DƯỢC LỰC

Thuốc chẹn bêta chọn lọc trên bêta-1.

Acébutolol được đặc trưng bởi ba đặc tính dược lý :

- tác động chẹn bêta chọn lọc trên bêta-1,

- tác dụng chống loạn nhịp,

- có khả năng chủ vận từng phần (hoặc tác động giống giao cảm nội sinh).

DƯỢC ĐỘNG HỌC

- Hấp thu : dùng đường uống, acébutolol được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn ; tuy nhiên bị chuyển hóa nhiều khi qua gan lần đầu và có sinh khả dụng là 40% ; đỉnh hấp thu trong huyết tương đạt được sau khoảng 2 đến 4 giờ.

Cần lưu ý rằng ở trẻ em, khi dùng cùng một liều với người lớn, sẽ có nồng độ tối đa trong huyết tương hơi cao hơn.

- Chuyển hóa : phần lớn acébutolol được chuyển hóa ở gan thành dẫn xuất N-acétyl là diacétolol là một chất chuyển hóa có hoạt tính, chất này đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 4 giờ, chiếm gấp đôi nồng độ của acébutolol trong huyết tương.

- Phân phối :

- liên kết yếu với protéine huyết tương : 9 đến 11% đối với acébutolol, 6 đến 9% đối với diacétolol.

- thời gian bán hủy đào thải trong huyết tương của acébutolol là khoảng 4 giờ và của diacétolol là 10 giờ.

- Đào thải : acébutolol và diacétolol được đào thải chủ yếu qua thận.

Dân số có nguy cơ :

- Suy thận : đào thải qua nước tiểu giảm và tăng thời gian bán hủy của acébutolol, nhất là của diacétolol.

Có sự tương quan rất đáng kể giữa thanh thải créatinine và thanh thải ở thận của diacétolol.

Có nguy cơ gây tích tụ khi bệnh nhân bị suy thận, chủ yếu khi dùng liều 2 lần/ngày. Cần giảm liều và tăng cường theo dõi lâm sàng, chẳng hạn trên tác dụng gây chậm nhịp tim (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).

- Người già : sinh lý của chức năng thận giảm có thể dẫn đến tăng thời gian bán hủy của acébutolol và diacétolol.

- Phụ nữ có thai : acébutolol qua được nhau thai. Tỉ lệ trung bình giữa nồng độ trong máu ở dây rốn/máu người mẹ của acébutolol và chất chuyển hóa có hoạt tính của nó là diacétolol là khoảng 1,6 đối với các liều từ 200 đến 400 mg.

Nồng độ tối đa được ghi nhận đối với acébutolol là 4 đến 5 giờ sau liều dùng cuối cùng, và đối với diacétolol là 5 đến 7 giờ sau đó.

- Phụ nữ nuôi con bú : acébutolol được bài tiết qua sữa mẹ ; nồng độ acébutolol đạt tối đa trong sữa mẹ từ 4 giờ 30 đến 6 giờ sau khi uống thuốc. Tỉ lệ trung bình giữa nồng độ trong sữa mẹ / máu người mẹ thay đổi từ 4 đến 5,5 đối với các liều từ 200 đến 400 mg. Đối với diacétolol, tỉ lệ này thay đổi từ 3 đến 4, nồng độ tối đa được ghi nhận là 7 giờ sau khi dùng liều 200 mg và12 giờ sau khi dùng liều 400 mg.

CHỈ ĐỊNH

Điều trị cao huyết áp.

Dự phòng cơn đau thắt ngực do cố gắng.

Điều trị một vài rối loạn nhịp : trên tâm thất (nhịp tim nhanh, cuồng động và rung nhĩ, nhịp tim nhanh bộ nối) hoặc tâm thất (ngoại tâm thu thất, nhịp tim nhanh thất).

Điều trị dài hạn sau nhồi máu cơ tim (acébutolol làm giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim và giảm tử vong, nhất là đột tử).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hen suyễn và các bệnh phế quản-phổi mãn tính tắc nghẽn.

- Suy tim không kiểm soát.

- Sốc tim.

- Bloc nhĩ-thất bậc hai và bậc ba không được đặt máy tạo nhịp.

- Đau thắt ngực Prinzmetal.

- Bệnh ở xoang tim (kể cả bloc xoang-nhĩ).

- Nhịp tim chậm (< 40-50 lần/phút).

- Hiện tượng Raynaud và các rối loạn động mạch ngoại biên.

- U tủy thượng thận không được điều trị.

- Hạ huyết áp.

- Quá mẫn cảm với acébutolol.

- Tiền sử có phản ứng phản vệ.

- Phối hợp với floctafénine và sultopride : xem Tương tác thuốc.

- Phụ nữ nuôi con bú : xem Lúc nuôi con bú.

Chống chỉ định tương đối :

- Phối hợp với amiodarone : xem Tương tác thuốc.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Không được ngưng thuốc đột ngột khi điều trị bằng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân đau thắt ngực : ngưng thuốc đột ngột có thể gây rối loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim hoặc đột tử.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Ngưng thuốc : không được ngưng điều trị đột ngột, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim tắc nghẽn. Liều dùng phải được giảm từ từ, tốt nhất là trong một đến hai tuần, đồng thời nếu thấy cần, nên bắt đầu một liệu pháp thay thế, để tránh làm trầm trọng thêm chứng đau thắt ngực.

Hen suyễn và các bệnh phế quản-phổi mãn tính tắc nghẽn : chỉ dùng thuốc chẹn bêta khi tình trạng hen suyễn và các bệnh phế quản-phổi chỉ ở dạng nhẹ và dùng liều thấp lúc đầu. Trước khi bắt đầu điều trị nên làm các kiểm tra chức năng hô hấp.

Nếu trong quá trình điều trị có xảy ra cơn hen phế quản, có thể sử dụng thuốc làm giãn phế quản có tác động giống bêta.

Suy tim : ở bệnh nhân suy tim có kiểm soát bằng một điều trị thích hợp và trong trường hợp cần thiết, acétabutolol được sử dụng với liều rất thấp sau đó tăng dần và phải được theo dõi y khoa cẩn thận.

Nhịp tim chậm : nếu tần số giảm dưới 50-55 nhịp đập/phút lúc nghỉ ngơi và nếu bệnh nhân có những dấu hiệu liên quan đến bệnh nhịp tim chậm, cần phải giảm liều.

Bloc nhĩ-thất độ một : do đặc tính dẫn truyền trong tim âm tính, các thuốc chẹn bêta phải được sử dụng thật thận trọng ở những bệnh nhân bị bloc nhĩ-thất giai đoạn một.

Đau thắt ngực Prinzmetal : thuốc chẹn bêta có thể làm tăng số lần và thời gian kéo dài của cơn đau thắt ngực Prinzmetal. Có thể dùng thuốc chẹn bêta-1 chọn lọc trên tim trong các thể nhẹ và có phối hợp, với điều kiện phải kèm với một thuốc gây giãn mạch.

Rối loạn động mạch ngoại biên : ở bệnh nhân có những rối loạn động mạch ngoại biên (bệnh hoặc hội chứng Raynaud, viêm động mạch hoặc bệnh động mạch mãn tính tắc nghẽn ở các chi dưới), thuốc chẹn bêta có thể làm nặng thêm các rối loạn này. Trong các trường hợp này, nên ưu tiên dùng thuốc chẹn bêta chọn lọc trên tim và có khả năng chủ vận từng phần, và sử dụng một cách thận trọng.

U tủy thượng thận : dùng thuốc chẹn bêta trong điều trị cao huyết áp do u tủy thượng thận cần phải được theo dõi sát về huyết áp động mạch.

Người già : ở người già, cần nghiêm chỉnh chấp hành những điểm đã ghi trong mục Chống chỉ định. Cần bắt đầu điều trị với liều thấp và theo dõi sát.

Suy thận : điều chỉnh liều theo tình trạng của chức năng thận, kiểm tra nhịp tim, giảm liều nếu nhịp tim chậm quá mức (< 50-55 nhịp/phút lúc nghỉ ngơi).

Bệnh nhân đái tháo đường : cảnh giác bệnh nhân về việc tăng cường tự theo dõi đường huyết thời gian đầu điều trị. Các dấu hiệu cho thấy hạ đường huyết có thể bị che lấp, đặc biệt là nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và toát mồ hôi.

Bệnh vẩy nến : bệnh có thể bị trầm trọng lên khi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn bêta, do đó việc chỉ định dùng thuốc này cần phải được cân nhắc.

Phản ứng dị ứng : ở những bệnh nhân có cơ địa có thể bị phản ứng phản vệ nặng, do bất kỳ nguyên nhân gì, đặc biệt đối với các thuốc cản quang có iode hoặc floctafénine (xem Tương tác thuốc) hoặc trong thời gian điều trị bằng các thuốc gây giải cảm ứng, việc điều trị bằng thuốc chẹn bêta có thể làm phản ứng nặng thêm và dẫn đến đề kháng với adrénaline được sử dụng để điều trị dị ứng ở liều thông thường.

Thuốc gây mê : dùng thuốc chẹn bêta sẽ dẫn đến giảm phản xạ làm tim đập nhanh và tăng nguy cơ gây tụt huyết áp. Nếu duy trì việc điều trị bằng thuốc chẹn bêta sẽ giảm nguy cơ bị loạn nhịp, thiếu máu cục bộ ở cơ tim và cao huyết áp kịch phát. Cần nên thông báo cho chuyên viên gây mê biết rằng bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chẹn bêta.

- Nếu cần thiết phải ngưng điều trị, việc gián đoạn 48 giờ có thể được coi là đủ để cho bệnh nhân nhạy cảm trở lại với catécholamine.

- Trong một vài trường hợp không thể ngưng thuốc chẹn bêta :

- ở những bệnh nhân bị suy mạch vành, nên tiếp tục điều trị cho đến khi phẫu thuật, vì dễ xuất hiện các nguy cơ do ngưng đột ngột thuốc chẹn bêta ;

- trong trường hợp cấp cứu hoặc không thể ngưng thuốc được, bệnh nhân phải được bảo vệ ưu tiên trên dây thần kinh phế vị bằng cách sử dụng atropine trước đó để phòng ngừa và lặp lại tùy theo nhu cầu. Cần dùng thuốc gây mê ít gây suy cơ tim và nếu có mất máu phải được bù ngay.

- Nguy cơ bị sốc phản vệ cũng phải được lưu ý đến.

Tăng năng tuyến giáp : thuốc chẹn bêta có thể che lấp một số dấu hiệu tim mạch.

Vận động viên thể thao : các vận động viên thể thao cần lưu ý do sử dụng thuốc chẹn bêta có thể cho kết quả dương tính xét nghiệm sử dụng chất kích thích.

LÚC CÓ THAI

Khảo sát gây quái thai :

Thuốc không gây quái thai trên thú vật. Trên người, cho đến nay chưa ghi nhận được trường hợp gây quái thai nào do dùng thuốc và các kết quả nghiên cứu thăm dò có kiểm soát với một vài loại thuốc chẹn bêta không cho thấy có khả năng gây dị dạng ở trẻ sơ sinh.

Khảo sát trên trẻ sơ sinh :

Ở trẻ sơ sinh có mẹ được điều trị, tác động của thuốc chẹn bêta có thể kéo dài trong nhiều ngày sau khi đứa bé ra đời : sự tồn đọng này có thể không gây hậu quả gì trên lâm sàng, tuy nhiên cũng có thể gây trụy tim cần phải được nhập viện để săn sóc đặc biệt (xem Quá liều), tránh dùng các dung dịch thay thế (có thể gây phù phổi cấp tính) ; mặt khác cũng ghi nhận một số trường hợp bị chậm nhịp tim, suy hô hấp, hạ đường huyết. Do đó trẻ sơ sinh cần được theo dõi đặc biệt (về tần số tim và đường huyết trong 3 đến 5 ngày đầu của cuộc sống) trong bệnh viện chuyên khoa.

LÚC NUÔI CON BÚ

Acébutolol được bài tiết nhiều qua sữa mẹ (xem Dược động học) và gây chẹn các thụ thể bêta ở trẻ sơ sinh (hạ đường huyết, nhịp tim chậm). Do đó chống chỉ định acébutolol cho bà mẹ nuôi con bú.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Chống chỉ định phối hợp :

- Floctafénine : trường hợp bị sốc hoặc tụt huyết áp do floctafénine, thuốc chẹn bêta làm giảm các phản ứng bù trừ tim mạch.

- Sultopride : rối loạn tính tự động (nhịp tim chậm quá mức) do phối hợp tác dụng làm chậm nhịp tim.

Khuyên không nên phối hợp :

- Amiodarone : rối loạn co bóp, tính tự động và dẫn truyền (hủy cơ chế bù trừ giao cảm).

Cần thận trọng khi phối hợp :

- Thuốc gây mê bay hơi dẫn xuất halogène : thuốc chẹn bêta làm giảm phản ứng bù trừ tim mạch (ức chế bêta adrénergic có thể tăng trong thời gian phẫu thuật có dùng các thuốc kích thích bêta). Về nguyên tắc chung, không được ngưng thuốc chẹn bêta, và trong mọi trường hợp, tránh ngưng thuốc đột ngột. Thông báo cho chuyên viên gây mê về việc bệnh nhân đang dùng thuốc.

- Thuốc đối kháng calcium (bébridil, diltiazem và vérapamil) : rối loạn tính tự động (chậm nhịp tim quá mức, ngưng xoang), rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất và trụy tim (hiệp đồng các tác động).

- Thuốc chống loạn nhịp (propafénone và nhóm I a : quinidine, hydroquinine, dysopyramide) : rối loạn co bóp, tính tự động và dẫn truyền (hủy cơ chế bù trừ giao cảm).

Tăng cường theo dõi lâm sàng và điện tâm đồ.

- Baclofène : tăng tác dụng hạ huyết áp.

Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều của thuốc hạ huyết áp nếu thấy cần thiết.

- Insuline, sulfamide hạ đường huyết : tất cả các thuốc chẹn bêta có thể che lấp một vài triệu chứng hạ đường huyết như đánh trống ngực và nhịp tim nhanh. Báo trước cho bệnh nhân điều này và khuyên bệnh nhân nên tăng cường tự theo dõi đường huyết.

- Lidocaine (mô tả cho propranolol, métoprolol, nadolol) : tăng nồng độ lidocaine trong huyết tương và có thể làm tăng các tác dụng ngoại ý trên thần kinh và tim mạch (do giảm chuyển hóa lidocaine ở gan).

Điều chỉnh liều lidocaine. Theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ và nếu có thể, nồng độ của lidocaine trong thời gian và sau khi ngưng điều trị bằng thuốc chẹn bêta.

- Thuốc cản quang có iode : trường hợp bị sốc hoặc tụt huyết áp gây bởi các thuốc cản quang có iode, thuốc chẹn bêta làm giảm các phản ứng bù trừ tim mạch.

Phải ngưng điều trị bằng thuốc chẹn bêta nếu có thể mỗi khi cần phải làm các xét nghiệm bằng quang tuyến. Nếu không thể ngưng thuốc được, bác sĩ cần phải trang bị các phương tiện cấp cứu hồi sức thích hợp.

Một số phối hợp cũng cần nên lưu ý :

- Thuốc kháng viêm không stéroide : giảm tác dụng hạ huyết áp (do các thuốc kháng viêm không stéroide nói chung gây ức chế các prostaglandine gây giãn mạch và nhóm pyrazolé gây giữ muối-nước).

- Thuốc đối kháng calcium (dihydropyridine) : hạ huyết áp, trụy tim ở bệnh nhân có suy tim tiềm ẩn hoặc không được kiểm soát (nhóm dihydropyridine có tác dụng inotrope âm tính in vitro, ít nhiều đáng được lưu ý tùy theo sản phẩm và có thể hiệp đồng với tác dụng inotrope âm tính của thuốc chẹn bêta). Việc điều trị bằng thuốc chẹn bêta mặt khác có thể làm giảm các phản ứng giao cảm do phản xạ trong trường hợp động lực máu tăng quá mức.

- Thuốc chống trầm cảm nhóm imipramine (ba vòng), thuốc an thần kinh : tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ gây hạ huyết áp thế đứng (hiệp đồng tác dụng).

- Corticoide, tétracosactide : giảm tác dụng hạ huyết áp (do corticoide có tác dụng gây giữ muối-nước).

- Méfloquine : nguy cơ bị chậm nhịp tim (hiệp đồng tác dụng làm chậm nhịp tim).

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Về phương diện lâm sàng :

Những tác dụng ngoại ý thường được ghi nhận : suy nhược, cảm giác lạnh đầu chi, chậm nhịp tim, nặng hơn nếu có dịp, rối loạn tiêu hóa (đau bao tử, nôn, mửa), bất lực, mất ngủ, có ác mộng.

Rất hiếm gặp hơn : chậm dẫn truyền nhĩ-thất hoặc nặng thêm tình trạng bloc nhĩ-thất đã có, suy tim, tụt huyết áp, co thắt phế quản, hạ đường huyết, hội chứng Raynaud, nặng thêm chứng khập khễnh cách hồi đã có, các biểu hiện ngoài da khác nhau kể cả phát ban dạng vẩy nến.

Về phương diện sinh học :

Trong một số trường hợp rất hiếm, có thể xuất hiện kháng thể kháng nhân và chỉ trong trường hợp ngoại lệ có phối hợp với các biểu hiện lâm sàng kiểu hội chứng lupus và khỏi khi ngưng điều trị.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Cao huyết áp : 400 mg/ngày, dùng một lần vào buổi sáng hoặc chia làm 2 lần vào buổi sáng và tối.

Dự phòng cơn đau thắt ngực và rối loạn nhịp tim nhanh : 400 đến 800 mg/ngày.

Điều trị dài hạn sau nhồi máu cơ tim : mỗi lần 200 mg, 2 lần/ngày, vào buổi sáng và tối.

QUÁ LIỀU

Trường hợp chậm nhịp tim hoặc huyết áp giảm quá mức, có thể áp dụng một số biện pháp :

- atropine, liều 1 đến 2 mg, đường tĩnh mạch,

- glucagon, liều 1 mg, có thể lặp lại,

- sau đó, nếu cần, tiêm chậm isoprénaline 25mg hoặc dobutamine 2,5 đến 10 mg/kg/phút.

Trường hợp trẻ sơ sinh bị mất bù ở tim do mẹ được điều trị bằng thuốc chẹn bêta :

- glucagon, liều cơ bản 0,3 mg/kg,

- nhập viện và săn sóc đặc biệt,

- isoprénaline và dobutamine : thường dùng liều cao và điều trị kéo dài cần phải được theo dõi ở bệnh viện chuyên khoa (xem Lúc có thai và Lúc nuôi con bú).