Tobramycin được hấp thu nhanh sau khi tiêm bắp. Tobramycin đạt được nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau khi tiêm bắp khoảng 30-90 phút. Sau một liều tiêm bắp 1 mg/kg, nồng độ tối đa trong huyết thanh lên đến 4 mg/mL, nồng độ có thể đo được kéo dài đến 8 giờ. Nói chung, nồng độ điều trị trong huyết thanh khoảng từ 4 đến 6 mg/mL. Khi truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ, nồng độ trong huyết thanh tương tự như tiêm bắp. Nebcin hấp thu qua đường tiêu hóa rất kém.

Nebcin được chỉ định cho các nhiễm trùng nghiêm trọng do các chủng vi khuẩn nhạy cảm trong các bệnh lý sau đây :

- Nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh, trẻ em, người lớn do P. aeruginosa, E. coli, và Klebsiella sp.

- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do P. aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E. coli và S. aureus (các chủng tạo và không tạo penicillinase).

- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nặng (viêm màng não) do các vi khuẩn nhạy cảm.

- Nhiễm trùng trong ổ bụng, gồm viêm phúc mạc, do E. coli, Klebsiella sp, và Enterobacter sp.

- Nhiễm trùng da, xương và cấu trúc da do P. aeruginosa, Proteus sp, E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, và S. aureus.

- Nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng và tái phát do P. aeruginosa, Proteus sp (indole dương và âm tính) E. coli, Klebsiella sp, Serratia sp, S. aureus, Providencia sp, và Citrobater sp.

Các aminoglycoside, bao gồm Nebcin, không được chỉ định sử dụng trong nhiễm trùng đường tiết niệu giai đoạn đầu không biến chứng, trừ khi vi khuẩn gây bệnh không còn nhạy cảm với các kháng sinh ít độc tính hơn. Nebcin có thể được chỉ định trong nhiễm trùng tụ cầu nặng, khi có chống chỉ định của penicillin hoặc các thuốc ít độc hơn, và khi kết quả kháng sinh đồ và chẩn đoán lâm sàng cho thấy nên dùng Nebcin.

Nên nuôi cấy vi khuẩn trước và trong khi điều trị để phân lập và định danh vi khuẩn gây bệnh, và để đánh giá tính nhạy cảm với tobramycin. Nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn gây bệnh đề kháng với tobramycin, nên chọn cách điều trị khác. Có thể bắt đầu sử dụng Nebcin trước khi có kết quả kháng sinh đồ ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng gram âm nặng đe dọa tính mạng, gồm cả những bệnh nhân có chỉ định dùng kết hợp penicillin hoặc cephalosporin với aminoglycoside. Sau đó, dựa vào kết quả kháng sinh đồ, mức độ trầm trọng của nhiễm trùng, và các yếu tố bổ sung quan trọng khác đã được bàn trong phần Thận trọng lúc dùng để quyết định có tiếp tục sử dụng Nebcin hay không.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mẫn cảm với bất kỳ một aminoglycoside nào là một chống chỉ định của tobramycin. Tiền sử mẫn cảm hoặc có những phản ứng độc nặng đối với các aminoglycoside có thể cũng là chống chỉ định với bất kỳ aminoglycoside nào, vì có nhạy cảm chéo giữa các thuốc trong nhóm.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Nên xét nghiệm máu và nước tiểu trong quá trình điều trị, như đã được khuyến cáo trong phần Thận trọng khi xử dụng. Theo dõi calcium, magnesium và sodium trong huyết thanh.

Trong khi điều trị nên đo định kỳ nồng độ đỉnh và nồng độ cặn trong huyết thanh, không nên để nồng độ đỉnh vượt quá 12 mg/mL trong thời gian dài. Nồng độ cặn tăng cao (trên 2 mg/mL) chứng tỏ thuốc tích tụ trong mô. Sự tích lũy thuốc, tuổi cao, và liều tăng dần là những yếu tố góp phần gây độc tính trên tai và thận. Rất cần thiết theo dõi sát nồng độ trong huyết thanh ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm.

Nên theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi kê đơn Nebcin và các aminoglycoside khác, vì các thuốc này có khả năng gây độc trên tai và thận.

Độc tính thần kinh, có thể biểu hiện bởi triệu chứng độc tính trên thính giác và trên tiền đình. Tổn thương về thính giác thường không hồi phục, ở cả hai bên, có thể một phần hay toàn phần. Tổn thương dây thần kinh số 8 và độc tính trên thận xảy ra phần lớn do dùng aminoglycoside ở bệnh nhân có sẵn tổn thương thận, hoặc có chức năng thận bình thường nhưng dùng thuốc trong thời gian dài hơn hoặc liều cao hơn chỉ định. Những biểu hiện khác của độc tính trên thần kinh có thể gồm : tê, cảm giác da bị châm chích, cơ co rút, chứng co giật. Nguy cơ điếc do aminoglycoside càng tăng khi nồng độ đỉnh và nồng độ cặn trong huyết thanh càng cao. Tổn thương ốc tai có thể không có các triệu chứng báo trước độc tính trên dây thần kinh số 8, và trường hợp điếc hai bên, một phần hay toàn phần, có thể tiếp tục tiến triển sau khi ngừng thuốc.

Những biểu hiện rõ ràng của độc tính trên thận, xuất hiện sau khi ngưng điều trị một vài ngày hiếm khi xảy ra. Độc với thận do aminoglycoside thường có thể hồi phục.

Nên theo dõi sát chức năng thận và dây thần kinh số 8 ở những bệnh nhân đã biết hay nghi ngờ suy thận, và ở những bệnh nhân lúc đầu chức năng thận bình thường, nhưng trong khi điều trị lại có dấu hiệu suy thận. Trong quá trình điều trị, nên theo dõi định kỳ nồng độ đỉnh và nồng độ cặn của aminoglycoside trong huyết thanh để đảm bảo nồng độ thuốc vừa đủ nhằm tránh nồng độ gây độc. Nồng độ thuốc trong huyết thanh không nên vượt quá 12 mg/mL trong thời gian dài. Nồng độ cặn tăng cao (trên 2 mg/mL) có thể là dấu hiệu tích lũy thuốc tại mô. Sự tích lũy thuốc, nồng độ đỉnh quá cao, lớn tuổi, liều dùng tăng dần là những yếu tố góp phần gây độc tính trên tai và thận (xem phần Chú ý đề phòng). Nên xét nghiệm nước tiểu để phát hiện giảm tỷ trọng, tăng protein niệu, tế bào và trụ niệu. Nên đo định kỳ BUN, creatinine huyết thanh, độ thanh thải creatinine. Nếu có thể, nên đo thính lực đồ nhiều lần ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ cao. Khi có dấu hiệu tổn thương chức năng thận, tiền đình hoặc ốc tai, cần ngưng thuốc hoặc điều chỉnh lại liều.

Aminoglycoside có thể gây hại bào thai khi dùng cho phụ nữ có thai. Thuốc đi qua nhau thai. Đã có báo cáo về điếc bẩm sinh cả hai tai không hồi phục ở các trẻ em có mẹ dùng streptomycin trong thai kỳ. Tác dụng phụ nghiêm trọng trên bà mẹ, bào thai, trẻ sơ sinh khi điều trị cho phụ nữ có thai bằng các aminoglycoside khác chưa được báo cáo. Nếu tobramycin được dùng trong thai kỳ hay bệnh nhân thụ thai trong thời gian dùng tobramycin, nên báo trước cho bệnh nhân về khả năng gây độc cho bào thai.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Độc tính trên thần kinh : Tác dụng phụ trên nhánh tiền đình và nhánh thính giác của dây thần kinh số 8 đã được ghi nhận, đặc biệt ở các bệnh nhân dùng liều cao hoặc dùng kéo dài, các bệnh nhân trước đó đã dùng thuốc gây độc trên tai, và các bệnh nhân mất nước. Các triệu chứng bao gồm : chóng mặt, choáng váng, ù tai, tiếng gầm trong tai, mất thính lực. Lãng tai thường không hồi phục, biểu hiện ban đầu là giảm khả năng nghe âm sắc cao. Tobramycin và gentamicin sulfat tương tự nhau về độc tính trên tai.

Độc tính trên thận : Thay đổi chức năng thận, biểu hiện bằng gia tăng BUN, NPN, creatinin huyết thanh, thiểu niệu, trụ niệu, tăng protein niệu đã được báo cáo, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử suy thận mà thời gian điều trị kéo dài hơn hoặc dùng với liều cao hơn chỉ định. Tác dụng phụ trên thận có thể xảy ra cả ở các bệnh nhân lúc đầu có chức năng thận bình thường.

Các nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm đã được tiến hành để so sánh độc tính trên thận của tobramycin và gentamicin. Trong một vài nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu trên súc vật, tobramycin ít gây độc với thận hơn nhiều so với gentamicin. Trong một vài nghiên cứu lâm sàng khác lại không thấy sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ gây độc trên thận giữa tobramycin và gentamicin. Các tác dụng phụ có thể liên quan đến Nebcin đã được báo cáo, gồm : thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, sốt phát ban, viêm da tróc vảy, ngứa, mày đay, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhức đầu, ngủ lịm, đau nơi tiêm, lú lẫn, mất định hướng.

Các bất thường trên xét nghiệm có thể liên quan đến Nebcin bao gồm : tăng transaminase huyết thanh (AST [SGOT], ALT [SGPT]), tăng LDH và bilirubin huyết thanh, giảm calcium, magnesium, natri, kali trong huyết thanh, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu và tăng bạch cầu ái toan.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Nebcin có thể dùng tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Liều giống nhau cho cả tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Nên xác định thể trọng bệnh nhân trước khi điều trị để tính liều chính xác. Nên đo cả nồng độ đỉnh và nồng độ tồn lưu (xem Thận trọng lúc dùng, và Chú ý đề phòng)

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường :

- Người lớn nhiễm trùng nặng : 3 mg/kg/ngày, chia làm 3 liều bằng nhau, dùng mỗi 8 giờ (xem Bảng 1).

- Người lớn nhiễm trùng đe dọa tính mạng : có thể dùng đến 5 mg/kg/ngày, chia làm 3 hoặc 4 liều bằng nhau (xem Bảng 1). Nên giảm xuống còn 3 mg/kg/ngày ngay khi lâm sàng cho phép. Để tránh nồng độ trong máu quá cao gây tăng độc tính, liều dùng không nên vượt quá 5 mg/kg/ ngày, trừ khi có theo dõi nồng độ trong huyết thanh (xem Thận trọng lúc dùng, và Chú ý đề phòng).

Bảng 1. Bảng hướng dẫn liều dùng cho người lớn có chức năng thận bình thường (liều dùng mỗi 8 giờ)

Tiêm tĩnh mạch : Đối với người lớn lượng dịch pha thường là 50-100 mL (sodium chloride 0,9%, dextrose 5%). Đối với trẻ em, lượng dịch pha giảm tương ứng. Thông thường, thời gian truyền từ 20-60 phút. Không nên truyền nhanh hơn 20 phút vì nồng độ đỉnh trong huyết thanh vượt quá 12 mg/mL (xem Thận trọng lúc dùng).

Độc trên thận do aminoglycoside tương ứng chặt chẽ với diện tích vùng nằm dưới đường cong của biểu đồ biểu diễn nồng độ huyết thanh so với thời gian. Độc với thận dễ xảy ra hơn nếu nồng độ tồn lưu trong máu không thấp hơn 2 mg/mL. Độc tính trên thận tỉ lệ thuận với nồng độ trung bình trong máu. Những bệnh nhân dễ có nguy cơ bị hoại tử cấp ống thận bao gồm: bệnh nhân cao tuổi có chức năng thận bất thường, đang dùng những thuốc có tác dụng phụ gây độc với thận khác, hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Quá liều aminoglycoside gây ra độc tính trên thính giác và tiền đình. Độc tính này xảy ra khi điều trị trên 10 ngày, ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường, bệnh nhân mất nước, bệnh nhân có dùng đồng thời thêm các thuốc khác gây độc trên thính giác. Bệnh nhân có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng, hoặc có thể bị choáng váng, chóng mặt, ù tai, mất khả năng nghe các âm sắc cao. Các dấu hiệu, triệu chứng độc trên tai có thể chỉ bắt đầu xuất hiện sau khi ngưng thuốc một thời gian dài.