ÐÁNH GIÁ CAO HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG- BẰNG KỸ THUẬT THEO DÕI HUYẾT ÁP 24 GIỜ (ABPM)

NguyỄn HỮu Trâm Em* NguyỄn TẤn Khang* Phan Thanh HẢi**

 

ÐẶt Vấn ÐỀ

Cao huyết áp (HA) là vấn đề thường gặp trong lâm sàng. Việc điều trị cao HA thường đòi hỏi sự kiên nhẫn, tốn kém vì phải điều trị suốt đời. Thông thường để chẩn đoán cao HA người ta thường dựa vào chỉ số đo HA tại phòng khám qua nhiều lần khám để đi đến kết luận cao HA. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân (BN) đó, có những người HA chỉ cao tại phòng khám nhưng lại bình thường ở hầu hết các thời điểm khác trong ngày, còn gọi là cao HA áo choàng trắng hay cao HA phòng khám đơn thuần (Isolated office hypertension).^(4,10,12,13) Theo hầu hết các tác giả, tình trạng này lành tính, nguy cơ thấp và không cần điều trị thuốc hạ áp.^(12,13,16) Do đó việc xác định nhóm người có cao HA áo choàng trắng rất quan trọng, nhằm giúp BN tránh việc điều trị không cần thiết. Từ thực tế đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá sự liên hệ giữa số đo HA phòng khám và số đo HA trung bình ban ngày theo kỹ thuật đo HA 24 giờ (ABPM) và qua đó sơ bộ xác định:

1. Tỉ lệ cao HA áo choàng trắng tại phòng khám Trung tâm MEDIC.

2. Sự dao động HA trong ngày của từng nhóm người với HA bình thường, nhóm người cao HA áo choàng trắng và cao HA thật sự.

ÐỐi TưỢng và Phương Pháp Nghiên CỨu

1/ Chọn bệnh:

67 người, có tuổi: từ 24-75 (trung bình 49,5), không mắc các bệnh lý tim mạch như suy tim, bệnh tim bẩm sinh và mắc phải khác, không mắc các bệnh nội khoa quan trọng và cấp tính khác. không dùng thuốc gì trước khi đến khám trong vòng 10 ngày. Chia làm 2 nhóm:

- Nhóm HA bình thường tại phòng khám: 20 BN (10 nam, 10 nữ) có trị số đo HA ở 3 lần khám khác nhau trung bình <140/90 mmHg.-

- Nhóm HA cao tại phòng khám: 47 BN (26 Nam, 21 nữ) được chẩn đoán cao HA giai đoạn 1 và 2 (theo phân loại JNC VI) có trị số- trung bình của 3 lần khám khác nhau -140/90 mmHg (140-179 mmHg đối với HA tâm thu và 90-109 mmHg đối với HA tâm trương).

- Tất cả các BN đều được đo với tư thế ngồi, ở cả 2 tay, sau đó tính trung bình của 3 lần khám khác nhau trước khi tiến hành theo dõi tình trạng HA 24 giờ (ABPM- Ambulatory blood pressure monitoring), tất cả đều được chụp X quang tim phổi và đo ECG lúc nghỉ, có kết quả siêu âm tim được thực hiện trong vòng 6 tháng.

2/ Máy đo huyết áp:

- Máy đo huyết á- tại phòng khám là HA kế thủy ngân hiệu LK,- sử dụng kèm với ống nghe.

- Máy đo ABPM hiệu GH Medical Monitor (USA).

3/ Kỹ thuật đo HA:

BN nghỉ 15 phút trước khi đo, không hút thuốc lá, không uống rượu bia trước đó 12 giờ.

Máy đo HA 24 giờ được chỉnh lại theo HA kế thuỷ ngân. Máy được lập trình sẵn để mỗi 15 phút đo 1 lần vào ban ngày và 60 phút đo 1 lần vào ban đêm. Thời gian ban ngày tính từ 06:00 sáng đến 10:00 tối, thời gian ban đêm được tính từ 10:00 tối đến 06:00 sáng. Kết quả thu được sau 24 giờ được thống kê bao gồm: HA trung bình 24 giờ, HA trung bình ban ngày (lúc thức), HA trung bình ban đêm (lúc ngủ) theo trị số tâm thu và tâm trương và tải HA tâm thu và tâm trương.

Giới hạn trên của HA bình thường trung bình ban ngày theo kỹ thuật đo HA 24 giờ (ABPM) được định nghĩa theo Hội Cao HA Hoa Kỳ đề xuất là 135/85 mmHg.^(13,25,26)

4- Ðánh giá:

HA được xem là bình thường thật sự khi trị số đo trung bình tại phòng khám dưới 140/90 mmHg và trị số HA trung bình ban ngày theo ABPM là dưới- 135/85 mmHg.

Cao HA áo choàng trắng được xác định khi HA tâm thu hoặc tâm trương trung bình đo tại phòng khám- -140/90 mmHg nhưng HA trung bình ban ngày theo kỹ thuật ABPM là <135/85 mmHg.

Cao HA thật sự được xác định khi HA trung bình tại phòng khám -140/90 mmHg và trị số HA trung bình ban ngày- theo ABPM -135/85 mmHg.

%

Tình trạng hạ HA ban đêm (Dipper) khi trị số HA trung bình ban đêm giảm -10% so với trị số trung bình ban ngày. Nếu <10% trung bình ban ngày thì HA không hạ ban đêm (Non-dipper).

5/ Phương pháp thống kê:

Sử dụng phép kiểm c² để so sánh tỉ lệ nam và nữ cao HA áo choàng trắng cũng như so sánh tình trạng hay không hạ HA ban đêm ở các nhóm người bình thường, cao HA áo choàng trắng và cao HA thật sự. Sự khác biệt xem như có ý nghĩa thống kê khi P <0,05.

Kết Quả:

1/ Trong nhóm HA bình thường đo ở phòng khám: cả 20 người đều có trị số HA theo kỹ thuật đo 24 giờ <135/85 mmHg, được xem là HA bình thường thật sự.

2/ Trong nhóm cao HA tại phòng khám:

- Có 13 BN (27,7%) có trị số HA tâm thu và hoặc tâm trương trung bình ban ngày theo ABPM là bình thường (<135/8 5mmHg) tức là cao HA áo choàng trắng. Trong đó có 9/ 21 BN nữ (42,8%) so với nam là 4/26 BN nam (15,4%)- (p =0,036). Tỉ lệ nữ có hiện tượng cao HA áo choàng trắng cao hơn nam giới.

2/ Hiện tượng hạ HA ban đêm (Dipper):

- Ở nhóm HA bình thường thật sự: tỉ lệ hạ HA ban đêm là 55%, -không hạ là 45%.

- Ở nhóm cao HA áo choàng trắng: tỉ lệ hạ HA ban đêm là 46%,- không hạ HA ban đêm 54%.

- Ở người cao HA thật sự: tỉ lệ hạ HA ban đêm là 41,6%,- không hạ HA ban đêm là 58,4%.

Không có sự khác biệt có ý nghiã thống kê của hạ HA ban đêm khi so ở từng nhóm người bình thường, người cao HA áo choàng trắng và người cao HA thật sự ( P > 0.32). (Biểu đồ 1)

Biểu đồ 2, 3, 4 cho các trường hợp cụ thể.

Bàn- luận

Cao HA áo choàng trắng được đề cập nhiều trong y văn hiện nay, tần suất phụ thuộc vào định nghĩa HA bình thường của kỹ thuật theo dõi HA 24 giờ (ABPM) và cũng phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu. Mặc dù trước đây Pickering và CS^(1,15) đã đề nghị giới hạn trên của HA bình thường là 136/90 mmHg, nhưng sau này từ các nghiên cứu ở người bình thường đặc biệt là nghiên cứu PAMELA⁽¹⁰⁾ cho thấy giới hạn trên của HA bình thường theo phương pháp đo HA 24 giờ phải thấp hơn các trị số đề ra trước đây. Theo- hầu hết các tác giả và theo JNC- VI của Hội cao HA Hoa Kỳ^(13,25,26)đều chọn giới hạn trên bình thường theo kỹ thuật ABPM là 135/85 mmHg.

Theo Pickering TG, tỉ lệ chung của cao HA áo choàng trắng là 20-40%.⁽¹¹⁾ Trong nghiên cứu này, tỉ lệ cao HA áo choàng trắng ở những người có HA đo tại phòng khám -140/90 mmHg là 27,7%. Qua đó cho thấy cao HA áo choàng trắng là hiện tượng thường gặp trong lâm sàng.

Cao HA áo choàng trắng có khuynh hướng thường gặp ở nữ hơn nam giới, nhưng chưa có nhất trí chung.^(11). Theo Abasolo và cs,⁽²⁴⁾ nguy cơ cao HA áo choàng trắng ở nữ lớn gấp 2,14 lần ở nam (KTC 95%: 1,24-3,70). Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, tuy nhiên chưa thể đánh giá nguy cơ của giới nữ về cao HA áo choàng trắng vì số lượng nghiên cứu còn nhỏ. Ý nghĩa lâm sàng của vấn đề này là cần cẩn thận hơn trưóc chẩn đoán cao HA ở phụ nữ nếu chỉ dựa vào trị số HA phòng khám.

Hầu hết các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy- ở người cao HA thật sự, nếu có tình trạng quá tải áp lực thường xuyên do không hạ HA vào ban đêm sẽ làm gia tăng tổn thương cơ quan đích và tăng sự cố tim mạch.^(11,16,26) Trong nghiên cứu này, tỉ lệ người có hạ HA ban đêm ở nhóm HA bình thường, nhóm cao HA áo choàng trắng và nhóm cao HA thật sự không có khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,32). Ðiều này phù hợp theo y văn,- tình trạng hạ HA ban đêm tương tự nhau ở những người có cao HA và có HA bình thường.⁽¹⁴⁾

Kết luận- :

Cao HA áo choàng trắng là hiện tượng thường gặp trên lâm sàng trên những BN cao HA giai đoạn 1 và 2. Việc xác định nhóm người này có ý nghĩa quan trọng giúp BN tránh việc sử dụng thuốc hạ áp không cần thiết (trừ khi có tổn thương cơ quan đích). Việc chẩn đoán cần kết hợp đo HA tại nhà và sử dụng kỹ thuật theo dõi HA 24 giờ trước khi quyết định điều trị thuốc, đặc biệt là những BN nữ, tuy nhiên cần có những nghiên cứu sâu rộng hơn nữa để có thể đánh giá đầy đủ hơn.

-Summary

Evaluation of white coat hypertension by Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Objective: to evaluate the prevalence of white coat hypertension at the consulting department at MEDIC and circadian rhythm in normotensives, white coat hypertensives and true hypertensives.

Methods: 67 participants including 20 normo-tensive subjects (BP <140/90mmHg) and 47 untreated subjects with high blood pressure in office readings (stage 1 & 2 with BP range :140-179 mmHg for systolic BP readings, 90-109mmHg for diasolic BP readings) were evaluated by 24 hr ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).

Results: 13 of 47 (27.7%) untreated subjects with high BP in office readings have- mean daytime BP readings- <135/85 mmHg,- defined as white coat hypertension (WCH) by ABPM.- WCH was diagnosed- in- 9 of 21 females with high BP in office readings (42.8%) and in 4 of 26 males with high BP in office readings (15.4%) (p <0.05). 55% of- normotensives were dippers and 45% were nondippers; 46% of- WCH were dipper, 54% were non-dippers; 41.6% of true hypertensives were dippers and 58.4 % were non-dippers (p > 0,32).

Conclusion: WCH is a common phenomenon in clinical practice.- Its prevalence is more than 20% in office hypertensives. There is higher prevalence in women than men, but further studies are needed.-

Tài liệu tham khảo

1. Mancia G, Di Rienzo M, parati G. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical practice Hypertension 1993;21 : 510-524

2. O-Brien E, Atkin N, O-Malley K. Defining normal ambulatory blood pressure from population studies. Am J hypertens. 1993.6:201s-206s

3. Pickering T.G. Ambulatory monitoring and the definition of hypertension. J Hypertens. 1992;10:401-409

4. Pickering T.G, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common White Coat Hypertension - JAMA 1988;259:225-228

5. Waeber B, Scherre U, Petrillo A, et all. Are some hypertensive patient overtreated- A prospective study of ambulatory blood pressure recording. Lancet 1987;2:732-34

6. Coats AJS, Clark S, Conway J. Analysis of ambulatory blood pressure data. J Hypertens. 1991,9 (suppl 8): S19-S21

7. Frattola Ambulatory, Prati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24 hour blood pressure variability. J Hypertens. 1993,11:1133-37.

8. Robert Fagard, Jan Staessen, LutgardThijs. Twenty four hour blood pressure measurement analytic aspects. Blood Press Monit. 1996 1(suppl 1): S23-S25

9. G Mancia, WB White. Current Aspects: 24 hour Blood Pressure. ICI-Pharmaceuticals feb/1991

10. Giuseppe Mancia, Roberto Sega,Callisto Bravi.Ambulatory blood pressure normality: results from the PAMELA study. J- Hypertens- 1995, 13 : 1377-1390

11. Pickering TG.. Clinical aspects of twenty four hour ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit. 9/1996.1(suppl 1):S17-S21

12. WB White. Twenty four hour blood pressure load and hypertensive target organ involvement. Blood Press Monit. 1996 1(suppl 1): S27-S30

13. The Sixth- Report- of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood- Pressure-JNC VI- NIH- No. 98-4080, Nov 1997

14. Norman M.Kaplan. Measurement of blood pressure. Clinical Hypertension. 7^th edition. Willams & Wilkins. 1998. P 19-39

15. Pickering TG. White Coat Hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1996;5: 192-198

16. Henry L Elliot. How to lower Blood Pressure. Current issues in Cardiovascular Therapy. The 1st Edition. 1997.p 1-17

17. Glen SK, Elliot HL, Curzio JL. White coat hypertension as ambulatory cause of cardiovascular dysfunction. Lancet. 1996.348:654-657.

18. Verdecchia, Schilliaci G.White coat hypertension. Lancet. 1996c;348:1443-1445

19. Pierdomenico SP, Lapena D, Guglielmi MD. Target organ status and serum lipids in patients with white coat hypertension. Hypertension 1995; 26:801-807.

20.Cavallini MC, Roman MJ, Pickering Tg. Is white coat hypertension associated with arterial disease of left ventricular hypertrophy- Hypertension 1995; 26:413-19.

- 21.Zakopoulos N, Stamatelopoulos. 24h blood pressure profile affects the left ventricle independently of the pressure level. Am J Hypertens. 1997;10: 168-174.

22.Platini - P, Mornimo P, .Target organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from Harvest study. Hypertension- 1998 Jan; 31 (1); 57-63

23.Mochizuki Y, Okutami M, Donfeng Y.Limited reproducibility of- circadian variation in blood pressure dippers and non-dippers. Am- J- Hypertens- 1998- Apr;11(4 Pt 1) :403-9

24.Abasolo Galdos RM, Aizpuru BF,Mar Medina. White coat and non-dipper hypertension in patients recently diagnosed with mild hypertension. Aten Primaria 1999 Apr- 15;23(6): 332-8- (Abstract)

25.Verdecchia P. White coat hypertension in adults and children. Blood Press Monit 1999 Jun;4(3):175-179.

26. Mallion JM,Baguet JP,Siche JP, Tremel- F,De Gaudemaris R. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J- Hypertens 1999 May; 17(5):585-95