DƯỢC LỰC

Thuốc lợi tiểu đoạn pha loãng ở vỏ thận.

Indapamide là một dẫn xuất sulfonamide có 1 vòng indole, liên quan về mặt dược lý học với các thuốc lợi tiểu thiazide, tác dụng bằng cách ức chế sự hấp thu natri ở đoạn pha loãng của vỏ thận.

Thuốc làm tăng bài tiết natri và chlor ra nước tiểu và tăng bài tiết kali và magne ở mức độ ít hơn, bằng cách đó gia tăng lợi tiểu và thực hiện một hoạt động chống cao huyết áp. Các nghiên cứu giai đoạn II và giai đoạn III trong đơn trị liệu đã chứng tỏ một hiệu quả chống cao huyết áp kéo dài 24 giờ. Hiệu quả này đạt được ở những liều lượng chỉ hơi gây ra lợi tiểu. Hoạt động chống cao huyết áp của nó liên quan đến sự cải thiện sức đàn hồi của động mạch và giảm kháng lực tiểu động mạch và kháng lực mạch máu ngoại biên toàn thể. Nó làm giảm phì đại thất trái.

Tác dụng điều trị đạt đến một mức ổn định khi vượt quá một liều nào đó, trong khi các tác dụng ngoại ý gia tăng : không gia tăng liều khi không đạt hiệu quả điều trị.

Người ta cũng đã chứng tỏ ở bệnh nhân cao huyết áp, qua một thời gian ngắn, trung bình và dài, rằng :

- indapamide không can thiệp vào chuyển hóa lipide : triglycerides, LDL và HDL.

- indapamide không can thiệp vào chuyển hóa carbonhydrate, ngay cả ở bệnh nhân tiểu đường cao huyết áp.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Natrilix SR được cung cấp ở dạng phóng thích kéo dài, bao gồm một hệ thống chất căn bản với sự phân bố bên trong một giá đỡ, điều này cho phép sự phóng thích kéo dài của indapamide.

- Hấp thu : phần indapamide phóng thích được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn bởi đường tiêu hóa. Thức ăn làm tăng tốc độ hấp thu nhưng không ảnh hưởng đến lượng lượng thuốc được hấp thu. Các nồng độ đỉnh trong huyết tương xảy ra khoảng 12 giờ sau liều duy nhất. Cho thuốc lặp lại hạn chế các biến đổi về những nồng độ huyết tương giữa 2 liều. Có sự thay đổi đáng kể ở từng người.

- Phân bố : 79% thuốc gắn với protein huyết tương. Thời gian bán thải trong khoảng 14-24 giờ (trung bình 18 giờ). Tình trạng ổn định đạt đến sau 7 ngày.

Cho thuốc lặp lại không gây tích tụ thuốc.

- Chuyển hóa : indapamide được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu (70% liều lượng) và phân (22%) ở dạng các chất chuyển hóa không hoạt động.

- Dân số có nguy cơ : các thông số dược động học không bị thay đổi ở những bệnh nhân suy thận.

CHỈ ĐỊNH

Cao huyết áp.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng cảm với các sulfonamide.

- Suy thận nặng.

- Bệnh lý gan não hoặc suy thận nặng.

- Hạ kali máu.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG và THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Chú ý đề phòng :

Thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan có thể gây ra bệnh lý gan não ở các bệnh nhân suy chức năng gan. Phải ngưng ngay điều trị bằng thuốc lợi tiểu trong trường hợp này.

Thận trọng lúc dùng :

Cân bằng nước và điện giải :

- Natri huyết thanh :

Natri huyết thanh phải được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị, và sau đó ở các khoảng cách đều đặn. Tất cả các điều trị bằng thuốc lợi tiểu có thể gây ra hạ natri máu, đôi khi có các hậu quả nghiêm trọng. Vì hạ natri máu lúc đầu không có triệu chứng nên theo dõi đều đặn là điều thiết yếu và phải thực hiện thường xuyên hơn ở các dân số có nguy cơ cao, như ở bệnh nhân lớn tuổi và xơ gan (xem phần Tác dụng ngoại ý và Quá liều).

- Kali huyết thanh :

Mất kali và hạ kali máu là nguy cơ chính của thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan. Nguy cơ phát triển hạ kali máu (< 3,4 mmol/l) phải được ngăn ngừa ở một số dân số nguy cơ cao, như các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc dinh dưỡng kém và/hoặc các bệnh nhân đang ở chế độ điều trị nhiều thuốc, bệnh nhân xơ gan có phù và cổ chướng, và các bệnh nhân có bệnh lý tim do mạch vành hoặc suy tim. Trong các tình huống này hạ kali máu làm tăng thêm độc tính trên tim của digitalis alkaloid và nguy cơ loạn nhịp. Các bệnh nhân có khoảng QT kéo dài do bẩm sinh hoặc do dùng thuốc cũng có nguy cơ bị hạ kali máu. Hạ kali máu (giống nhịp tim chậm) là một yếu tố dẫn đưa đến sự phát triển của loạn nhịp nặng, đặc biệt là xoắn đỉnh, có khả năng gây tử vong. Kali huyết thanh phải được theo dõi thường xuyên hơn trong mỗi trường hợp này. Đánh giá kali huyết thanh đầu tiên phải được thực hiện trong tuần lễ đầu điều trị. Khi phát hiện hạ kali thì phải điều chỉnh.

- Calcium huyết thanh :

Các thuốc lợi tiểu thiazide có thể làm giảm sự bài tiết calcium qua nước tiểu và gây một sự gia tăng calcium máu nhẹ thoáng qua. Tăng calcium máu rõ rệt có thể liên quan với cường tuyến cận giáp không được chẩn đoán. Ngưng điều trị trước khi kiểm tra chức năng tuyến cận giáp.

Đường máu :

Đường máu phải được theo dõi ở các bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt khi có hạ kali máu.

Acid uric :

Nguy cơ các đợt thống phong bị tăng lên ở bệnh nhân tăng acid uric trong máu.

- Chức năng thận và các thuốc lợi tiểu :

Thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan chỉ có tác dụng đầy đủ khi chức năng thận còn đầy đủ hoặc chỉ thay đổi nhẹ (creatinine huyết thanh < 25 mg/l, nghĩa là 220 mmol/L ở người lớn). Ở người lớn tuổi, mức creatinine huyết thanh phải được điều chỉnh theo tuổi, cân nặng và giới tính. Giảm thể tích máu, thứ phát sau mất nước và natri gây bởi thuốc lợi tiểu vào lúc bắt đầu điều trị, gây ra giảm tốc độ lọc cầu thận, có khả năng đưa đến tăng urea máu và creatinine huyết thanh. Suy thận chức năng thoáng qua không có hậu quả lâm sàng ở các bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nhưng có thể làm nặng suy thận có sẵn.

- Vận động viên :

Các vận động viên phải được thông báo cho biết rằng thuốc này có chứa một hoạt chất có thể gây ra phản ứng dương tính trên các xét nghiệm tầm soát thuốc doping.

Các tác dụng trên khả năng lái xe và sử dụng máy móc :

Natrilix SR không làm thay đổi sự tỉnh táo, nhưng vài phản ứng cá nhân, trong mối tương quan với sự giảm áp lực động mạch, có thể thay đổi, đặc biệt vào lúc bắt đầu điều trị hoặc khi kết hợp với một thuốc chống cao huyết áp khác. Do đó, khả năng lái xe hoặc sử dụng máy móc có thể bị giảm.

LÚC CÓ THAI và LÚC NUÔI CON BÚ

Lúc có thai :

Như là một nguyên tắc, tránh kê toa thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan cho phụ nữ có thai và không bao giờ dùng để điều trị chứng phù sinh lý ở phụ nữ có thai, với nguy cơ thiểu dưỡng thai.

Lúc nuôi con bú :

Vì thuốc được khuếch tán vào trong sữa mẹ, khuyên không nên cho con bú trong lúc điều trị.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Không nên phối hợp :

- Lithium : tăng mức lithium huyết thanh với các dấu hiệu quá liều, như với một chế độ ăn kiêng ít muối (bài tiết lithium qua nước tiểu giảm). Tuy nhiên, khi Natrilix có vẻ cần thiết, thì cần theo dõi sát lithium huyết thanh và liều lượng phải được điều chỉnh theo đó.

- Các thuốc không chống loạn nhịp gây ra xoắn đỉnh (astemizole, bepridil, erythromycin (IV), halofantrine, pentamidine, sultopride, terfenadine, vincamine) : xoắn đỉnh (hạ kali máu, chậm nhịp tim, và khoảng QT dài có sẵn là các yếu tố thuận lợi). Sử dụng các thuốc không gây xoắn đỉnh ở các bệnh nhân có hạ kali máu.

Thận trọng khi phối hợp :

- Thuốc kháng viêm non-steroid (toàn thân), salicylates liều cao : có thể làm giảm tác dụng chống cao huyết áp của indapamide. Suy thận cấp ở bệnh nhân mất nước (giảm tốc độ lọc cầu thận). Bồi phụ nước cho bệnh nhân và theo dõi chức năng thận vào lúc bắt đầu điều trị.

- Các chất hạ kali máu khác : amphotericin B (IV), glucocorticoids (toàn thân), mineralocorticoids, cosyntropin, các thuốc nhuận trường kích thích : gia tăng nguy cơ hạ kali máu (tác dụng phụ thêm). Theo dõi và nếu cần thiết thì điều chỉnh kali huyết thanh, thận trọng đặc biệt trong trường hợp điều trị digitalis. Sử dụng các thuốc nhuận trường không kích thích.

- Baclofen : làm mạnh thêm tác dụng hạ huyết áp.

Bồi phụ nước cho bệnh nhân, theo dõi chức năng thận lúc bắt đầu điều trị.

- Digitalis alkaloids : hạ kali máu làm rõ thêm những tác dụng độc của digitalis alkaloids. Theo dõi kali huyết thanh và ECG và xem xét lại điều trị khi thích hợp.

Cân nhắc khi phối hợp :

- Các thuốc lợi tiểu giữ kali (amiloride, spironolactone, triamterene) :

Sự kết hợp hợp lý này, hữu ích ở vài bệnh nhân, không loại trừ được khả năng hạ kali máu hoặc, đặc biệt ở các bệnh nhân suy thận và tiểu đường, là tăng kali máu. Theo dõi kali huyết thanh và ECG và xem xét lại điều trị khi thích hợp.

- Các thuốc ức chế men chuyển : nguy cơ hạ huyết áp đột ngột và/hoặc suy thận cấp trong lúc đưa vào điều trị một thuốc ức chế men chuyển ở trường hợp đã có sẵn mất natri (đặc biệt ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận).

Trong cao huyết áp, khi điều trị lợi tiểu trước đó có thể đã gây ra mất natri :

- thuốc lợi tiểu phải được ngưng 3 ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển, và một thuốc lợi tiểu hạ kali máu nên được dùng trở lại khi cần thiết ;

- hoặc bắt đầu với thuốc ức chế men chuyển liều lượng thấp, và gia tăng liều từ từ.

Trong suy tim ứ huyết, bắt đầu bằng liều rất thấp thuốc ức chế men chuyển, sau khi giảm liều của thuốc lợi tiểu hạ kali máu kết hợp.

Trong mọi trường hợp, theo dõi chức năng thận (đo créatinine huyết thanh) trong tuần lễ đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển.

- Các thuốc chống loạn nhịp gây xoắn đỉnh : loại Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), amiodarone, bretylium, sotalol : xoắn đỉnh (hạ kali máu, chậm nhịp tim, và khoảng QT kéo dài có trước là các yếu tố thuận lợi).

Phòng ngừa và, nếu cần, điều chỉnh kali máu : theo dõi khoảng QT. Trong trường hợp xoắn đỉnh, không cho dùng thuốc chống loạn nhịp [máy tạo nhịp (pacemaker)].

- Metformin : toan hóa acid lactic do metformin được khởi phát bởi suy thận chức năng liên quan đến các thuốc lợi tiểu, đặc biệt các thuốc lợi tiểu quai. Không được sử dụng metformin khi creatinine huyết thanh vượt quá 1,5 mg/dL (135 mmol/L) ở nam giới và 1,2 mg/dL (110 mmol/L) ở nữ giới.

- Các thuốc cản quang có iode : trong trường hợp mất nước do lợi tiểu, nguy cơ gia tăng suy thận cấp, đặc biệt sau khi dùng liều cao các thuốc cản quang có iode.

Bồi phụ nước trước khi dùng thuốc cản quang có iode.

- Các thuốc chống trầm cảm imipramine (ba vòng), các neuroleptic : gia tăng hiệu quả chống cao huyết áp và gia tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế (tác dụng cộng thêm).

- Muối calcium : nguy cơ tăng calcium máu do bởi giảm bài tiết calcium qua nước tiểu.

- Cyclosporine : nguy cơ tăng creatinine huyết thanh mà không có thay đổi mức cyclosporine lưu thông, ngay cả khi không có mất nước và muối.

- Corticosteroids, cosyntropine (toàn thân) : làm giảm tác dụng chống cao huyết áp (giữ nước và muối bởi corticosteroids).

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Đa số các tác dụng ngoại ý trên lâm sàng và thí nghiệm là phụ thuộc liều lượng. Thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan, bao gồm indapamide, có thể gây ra :

Về các thông số xét nghiệm :

- Mất kali và hạ kali máu, có thể đặc biệt trầm trọng ở một số dân số nguy cơ cao (xem Thận trọng lúc dùng). Trong các thực nghiệm lâm sàng thực hiện với indapamide 1,5 mg, hạ kali huyết thanh đã được thấy trong vài trường hợp sau 4-6 tuần điều trị. Kali huyết thanh < 3,4 mmol/l trong khoảng 10% bệnh nhân và kali huyết thanh < 3,2 mmol/l trong 4% bệnh nhân. Sau 12 tuần điều trị, độ giảm trung bình của kali huyết thanh là 0,23 mmol/L.

- Hạ natri máu với giảm thể tích máu, gây ra mất nước và hạ huyết áp tư thế. Sự mất đồng thời ion chlor có thể sau đó gây toan chuyển hóa bù, mặc dù tần suất xuất hiện và độ lớn của tác dụng này thấp.

- Tăng acid uric huyết thanh và glucose máu trong lúc điều trị : sử dụng các thuốc lợi tiểu này phải được xem xét cẩn thận ở các bệnh nhân thống phong hoặc tiểu đường.

- Các rối loạn về huyết học (hiếm hơn nhiều) : giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm sản tủy xương, thiếu máu tán huyết.

- Tăng calcium máu rất hiếm.

Về mặt lâm sàng :

- Khả năng xảy ra bệnh lý gan não ở các bệnh nhân suy gan (xem Chống chỉ định và Chú ý đề phòng).

- Các phản ứng tăng cảm, đặc biệt là da, ở các đối tượng dễ bị dị ứng và các biểu hiện suyễn.

- Hồng ban dát sẩn (maculopapular rashes), tử ban, khả năng suy thoái thêm lupus ban đỏ hệ thống có trước.

- Buồn nôn, bón, chóng mặt, suy nhược, dị cảm, nhức đầu và khô miệng, hiếm khi gặp và thường hồi phục sau khi giảm liều.

- Ngoại lệ : viêm tụy.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Đường uống : 1 viên/ngày, thường vào buổi sáng.

QUÁ LIỀU

Không có tác dụng độc nào được thấy khi dùng đến 40 mg indapamide, tương đương với 27 lần liều thuốc cần cho điều trị. Các dấu hiệu của quá liều chủ yếu bao gồm các rối loạn về nước và điện giải (hạ natri máu, hạ kali máu). Về lâm sàng, có thể buồn nôn, ói, hạ huyết áp, vọp bẻ, chóng mặt, buồn ngủ, lú lẫn, đa niệu hoặc thiểu niệu, hoặc trong trường hợp rất nặng : vô niệu (do hạ thể tích máu). Các phương pháp giúp đỡ ban đầu bao gồm nhanh chóng loại trừ thuốc (hoặc các thuốc) bằng rửa dạ dày và/hoặc dùng than hoạt tính, sau đó điều chỉnh lại cân bằng nước-điện giải trong bệnh viện chuyên khoa.

BẢO QUẢN

Thời gian lưu giữ : 2 năm.

Bảo quản nơi khô, ở nhiệt độ phòng (15^oC-25^oC).