DƯỢC LỰC

Fraxiparine là một héparine có trọng lượng phân tử thấp được tạo ra bằng cách phân cắt héparine chuẩn. Thuốc là một glycosaminoglycan với trọng lượng phân tử trung bình khoảng 4300 dalton. Thuốc có tỉ lệ hoạt tính chống yếu tố Xa so với yếu tố IIa cao. Fraxiparine có tác dụng chống huyết khối vừa tức thì vừa lâu dài.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Các hoạt tính dược động học được xác định bằng cách đo hoạt tính chống yếu tố Xa trong huyết thanh. Nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh khoảng 4-6 giờ sau khi tiêm dưới da. Thời gian bán hủy thải trừ sau khi dùng lặp đi lặp lại là 8-10 giờ. Hoạt tính chống yếu tố Xa kéo dài ít nhất 18 giờ sau khi tiêm dưới da.

Tính khả dụng sinh học của thuốc gần như hoàn toàn (khoảng 98%).

CHỈ ĐỊNH

- Phòng ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối, đặc biệt trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật tổng quát bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao (suy hô hấp và/hay nhiễm trùng hô hấp và/hay suy tim), nằm viện khoa săn sóc đặc biệt.

- Điều trị các huyết khối đã thành lập ở tĩnh mạch sâu.

- Ngăn ngừa cục máu đông trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo.

- Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với nadroparine.

- Tiền căn xuất huyết giảm tiểu cầu với nadroparine.

- Các dấu xuất huyết hoặc tăng nguy cơ xuất huyết có liên quan đến các rối loạn về cầm máu ngoại trừ đông máu nội mạch lan tỏa không phải do héparine gây ra.

- Tổn thương các cơ quan dễ gây chảy máu (chẳng hạn loét dạ dày tiến triển).

- Xuất huyết não.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính.

Chống chỉ định tương đối khi phối hợp với các thuốc salicylate, thuốc kháng viêm không corticoide, ticlopidine.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

- Do héparine có thể gây xuất huyết giảm tiểu cầu, phải theo dõi đều đặn số lượng tiểu cầu trong quá trình điều trị với Fraxiparine.

- Vài trường hợp hiếm gặp xuất huyết giảm tiểu cầu, đôi khi rất nặng đã được báo cáo. Các trường hợp này có thể phối hợp hoặc không với huyết khối động mạch hay tĩnh mạch và cần phải ngưng điều trị.

- Nên cân nhắc chẩn đoán trong trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu cũng như các tình trạng làm xấu thêm huyết khối nguyên phát trong khi đang điều trị hoặc trong trường hợp có đông máu nội mạch lan tỏa hoặc có huyết khối xảy ra trong khi điều trị. Những tác dụng này có lẽ do cơ chế miễn dịch-dị ứng và trong lần điều trị đầu tiên, các tác dụng này thường xuất hiện vào khoảng từ ngày 5 đến ngày 21, cũng có thể xảy ra sớm hơn nếu có tiền căn xuất huyết giảm tiểu cầu do héparine.

- Khi có tiền căn xuất huyết giảm tiểu cầu xảy ra với héparine (héparine kinh điển hay héparine có trọng lượng phân tử thấp), có thể dùng Fraxiparine nếu thật sự có chỉ định phải điều trị với héparine. Trong những trường hợp như vậy, phải theo dõi lâm sàng cẩn thận và đánh giá số lượng tiểu cầu ít nhất mỗi ngày một lần. Ngưng điều trị ngay lập tức nếu có xuất huyết do giảm tiểu cầu vì đã có một vài báo cáo về khả năng xuất huyết trở lại có thể xảy ra sớm.

- Khi xảy ra xuất huyết giảm tiểu cầu do héparine (héparine kinh điển hay héparine có trọng lượng phân tử thấp), việc thay thế bằng các héparine có trọng lượng phân tử thấp khác phải được xem xét nếu cần thiết tiếp tục sử dụng héparine. Trong những trường hợp như thế, nên theo dõi hàng ngày và ngưng điều trị càng sớm càng tốt vì đã có một vài báo cáo về việc xuất huyết giảm tiểu cầu lại tiếp tục sau khi thay thế thuốc. Các xét nghiệm về độ kết tập tiểu cầu in vitro chỉ có giá trị giới hạn.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

- Sử dụng thuốc cẩn thận trong trường hợp có suy gan, suy thận, cao huyết áp nặng, tiền căn loét dạ dày hay tổn thương các cơ quan khác có xu hướng chảy máu, các bệnh lý mạch máu của hắc võng mạc, giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật não, tủy sống hoặc mắt.

- Cân nhắc giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng.

- Héparine ức chế tiết aldosterone của thượng thận, gây tăng kali máu, đặc biệt ở các bệnh nhân có tăng kali hay có nguy cơ tăng kali (như tiểu đường, suy thận mãn, tiền rối loạn toan máu hay dùng thuốc tăng kali máu như ức chế men chuyển, kháng viêm không stéroide).

Nguy cơ tăng kali máu tăng theo thời gian điều trị nhưng thường hồi phục. Cần theo dõi kali máu cho đối tượng nguy cơ.

- Nguy cơ tụ máu tủy/ngoài màng cứng tăng cao nếu đặt ống thông ngoài màng cứng hay dùng phối hợp với các chất ảnh hưởng đến cầm máu : kháng viêm không stéroide, ức chế tiểu cầu, kháng đông. Nguy cơ sẽ tăng lên do chấn thương hay do thực hiện chọc dò tủy sống, chọc dò ngoài màng cứng nhiều lần.

Vì vậy thực hiện đồng thời việc ức chế thần kinh trung ương bằng gây tê tủy sống và điều trị bằng kháng đông phải được cân nhắc cẩn thận :

- Ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông, lợi ích của ức chế thần kinh trung ương bằng gây tê tủy sống phải được cân nhắc với các nguy cơ.

- Ở bệnh nhân dự định phẫu thuật với gây tê tủy sống, lợi ích của điều trị kháng đông cũng phải được cân nhắc với các nguy cơ.

- Ở bệnh nhân chịu thủ thuật chọc dò tủy, gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng, cần lưu ý khoảng thời gian vừa đủ giữa việc chọc dò, luồn và rút kim (dây) chọc dò.

LÚC CÓ THAI

Những nghiên cứu trên động vật không cho thấy tác dụng sinh quái thai hay độc lên thai. Tuy nhiên, các thông tin và các dữ kiện lâm sàng ở người có liên quan đến việc thuốc có truyền được qua nhau thai không vẫn còn hạn chế. Do đó, không nên sử dụng Fraxiparine ở phụ nữ có thai trường hợp cần thiết.

LÚC NUÔI CON BÚ

Do các thông tin về sự bài tiết của thuốc qua sữa và qua đó vào cơ thể trẻ sơ sinh vẫn còn hạn chế nên cũng không được sử dụng Fraxiparine trong thời gian đang cho con bú.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Không nên sử dụng cùng lúc với aspirine, (hoặc các salicylate khác), thuốc kháng viêm không corticoide và thuốc chống tiểu cầu vì làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Trong trường hợp không tránh được sự phối hợp thuốc, phải theo dõi lâm sàng và các chỉ số sinh học cẩn thận.

Thận trọng khi sử dụng Fraxiparine cho các bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông uống, các thuốc corticoide dùng đường toàn thân và dextran. Khi dùng kháng đông uống trên bệnh nhân dùng nadroparine, cần tiếp tục dùng héparine cho đến khi chỉ số INR ổn định theo mục tiêu.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Các tác dụng phụ chung cho các chế phẩm héparine khác :

- Xuất huyết thấy rõ hay không thấy rõ, thường gặp ở các bệnh nhân có nguy cơ cao (xem thêm chống chỉ định và tương tác thuốc).

- Một vài trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, đôi khi nặng đã được ghi nhận (xem Chú ý đề phòng).

- Vài trường hợp có hoại tử da, thường xảy ra ở vị trí tiêm chích với héparine hay các héparine có trọng lượng phân tử thấp đã được báo cáo, chúng có thể biểu hiện bằng các đốm xuất huyết rải rác hoặc bằng các mảng đỏ lan tỏa hoặc gây đau, có hoặc không kèm các dấu hiệu toàn thể. Trong những trường hợp như vậy, phải ngưng điều trị ngay lập tức

- Tụ máu ở vị trí tiêm chích, đôi khi là những nốt cứng. Các nốt này mất đi sau vài ngày.

- Các phản ứng mẫn cảm da hay toàn thân đôi khi cần phải ngưng điều trị

- Tăng men transaminase, thường chỉ thoáng qua.

- Một vài trường hợp ngoại lệ có tăng aldostérone đã được báo cáo hoặc có triệu chứng hoặc phối hợp với tăng kali máu, có hoặc không có tăng natri máu và thường hồi phục sau khi ngưng điều trị.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Cần đặc biệt chú ý các chỉ dẫn về liều dùng đối với các chế phẩm héparine có trọng lượng phân tử thấp do sử dụng các hệ thống đơn vị khác nhau (đơn vị hay mg).

Khi được tiêm dưới da, vị trí tiêm thông thường là thành bụng trước bên, luân phiên giữa bên phải và bên trái. Véo và giữ da thành bụng bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái. Đâm xuyên kim qua lớp da véo, chú ý vẫn véo da trong khi tiêm. Không sử dụng Fraxiparine để tiêm bắp.

Phòng ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối :

Phẫu thuật tổng quát : liều 0,3 ml mỗi ngày, trong ít nhất 7 ngày, trong tất cả mọi trường hợp, nên phòng ngừa qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Liều đầu tiên được tiêm từ 2-4 giờ trước khi phẫu thuật.

Phẫu thuật chỉnh hình : liều đầu tiên được tiêm 12 giờ trước khi mổ và 12 giờ sau khi mổ xong. Những ngày sau tiêm 1 lần/ngày trong ít nhất 10 ngày, trong tất cả mọi trường hợp, nên phòng ngừa qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Liều dùng được điều chỉnh theo cân nặng cơ thể và dựa vào bảng dưới đây :

Bệnh nhân nội khoa ở khoa săn sóc đặc biệt :

Điều trị các huyết khối đã thành lập ở tĩnh mạch sâu :

Tiêm Fraxiparine dưới da ngày 2 lần (mỗi 12 giờ) trong thời gian thông thường là 10 ngày với liều tùy thuộc vào cân nặng của cơ thể :

Điều trị bằng kháng đông đường uống nên được khởi đầu càng sớm càng tốt trừ khi có chống chỉ định.

Ngăn ngừa cục máu đông trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo : liều tối ưu được tính toán tùy theo mỗi bệnh nhân và tùy theo điều kiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo. Tiêm Fraxiparine liều duy nhất vào đường dẫn máu động mạch trước khi chạy thận nhân tạo.

Với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết, có thể sử dụng nửa liều Fraxiparine. Nếu thời gian chạy thận nhân tạo kéo dài hơn 4 giờ, có thể cho thêm một liều nhỏ Fraxiparine trong thời gian chạy thận nhân tạo. Trong những lần chạy thận nhân tạo sau, nên điều chỉnh liều khi cần, dựa vào hiệu quả thấy được trong lần chạy thận trước đó.

- Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q :

Nadroparine được chích dưới da ngày 2 lần (mỗi 12 giờ) với liều 86 UI anti-Xa/kg mỗi lần chích phối hợp với aspirine (liều khuyến cáo 75-325 mg uống, sau khi dùng liều nạp từ 160-325 mg).

Khởi đầu điều trị với nadroparine bằng chích bolus tĩnh mạch sau đó là chích dưới da.

Thời gian điều trị thường khoảng 6 ngày cho đến khi lâm sàng ổn định, với liều điều chỉnh theo cân nặng như bảng dưới đây :

Vì không có các dữ liệu lâm sàng về việc phối hợp thuốc nadroparine với thuốc tan huyết khối, khi cần phải dùng thuốc tan huyết khối nên ngừng điều trị với nadroparine.

QUÁ LIỀU

Xuất huyết là biểu hiện lâm sàng chính của quá liều. Phải đếm số lượng tiểu cầu và đo các chỉ số đông máu khác. Xuất huyết nhẹ hiếm khi cần điều trị đặc hiệu, thường chỉ cần giảm hoặc sử dụng các liều sau đó trễ hơn.

Nên cân nhắc sử dụng protamine sulfate chỉ trong các trường hợp trầm trọng hơn. Protamine sulfate sẽ trung hòa một lượng lớn tác dụng kháng đông của Fraxiparine, nhưng một vài hoạt tính kháng Xa vẫn còn tồn tại. 0,6 ml protamine sulfate sẽ trung hòa được khoảng 0,1 ml Fraxiparine

BẢO QUẢN

Giữ nơi khô mát.