Nuril (Enalapril maleate) là muối maleate của
enalapril, ethyl ester của enalaprilat, chất ức chế ACE (men chuyển angiotensin)
có tác dụng kéo dài. Enalapril maleate là một tiền chất, sau khi uống sẽ được
hoạt hóa bằng cách thủy phân ethyl ester tạo thành enalaprilat có hoạt tính ức
chế ACE.
Cơ chế tác động : Enalapril maleate sau
khi được thủy phân thành enalaprilat sẽ ức chế ACE (men chuyển angiotensin)
trong cơ thể người và động vật. ACE là chất xúc tác sự biến đổi angiotensin I
thành chất gây co mạch angiotensin II. Angiotensin II còn có tác dụng kích thích
vỏ thượng thận tiết aldosterone. Hiệu quả trị liệu của enalapril trong cao huyết
áp và suy tim chủ yếu do sự kìm hãm hệ thống renin-angiotensin-aldosterone. Ức
chế ACE sẽ làm giảm angiotensin II trong huyết tương và do đó giảm co mạch và
giảm tiết aldosterone.
ACE là kininase, một enzym gây thoái biến
bradykinin. Sự gia tăng bradykinin, một peptide gây giãn mạch rất mạnh cũng đóng
một vai trò trong hiệu quả trị liệu của Nuril.
DƯỢC ĐỘNG HỌC
Khoảng 60% liều uống của enalapril maleate được
hấp thu và nồng độ đỉnh đạt được sau khoảng 1 giờ. Enalapril được khử ester chủ
yếu ở gan thành enalaprilat, chất này đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng
từ 3 đến 4 giờ sau khi uống enalapril. Ít hơn 50% enalaprilat gắn kết vào
protein.
Nồng độ tối đa trong huyết thanh của enalapril
tỷ lệ thuận với liều lượng, sinh khả dụng của enalapril dưới dạng enalaprilat
vào khoảng 40%. Enalaprilat không chuyển hóa thêm trong cơ thể người, enalapril
và enalaprilat được đào thải dưới dạng không đổi trong nước tiểu và phân. Thuốc
bị loại khi thẩm tách máu.
Enalapril thải trừ qua nhiều pha, sự tồn tại
của thuốc trong pha cuối cùng cho thấy sự gắn kết mạnh mẽ vào ACE huyết thanh.
Thời gian bán thải từ 30 đến 35 giờ. Trạng thái ổn định đạt được sau 3 đến 4
liều uống enalapril 10 mg mỗi 24 giờ. Có thể xảy ra tích lũy thuốc ở bệnh nhân
suy thận nặng và vừa. Sự biến đổi enalapril thành enalaprilat có thể chậm lại ở
bệnh nhân rối loạn chức năng gan.
CHỈ ĐỊNH
Tổng quát : Suy chức năng thận : Trong
nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân cao huyết áp có hẹp động mạch thận một bên hay
hai bên, tăng urê huyết và creatinine huyết thanh được ghi nhận ở 20% bệnh nhân.
Gia tăng này hầu như biến mất khi ngưng enelapril và/hoặc thuốc lợi tiểu. Ở
những bệnh nhân như vậy nên theo dõi chức năng thận trong vài tuần lễ đầu điều
trị. Một vài bệnh nhân cao huyết áp không có bệnh mạch máu thận trước đó có thể
có tăng urê huyết và creatinine huyết thanh, thường nhẹ và thoáng qua, nhất là
khi enalapril được dùng với thuốc lợi tiểu. Điều này dễ xảy ra hơn ở bệnh nhân
có suy thận trước đó. Có thể cần phải giảm liều enalapril và/hoặc ngưng thuốc
lợi tiểu.
Tăng kali huyết : Tăng kali huyết thanh
(hơn 5,7 mEq/L) đã thấy ở khoảng 1% bệnh nhân cao huyết áp trong thử nghiệm lâm
sàng. Trong hầu hết trường hợp, sự gia tăng này có giá trị tách biệt và chấm dứt
cho dù điều trị vẫn tiếp tục. Tăng kali huyết là lý do phải ngưng điều trị ở
0,28% bệnh nhân cao huyết áp. Các yếu tố nguy cơ xảy ra tăng kali huyết có thể
gồm cả thiểu năng thận, tiểu đường hay sử dụng phối hợp các thuốc điều trị giảm
kali huyết.
Phẫu thuật/gây mê : Ở bệnh nhân trải qua
phẫu thuật hoặc trong khi gây mê với các tác nhân gây hạ áp, enalapril có thể
ngăn chặn hình thành angiotensin II lần thứ hai để bồi hoàn phóng thích renin.
Nếu hạ huyết áp xảy ra và được cho là do cơ chế này, có thể điều chỉnh được bằng
cách làm tăng khối lượng tuần hoàn.
Trẻ em : Sự an toàn và hiệu quả của
thuốc ở trẻ em chưa được chứng minh.
LÚC CÓ THAI
- Thuốc hạ huyết áp : Bệnh nhân có dùng thuốc
lợi tiểu nhất là ở những bệnh nhân mới bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu, có khi bị hạ
huyết áp quá mức khi bắt đầu điều trị với enalapril. Có thể giảm tối thiểu khả
năng hạ huyết áp bằng cách ngưng thuốc lợi tiểu hoặc gia tăng lượng muối ăn vào
trước khi bắt đầu điều trị với enalapril.
- Tác nhân gây phóng thích renin : Các tác nhân
chống cao huyết áp gây phóng thích renin (thuốc lợi tiểu) làm tăng tác dụng
chống cao huyết áp của enalapril.
- Các tác nhân tim mạch khác : Enalapril có thể
làm giảm sự mất kali gây bởi các thuốc lợi tiểu loại thiazide. Các thuốc lợi
tiểu tiết kiệm kali (spironolactone, triamterene hoặc amiloride), các dạng muối
bổ sung kali có thể dẫn đến tăng đáng kể kali huyết thanh. Do đó khi chỉ định
phối hợp các tác nhân này, nên thận trọng và theo dõi thường xuyên kali huyết
thanh.
TÁC DỤNG NGOẠI Ý
Tác dụng ngoại ý lâm sàng thường gặp nhất trong
các thử nghiệm có kiểm soát là nhức đầu (4,8%), chóng mặt (4,6%), mệt mỏi
(2,8%). Trong đa số trường hợp tác dụng ngoại ý có bản chất nhẹ và thoáng qua.
Phải ngưng điều trị ở 6,0% bệnh nhân. Trong các thử nghiệm lâm sàng, tần suất
của tác dụng ngoại ý không liên quan đến tổng liều dùng mỗi ngày trong phạm vi
từ 10 đến 40 mg. Tỉ lệ bệnh nhân điều trị với enalapril có biểu hiện tác dụng
không mong muốn tương đương với giả dược.
Những tác dụng ngoại ý khác xảy ra ở hơn 1%
bệnh nhân điều trị với enalapril trong các thử nghiệm có đối chứng là : tiêu
chảy (1,6%), ngoại ban (1,5%), hạ huyết áp (1,4%), ho (1,3%) và hạ huyết áp tư
thế đứng (1,3%).
LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG
Tác dụng chống cao huyết áp của enalapril được
gia tăng bởi các tác nhân chống cao huyết áp gây phóng thích renin (thuốc lợi
tiểu). Do đó ở bệnh nhân đang điều trị với thuốc lợi tiểu, haơ huyết áp triệu
chứng có thể xảy ra sau liều khởi đầu enalapril. Nếu được, nên ngưng thuốc lợi
tiểu 2 đến 3 ngày trước khi bắt đầu điều trị với enalapril để giảm khả năng hạ
huyết áp. Nếu không thể kiểm soát huyết áp chỉ với enalapril đơn thuần, có thể
dùng thuốc lợi tiểu trở lại. Nếu không thể ngưng thuốc lợi tiểu, nên dùng liều
khởi đầu 2,5 mg trong ngày đầu tiên nhằm xác định hạ huyết áp quá mức có xảy ra
hay không. Nếu không xảy ra hạ huyết áp quá mức, nên tăng liều đến 5 mg ngày một
lần. Sau đó nên điều chỉnh liều theo sự đáp ứng huyết áp. Liều dùng thông thường
biến thiên từ 10 đến 40 mg mỗi ngày, dùng một lần duy nhất hoặc chia làm 2 lần.
