnh nhân. Các tác dụng điều trị sẽ xuất hiện sau vài phút, sau đó giảm dần. Vì thế phải tiếp tục truyền tĩnh mạch thuốc.

Liều duy trì : 10-20 mg/kg/24 giờ (thường là 600-800 mg/24 giờ, có thể đến 1200 mg/24 giờ), thuốc được pha trong 250 ml dung dịch dextrose 5% và truyền trong vài ngày. Bắt đầu uống amiodarone từ ngày đầu tiêm truyền tĩnh mạch.

Tiêm tĩnh mạch : 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm tối thiểu trong 3 phút. Không trộn chung với các thuốc khác trong cùng một bơm tiêm

QUÁ LIỀU

Còn quá ít thông tin về quá liều cấp tính của amiodarone. Nhịp chậm xoang hay cơn nhịp nhanh thất tự phát có thể xảy ra. Hầu hết bệnh nhân không có các biểu hiện lâm sàng. Dù sao đi nữa, do đặc tính dược lý của thuốc, phải theo dõi bệnh nhân với thời gian đủ lâu, đặc biệt là về tình trạng tim mạch. Không thể thẩm phân cả amiodarone lẫn các chất chuyển hóa của nó.

BẢO QUẢN

Giữ nơi khô mát, tránh ánh sáng.