ÐẶT VẤN ÐỀ

Máu tụ trong não (MTTN) do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh cao huyết áp là một biến chứng nặng thường thấy ở các nhân xám đáy não và vùng đồi thị do tổn thương các nhánh của động mạch đậu vân. Ðiều trị nội khoa vẫn là chủ yếu. Trước thập niên 1970, việc can thiệp phẫu thuật với phương pháp mở sọ kinh điển để lấy máu tụ thường không đạt kết quả tốt và tỉ lệ tử vong thường rất cao. Trong những năm gần đây tại các nước tiên tiến, với chụp cắt lớp não (CT scan não) phối hợp với nhiều phương pháp phẫu thuật thần kinh hiện đại như vi phẫu thuật, nội soi não, stereotaxis (với khung định vị tọa độ theo 3 chiều trong không gian) cùng với các tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, phẫu thuật của loại bệnh lý này đã đạt nhiều kết quả khả quan, giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ.-

Dù rằng CT-scan não và cộng hưởng từ (MRI) đã được triển khai tạ- nhiều nơi trong TP. Hồ Chí Minh, nhưng tại khoa phẫu thuật thần kinh BVND 115 vẫn chưa thực hiện được tất cả các phương pháp phẫu thuật hiện đại kể trên vì trình độ chuyên môn còn hạn chế và nhất là các phương tiện chuyên dùng kể trên rất đắt tiền. Tuy vậy, trong các trường hợp MTTN có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi đã cải tiến các phương tiện để sử dụng trong phẫu thuật khoan sọ và chọc hút MTTN nằm sâu với mẫu kim Backlund - một loại kim thường được dùng để hút MTTN.

Bài này trình bày một số kết quả ban đầu về MTTN được phẫu thuật với dụng cụ cải tiến tại bệnh viện Nhân Dân 115, từ tháng 7/1994 đến tháng 6/1995.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ SỐ LIỆU

Ðây là một nghiên cứu mô tả và hồi cứu dựa vào các trường hợp MTTN do TBMMN của bệnh cao huyết áp được xử trí phẫu thuật bằng phương pháp khoan sọ và chọc hút máu tụ với kim chọc hút cải tiến. Phương pháp này được áp dụng cho các MTTN nằm sâu ở vùng các nhân xám đáy não và vùng đồi thị để tránh các thương tổn nặng nề của nhu mô não nếu áp dụng phương pháp mở sọ theo lối kinh điển. Tuy không sử dụng khung stereotaxis với MTTN có thể tích > 50cm³, nhưng chúng tôi dùng các thông số cho bởi CT-scan não. Sau mổ, dùng CT-scan não để kiểm tra kết quả phẫu thuật. Trong trường hợp MTTN lớn, phát triển ra sát vỏ não thì vẫn được sử dụng phương pháp mở sọ kinh điển.

1) Ðánh giá mức độ tri giác ban đầu:

-Xếp các mức độ thay đổi tình trạng tri giác như sau:

1- Tri giác bình thường hoặc hơi lú lẫn (Normal consciousness or confusion)

2- Ngủ gà (Somnolence)

3- Lơ mơ- (Stupor)

4a- Hôn mê không dấu hiệu tụt não (Coma without brain herniation-signs)

4b- Hôn mê với dấu hiệu tụt não (Coma with brain herniation- signs)

-5- Hôn mê sâu (Deep coma)

Nếu bệnh nhân có thêm một bệnh lý nào nữa sẽ bị hạ mức độ tri giác thêm một bậc. Thí dụ bệnh nhân ở độ 4a nhưng có thêm bệnh tiểu đường sẽ được cho điểm mức độ tri giác ban đầu là 4b.---

2) Các yếu tố chọn chỉ định mổ:

- Bệnh nhân dưới 70 tuổi,

- Ðiểm Glasgow ban đầu (GCS) ở giữa 6-10, tính theo bảng đánh giá tri giác ban đầu phải từ- 1 đến 4a.

- Không chọn các trường hợp MTTN có gây tổn thương não giữa (cầu não, cuống não, củ não sinh tư).

- Trên CT-scan não, MTTN có khối choán chỗ với thể tích phỏng định > 30 cm³. Phỏng định MTTN theo công thức tính thể tích khối ellipsoide:

----------------------- 1/6 Pi x L x l x h

L: chiều dài; l: chiều ngang; h: chiều cao của khối máu tụ, Pi = 3,1416. Các thông số này từ CT-scan.

3) Dụng cụ cải tiến theo mẫu kim Backlund:

1) Kim Backlund (Elekta- instruments):

- Kim chọc (Trocart) Backlund dựa vào nguyên tắc vít Archimède. Kim dài 20 cm, có đường kính ngoài 4 mm. Ðầu xa gồm 2 cửa sổ hai bên để hút máu cục. Nòng có dạng hình xoắn ốc, khi xoay sẽ giúp cắt nhỏ máu cục và đưa nó lên trên. Dùng một hệ thống hút cố định gắn vào đầu gần của kim chọc để hút máu cục, dùng áp lực hút dưới 1 Bar và có thể điều chỉnh. Dùng tay xoay nòng để hút máu cục lên dần dần. Kim chọc có thể hoạt động an toàn khi có CT kiểm tra.

2)- Dụng cụ cải tiến đơn giản:

- Kim chọc theo mẫu kim Backlund, đường kính ngoài # 4mm, dài 20 cm, nòng được mài thành hình xoắn ốc để cắt nhỏ máu cục và động tác xoay nòng giúp đưa máu cục lên dần dần. Tuy nhiên, phải lắp được vừa khít đầu bơm tiêm 5cc hay 10cc vào đầu kim, và dùng bơm tiêm để hút. Như vậy sẽ không bị nguy hiểm khi hút quá mạnh. Kim chọc cải tiến không hoạt động tốt bằng kim Backlund nhưng cũng giúp hút được MTTN.

4) Tiến trình phẫu thuật chọc hút MTTN:

- Chuẩn bị mổ giống như mổ cấp cứu về sọ não khác;

- Mời bác sĩ gây mê hồi sức khám bệnh, đánh giá về tim mạch, dùng thuốc hạ áp để huyết áp ổn định ở mức có thể thực hiện được cuộc mổ.

- Gây mê nội khí quản;

- Dùng các thông số do CT-scan cung cấp để định vị khối MTTN theo 3 chiều trong không gian. Vẽ các mốc ngoài da tương ứng.

- Lỗ khoan sọ thường ở vị trí khớp vành, cách đường giữa độ 3 cm.

- Ðốt cầm máu màng cứng. Phẫu thuật viên dùng kim chọc qua lỗ màng cứng đã cầm máu, hướng vào và độ sâu theo các thông số đã đo trước trên phim CT-scan não-----------------------------

- Người phụ mổ lắp đầu bơm tiêm vào đầu gần của kim chọc và hút nhẹ nhàng để kiểm tra xem đã vào được ổ máu tụ hay chưa- Có thể luân phiên dùng nòng xoắn để làm vỡ máu cục nằm trong lòng kim cho dễ hút ra.

- Kiểm tra trên CT-scan khi lượng máu tụ hút được độ 40 cm³ và tùy theo đó có thể thay đổi vị trí kim.

- Ngưng hút khi đã xoay thay đổi vị trí đầu kim mà hút nặng ở ống bơm tiêm;

- Rút kim chọc và khâu vết mổ.

- Kiểm tra bằng CT-scan não sau mổ hoặc ở thời điểm xa hơn tùy theo diễn biến lâm sàng.-

5) Ðánh giá hậu phẫu:

Sử dụng bảng đánh giá hậu phẫu của Nhật Bản về xuất huyết trong sọ do cao huyết áp (Japanese Ad Hoc Committee on hypertensive intracranial Hemorrhage):

1- Hoạt động bình thường (Normal activity)

2- Trở ngại ít, tự lực được (Minor disabilitry)

3- Trở ngại một phần (Moderate disability)

4- Tàn phế- (Severe disability)

5- Ðời sống thực vật (Vegetative)

6- Tử vong (Death )

Trong giai đoạn hậu phẫu và hồi sức, điều trị nội khoa rất quan trọng để giúp huyết áp ổn định và có thể tránh được xuất huyết tái phát.-

-KẾT QUẢ

Có 14 trường hợp phẫu thuật chọc hút MTTN được tóm tắt trong bảng 1:

-Về mức độ tri giác ban đầu: 8 bệnh nhân ở 4a, 4 bệnh nhân ở 4a -b và 2 bệnh nhân ở 4b.

-Thể tích máu tụ hút được trung bình là 30 -70 cm³;

-Kết quả sau mổ:

- Có 11 bệnh nhân (BN) có cải thiện tình trạng, thoát mê, được tiếp tục điều trị nội khoa và vật lý trị liệu.

- Hai BN (số 10 và 11) bị chảy máu lại và được mổ lần II: một có kết quả tốt, một bị biến chứng viêm phổi.

- Hai BN tử vong và một nặng xin về (tỉ lệ tử vong: 3/14 = 21,42%).

BÀN LUẬN

Từ trước đến nay qua y văn thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật lấy MTTN:

- Năm 1978, Backlund và Von Holst là những người tiên phong dùng stereotaxis với khung đặc biệt đo đạc ba chiều trong không gian và dụng cụ cannula trong có nòng để lấy máu cục và dẫn lưu MTTN và có một trường hợp với thể tích khối máu tụ ước lượng 100 ml. Kỹ thuật khoan sọ và chọc hút có lợi ích chính là có thể áp dụng gây tê và rút ngắn thời gian mổ, tuy vậy cần rất thận trọng vì phần lớn là máu cục khó lấy và nếu hút quá mạnh có thể gây chảy máu thêm trong lòng khối máu tụ.⁽³⁾

- Higgins và Nashold (1980), Kandel và Peresodov (1985) đã cải tiến lại dụng cụ để có thể điều chỉnh áp lực hút, vì vậy cải tiến hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.-----------------------------------

- Năm 1984 Matsumoto và Hondo mô tả kỹ thuật mới ứng dụng stereotaxis chọc và hút máu tụ sau khi bơm Urokinase vào khối máu tụ qua 1 ống silicone đặt vào trung tâm khối máu tụ dựa vào khung stereotaxis và dùng CT-scan để tính kích thước ba chiều. Tỉ lệ tử vong rất thấp so với phương pháp mở sọ cổ điển.

- Auer và Ascher đã mô tả kỹ thuật lấy từng phần MTTN bằng cách dùng siêu âm và nội soi (Indirect endoscopy).⁽³⁾

- Kaneko và cộng sự năm 1977 đã đề nghị kỹ thuật vi phẫu để làm giảm thiểu tổn thương do phẫu thuật và cầm máu triệt để nhánh động mạch đậu vân.⁽³⁾

- J.P. Nguyen trong báo cáo của khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Henri Mondor (Créteil), Pháp, từ tháng 10/1987 đến tháng 1/1989 đã mổ 15 trường hợp MTTN. Tất cả đều gây mê nội khí quản, dùng kim chọc Backlund với áp lực hút thay đổi (tối đa 1 Barr) cố định ở đầu gần của kim, có dùng CT-scan để kiểm tra trong và sau mổ:⁽⁵⁾ Kết quả cho thấy: một trường hợp mổ chọc hút 8 giờ sau TBMMN, thể tích khối máu tụ hút được là 90 cm³ (90 ml), bị chảy máu lại sau 48 giờ. Một trường hợp tử vong 3 tuần lễ sau khi mổ chọc hút, tỉ lệ tử vong 6,6%. Các trường hợp khác tình trạng sau mổ đều cải thiện rõ rệt. Với các MTTN có thể tích < 50 cm³ hoặc ở các trường hợp phải đặt lại vị trí kim, tác giả cũng khuyên tốt nhất nên dùng lại kỹ thuật Stereotaxis.-

- Phẫu thuật MTTN không dùng khung Stereotaxis của Shi-Quan-Chen, khoa Phẫu thuật thần kinh Qingdao, Trung quốc với 32 MTTN vùng nhân xám trung ương, đồi thị và bao trong do cao huyết áp (33 lần mổ). Kết quả trong 29 trường hợp độ III và IV (gồm cả 2 trường hợp tụt não) có 27 trường hợp hồi phục nhanh, 2 trường hợp chết vì viêm phổi và chảy máu lại. Hai trong 3 trường hợp độ V tử vong và 1 trường hợp sống. Tỉ lệ tử vong chung là 12,5%.

- Phẫu thuật hút MTTN với hướng dẫn qua màng tăng sáng của Masato Noji và CS, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Yokohama Minami Kyosai, Yokohama, Nhật Bản với 10 trường hợp MTTN (Putaminal Hemorrhage) thời gian mổ rút ngắn phân nửa nếu so với phẫu thuật chỉ dùng CT-scan.

--- Tại Việt Nam, theo các thống kê có được, tỉ lệ tử vong của TBMMN còn rất cao và cũng chưa có một thống kê chi tiết toàn quốc về phẫu thuật MTTN do cao huyết áp.⁽⁹⁾ Theo khảo sát của BV Bạch Mai (Hà Nội) từ năm 1979- 1988 tỉ lệ tử vong của TBMMN là 22,3%; Theo khảo sát của khoa Nội thần kinh BV Chợ Rẫy từ năm 1990 đến tháng 8/94 với 498 bệnh nhân dạng xuất huyết não (trong tổng số 1381 TBMMN) tỉ lệ tử vong là 47,8%.

KẾT LUẬN:

- Phương pháp khoan sọ và chọc hút MTTN do TBMMN vì cao huyết áp với các dụng cụ cải tiến của chúng tôi đơn giản, có thể thực hiện được trong cấp cứu, phù hợp với hoàn cảnh còn thiếu thốn hiện nay của ngành và là một phương pháp hỗ trợ cho điều trị nội khoa để có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên để có thể đạt kết quả tốt, cần hết sức tôn trọng các tiêu chuẩn chỉ định mổ, cần sự phối hợp nhịp nhàng giữa kíp mổ (phẫu thuật viên, gây mê hồi sức) và đội ngũ X-quang, CT-scanner, nhất là luôn luôn cần kiểm tra CT sau mổ để có thể đánh giá kết quả.

Kết quả ban đầu khích lệ nhưng cần nhiều trường hợp và thời gian hơn để hoàn thiện dụng cụ, kiện toàn các khâu phẫu thuật và hoàn chỉnh công tác hồi sức và điều trị nội khoa sau mổ.

TÓM TẮT:-

14 trường hợp máu tụ trong não (MTTN) trên lều do tai biến mạch máu não (TBMMN) (bởi cao huyết áp) đã được điều trị phẫu thuật từ tháng 4/1994 đến tháng 6/1995 bằng phương pháp khoan sọ và chọc hút với dụng cụ cải tiến theo mẫu kim Backlund mà không dùng khung định vị Stereotaxis.

Thể tích máu tụ hút được từ 30-70 cm³, hầu hết là MTTN ở các nhân xám đáy não, đồi thị và bao trong. Dùng CT-scan não trước và sau mổ để kiểm tra hiệu quả hút máu tụ.

Kết quả: 11 trường hợp có tình trạng tri giác cải thiện sau mổ nhưng cần tiếp tục điều trị nội khoa và Vật lý trị liệu. Hai bệnh nhân bị chảy máu lại, phải mổ lần II: 1 có kết quả tốt, 1 bị viêm phổi và loét nhiều nơi. Có 3 bệnh nhân tử vong, tỉ lệ tử vong là 21,42% (3/14 trường hợp).

Phương pháp này có thể thực hiện trong cấp cứu và dùng CT-scan não kiểm tra. Tuy nhiên cần nhiều trường hợp hơn nữa để đúc kết kinh nghiệm.

SUMMARY

BURR HOLE ASPIRATION IN SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMATOMA (HYPERTENSIVE INTRACRANIAL HEMORRHAGE )

Fourteen cases of supratentorial hypertensive intra-cerebral hematoma were operated from July-1994 to June-1995 using the burr hole and suction technique with modified Backlund-s needle without stereotactic frame.

The aspirated hematoma volumes ranged from 30 cm³ to 70 cm³, most of them were hematoma at basal ganglia, thalamus and internal capsule. We usually performed pre and post- operative CT-scan to control the efficacy of the evacuation of the hematoma.

The criteria of the Japanese ad hoc committee on hypertensive intracerebral hemorrhage were used for initial preoperative neurological assessment and for postoperative evaluations. We had 8 cases of 4a, 4 cases of 4a-b and 2 cases of 4b grade.

Improvement of consciousness was observed in 11 cases but the medical treatment and rehabilitationmust be continued, 2 patients rebled and must be re-operated with good result in 1 case, the other patient need intensive treatment for severe pneumonia. Three patients died. The total mortality rate was 21,42 % (3/14). This technique proposed here was easily performed in emergency condition with CT control.

For definite conclusion a larger sample is needed and we hope that the results would be better with good equipment (e.g. stereotactic frame with different kinds of aspiration needles).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Denis Gardeur (1982) -Hémorragies intracérébrales dans Tomodensitométrie intracrânienne, Pathologie vasculaire (livre II). Edition Marketing /Ellipses. Deuxième partie,pp. 110-165.

2)- Espinosa F., Weir B., Noseworthy T. (1990). Nonoperative treatment of sub-arachnoid hemorrhage in Neurological Surgery - Julian R. Youmans, 3rd edition, W.B.- Saunders Company, chapter 54, pp. 1661-1685.

3)- Castel J.P., Kissel P. (1990). Spontaneous intracerebral and infratentorial hemorrhage in Neurological Surgery -Julian R. Youmans, 3rd edition,W.B. Saunders Company, chapter 62,pp. 1890-1917.

4)- Nguyen J.P., Ypes C., Decq P., Gaston A., Keravel Y. (1995). Hématomes intracérébraux spontanés dans Neurochirurgie - P. Decq, Y. Kéravel,Ch. 50, 488-500.

5)- Nguyen J.P., Gaston A., Brugieres P., Decq P., Keravel Y. (1991). Hématomes intracérébraux opérés sous contrôle scanographique à l-aide du trocart de Backlund (une série de 15 cas) dans Neurochirurgie -Vol 37-1991-1 Masson,pp. 50-57.

6)- Osborn- Anne G.: Diagnostic Neuroradiology - MOSBY -1994.

7)- Stephen Davis (1991). Stroke in Essential- Neurosurgery -Churchill Livingstone -1991, Chapter 10, pp. 189-215.

8)- 1st. Asian Congress of Stereotactic, Functional & Computer- Assisted Neurosurgery - Towards Minimally Invasive Neurosurgery: 11-14 December -1994, Marina Mandarin Singapore.

9)- Hội thảo Y-Dược Việt-Pháp lần thứ ba -TP. Hồ Chí Minh:

- THẦN KINH - HÌNH ẢNH HỌC Y KHOA -21-22-23/11/1994

- * Mas J.L.. Épidémiologie des accidents vasculaires -

- * Lê Văn Thành và CS. Bệnh Tai biến mạch máu não tại TP. Hồ Chí Minh: Nghiên cứu sơ bộ về Dịch tể học - Khảo sát lâm sàng và kết quả điều trị của xuất huyết não do Cao huyết áp.- Khoa Nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.

10)- Nguyễn Văn Ðăng, Lê Quang Cường (1994). Chẩn đoán - Xử trí các hội chứng và bệnh thần kinh thường gặp -Nhà Xuất bản Y học 1994 (Nguyên bản tiếng Pháp: Conférence de Paris: Neurologie Heinzlef O., ed.1992-93.

11)- Nguyễn Thiện Thành: (1993): Cấp cứu những tình huống ưu tiên ở người có tuổi - Nhà Xuất bản Y học -1993.

12)- Phạm Khuê (1994): Ðề phòng Tai biến mạch máu não ở người cao tuổi - Nhà Xuất bản Y học - Hà Nội -1994.

Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activator.

AU: Schaller-C; Rohde-V; Meyer-B; Hassler-W

AD: Department of Neurosurgery, Klinikum Kalkweg, Duisburg, Germany.

SO: Neurosurgery. 1995 Feb; 36(2): 328-33; discussion 333-5

ISSN: 0148-396X

PY: 1995

LA: ENGLISH

CP: UNITED-STATES

AB: We have tested a treatment protocol for intracerebral hemorrhage (ICH), consisting of stereotactic insertion of a catheter into the clot, hematoma lysis by the injection of a fibrinolytic agent, recombinant tissue-plasminogen activator (rt-PA), and closed system drainage of the liquefied clot. Fourteen patients underwent computed tomographically guided stereotactic hematoma puncture and silicone tube insertion within 72 hours of intracerebral hemorrhage. The majority (nine patients) suffered from ganglionic ICH, and the size of the hematoma ranged between 3 x 3 x 4 cm and 7 x 7 x 4 cm (mean, 5.2 x 4 x 3.6 cm). All patients had major neurological deficits with or without an impaired level of consciousness, but without signs of transtentorial herniation. The initial, then daily, dose (in milligrams) of rt-PA administered via the silicone tube equalled the maximal diameter (in centimeters) of the original and remaining clot as measured initially, then daily, by computed tomographic scan. The number of rt-PA injections was four in one patient, three in eight patients, two in four patients, and one in one patient, and the total dose of rt-PA required ranged from 5 to 16 mg (mean, 9.9 mg). After rt-PA injection, the tubing was clamped for 2 hours and then opened to drain spontaneously through a closed system against 0 cm of pressure. At follow-up 6.6 months (mean) after treatment (ranging from 3 to 13 months) and according to the Glasgow outcome score, one patient was Grade V, four were Grade IV, five were Grade III, two were Grade II, and two had died.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

TO: Hematomes intracerebraux operes sous controle scanographique a l'aide du trocart de Backlund. Une serie de 15 cas.

[Intracerebral hematoma surgically treated under x-ray computed tomography with Backlund's needle. A series of 15 cases]

AU: Nguyen-JP; Gaston-A; Brugieres-P; Nallino-J; Rostaing-S; Decq-P; Leguerinel-C; Keravel-Y

AD: Service de Neurochirurgie, Hopital Henri Mondor, Creteil.

SO: Neurochirurgie. 1991; 37(1): 50-7

ISSN: 0028-3770

PY: 1991

LA: FRENCH; NON-ENGLISH

CP: FRANCE

AB: 15 cases of supratentorial intracerebral hematomas (12 cases of primary hematomas and 3 post-traumatic cases) were operated under C.T. scan control, using the screw and suction technique (Backlund's needle). 10 cases of primary hematomas were operated early, before the 24th hour. The patients were selected for intervention on the following criteria: 1) Patients aged less than 70 years old; 2) initial Glasgow coma scale between 6 and 10; 3) cases with involvement of the mesencephalon by the hematoma were excluded. In the 3 cases of post-traumatic hematomas, intervention was decided in reference to the clinical course. The volume of the hematomas ranged from 40 to 160 cc. Putaminal or thalamic hematomas were observed in 9 cases. The percentage of aspirated hematoma volume ranged from 50 to 91%, the average being 70.5%. Dramatic improvement of the consciousness was observed in all cases. Improvement of the motor deficit was incomplete, for the most part. 1 patient rebled and 1 patient died (6.6% mortality). In 26% of the cases (4 patients) the development of a brain oedema, in the surrounding of the residual hematoma site, was observed during the post operative follow up. There was no post operative infection. Intervention under direct C.T. control allows an accurate guidance of the needle. Efficacity of the evacuation is attested by an immediate improvement of the mass effect on C.T. scan. Under C.T. control the risk to aspirate the adjacent brain is avoided. The technique proposed here has been easily performed in emergency condition.