MÔ TẢ

Vancomycin hydrochloride vô khuẩn, USP là một kháng sinh glycopeptide ba vòng dẫn xuất từ Nocardia orientalis (trước đây gọi là Streptomyces orientalis) và có công thức hóa học C₆₆H₇₅Cl₂N₉O₂₄.HCl. Trọng lượng phân tử là 1.486 ; 500 mg chất cơ bản tương đương với 0,34 mmol và 1 g chất cơ bản tương đương với 0,67 mmol.

Những lọ vô khuẩn có chứa 500 mg hoặc 1 g chất cơ bản Vancomycin. Vancomycin hydrochloride dạng bột trắng nhờ dễ hòa tan. Có thể chứa axit hydrochloric và/hoặc hydroxide natri để điều chỉnh pH. Khi được tái tổ hợp trong nước vô khuẩn để tiêm, USP, thuốc trở thành một dung dịch trong suốt có pH khoảng 4,0 (2,5 đến 4,5).

Dung dịch Vancomycin hydrochloride được tái tổ hợp với nước vô khuẩn để tiêm, USP không có chất kìm hãm vi khuẩn và chỉ dành để sử dụng như là thuốc tiêm liều duy nhất. Khi cần liều nhỏ hơn, phần không dùng nên bỏ đi. Trước khi dùng cần pha loãng hơn nữa.

DƯỢC LỰC

Vi sinh học :

Tác dụng diệt khuẩn của Vancomycin chủ yếu là do khả năng ức chế sự sinh tổng hợp vách tế bào. Ngoài ra, Vancomycin làm thay đổi tính thấm màng tế bào và sự sinh tổng hợp RNA của vi khuẩn. Không có đề kháng chéo giữa Vancomycin và những kháng sinh khác. Vancomycin có hoạt tính chống Staphylococci, gồm Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis (kể cả những chủng đề kháng Methicillin không đồng nhất) ; Streptococci, gồm Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (kể cả những chủng đề kháng penicillin), Streptococcus agalactiae, nhóm viridans, Streptococcus bovis, và Enterococci (ví dụ Streptococcus faecalis) ; Clostridium difficile (ví dụ những chủng sinh độc tố bao hàm viêm đại tràng giả mạc) ; và Diphtheroids. Những vi sinh vật khác nhạy với Vancomycin trên thực nghiệm gồm Listeria monocytogenes, Lactobacillus species, Actinomyceses species, Clostridium species, và Bacillus species.

Trên thực nghiệm, Vancomycin không có hoạt tính chống những trực khuẩn gram dương, mycobacteria, hoặc nấm.

Tác dụng hiệp lực : Việc phối hợp Vancomycin và Aminoglycoside có tác dụng hiệp lực chống lại nhiều chủng S. aureus, Streptococci nonenterococcal nhóm D, enterococci, và Streptococcus species (nhóm viridans) trên thực nghiệm.

Những thử nghiệm tính nhạy cảm bằng đĩa : Phương pháp chuẩn được Ủy ban Quốc gia về những chuẩn mực phòng xét nghiệm lâm sàng mô tả đã được đề nghị sử dụng đĩa để thử nghiệm tính nhạy cảm của Vancomycin. Nên biện luận những kết quả của các thử nghiệm tính nhạy cảm liều chuẩn duy nhất với đĩa Vancomycin hydrochloride 30 g theo tiêu chuẩn sau. Những vi khuẩn nhạy cảm tạo ra những vùng vô khuẩn có đường kính lớn hơn hoặc bằng 12 mm, cho biết vi khuẩn thử nghiệm chắc chắn đáp ứng với điều trị. Những vi khuẩn tạo ra những vùng có đường kính 10 hoặc 11 mm được xem là nhạy cảm trung gian. Những vi khuẩn trong phân loại này chắc chắn đáp ứng nếu nhiễm trùng hạn chế trong mô hoặc dịch mà nơi đó đạt được nồng độ kháng sinh cao. Những vi khuẩn đề kháng tạo ra những vùng có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 9 mm, cho biết nên chọn lựa trị liệu khác.

Với phương pháp pha loãng đã được chuẩn hóa, một vi khuẩn cô lập được xem là nhạy cảm nếu giá trị MIC của Vancomycin bằng hoặc nhỏ hơn 4 mg/l. Những vi khuẩn được xem là đề kháng Vancomycin nếu MIC bằng hoặc lớn hơn 16 mg/l. Những vi khuẩn có giá trị MIC dưới 16 mg/l nhưng lớn hơn 4 mg/l được xem là nhạy cảm trung gian.

Những phương thức được chuẩn hóa cần phải sử dụng những vi khuẩn chứng trong phòng xét nghiệm. Những đĩa Vancomycin 30 mg phải cho những vùng có đường kính từ 15 đến 19 mm đối với S. aureus ATCC 25923. Cũng với những phương pháp pha loãng chuẩn, những phương thức pha loãng cần phải sử dụng những vi sinh vật chứng trong phòng xét nghiệm. Bột Vancomycin chuẩn phải cho những giá trị MIC trong giới hạn từ 0,5 mg/l đến 2 mg/l đối với S. aureus ATCC 25913. Đối với S. faecalis ATCC 29212, giới hạn MIC từ 1,0 đến 4,0 mg/l.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Vancomycin hấp thu kém khi dùng đường uống ; thuốc được dùng tiêm mạch để điều trị nhiễm trùng toàn thân. Tiêm bắp rất đau. Ở những đối tượng có chức năng thận bình thường, truyền tĩnh mạch nhiều lần liều 1 g Vancomycin (15 mg/kg) trong 60 phút tạo nên nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 63 mg/l ngay khi ngưng truyền, nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 23 mg/l sau khi truyền 2 giờ, và nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 8 mg/l sau khi ngưng truyền 11 giờ. Truyền nhiều lần liều 500 mg trong 30 phút tạo nên nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 49 mg/l sau khi ngưng truyền, nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 19 mg/l sau khi truyền 2 giờ, và nồng độ trung bình trong huyết tương khoảng 10 mg/l sau khi truyền 6 giờ. Nồng độ Vancomycin trong huyết tương khi dùng nhiều lần cũng tương tự với nồng độ trong huyết tương khi dùng liều duy nhất.

Thời gian bán hủy đào thải trung bình của Vancomycin trong huyết tương từ 4 đến 6 giờ ở những đối tượng có chức năng thận bình thường. Trong 24 giờ đầu, khoảng 75% liều Vancomycin đã dùng được thải trừ trong nước tiểu do sự lọc cầu thận. Độ thanh thải trung bình trong huyết tương khoảng 0,058 l/kg/giờ, và độ thanh thải trung bình của thận khoảng 0,048 l/kg/giờ. Rối loạn chức năng thận làm chậm đào thải Vancomycin. Ở những bệnh nhân suy thận nặng, thời gian bán hủy đào thải trung bình là 7,5 ngày. Hệ số phân khối từ 0,3 đến 0,43 l/kg. Chuyển hóa của thuốc không rõ. Khoảng 60% liều Vancomycin trong màng bụng khi dùng qua đường thẩm phân phúc mạc được hấp thu ngấm vào máu sau 6 giờ. Khi tiêm Vancomycin vào phúc mạc liều 30 mg/kg đạt được nồng độ trong huyết thanh khoảng 10 mg/l. Vancomycin không dễ dàng bị loại bỏ qua đường thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu : không có báo cáo nào về độ thanh thải Vancomycin khi truyền máu. Độ thanh thải Vancomycin toàn thân và thận có thể giảm ở những người lớn tuổi.

Khoảng 55% Vancomycin kết hợp protein huyết thanh, đo bằng phương pháp siêu âm lọc ở nồng độ Vancomycin trong huyết thanh từ 10 đến 100 mg/l. Sau khi tiêm Vancomycin hydrochloride tĩnh mạch, nồng độ ức chế đạt được trong màng phổi, màng tim, màng bụng, và hoạt dịch ; trong nước tiểu ; trong dịch thẩm phân màng bụng và trong mô tiểu nhĩ. Vancomycin hydrochloride thực sự không khuếch tán qua màng não bình thường để vào dịch não tủy ; nhưng khi màng não bị viêm, sự thấm qua dịch não tủy xảy ra.

CHỈ ĐỊNH

Vancomycin hydrochloride đuợc chỉ định để điều trị những trường hợp nhiễm trùng trầm trọng gây ra do những chủng Staphylococci đề kháng methicillin nhạy cảm với thuốc (đề kháng b-lactam). Thuốc được chỉ định cho những bệnh nhân dị ứng penicillin, cho những bệnh nhân không thể dùng những thuốc khác hoặc không đáp ứng với thuốc khác, kể cả penicillin hoặc cephalosporin, và cho những trường hợp nhiễm trùng những vi khuẩn nhạy cảm với Vancomycin nhưng đề kháng với những kháng sinh khác. Vancomycin hydrochloride được chỉ định điều trị khởi đầu khi nghi ngờ Staphylococci đề kháng methicillin, nhưng sau khi có những số liệu về tính nhạy cảm, nên điều chỉnh trị liệu cho phù hợp. Vancomycin hydrochloride có hiệu quả trong điều trị viêm nội tâm mạc do tụ cầu. Hiệu lực của thuốc còn được ghi nhận trong những nhiễm trùng khác do Staphyloccoci, kể cả nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng xương, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, và nhiễm trùng da và cấu trúc của da. Khi nhiễm tụ cầu khu trú và có mủ, kháng sinh được sử dụng hỗ trợ cho những phương pháp phẫu thuật thích hợp.

Vancomycin hydrochloride được báo cáo là hiệu quả khi sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với một Aminoglycoside trong viêm nội tâm mạc do S. viridans hoặc S. bovis. Đối với viêm nội tâm mạc do Enterococci (ví dụ S. faecalis), Vancomycin hydrochloride được báo cáo là chỉ có hiệu quả khi phối hợp với một Aminoglycoside.

Vancomycin hydrochloride được báo cáo là hữu hiệu trong điều trị viêm nội tâm mạc do diptheroid. Vancomyciin hydrochloride được sử dụng thành công khi phối hợp với rifampin, một aminoglycoside, hoặc cả hai trong viêm nội tâm mạc có van giả phục hình giai đoạn sớm do S. epidermidis hoặc diptheroid.

Nên lấy những mẫu cấy vi khuẩn để cách ly và định danh vi khuẩn gây bệnh và xác định tính nhạy cảm của chúng với Vancomycin hydrochloride.

Vancomycin hydrochloride dạng tiêm có thể được sử dụng đường uống để điều trị viêm đại tràng giả mạc liên quan kháng sinh do C. difficile. Chưa chứng minh được hiệu quả của việc sử dụng đơn thuần Vancomycin hydrochloride dạng tiêm trong chỉ định này. Vancomycin hydrochloride dùng đường uống không hiệu quả đối với những loại nhiễm trùng khác.

Mặc dù chưa thực hiện được những nghiên cứu có nhóm chứng về hiệu quả lâm sàng, nhưng Vancomycin tiêm mạch được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ đề nghị sử dụng để phòng ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở những bệnh nhân dị ứng penicillin vó bệnh tim bẫm sinh hoặc bệnh van tim hậu thấp hoặc bệnh van tim mắc phải khi những bệnh nhân này cần trải qua những thủ thuật về nha hoặc những thủ thuật đường hô hấp trên.

Lưu ý : Khi lựa chọn kháng sinh để phòng ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, bác sĩ hoặc nha sĩ nên nghiên cứu toàn bộ thông tin chung của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vancomycin hydrochloride chống chỉ định trên những bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với kháng sinh này.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Tiêm thẳng tĩnh mạch nhanh (ví dụ trong khoảng vài phút) có thể gây hạ huyết áp quá mức và hiếm gặp hơn, ngừng tim.

Nên sử dụng Vancomycin hydrochloride dưới dạng dung dịch pha loãng truyền trong khoảng thời gian không dưới 60 phút để tránh những phản ứng do truyền nhanh. Thông thường ngưng truyền, những phản ứng này sẽ ngừng ngay lập tức. Độc tính trên tai có thể xảy ra trên những bệnh nhân dùng Vancomycin hydrochloride. Độc tính này có thể thoáng qua hoặc lâu dài. Hầu hết đuợc báo cáo trên những bệnh nhân được cho liều quá cao, tiềm tàng mất khả năng nghe, hoặc dùng đồng thời với một kháng sinh khác cũng độc tai, như aminoglycoside. Vancomycin nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận vì nguy cơ độc tính tăng đáng kể do nồng độ trong máu cao, kéo dài.

Phải điều chỉnh liều lượng của Vancomycin hydrochloride ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận (xem phần Thận trọng lúc dùng, Liều lượng và Cách dùng).

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Chung :

Nồng độ trong huyết thanh có ý nghĩa lâm sàng đã được báo cáo trong một số bệnh nhận đang được điều trị viêm đại tràng giả mạc do C. difficile sau khi uống nhiều liều Vancomycin.

Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ độc tính trên thận khi điều trị những bệnh nhân có bệnh thận tiềm tàng hoặc những bệnh nhân sử dụng đồng thời một aminoglycoside, nên thực hiện việc theo dõi chức năng thận nhiều lần và đặc biệt là cẩn thận khi áp dụng những chế độ liều lượng thích hợp bên dưới (xem Liều lượng và Cách dùng).

Thử nghiệm nhiều lần về chức năng thính giác có thể hữu ích để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ độc tính trên tai.

Giảm bạch cầu trung tính có hồi phục đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng Vancomycin hydrochloride (xem Tác dụng ngoại ý). Những bệnh nhân sẽ dùng Vancomycin hydrochloride lâu dài hoặc dùng đồng thời với những thuốc có thể gây giảm bạch cầu trung tính nên theo dõi định kỳ số lượng bạch cầu.

Vancomycin hydrochloride kích thích mô và phải được cho bằng cách sử dụng một đường tĩnh mạch an toàn. Đau, dễ nhạy cảm, và hoại tử xảy ra khi tiêm bắp Vancomycin hydrochloride hoặc khi thoát mạch do sơ ý. Viêm tắc tĩnh mạch có thể xảy ra, tần suất và độ nặng có thể được giảm đến mức tối thiểu bằng cách truyền thuốc chậm như một dung dịch pha loãng (2,5 đến 5 g/l) và thay đổi những vị trí tiêm truyền.

Có những báo cáo về tần suất những sự kiện liên quan đến việc tiêm truyền (gồm hạ huyết áp, đỏ mặt, ban đỏ, mề đay, và ngứa) tăng khi sử dụng đồng thời với những thuốc gây vô cảm khác. Có thể giảm đến mức tối thiểu những sự kiện liên quan đến việc tiêm truyền bằng cách sử dụng Vancomycin hydrochloride truyền 60 phút trước khi gây vô cảm.

Tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng Vancomycin tiêm vào não thất (đường cột sống hoặc trong não thất) chưa được đánh giá. Cần phải theo dõi cẩn thận khi sử dụng tại chỗ hoặc toàn thân đồng thời với/hoặc theo sau những thuốc độc thần kinh và/hoặc độc thận khác, như amphotericin B, các aminoglycoside, bacitracin, polymyxin B, colistin, viomycin, hoặc cisplatin.

Sử dụng ở trẻ em : Xác định nồng độ Vancomycin mong muốn trong huyết thanh ở những trẻ sinh non và trẻ nhỏ có thể cần thiết. Ở trẻ em, việc sử dụng đồng thời Vancomycin với những thuốc gây vô cảm có thể gây ban đỏ và đỏ mặt giống histamine (xem Tác dụng ngoại ý).

Sử dụng ở người lớn tuổi : Sự suy giảm tự nhiên độ lọc cầu thận theo tuổi có thể làm nồng độ Vancomycin trong huyết thanh tăng nếu không điều chỉnh liều. Nên điều chỉnh chế độ liều lượng Vancomycin ở những bệnh nhân lớn tuổi (xem Liều lượng và Cách dùng).

LÚC CÓ THAI và LÚC NUÔI CON BÚ

Lúc có thai :

Những công trình nghiên cứu về khả năng sinh sản của súc vật với Vancomycin hydrochloride chưa được thực hiện. Người ta cũng không biết Vancomycin hydrochloride có gây nguy hiểm cho thai hay không khi được sử dụng cho người phụ nữ có thai hoặc có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản hay không. Chỉ nên sử dụng Vancomycin hydrochloride cho phụ nữ có thai khi thật sự cần thiết.

Lúc nuôi con bú :

Người ta không biết thuốc có được tiết ra qua sữa mẹ hay không. Vì nhiều thuốc được tiết qua sữa mẹ, nên thận trọng khi sử dụng Vancomycin hydrochloride cho phụ nữ cho con bú. Người ta không chắc rằng trẻ bú sữa mẹ có thể hấp thu một lượng Vancomycin đáng kể qua đường tiêu hóa bình thường.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Những sự kiện liên quan đến tiêm truyền : Trong lúc hoặc ngay sau khi truyền nhanh Vancomycin hydrochloride, bệnh nhân có thể bị những phản ứng dạng phản vệ, gồm hạ huyết áp, thở rít, khó thở, mề đay, hoặc ngứa. Truyền nhanh có thể gây đỏ da nửa trên cơ thể ("cổ đỏ") hoặc đau và co thắt cơ ngực và lưng. Những phản ứng này thường hết trong vòng 20 phút nhưng có thể kéo dài nhiều giờ. Những sự kiện như thế hiếm xảy ra nếu Vancomycin hydrochloride được cho truyền chậm khoảng 60 phút. Trong những nghiên cứu ở những người tình nguyện bình thường, những sự kiện liên quan đến tiêm truyền không xảy ra khi Vancomycin hydrochloride được cho với tốc độ bằng hoặc ít hơn 10 mg/phút.

Độc thận : Nhiều trường hợp nồng độ creatinine máu hoặc BUN trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân dùng Vancomycin hydrochloride đã được báo cáo. Đa số những trường hợp này xảy ra ở những bệnh nhân được cho đồng thời với aminoglycoside hoặc ở những người có rối loạn chức năng thận tồn tại từ trước. Khi ngừng Vancomycin hydrochloride, đa số bệnh nhân sẽ hết tăng azot máu.

Độc tai : Nhiều trường hợp mất thính giác liên quan đến việc sử dụng Vancomycin hydrochloride đã được báo cáo. Hầu hết những bệnh nhân này bị rối loạn chức năng thận, mất thính giác tồn tại từ trước, hoặc trị liệu đồng thời với những thuốc độc tai. Chóng mặt, choáng váng và ù tai được báo cáo hiếm gặp.

Tạo máu : Giảm bạch cầu trung tính có hồi phục, thường bắt đầu xuất hiện một hoặc nhiều tuần sau đợt điều trị với Vancomycin hydrochloride hoặc sau tổng liều lớn hơn 25 g, đã được báo cáo trên nhiều bệnh nhân. Giảm bạch cầu trung tính phục hồi nhanh chóng ngay khi ngừng Vancomycin hydrochloride. Giảm tiểu cầu hiếm gặp.

Các phản ứng phụ khác : Hiếm khi xảy ra, những bệnh nhân bị phản vệ, sốt do thuốc, run, và phát ban đã được báo cáo do dùng Vancomycin hydrochloride.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Những bệnh nhân có chức năng thận bình thường :

Người lớn : Liều tiêm mạch thường dùng hàng ngày là 2 g chia thành 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 12 giờ. Mỗi liều nên được cho trong khoảng thời gian ít nhất là 60 phút. Những yếu tố cơ địa khác, như tuổi hoặc béo phì, có thể cần phải điều chỉnh liều thường dùng mỗi ngày.

Trẻ em : Tổng liều Vancomycin hydrochloride tiêm mạch mỗi ngày đựoc tính trên cơ sở 40 mg cho mỗi kg cân nặng, có thể chia hoặc pha vào nhu cầu dịch trong 24 giờ của trẻ. Mỗi liều nên được cho trong một khoảng thời gian ít nhất 60 phút.

Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh : Ở trẻ nhỏ và sơ sinh, tổng liều tiêm mạch mỗi ngày có thể thấp hơn. Ở cả hai trường hợp trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, liều khởi đầu được đề nghị là 15 mg/kg, sau đó là 10 mg/kg mỗi 12 giờ cho trẻ sinh một tuần tuổi và mỗi 8 giờ cho trẻ trên một tháng tuổi. Theo dõi chặt chẽ nồng độ Vancomycin trong huyết thanh ở những bệnh nhân này.

Tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng Vancomycin tiêm vào não thất (đường cột sống hoặc trong não thất) chưa được đánh giá.

Những bệnh nhân suy chức năng thận và lớn tuổi : Việc điều chỉnh liều phải đựoc thực hiện ở những bệnh nhân suy chức năng thận. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, việc giảm liều có thể cần phải nhiều hơn mong đợi vì chức năng thận giảm. Đo nồng độ Vancomycin trong huyết thanh có thể hữu ích điều trị tốt, nhất là ở những bệnh nhân bệnh nặng kèm theo chức năng thận thay đổi. Nồng độ Vancomycin trong huyết thanh có thể được xác định bằng phương pháp định lượng vi sinh học, định lượng miễn dịch phóng xạ, định lượng miễn dịch huỳnh quang phân cực, định lượng miễn dịch huỳnh quang, hoặc phép ghi sắc ký lỏng cao áp.

Nếu có thể đo hoặc ước lượng độ thanh lọc creatinin một cách chính xác, liều lượng cho hầu hết những bệnh nhân suy thận có thể được tính toán theo bảng dưới đây. Liều lượng Vancomycin hydrochloride tính bằng mg mỗi ngày khoảng 15 lần độ lọc cầu thận tính bằng ml/phút :

Nên dùng liều khởi đầu dưới 15 mg/kg ngay cả ở những bệnh nhân suy thận từ nhẹ đến trung bình.