lỜi tòa soẠn

Trong thời gian qua, chúng tôi nhận được nhiều thư của bạn đọc hỏi về các trường hợp lâm sàng. Tùy theo chuyên khoa, Ban biên tập sẽ chuyển đến các giáo sư, bác sĩ đầu ngành để giải đáp cùng bạn đọc. Tòa soạn rất hân hạnh nhận được ý kiến của đồng nghiệp đóng góp về những vấn đề liên quan đến thực hành y khoa.

hỏi:

Kính gởi: Tạp chí Thời Sự Y Dược Học

Em là bác sĩ trẻ mới ra trường được 4 năm về công tác ở tuyến huyện, nơi đây chỉ có X quang và máy đo điện tâm đồ. Tháng 11/99 vừa qua, em có gặp một trường hợp bệnh, xin đề nghị ban biên tập giúp em xử trí trường hợp lâm sàng như sau:

Một thanh niên 25 tuổi, thể trạng tương đối tốt, vào viện ngày 27/11/99 vì đau vùng trước ngực trái có hướng lan lên vai trái nhưng không ra đến cánh tay. Ðau tăng thêm khi hít vào và giảm bớt khi ngồi xuống ghế. Bệnh nhân có sốt và lạnh run. Lúc vào, huyết áp đo được 105/75 mmHg; mạch đều 110 lần/phút, nhiệt độ 39^oC. Ngoài nhịp tim nhanh, khám thực thể tim phổi không thấy gì lạ. Ðo điện tim thấy đoạn ST chênh ở tất cả các chuyển đạo, trừ aVR và V1. Xét nghiệm KST sốt rét âm tính, công thức máu với số lượng bạch cầu là 6500/mm³. Ngày thứ ba nằm viện (30/11/99) bệnh nhân bị tụt huyết áp. Chụp X-quang lồng ngực thấy tim có hình quả lê. Sau đó, bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết và bị sốc.

Xin hỏi:

1.       Theo em nghĩ bệnh nhân được chẩn đoán lúc vào viện có thể là viêm màng ngoài tim có khớp với triệu chứng lâm sàng và điện tim hay không-

2.       Nếu chẩn đoán này đúng, khả năng nguyên nhân gây bệnh là gì-

3.       Theo ý kiến BS, biến chứng xảy ra vào ngày thứ ba nằm viện nên được xử trí như thế nào- Có nên dùng các thuốc vận mạch không-

Xin cám ơn ban biên tập.

Bác sĩ- Nguyễn Văn Phú

đáp:

Thư của bạn Nguyễn Văn Phú được TS BS Phạm Nguyễn Vinh trả lời như sau:

1) Ðau vùng ngực trái có thể do:

-  Nhồi máu cơ tim cấp

-  Viêm màng ngoài tim cấp

-  Viêm màng phổi trái

-  Bóc tách động mạch chủ

-  Thuyên tắc phổi

-  Viêm phổi thùy cấp

-  Tràn khí màng phổi cấp kiểu Tension pneumo-thorax.

Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng khác và điện tâm đồ, trường hợp bệnh nhân này nghĩ nhiều đến:

1- Viêm màng ngoài tim cấp

2- Nhồi máu cơ tim cấp

2) Các nguyên nhân của viêm màng ngoài tim cấp bao gồm:⁽¹⁾

-  Bướu ác tính

-  Viêm màng ngoài tim vô căn

-  Urée máu cao

-  Nhiễm trùng

-  Sử dụng thuốc kháng đông

-  Bóc tách động mạch chủ

-  Thủ thuật chẩn đoán

-  Bệnh chất keo

-  Hội chứng sau mổ màng tim

-  Chấn thương

-  Lao

-  Các nguyên nhân khác: Xạ trị, thuốc dẫn đến hội chứng giống Lupus, tràn dịch dưỡng trấp màng tim, Hội chứng sau NMCT (H/C Dressler), nhiễm nấm, viêm màng ngoài tim liên quan đến bệnh AIDS.

Trường hợp này, dù số lượng bạch cầu là 6500/mm³, khả năng cao nhất của nguyên nhân bệnh là:

a.       Viêm màng ngoài tim cấp do nhiễm trùng

b.       Viêm màng ngoài tim cấp vô căn

3) Viêm màng ngoài tim cấp sẽ làm tràn dịch màng tim gây chèn ép tim dẫn đến suy tim ứ huyết và khi nặng có thể sốc.⁽²⁾ Trường hợp này, nên xác định chẩn đoán có chèn ép tim bằng siêu âm tim.

Trong trường hợp không có phương tiện siêu âm các dấu hiệu sau giúp nghĩ đến chèn ép tim cấp:

-  Khó thở phải ngồi

-  Tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn

-  Mõm tim khó xác định

-  Tiếng tim mờ, nhỏ; không gallop

-  Mạch nghịch - Huyết áp thấp

-  Ðiện tâm đồ: điện thế thấp dần

-  Soi x quang: Bóng tim không đập, bó đại động mạch tăng kích thước khi dốc đầu bệnh nhân xuống.

Chọc dò màng tim đường mũi ức bờ sườn trái (đường Marfan) giúp xác định chẩn đoán và có hiệu quả điều trị.

Trường hợp nghi ngờ sốc do chèn ép tim cấp, không nên dùng thuốc vận mạch, nên dùng dung dịch muối natri đẳng trương.

TS. BS PHẠM NGUYỄN VINH