DƯỢC LỰC

Apo-Piroxicam (piroxicam) là một thuốc kháng viêm không steroid có tính giảm đau và hạ sốt. Cơ chế tác động của thuốc vẫn chưa được biết rõ ràng. Piroxicam ức chế tác động của men tổng hợp prostaglandin. Sinh tổng hợp prostaglandin giảm có thể giải thích phần nào tác dụng kháng viêm của thuốc. Piroxicam không tác động bằng cách kích thích tuyến yên-thượng thận.

Trong viêm khớp dạng thấp, hiệu quả của piroxicam 20 mg mỗi ngày cũng tương tự như 4,2 g acetylsalicylic acid mỗi ngày.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Piroxicam được hấp thu tốt theo đường uống. Mức độ và tốc độ hấp thu không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay các thuốc kháng acid. Khi dùng thuốc hàng ngày, nồng độ trong huyết tương gia tăng trong vòng 5 đến 7 ngày để đạt đến trạng thái ổn định. Nồng độ ổn định này không tăng lên khi tiếp tục dùng thuốc đều đặn hàng ngày.

Một nghiên cứu sinh khả dụng dùng liều đơn (20 mg) được thực hiện bởi Richardson và cộng sự để khảo sát sự khác biệt liên quan đến tuổi tác và giới tính trên dược động học của piroxicam, người ta thấy rằng phụ nữ lớn tuổi (62-75 tuổi) thanh thải piroxicam thấp hơn 33% so với phụ nữ trẻ tuổi (20-31 tuổi), và có thời gian bán hủy tương ứng là 61,7 và 44,9 giờ. Không có khác biệt đáng kể về tốc độ thanh thải giữa nam giới trẻ tuổi và lớn tuổi. Nồng độ ổn định trong huyết tương ước lượng được là 5,7, 5,4 và 5,7 mg/ml ở phụ nữ trẻ tuổi, nam giới trẻ tuổi và nam giới lớn tuổi so với 9,3 mg/ml ở phụ nữ lớn tuổi. Kết quả này mâu thuẫn với nghiên cứu của Hobbs và cộng sự và Woolf và cộng sự - hai tác giả này đã kết luận rằng tuổi tác không có hoặc ảnh hưởng không đáng kể lên sự thanh thải và nồng độ ở trạng thái ổn định của piroxicam.

Piroxicam được chuyển hóa rộng rãi và dưới 5% liều dùng hàng ngày đào thải dưới dạng không thay đổi trong phân và nước tiểu. Đường chuyển hóa chủ yếu là hydroxyl hóa vòng pyridyl, sau đó là sự liên hợp với acid glucuronic và đào thải qua nước tiểu. Khoảng 5% liều dùng được đào thải và chuyển hóa dưới dạng saccharin.

Quan sát trong 4 ngày ở hai mươi người đàn ông khỏe mạnh dùng 20 mg piroxicam mỗi ngày dùng liều đơn hoặc chia làm nhiều lần cho thấy giảm đáng kể lượng máu mất trung bình trong phân so với 10 người đàn ông khỏe mạnh dùng 3,9 g acetylsalicylic acid mỗi ngày.

Nghiên cứu sinh khả dụng được thực hiện trên người tình nguyện khỏe mạnh. Tốc độ và mức độ hấp thu sau một liều đơn 20 mg của Feldene 10 mg và Apo-Piroxicam 10 mg ; và của Feldene 20 mg và Apo-Piroxicam 20 mg đã được xác định và so sánh. Kết quả có thể được tóm tắt như sau :

Kết luận : Sinh khả dụng của Apo-Piroxicam và Feldene đã được đánh giá bằng cách so sánh vận tốc và mức độ hấp thu thuốc. Theo những số liệu của nghiên cứu này, có thể kết luận rằng Apo-Piroxicam và Feldene là tương đương về mặt sinh học và do đó, tương đương với nhau trên lâm sàng.

CHỈ ĐỊNH

Apo-Piroxicam (piroxicam) được chỉ định điều trị triệu chứng viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp (bệnh khớp thoái hóa) và viêm dính đốt sống.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Apo-Piroxicam chống chỉ định trên tất cả các bệnh nhân có tiền sử vừa mới hay tái phát loét dạ dày tá tràng hay viêm tiến triển trên đường tiêu hóa.

Piroxicam chống chỉ định trên những bệnh nhân nghi ngờ hay có quá mẫn đã biết với thuốc. Không nên sử dụng piroxicam cho những bệnh nhân bị cơn hen cấp, nổi mày đay, viêm mũi hay các biểu hiện dị ứng khác bị kích động bởi acetylsalicylic acid hay các thuốc kháng viêm không steroid khác. Đã có phản ứng dạng phản vệ gây tử vong ở những bệnh nhân này.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Loét dạ dày, tá tràng thủng và xuất huyết tiêu hóa, đôi khi trầm trọng và thỉnh thoảng gây tử vong đã được báo cáo trong quá trình điều trị với các kháng viêm không steroid trong đó có piroxicam.

Nên dùng Apo-Piroxicam (piroxicam) cùng với sự theo dõi cẩn thận những bệnh nhân có khuynh hướng bị kích ứng đường tiêu hóa, đặc biệt là những người có tiền sử loét dạ dày tá tràng, có túi thừa hay các bệnh viêm khác của đường tiêu hóa. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ phải cân nhắc giữa lợi ích trị liệu và các nguy cơ có thể xảy ra.

Bệnh nhân dùng các thuốc kháng viêm không steroid trong đó có piroxicam nên được hướng dẫn phải đến khám bác sĩ ngay trong trường hợp có triệu chứng hay dấu hiệu nào có thể nghĩ đến loét dạ dày hay xuất huyết tiêu hóa. Các phản ứng này có thể xuất hiện mà không có triệu chứng báo trước tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình trị liệu.

Bệnh nhân già, yếu ớt và suy kiệt có vẻ như có nguy cơ bị nhiều tác dụng ngoại ý do thuốc kháng viêm không steroid hơn. Đối với những bệnh nhân này, nên bắt đầu điều trị với liều 10 mg/ngày và gia tăng cho đến 20 mg/ngày nếu cần thiết. Nên đặc biệt cẩn thận theo dõi những bệnh nhân này về khả năng xảy ra tác dụng ngoại ý.

Trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, tỷ lệ loét dạ dày tá tràng với liều tối đa được khuyến cáo 20 mg piroxicam là 1,8%. Liều cao hơn đi kèm với tỷ lệ loét và kích ứng tiêu hóa. Do đó, không nên dùng liều cao hơn 20 mg.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Do ở người già có nguy cơ bị nhiều tác dụng phụ do thuốc kháng viêm không steroid và bệnh nhân lớn tuổi, yếu ớt và suy kiệt kém chịu đựng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn, nên xem xét dùng liều khởi đầu thấp hơn thông thường và chỉ gia tăng liều nếu các triệu chứng không còn kiểm soát được. Nên theo dõi những bệnh nhân này cẩn thận.

Hệ tiêu hóa : Nếu nghi ngờ hay đã xác định loét dạ dày tá tràng, hoặc có xuất huyết hay thủng đường tiêu hóa, nên ngưng thuốc, áp dụng những trị liệu thích hợp và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.

Không có bằng chứng xác định rằng sử dụng đồng thời chất đối kháng thụ thể histamine H₂ và/hoặc thuốc kháng acid sẽ ngăn ngừa tác dụng ngoại ý trên đường tiêu hóa hay cho phép tiếp tục dùng piroxicam nếu các phản ứng này xuất hiện.

Chức năng thận : Giống như những thuốc kháng viêm không steroid khác, sử dụng piroxicam lâu ngày trên thú vật làm hoại tử nhú thận và các bệnh lý bất thường khác trên thận. Ở người, đã có những báo cáo viêm thận mô kẽ cấp tính với chứng tiểu ra máu, tiểu protein và đôi khi có hội chứng thận hư.

Dạng thứ nhì của độc tính trên thận đã được quan sát thấy ở bệnh nhân có bệnh lý trước ở thận làm giảm tưới máu thận hay giảm thể tích máu, khi các prostaglandin thận đóng vai trò hỗ trợ trong việc duy trì tưới máu. Ở những bệnh nhân này, thuốc kháng viêm không steroid có thể gây giảm tạo thành prostaglandin phụ thuộc liều lượng và có thể gia tăng chứng suy thận mất bù. Bệnh nhân có nhiều nguy cơ xảy ra phản ứng này là những người bị suy thận, suy tim, suy gan, đang dùng thuốc lợi tiểu, và người già. Thông thường, việc ngưng thuốc kháng viêm không steroid sẽ phục hồi được tình trạng ban đầu.

Piroxicam và các chất chuyển hóa của nó được đào thải chủ yếu qua thận (dưới 5% liều hàng ngày được đào thải dưới dạng không đổi) do đó nên cẩn thận khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận. Trong những trường hợp này, nên dùng liều Apo-Piroxicam thấp hơn và theo dõi bệnh nhân thật cẩn thận. Hơn nữa, các thay đổi có thể hồi phục trên chức năng thận, viêm thận kẽ, viêm cầu thận, hoại tử nhú thận và hội chứng thận hư cũng đã được báo cáo với piroxicam.

Nên định kỳ kiểm tra chức năng thận khi điều trị lâu ngày.

Chức năng gan : Với piroxicam, cũng như các thuốc kháng viêm không steroid khác, có thể xảy ra sự gia tăng không rõ ràng của một hay nhiều test chức năng gan ở tỷ lệ đến 15% bệnh nhân. Các bất thường này có thể tiến triển, có thể kéo dài không thay đổi hay chỉ thoáng qua trong quá trình tiếp tục dùng thuốc. Xét nghiệm SGPT (ALT) có lẽ là chỉ thị nhạy nhất của hoạt động chức năng gan. Gia tăng đáng kể (gấp 3 lần giới hạn trên bình thường) của SGOT và SGPT (AST) xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng. Một bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy gan hay có kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường nên được khám cẩn thận để tìm bằng chứng của phản ứng gan nặng khi điều trị với piroxicam. Phản ứng gan trầm trọng bao gồm vàng da và những trường hợp viêm gan gây tử vong đã được báo cáo xuất hiện với piroxicam. Mặc dù những phản ứng này rất hiếm nhưng nếu các kết quả xét nghiệm chức năng gan vẫn dương tính hoặc xấu hơn, nếu phát triển những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh gan, hay nếu có biểu hiện toàn thân (như tăng bạch cầu ái toan, nổi ban...) nên ngưng piroxicam (xem thêm Tác dụng ngoại ý).

Trong quá trình dùng thuốc kéo dài, nên làm xét nghiệm chức năng gan định kỳ. Nếu cần phải dùng thuốc khi suy gan, cần theo dõi thật chặt chẽ.

Cân bằng nước và chất điện giải : Giữ nước và phù đã được quan sát ở 2% bệnh nhân được điều trị với piroxicam. Do đó, cũng như nhiều thuốc kháng viêm không steroid khác, nên lưu ý đến khả năng gây suy tim xung huyết trên bệnh nhân lớn tuổi hay người có suy yếu chức năng tim. Nên dùng Apo-Piroxicam cẩn thận ở bệnh nhân suy tim, cao huyết áp hay những tình trạng dẫn đến khả năng ứ nước, do sự sử dụng thuốc có thể làm nặng hơn.

Nên theo dõi định kỳ chất điện giải trong huyết thanh khi điều trị dài ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ.

Huyết học : Các thuốc ức chế sinh tổng hợp prostaglandin ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu ở một vài mức độ ; do đó, bệnh nhân có thể bị tác động bất lợi do tác động này nên được theo dõi cẩn thận khi điều trị với Apo-Piroxicam.

Mặc dù với liều khuyến cáo 20 mg/ngày piroxicam không làm tăng lượng máu trong phân do kích ứng dạ dày-ruột, khoảng 4% bệnh nhân được điều trị với piroxicam riêng rẽ hay dùng phối hợp với acetylsalicylic acid, đã quan sát được giảm hemoglobin và hematocrit. Do đó, nên định kỳ kiểm tra các giá trị này nếu có dấu hiệu hay triệu chứng thiếu máu.

Hiếm khi có loạn tạo máu liên quan đến sự sử dụng thuốc kháng viêm không steroid nhưng cũng có thể đi kèm với các hệ quả trầm trọng khác.

Nhiễm khuẩn : Cũng giống như các kháng viêm không steroid khác, piroxicam có thể che khuất các dấu hiệu của nhiễm khuẩn.

Nhãn khoa : Nhìn mờ hay giảm thị lực đã được báo cáo xuất hiện khi dùng piroxicam và các thuốc kháng viêm không steroid khác. Nếu xuất hiện các triệu chứng này, nên ngưng thuốc và khám mắt ; nên khám mắt định kỳ trên các bệnh nhân dùng thuốc lâu ngày.

Phản ứng quá mẫn : Sự kết hợp các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng trên da và dị ứng gợi ý đến bệnh huyết thanh đôi khi xảy ra khi dùng piroxicam. Các triệu chứng này bao gồm : đau khớp, ngứa ngáy, sốt, mệt mỏi và nổi ban bao gồm phản ứng bóng nước-mụn nước và viêm da tróc vãy.

Sử dụng trên trẻ em : Apo-Piroxicam không nên sử dụng cho trẻ em dưới 16 tuổi do chưa xác định được liều lượng và chỉ định trong trường hợp này.

LÚC CÓ THAI và LÚC NUÔI CON BÚ

Giống như các thuốc ức chế tổng hợp và giải phóng prostaglandin, piroxicam làm tăng tỷ lệ đẻ khó và kéo dài quá trình sanh ở thú vật có thai khi dùng cuối thai kỳ. Độc tính trên đường tiêu hóa gia tăng ở phụ nữ có thai ba tháng cuối khi so sánh với phụ nữ không có thai và có thai ba tháng đầu.

Không nên dùng Apo-Piroxicam cho bà mẹ nuôi con bú theo các nghiên cứu trên thú vật và vì tính an toàn của thuốc trên người chưa được xác định.

TƯƠNG TÁC THUỐC

- Acetyl salicylic acid và các kháng viêm không steroid khác : Nồng độ piroxicam trong huyết tương giảm khoảng 80% giá trị bình thường khi dùng piroxicam kết hợp với acetylsalicylic acid (3900 mg/ngày), nhưng dùng đồng thời kháng acid không có ảnh hưởng lên nồng độ piroxicam trong huyết tương.

Không nên sử dụng piroxicamvới acid acetylsalicylic hay các kháng viêm không steroid khác do không có số liệu chứng minh tác dụng đồng vận và có khả năng gia tăng tác dụng ngoại ý.

- Thuốc chống đông : Piroxicam gắn kết chặt chẽ với protein, và do đó có thể thay thế chỗ của các thuốc gắn kết với protein khác. Mặc dù không xảy ra tác dụng này trong nghiên cứu in vitro với thuốc chống đông loại coumarine, tương tác với thuốc chống đông loại coumarine với piroxicam đã được báo cáo trong quá trình đưa thuốc lưu hành trên thị trường. Do đó, bác sĩ nên theo dõi bệnh nhân thật cẩn thận về nhu cầu thay đổi liều lượng khi dùng piroxicam với thuốc chống đông loại coumarine hay các thuốc có gắn kết cao với protein khác.

- Lithium : Các tác nhân kháng viêm không steroid trong đó có piroxicam được báo cáo làm gia tăng nồng độ ổn định lithium trong huyết tương. Nên kiểm soát nồng độ lithium trong huyết tương khi khởi đầu dùng, điều chỉnh liều và ngưng dùng piroxicam.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Tác dụng ngoại ý thường gặp nhất với kháng viêm không steroid là trên đường tiêu hóa, trong đó loét dạ dày tá tràng, có hay không có xuất huyết là trầm trọng nhất. Đôi khi có tử vong, đặc biệt là ở người già.

Tỷ lệ tác dụng ngoại ý với piroxicam dựa trên thử nghiệm lâm sàng bao gồm khoảng 2300 bệnh nhân, trong đó có khoảng 400 người đã được điều trị hơn 1 năm và 170 người đã được điều trị hơn 2 năm. Khoảng 30% tổng dố bệnh nhân dùng 20 mg piroxicam mỗi ngày đã bị tác dụng ngoại ý. Các triệu chứng trên đường tiêu hóa là tác dụng ngoại ý nổi bật nhất xuất hiện trên khoảng 20% bệnh nhân mà trong hầu hết các trường hợp không làm ảnh hưởng đến đợt trị liệu. Trong số những bệnh nhân bị tác dụng ngoại ý trên đường tiêu hóa, khoảng 5% ngưng dùng thuốc với tỷ lệ loét dạ dày tá tràng nói chung vào khoảng 1%.

Ngoài các triệu chứng trên đường tiêu hóa, phù nề, chóng mặt, nhức đầu, thay đổi trên các thông số huyết học và nổi ban đã được báo cáo xuất hiện trên một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Soi đáy mắt và khám mắt bằng đèn khe không cho thấy có bằng chứng thay đổi trên mắt ở 205 bệnh nhân được trị liệu từ 3 đến 24 tháng.

Tiêu hóa (17,4%) : đau thượng vị (6,4%), buồn nôn (4,1%), táo bón (2,4%), bụng khó chịu (2,2%), trướng bụng (2,1%), tiêu chảy (1,8%), đau bụng (1,5%), khó tiêu (1,3%), chán ăn (1,2%) ; loét dạ dày (khoảng 1%) ; viêm miệng, buồn nôn, nôn ra máu, phân có máu đen, xuất huyết tiêu hóa và thủng (xem Chú ý đề phòng), khô miệng, viêm tụy, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Dị ứng (< 1%) : phản vệ, co thắt phế quản, nổi mày đay/phù mạch, viêm mạch, bệnh huyết thanh (xem Thận trọng lúc dùng), mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Hệ thần kinh trung ương (5%) : nhức đầu (1,8%), khó ở (1,0%) ; chóng mặt, buồn ngủ/an thần, choáng váng, trầm cảm, ảo giác, mất ngủ, lo lắng, dị cảm, thay đổi tính tình, giấc mơ bất thường, lú lẫn tâm thần, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Da (2,0%) : nổi ban da (2,0%), ngứa ngáy, ban đỏ, bầm tím, tróc vảy da, viêm da tróc vảy, ban đỏ đa dạng, hoại tử nhiễm độc da, phản ứng mụn nước-bóng nước trên da, bong móng, hội chứng Stevens-Johnson, phản ứng da dị ứng ánh sáng, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Tim mạch/hô hấp (1%) : phù nề (xem Thận trọng lúc dùng), các tác dụng ngoại ý sau xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị : cao huyết áp, đánh trống ngực, khó thở, suy tim sung huyết nặng hơn (xem Thận trọng lúc dùng), tăng đau thắt ngực.

Giác quan (1%) : ù tai (khoảng 1%); nhìn mờ, kích ứng/sưng mắt, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Huyết học (15%) : giảm hemoglobin (4,6%) và hematocrit (4,2%) (xem Thận trọng lúc dùng), giảm tiểu cầu (2,4%), tăng bạch cầu ái toan (1,8%), tăng bạch cầu (1,7%), tăng bạch cầu ưa base (1,7%), giảm bạch cầu (1,4%) ; nổi ban đốm xuất huyết, bầm máu, suy tủy bao gồm thiếu máu bất sản, chảy máu cam, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Thận (1%) : phù nề (1,6%) (xem Thận trọng lúc dùng) ; khó tiểu, tiểu máu, tiểu protein, viêm thận mô kẽ, suy thận, hoại tử nhú thận, tăng kali huyết, viêm cầu thận, hội chứng thận hư (xem Thận trọng lúc dùng), mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Gan (< 1%) : vàng da, viêm gan, bất thường chức năng gan (xem Thận trọng lúc dùng), mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Chuyển hóa <( 1%) : hạ đường huyết, tăng đường huyết, tăng/giảm cân, mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Các tác dụng ngoại ý khác (< 1%) : đổ mồ hôi, đau (quặn), sốt, hội chứng dạng cúm (xem Thận trọng lúc dùng), suy yếu mỗi tác dụng ngoại ý xuất hiện với tỷ lệ dưới 1% số bệnh nhân được điều trị.

Thêm vào đó, một số ít báo cáo còn nêu ra tình trạng chậm lành vết thương, viêm tĩnh mạch huyết khối, bệnh pemphigus, rụng tóc, đau vú, giảm hay mất tình dục, bất lực, tiểu thường xuyên, giảm tiểu, đa kinh, mất trí nhớ, lo lắng, rung rẩy, điếc, khát nước, ớn lạnh, tăng cảm giác thèm ăn, ngồi nằm không yên, tim nhanh, bừng mặt, đổi màu răng, viêm lưỡi, đau ngực, và tác nhân kháng nhân dương tính (ANA) ; chưa xác định được mối liên hệ nhân quả cho các phản ứng phụ hiếm nêu trên.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Trong viêm khớp dạng thấp và viêm dính đốt sống, nên bắt đầu trị liệu với Apo-Piroxicam (piroxicam) với liều đơn duy nhất 20 mg mỗi ngày. Nếu muốn, có thể dùng 10 mg hai lần mỗi ngày. Hầu hết các bệnh nhân duy trì với liều 20 mg. Một số tương đối ít có thể duy trì với 10 mg mỗi ngày.

Trong viêm xương khớp, liều Apo-Piroxicam (piroxicam) bắt đầu là 20 mg mỗi ngày một lần. Nếu muốn có thể chia làm 10 mg hai lần mỗi ngày. Liều duy trì thông thường là 10-20 mg mỗi ngày.

Do nguy cơ gia tăng độc tính trên người già, yếu ớt và suy kiệt hay bệnh nhân suy thận, nên dùng liều khởi đầu 10 mg/ngày. Liều có thể gia tăng đến 20 mg/ngày nếu cần thiết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng). Phải theo dõi cẩn thận những bệnh nhân như trên.

Không nên dùng Apo-Piroxicam (piroxicam) với liều cao hơn 20 mg do nguy cơ gia tăng tác dụng ngoại ý trên đường tiêu hóa.

QUÁ LIỀU

Một vài trường hợp quá liều (đến 1800 mg) đã được báo cáo và có hồi phục hoàn toàn. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm buồn nôn, đau bụng, loét nhẹ dạ dày tá tràng ở nhiều nơi, xuất huyết tiêu hóa.

Không biết được chất giải độc đặc hiệu cho piroxicam. Nên áp dụng các biện pháp điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Dùng than hoạt tính có thể làm giảm hấp thu của thuốc, do đó làm giảm lượng thuốc quá liều.