Ðặt vấn đề

Mất đoạn xương chày sau trong gãy hở cẳng chân là một tổn thương thường gặp trong chấn thương chỉnh hình và vẫn còn là một vấn đề khó khăn trong điều trị. Phương pháp Ilizarov từ thập niên 50 do giáo sư Liên xô G.A. Ilizarov đưa ra ngày càng tỏ ra thuyết phục và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong phẫu thuật chỉnh hình để điều trị gãy xương, khớp giả các xương dài, kéo dài chi, dị dạng xương và mô mềm, mất đoạn xương và mô mềm.⁽²⁾

Tại Việt Nam, nhiều nơi đã sử dụng phương pháp này trong điều trị gãy xương, kéo dài chi, điều trị mất đoạn xương. Trong bài này, chúng tôi trình bày kết quả bước đầu sử dụng phương pháp Ilizarov trong điều trị mất đoạn xương chày.

Ðối tượng và Phương pháp

Ðối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân (BN) mất đoạn xương chày sau gãy hở hay viêm xương, với điều kiện là đoạn xương chày còn lại đủ dài có thể cắt và kéo. Ổ gãy không còn nhiễm trùng.

Dụng cụ: Khung cố định ngoài kiểu Ilizarov. Ðinh Kirschner dài 30cm đường kính 1,7mm. Thanh xoắn ốc dài 30-40cm đường kính 6mm.

Kỹ thuật thực hiện:

1- Làm sạch và bằng phẳng 2 đầu ổ gãy: Rạch da trên 2 đầu ổ gãy, bộc lộ đầu xương gãy:

-Trong trường hợp mất đoạn xương để lâu thường đầu gãy bị xơ teo bít lòng tủy, cắt ngang đoạn xương bị xơ teo bỏ đi đến khi vỏ xương còn tốt bình thường, làm bằng phẳng lại mặt gãy.

-Trong trường hợp gãy mới chỉ cần cắt ngang làm bằng phẳng mặt gãy.

2- Ðặt khung cố định ngoài: Chia làm 3 đoạn: 2 đoạn trên và dưới cố định, đoạn giữa di động. Trước khi đặt các vòng cần ước lượng vị trí sẽ cắt xương để tránh xuyên đinh quá sát vào vùng xương mà sau này sẽ kéo xương. Thường mỗi đoạn đặ- 2 vòng, mỗi vòng xuyên từ 2 đến 3 đinh Kirschner, đinh được đặt phải tránh các bó mạch máu, thần kinh và được căng trước khi xiết ốc. Khi đặt cần chú ý chỉnh thẳng trục xương sao cho sau này kéo tịnh tiến thì 2 đầu xương sẽ khớp vào nhau.

3- Cắt xương: Ðoạn xương chọn cắt phải là đoạn xương bình thường, da trên xương không bị tổn thương nhiều, đặc biệt màng xương không bị tổn thương. Vị trí cắt có thể 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới, thường chọn vùng hành xương vì khả năng sinh xương mạnh hơn.

Kỹ thuật cắt xương: (1) Rạch da mặt trước xương chày trên đoạn xương muốn cắt, rạch thẳng từ ngoài vào đến màng xương không bóc tách mô dưới da, rạch đường dọc trên màng xương, bóc tách nhẹ nhàng màng xương khỏi vỏ xương, dùng mũi khoan hay đinh Kirschner đường kính 1,5-2 mm xuyên qua xương nơi định cắt khoảng 2-3 mũi, dùng đục xương bản thật mỏng khoảng 1mm chiều rộng dưới 1cm để đục xung quanh vỏ xương theo các lỗ vừa khoan, chú ý chỉ đục vỏ xương không cắt ngang tủy xương. Sau khi cắt vỏ xương xong, khâu phục hồi lại màng xương.

4- Kéo dài xương mỗi ngày: Sau 7-10 ngày, khi các vết thương da lành hẳn bắt đầu kéo giãn đoạn giữa. Tốc độ kéo mỗi ngày 1 mm.

5- Theo dõi: X quang kiểm tra mỗi 2 tuần trong tháng đầu để theo dõi sự mọc ra của xương, đồng thời xem trục xương đã đúng trục không nếu còn lệch phải chỉnh lại. Sau đó kiểm tra X quang mỗi tháng. Khi 2 đoạn xương đã gặp nhau tiếp tục kéo thêm vài mm để tạo sự nén ép trên 2 đầu ổ gãy.

6- Thời gian để khung: Sau khi kéo đủ để 2 đầu xương gặp nhau, tiếp tục để khung thêm thời gian bằng thời gian kéo, tối thiểu là trên 3 tháng và theo dõi X quang mỗi tháng.

7- Bó bột: Sau thời gian để khung, 2 đầu xương đã liền tốt thì bỏ khung và bó bột chức năng Sarmiento cho bệnh nhân đi từ 1-1,5 tháng. Sau đó bỏ bột cho bệnh nhân đi lại bình thường.

Kết quả

- Trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 5 /1999, có 3 bệnh nhân nam, từ 15 đến 34 tuổi.

Hình 1: sau khi mổ cắt vỏ xương 1/3 trên xương chày.

- Nguyên nhân là do tai nạn giao thông.

- Vị trí mất xương ở xương chày bên trái: 01 trường hợp ở 1/3 trên và 2 trường hợp ở 1/3 dưới.

- Chiều dài đoạn mất xương: Từ 6 đến 9 cm.

- Tổn thương kèm theo: Gãy xương đùi (1 trường hợp), đứt động mạch khoeo (1), mất mô mềm rộng (1), tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài (2).

- Ðiều trị kèm theo: Nối động mạch khoeo (1), đóng đinh nội tủy xương đùi (1), Chuyển vạt cơ lưng rộng (1).

Số liệu kỹ thuật:

- Vị trí cắt xương: 2 trường hợp cắt 1/3 trên xương chày (hành xương) và 1 trường hợp cắt 1/3 giữa xương chày (vỏ xương)-------

- Thời điểm bắt đầu kéo xương: 7 đến 10 ngày sau mổ với tốc độ kéo 1mm mỗi ngày.

- Thời gian kéo: từ 60 đến 105 ngày

- Thời gian giữ khung sau khi kéo xương: trên 3 tháng.

- Thời gian bó bột sau khi tháo khung: từ 1 đến 1,5 tháng.

- Không trường hợp nào cần chỉnh trục sau khi đặt khung.

- Tai biến: 1 trường hợp bị đinh đoạn giữa xuyên qua xương mác gây đau khi kéo dài xương.

Kết quả thực hiện: Cả 3 trường hợp mọc xương tốt ở đoạn kéo giãn. Liền xương ở đoạn nén ép, ổ gãy liền xương tốt. Bệnh nhân đi lại bình thường không đau.

Hình 2: kết quả lành xương

Bàn luận

Phương pháp kéo dài xương Ilizarov có các ưu điểm sau:

- Kỹ thuật không phức tạp, có thể thực hiện được ở các tuyến y tế có điều kiện phẫu thuật.

- Bệnh nhân vừa được điều trị, vừa có thể sinh họat được sau khi đặt cố định ngoài vững chắc do các khớp gối và cổ chân được hoàn toàn tự do.

- Sau khi đặt khung cố định ngoài, nếu còn một vài di lệch có thể được nắn kín qua khung mà không cần phải mổ hở để nắn xương.

- Trong trường hợp các cơ co lại sau khi mất đoạn xương, chi trở nên ngắn hơn, với khung cố định ngoài có thể kéo dài chi ngắn ra bằng cách kéo các vòng ở đoạn xa ra từ từ.

- Vấn đề mô mềm: Nếu mất mô mềm rộng thì đòi hỏi phải che phủ mô mềm trước khi đặt khung Ilizarov để kéo dài xương. Nếu mô mềm mất ít thì thường không đòi hỏi phải che phủ mô mềm trước, vì khi kéo mô mềm cũng được kéo dài ra theo xương và che phủ chỗ khuyết hổng da.

- Về mặt kinh tế: Thời gian nằm viện ngắn, sau cuộc mổ đặt khung một tuần lễ bệnh nhân có thể xuất viện. Trong thời gian kéo dài xương, BN có thể sinh hoạt bình thường.

Tuy nhiên phương pháp Ilizarov cũng có những bất lợi như:

- Phẫu thuật này đòi hỏi phải có các loại khung kiểu Ilizarov, đinh và các dụng cụ để đặt khung. Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình đã tự chế được các kiểu khung theo mẫu Ilizarov nên không bị động trong dụng cụ.----------

- Ðây là một phẫu thuật tương đối đơn giản, nhưng để đạt kết quả tốt, đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuật Ilizarov, nhất là khi cắt xương và kéo xương.

- Thời gian điều trị kéo dài: Do tốc độ kéo chậm, mỗi ngày chỉ 1 mm nên nếu đoạn thiếu xương càng dài thì thời gian điều trị càng lâu. Vì vậy tập cho bệnh nhân tự thích ứng với khung cố định ngoài trong sinh họat là điều quan trọng.

Một số vấn đề gặp phải khi sử dụng phương pháp Ilizarov:

- Các đầu xương sau khi gãy mất đoạn thường nham nhở, nếu không được cắt bằng phẳng thì khi nén ép hai đầu gãy sẽ không áp sát vào nhau được, khiến xương khó lành và phải mổ lần hai để cắt lại hai đầu xương hay ghép xương.

- Xuyên đinh có thể qua luôn cả xương mác: có 1 trường hợp khi xuyên đinh ở đoạn giữa, đinh qua luôn xương mác, nên khi kéo dài làm giãn khớp chày mác trên và làm bệnh nhân rất đau. Khuyết điểm này được phát hiện và sửa chữa kịp thời.

- Ghép xương vào ổ gảy khi 2 đầu xương gặp nhau: Ở trường hợp đầu tiên do không cắt bằng hai đầu xương khi mổ đặt khung, nên khi hai đầu xương gặp nhau phải mổ lại để làm sạch ổ gãy và ghép xương xốp thêm.

So với các phương pháp khác:

1- Ghép xương tự do: Ghép xương xốp hay xương vỏ tự thân hay đồng loại chỉ áp dụng được cho các mất xương nhỏ và vùng mất xương này phải có lớp mô mềm bao quanh tốt. Ðối với các mất xương nhiều hay một đoạn dài ghép xương kiểu này thường không hiệu quả.

2- Ghép xương có cuống mạch máu:⁽³⁾Phương pháp này hiện được các nước phát triển sử dụng để điều trị cho các trường hợp mất xương khối lượng lớn. Lấy một đoạn xương hay một khối lượng xương kèm theo cuống mạch máu nuôi vùng xương này chuyển đến vùng bị mất xương và khâu nối cuống mạch vào mạch máu vùng nhận. Kỹ thuật này có các ưu điểm sau:

-Nhờ có cuống mạch máu nên xương có khả năng sống và 2 đầu xương ghép liền nhanh hơn.

-Khối lượng xương lấy có thể lớn, như có thể lấy phần lớn chiều dài xương mác để thay thế cho xương chày. Tại khoa Vi phẫu-Tạo hình, nhiều trường hợp đã thực hiện chuyển ghép xương có cuống mạch kiểu này cho các khuyết mất xương lớn. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số điểm không thuận lợi sau:

-Phẫu thuật phức tạp: cùng lúc phải mổ 2 vị trí trên bệnh nhân: (1) lấy đoạn xương và cuống mạch (2) chuyển phần xương này đến vùng nhận và khâu nối mạch máu.

-Ðòi hỏi vùng nhận phải có một bó mạch máu thuận lợi để tiếp nhận cuống mạch.

-Ðây là kỹ thuật cao đòi hỏi phẫu thuật viên phải được rèn luyện kỹ thuật vi phẫu và cơ sở có các trang bị vi phẫu tối thiểu. Do đó không phải nơi nào cũng thực hiện được.

Kết luận

Với tốc độ đô thị hóa và sử dụng phương tiện đi lại bằng xe 2 bánh ngày càng tăng, tổn thương mất đoạn xương sau gãy hở 2 xương cẳng chân là một tổn thương thường gặp. Qua 3 trường hợp trên, sơ bộ chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp Ilizarov là một phương pháp đơn giản, điều trị có hiệu quả các tổn thương trên. Phương pháp này có thể áp dụng được các tuyến y tế có điều kiện phẫu thuật.

SUMMARY

USING ILIZAROV technique IN TREATMENT OF SEGMENTAL TIBIA AND SOFT TISSUE DEFECTS

Three cases of segmental tibia and soft tissue defects were treated by tibia lengthening and compression according to Ilizarov technique. The maximal tibia lenthening was 9 cm. The bony healings were good and all of 3 patients can walk normally.

This is a simple and effective technique in treatment of the segmental tibia defects. The hospital staying is short and the functional result is good.

Tài liệu tham khảo

1 Stuart A. Green, MD; Basic Ilizarov Techniques; Techniques In Orthopaedics; Aspen Publisher INC 1990.

2 C.A. Rockwood, MD and D.P.Green, MD; Fracture In Adults; Lippincott-Raven Publishers; Philadelphia, Newyork;1996

3 W.W. Shaw and D.A. Hidalgo; MICROSURGERY IN TRAUMA; Futura Publishing Company,Inc 1987.