DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

Thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ Ciloxan (Ciprofloxacin HCl) là thuốc kháng khuẩn tổng hợp, tiệt trùng, đa liều dùng trong nhãn khoa.

Hấp thu toàn thân : Một nghiên cứu về hấp thu toàn thân đã được thực hiện, trong đó dung dịch nhỏ mắt Ciloxan được nhỏ mỗi hai giờ khi đang thức trong vòng hai ngày, và thêm năm ngày tiếp sau đó nhỏ mỗi bốn giờ khi đang thức. Nồng độ trong huyết tương tối đa của ciprofloxacin được ghi nhận là dưới 5 ng/ml. Nồng độ trung bình thường dưới 2,5 ng/ml.

Vi trùng học : Ciprofloxacin có hoạt tính phổ rộng trong điều kiện phòng thí nghiệm (in vitro) chống lại nhiều vi khuẩn gram dương và gram âm. Tác dụng diệt khuẩn của ciprofloxacin là do khả năng ức chế hoạt động của enzym DNA-gyrase, là enzym cần thiết cho sự tổng hợp DNA của vi khuẩn.

Ciprofloxacin đã cho thấy khả năng chống lại hầu hết các chủng vi khuẩn sau trong điều kiện phòng thí nghiệm và trên các nhiễm trùng lâm sàng (xem phần Chỉ định).

Gram dương :

Staphylococcus aureus (gồm chủng nhạy cảm với methicillin và kháng methicillin),

Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus (Nhóm Viridans).

Gram âm :

Pseudomonas aeruginosa,

Serratia marcescens.

In vitro, ciprofloxacine cho thấy có hoạt tính đối với hầu hết các chủng vi khuẩn sau đây ; tuy nhiên, chưa biết rõ ý nghĩa lâm sàng của những dữ kiện này.

Gram dương :

Enterococcus faecalis (nhiều chủng chỉ nhạy cảm trung bình),

Staphylococcus haemolyticus,

Staphylococcus hominis,

Staphylococcus saprophyticus,

Streptococcus pyogenes.

Gram âm :

Acinetobacter calcoaceticus subsp. anitratus,

Aeromonas caviae,

Brucella melitensis,

Campylobacter coli,

Campylobacter jejuni,

Citrobacter diversus,

Citrobacter freundii,

Edwardsiella tarda,

Enterobacter aerogenes,

Enterobacter cloacae,

Enterobacter coli,

Haemophylus ducreyi,

Haemophylus influenzae,

Haemophylus parainfluenzae,

Klebsiella pneumoniae,

Klebsiella oxytoca,

Legionella pneumophila,

Moraxella (Branhamella) catarrhalis,

Morganella morganii,

Neisseria gonorrhoeae,

Neisseria meningitidis,

Pasteurella multicoda,

Proteus mirabilis,

Proteus vulgaris,

Providencia rettgeri,

Providencia stuartii,

Salmonella enteritidis,

Salmonella typhi,

Shigella sonneii,

Shigella flexneri,

Vibrio cholerae,

Vibrio para-haemolyticus,

Vibrio vulnificus,

Yersinia enterocolitica.

Các loại vi khuẩn khác : Chlamydia trachomatis (chỉ nhạy cảm trung bình) và Mycobacterium tuberculosis (chỉ nhạy cảm trung bình).

Như đối với hầu hết các vi khuẩn kị khí, bao gồm Bacteroides fragilis và Clostridium difficile, hầu hết các chủng Pseudomonas cepacia và một số chủng Pseudomonas maltophilia đề kháng với ciprofloxacin.

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) thường không vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khoảng hơn hệ số 2. Sự đề kháng ciprofloxacin trong phòng thí nghiệm thường xuất hiện muộn (đột biến nhân đôi từng bước).

Ciprofloxacin không gây phản ứng chéo với các kháng sinh khác như các bêta-lactam hay các aminoglycosid ; vì vậy các vi khuẩn đề kháng với các thuốc này có thể nhạy cảm với ciprofloxacin.

Các nghiên cứu lâm sàng :

Sau trị liệu bằng dung dịch nhỏ mắt Ciloxan, 76% bệnh nhân bị loét giác mạc có kết quả cấy vi khuẩn dương tính được chữa khỏi về mặt lâm sàng và 92% trường hợp loét có hiện tượng tái tạo biểu mô hoàn toàn. Trong các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm thực hiện trong khoảng thời gian 3 và 7 ngày, 52% bệnh nhân bị viêm kết mạc và có kết quả cấy vi khuẩn dương tính được chữa khỏi về mặt lâm sàng ; và khi kết thúc điều trị, trên 70-80% trường hợp có tất cả các tác nhân gây bệnh đều bị tiêu diệt.

Sau khi trị liệu bằng thuốc mỡ tra mắt Ciloxan, 75% bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng viêm kết mạc nhiễm khuẩn và có kết quả cấy vi khuẩn dương tính được chữa khỏi về mặt lâm sàng và khoảng 80% trường hợp trong đó các tác nhân gây bệnh đều bị tiêu diệt khi kết thúc điều trị (ngày thứ 7).

Khả năng sinh ung thư, gây đột biến, rối loạn sinh sản :

Tám thử nghiệm in vitro về khả năng gây đột biến đã được thực hiện với ciprofloxacin cho kết quả như sau :

Salmonella / Thử nghiệm vi lạp thể (âm tính)

- Thử nghiệm sửa chữa ADN với E. coli (âm tính)

- Thử nghiệm về sự đột biến trên tế bào Lympho chuột (dương tính)

- Thử nghiệm HGPRT tế bào Chinese Hamster (âm tính)

- Thử nghiệm về sự biến đổi của tế bào phôi Syrian Hamster (âm tính)

- Thử nghiệm về sự đột biến trên nấm men đơn bào cerevisiae (âm tính)

- Thử nghiệm về sự chuyển đổi gen và trao đổi chéo của sự gián phân trên nấm men đơn bào cerevisiae (âm tính)

- Thử nghiệm sửa chữa ADN tế bào gan chuột cống (dương tính)

Vì hai trong tám thử nghiệm dương tính, nhưng các kết quả của ba hệ thống thử nghiệm sau đây thực hiện trong phòng thí nghiệm cho kết quả âm tính :

- Thử nghiệm sửa chữa ADN tế bào gan chuột cống,

- Thử nghiệm vi nhân (chuột nhắt),

- Thử nghiệm gây chết gen trội (chuột nhắt),

Các nghiên cứu dài hạn về tính sinh ung thư trên chuột và chuột nhắt đã được thực hiện hoàn tất. Không có bằng chứng nào cho thấy ciprofloxacin có khả năng sinh ung thư và sinh u trên những loài này sau thời gian hai năm cho uống thuốc hàng ngày.

CHỈ ĐỊNH

Thuốc mỡ và dung dịch nhỏ mắt Ciloxan được chỉ định trong điều trị các nhiễm trùng do các chủng vi khuẩn nhạy cảm trong những bệnh lý sau :

Loét giác mạc :

Pseudomonas aeruginosa,

Serratia marcescens*,

Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus (Nhóm Viridans)*.

*Hiệu lực đối với vi khuẩn chỉ được nghiên cứu ở khoảng 10 bệnh nhiễm trùng.

Viêm kết mạc :

Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus pneumoniae.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định trên bệnh nhân có tiền căn quá mẫn với ciprofloxacin hay thành phần khác của thuốc. Có tiền căn quá mẫn với các quinolone khác cũng bị chống chỉ định dùng ciprofloxacin.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Chỉ dùng tại chỗ, không được tiêm vào mắt.

Người ta đã ghi nhận có phản ứng quá mẫn nặng và thường nguy hiểm đến tính mạng trên bệnh nhân được điều trị với quinolone đường toàn thân, đôi khi với liều đầu tiên. Một số phản ứng có kèm theo tình trạng trụy tim mạch, mất tri giác, phù thanh quản hay mặt, khó thở, nổi mày đay và ngứa. Chỉ một số ít bệnh nhân trong tiền căn có phản ứng quá mẫn. Các phản ứng phản vệ trầm trọng cần phải điều trị cấp cứu ngay bằng epinephrine và các biện pháp hồi sức khác, bao gồm thở oxy, truyền dịch tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch kháng histamine, corticosteroid, các amin hoạt mạch và xử trí đường hô hấp.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Tổng quát : Như với các kháng sinh khác, dùng ciprofloxacin kéo dài có thể gây ra tình trạng bộc phát của các vi khuẩn không nhạy cảm, kể cả vi nấm. Nếu có bội nhiễm, nên có biện pháp điều trị thích hợp. Bất cứ khi nào cần đánh giá lâm sàng, nên thăm khám cho bệnh nhân cùng với sự hỗ trợ của dụng cụ phóng đại như đèn khe và nhuộm huỳnh quang, nếu có điều kiện. Ngay khi có nổi ban ở da hay một số dấu hiệu khác của phản ứng quá mẫn, nên ngưng dùng ciprofloxacin. Trong các nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân loét giác mạc do vi khuẩn 35 (16,5%) trong số 210 bệnh nhân có hiện tượng kết tủa tinh thể màu trắng khu trú ở phần nông của tổn thương giác mạc. Hiện tượng kết tủa xảy ra trong vòng 24 giờ đến 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị. Ở một bệnh nhân, sự kết tủa được rửa ngay khi vừa xuất hiện. Sự dung giải được ghi nhận trong 1-8 ngày ở 17 bệnh nhân. Sự dung giải được ghi nhận trong 10-13 ngày ở 5 bệnh nhân. Trên 9 bệnh nhân, không có ngày dung giải chính xác. Tuy nhiên, qua thăm khám trong quá trình treo dõi, 18-44 ngày sau khi xảy ra hiện tượng này, người ta ghi nhận có sự dung giải hoàn toàn của chất kết tủa. 3 bệnh nhân hoàn toàn không có thông tin về kết quả. Hiện tượng kết tủa không cản trở việc tiếp tục dùng ciprofloxacin, và cũng như không gây ảnh hưởng ngoại ý lên quá trình lâm sàng của loét hay thị lực (xem mục Tác dụng ngoại ý).

Dùng trong nhi khoa :

Độ an toàn và hiệu quả điều trị khi sử dụng cho trẻ dưới 1 tuổi (đối với dạng dung dịch nhỏ mắt) và dưới 2 tuổi (đối với dạng thuốc mỡ tra mắt) chưa được khẳng định.

Mặc dù ciprofloxacin và các dẫn xuất quinolones khác gây các bệnh về khớp khi thử nghiệm dùng bằng đường uống trên một loài chó săn còn nhỏ, việc dùng tại chỗ trên mắt của ciprofloxacin trên các động vật thử nghiệm còn nhỏ không cho thấy gây ra một bệnh lý nào trên khớp và không có bằng chứng cho thấy dạng dùng trong nhãn khoa có một tác dụng nào trên các khớp xương chịu trọng lượng cơ thể.

LÚC CÓ THAI

Các nghiên cứu về sinh sản đã được thực hiện trên chuột và chuột nhắt với liều sáu lần cao hơn liều thông thường dùng cho người và cho thấy không có bằng chứng về rối loạn sinh sản hay tổn thương thai do dùng ciprofloxacin. Như đối với hầu hết các kháng sinh khác, trên thỏ, ciprofloxacin (liều 30 và 100 mg/kg dùng theo đường uống) gây ra tình trạng rối loạn tiêu hóa dẫn đến sụt cân của thỏ mẹ và làm tăng tỷ lệ xẩy thai. Không có hiện tượng sinh quái thai với các liều đã sử dụng. Khi dùng qua đường tĩnh mạch với liều lên đến 20 mg/kg, không có hiện tượng độc tính cho mẹ cũng như không có hiện tượng nhiễm độc cho phôi hay sinh quái thai. Trong thời kỳ thai nghén, dung dịch nhỏ mắt Ciloxan chỉ nên dùng khi đã cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ cho thai.

LÚC NUÔI CON BÚ

Vẫn chưa được biết ciprofloxacin dùng tại chỗ có được bài tiết qua sữa người hay không. Tuy nhiên, sau một liều đơn 500 mg theo đường uống, đã tìm thấy ciprofloxacin trong sữa người. Nên lưu ý hơn khi dùng thuốc mỡ và dung dịch nhỏ mắt Ciloxan cho bà mẹ nuôi con bú.

Mặc dù ciprofloxacin và các quinolone khác gây ra bệnh lý ở khớp trên động vật chưa trưởng thành ở đa số loài được thử nghiệm sau khi cho dùng theo đường uống, ciprofloxacin dùng nhỏ tại mắt cho động vật chưa trưởng thành không gây ra bệnh lý ở khớp ; và không có bằng chứng cho thấy dạng nhỏ mắt có bất kỳ ảnh hưởng nào lên các khớp chịu lực.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Chưa có nghiên cứu đặc hiệu về tương tác thuốc được thực hiện với ciprofloxacin nhỏ mắt. Tuy nhiên, khi dùng đường toàn thân một số quinolone, người ta đã nhận thấy có tình trạng tăng nồng độ huyết thanh của theophylline, ngăn cản chuyển hóa cafeine, tăng cường khả năng tác dụng của thuốc chống đông dạng uống, warfarin và các dẫn xuất của nó, và cũng ghi nhận sự gia tăng creatinine huyết thanh trên bệnh nhân dùng đồng thời với cyclosporin.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Tác dụng ngoại ý liên quan với thuốc thường được báo cáo nhất là cảm giác khó chịu hay rát tại chỗ. Trong các nghiên cứu về loét giác mạc có dùng thuốc thường xuyên, khoảng 17% (dung dịch) và 13% (thuốc mỡ) bệnh nhân có tình trạng kết tủa tinh thể màu trắng (xem mục Thận trọng lúc dùng). Dưới 10% bệnh nhân có xảy ra các tác dụng ngoại ý khác, bao gồm cứng bờ mi, có vảy/tinh thể, cảm giác có dị vật, ngứa, sung huyết giác mạc và có vị khó chịu sau khi nhỏ thuốc. Dưới 1% bệnh nhân có các tác dụng ngoại ý như nhuộm màu giác mạc, bệnh kết mạc/viêm kết mạc, phản ứng dị ứng, sưng mí mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, thâm nhiễm giác mạc, buồn nôn và giảm thị lực.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Dung dịch nhỏ mắt :

Liều dùng được khuyến cáo trong điều trị loét giác mạc là : nhỏ 2 giọt vào mắt bị bệnh mỗi 15 phút trong vòng sáu giờ đầu, sau đó nhỏ 2 giọt vào mắt bị bệnh mỗi 30 phút trong khoảng thời gian còn lại của ngày đầu tiên. Ngày thứ 2, nhỏ 2 giọt vào mắt bị bệnh mỗi giờ. Vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 14, nhỏ 2 giọt vào mắt bị bệnh mỗi 4 giờ. Có thể tiếp tục điều trị hơn 14 ngày nếu chưa có hiện tượng tái tạo biểu mô hoàn toàn.

Liều dùng được khuyến cáo trong điều trị viêm kết mạc do vi khuẩn là : nhỏ 1 hay 2 giọt vào túi kết mạc mỗi 2 giờ khi đang thức, trong vòng 2 ngày ; nhỏ một hay hai giọt vào túi kết mạc mỗi 4 giờ khi đang thức, trong 5 ngày tiếp theo.

Thuốc mỡ :

Tra một đoạn khoảng 1-1,5 cm vào túi kết mạc, 3 lần mỗi ngày trong hai ngày đầu tiên, sau đó 2 lần mỗi ngày cho 5 ngày kế tiếp.

QUÁ LIỀU

Khi quá liều tại chỗ do thuốc mỡ hay dung dịch nhỏ mắt Ciloxan có thể dùng nước ấm để rửa mắt.

BẢO QUẢN

Dung dịch nhỏ mắt : bảo quản ở nhiệt độ 2-30^oC. Tránh ánh sáng.

Thuốc mỡ : 2-25^oC.