Suy thẬn cẤp do bôi ketoprofen tẠi chỖ

Suy thận cấp đã từng được biết là một biến chứng của thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ngược lại, nếu dùng những thuốc này dưới dạng bôi tại chỗ thường được xem là an toàn vì mức hấp thu qua da chỉ từ 5 đến 8%. T. Krummel và cộng sự (Strasbourg, Pháp) đã báo cáo một trường hợp suy thận cấp sau khi dùng ketoprofen tại chỗ.

Bệnh nhân là một phụ nữ Thổ Nhĩ Kỳ, 62 tuổi bị suy thận mạn do bệnh thận đa nang, có chức năng thận ổn định trong nhiều tháng, với nồng độ creatinin-máu là 360 mmol/L, và được điều trị ổn định (với rilmenidin, furosemin, atenolol, amlodipin, enalapril, aspirin, natri bicarbonat, simvastatin, ăn kiêng muối). BN vào viện điều trị viêm khớp cổ chân với colchicin (1 mg/ngày) mà không có triệu chứng không dung nạp ở đng tiêu hóa, và bôi ketoprofen ngày hai lần trong 5 ngày. Vào ngày điều trị thứ năm, nồng độ creatinin và urê trong máu, theo thứ tự, tăng từ 390 mmol/L và 25 nmol/L lên 673 mmol/L và 38 nmol/L. Lượng nước tiểu không thay đổi, nhưng lượng natri trong nước tiểu và sự bài tiết natri theo thời gian giảm, gợi ý suy thận cấp. Không thấy tăng bạch câu ái toan trong máu hoặc nước tiểu. Ngưng ngay ketoprofen, enalapril và furosemid thì chức năng thận của bệnh nhân trở lại như ban đầu sau 8 ngày. Nồng độ ketoprofen tự do trong máu bệnh nhân là 4.17 mg/L vào ngày thứ 6 sau khi ngưng dùng ketoprtofen (trị số bình thường khi uống ketoprofen là 5-10 mg/L).

Thuốc NSAID dùng đường toàn thân có thể dẫn đến suy thận bằng hai cách. Viêm kẽ thận cấp, kèm hoặc không kèm hội chứng thận hư, tương đối hiếm gặp và được cho là do cơ chế dị ứng độc lập với liều dùng. Sự ức chế không chọn lọc các enzym cyclo-oxygenase 1 và 2 gây suy chức năng thận cấp có thể hồi phục được. Các cytokin tiền viêm tại chỗ viêm có thể gây cảm ứng một cách chọn lọc với cyclo-oxygenase 2, nhưng cyclo-oxygenase 1 lại hiện diện ở nhiều mô, kể cả thận đặc biệt là trong trường hợp sự tưới máu thận bị suy giảm. Khi ấy, chống chỉ định dùng NSAID bằng đường uống.--

Trên bệnh nhân này, suy thận mạn được điều trị với thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu, và tuổi tác là những yếu tố nguy cơ cao cho suy thận cấp. Suy thận cấp có lẽ do dùng ketoprofen, vì phát hiện thấy tăng nồng độ creatinin huyết thanh và nồng độ cao ketoprofen trong máu. Trường hợp này cho thấy hấp thu ketoprofen qua da vào máu có thể ở một nồng độ cao. Suy thận là yếu tố mở đường vì làm giảm độ thanh thải ketoprofen. Trước đây, đã có báo cáo suy thận cấp do dùng NSAID tại chỗ; 2 trường hợp sau khi bôi piroxicam và ibuprofen (có lẽ do dị ứng), và một trường hợp sau khi điều trị với benzydamin 3%. Không có báo cáo nào ghi nhận nồng độ thuốc trong máu.

Rõ ràng dùng NSAID ngoài da đôi khi có thể gây ảnh hưởng toàn thân như khi dùng đường uống. Do đó, phải thận trọng với mọi dạng thuốc khi dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là những đối tượng chuyển hóa thuốc kém như những bệnh nhân suy thận.

Theo T. Krummel và cộng sự. Acute renal failure induced by topical ketoprofen BMJ 2000; 320:93 (8/1/2000) (NT)

Tại sao có người uống Viagra lại chết-

Một số ít nam giới chết sau khi uống Viagra. Phần lớn những trường hợp tử vong này được quy cho bệnh tim mạch. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và công ty Pfizer nhận thức được điều này nhưng vẫn tin rằng thuốc an toàn cho bệnh nhân nếu được kê toa đúng đắn.

Tuy vậy, một số nhà dược dịch tễ học cho rằng cần xem lại tính an toàn của Viagra (sildenafil), loại thuốc được chào đón như một liệu pháp mới cho rối loạn cương. Họ bảo rằng việc giám sát thuốc sau khi bán trên thị trường chưa được chặt chẽ như cần phải làm, và vẫn còn một vấn đề chưa được giải đáp: những người đàn ông chết sau khi dùng thuốc là do bệnh có sẵn hay là do thuốc------

BS Jerry Avorn, Trưởng khoa Dược dịch tễ học và Kinh tế Dược học ở bệnh viện Brigham (Boston) nói: "Nếu bạn thấy một ông già chết vì cơn đau tim, khó lòng biết được đó là do tác dụng của Viagra hay của sinh hoạt tình dục. Nhưng điều đó không có nghĩa chúng ta không tìm ra được."BS Avorn chỉ trích môi trường giám sát sau tiếp thị ở Hoa Kỳ, ông cho rằng: "Thông thường, các hãng sản xuất không thiết tha gì với việc tìm kiếm những vấn đề, nếu chưa có gì rõ ràng, và FDA thì thường xuyên bất lực trong việc khái niệm hóa và cưỡng chế việc giám sát sau tiếp thị.

Một người chỉ trích khác là BS John Urquhart, giáo sư Sinh dược học của đại học California (San Francisco) và là giáo sư Dược dịch tễ học của đại học Maastrich (Hà Lan). BS Urquhart cho rằng tỉ lệ nam giới chết sau khi dùng Viagra cao hơn tỉ lệ chết khi dùng các thuốc trị loạn cương dương alprostadil tại chỗ, thí dụ như Caverject và Muse, và nói rằng "tỉ lệ chết trên một triệu lần kê toa đối với alprostadil là 1,5-4,5, trong khi đối với là Viagra là 49.

BS Urquhart nói rằng: "Khi giữa các sản phẩm chống loạn cương dương tác động tại chỗ và Viagra có sự khá cách biệt về số liệu như vậy, và tiêu điểm tập trung các tác dụng phụ khá hẹp, người ta buộc phải nghi ngờ rằng nhiều trường hợp tử vong do tim mạch xảy ra trong một khoảng thời gian tương đối ngắn sau khi dùng một liều Viagra không phải là một chuyện tình cờ.-----

Viagra được nhiều người biết như một loại thuốc mới xuất hiện được hiến tặng cho người bệnh để nâng cao lối sống của những người mắc những bệnh phức tạp. Những bệnh nhân đó có dự hậu không mấy tốt đẹp, và có lẽ sau khi dùng những thuốc như vậy, thật khó xác định rõ nguyên nhân của vấn đề là do bệnh của họ hay là do thuốc, như ý kiến của TS. Herbert Leufkens, chủ tịch Hội Dược Dịch Tễ Học Quốc Tế. Ông nói thêm: "Hiện nay chúng ta đang phát triển nhiều thuốc như Viagra, mà việc đánh giá tính an toàn trở nên rất khó vì người dùng ở trong một bối cảnh đầy nguy cơ. Nhưng điều đó không có nghĩa là chúng ta sẽ không đánh giá tính an toàn."-----

Các nhà Dược dịch tễ học như Avorn và Urquhart vẫn đặt câu hỏi liệu FDA có làm hết mình để theo dõi Viagra không. Liệu FDA có còn duy trì sự cảnh giác của họ khi một đạo luật được thông qua cách đây vài năm cho phép các hãng sản xuất dược phẩm dùng tiền người mua thuốc trả cho cơ quan cảnh giới về thuốc để đổi lấy một qui trình phê duyệt thuốc nhanh hơn----

Cơ quan FDA và hãng Pfizer nói rằng họ đang tiến hành hành theo dõi thuốc sau tiếp thị. Tháng 11/1998, hãng Pfizer đã cập nhật mẫu nhãn mới cho Viagra sau 8 tháng lưu hành trên thị trường. Nhãn mới đã ghi những báo cáo sau tiếp thị về nhồi máu cơ tim, đột tử do tim, cao huyết áp trên bệnh nhân đang dùng Viagra. Pfizer cũng khuyên các thầy thuốc rằng "không nên dùng thuốc điều trị nhược dương, kể cả Viagra, cho những người không nên sinh hoạt tình dục vì tình trạng tim mạch bất ổn".- -

Bước ngoặt trong nỗ lực giám sát sau tiếp thị của FDA là hệ thống MEDWATCH, thu thập những báo cáo tự nguyện về các tác dụng phụ của thuốc. Honig ghi nhận rằng hệ thống đó đã giúp FDA phát hiện sớm các nguy cơ khi phối hợp Viagra với các thuốc nitrat hữu cơ khác. Và Honig đã nhận được một số tin tốt lành từ các nhà dược dịch tễ học đa nghi. Mặc dù không nói cụ thể, ông thông báo rằng một vài nghiên cứu dịch tễ học quốc tế đang được thiết kế để nghiên cứu Viagra và sẽ sớm được bắt đầu thực hiện.-

Theo Mike Mitka, JAMA, Vol. 283,

No.5, 2/2/2000 (NT)

TƯƠNG TÁC THUỐC: ALLOPURINOL - AZATHIOPRINE

Mới đây,- ADRAC đã nhận được nhiều báo cáo về những bệnh nhân bị thiếu máu và giảm bạch cầu đa nhân trung tính,- biểu thị mối hiểm nguy của việc dùng đồng thời Allopurinol và- Azathioprin.

Có nhiều tài liệu về sự tương tác giữa hai loại thuốc này đã từng được ADRAC công bố, nhưng các thầy thuốc cần được lưu ý một lần nữa vì tầm quan trọng của nó. Allopurinol (Allohexal, Allorin-, Capurate-, Progout-, Zaloprim -) làm giảm chuyển hoá mercaptopurin (Purinethol ), là chất chuyển hoá có hoạt tính của Azathioprin (Azamun-, Imuran-, Tioprine-- và do đó làm tăng nồng độ mercaptopurin. Từ năm 1980, ADRAC đã nhận được 10 báo cáo bổ sung vào các hệ quả về huyết học không mong muốn của sự tương tác này, kể cả một trường hợp gây tử vong cho bệnh nhân.

Vì vậy cần tránh dùng chung Allopurinol với Azothioprin (hoặc Mercaptopurin). Trường hợp bệnh nhân cần phải dùng cả hai lại thuốc, nhất thiết phải giảm thật thấp liều bình thường của Azathioprin (hoặc mercaptopurin)

DƯỢC PHẨM GÂY ÁC MỘNG

Bình thường, ác mộng tương đối vẫn thường xảy ra, nhưng một số loại thuốc cũng có thể gây ra ác mộng.

Từ năm 1972, Ủy Ban về các Phản ứng phụ của thuốc ở Úc (ADRAC) đã nhận được gần 900 bản báo cáo về những cơn ác mộng được cho là do dùng thuốc gây ra. 90% các trường hợp báo cáo chỉ nghi ngờ một loại thuốc, và 85% trường hợp được phục hồi sau khi ngưng dùng loại thuốc bị nghi ngờ. Nhóm thuốc được báo cáo gây ác mộng nhiều nhất là chẹn bêta và được cho là có liên quan đến tác dụng ức chế giai đoạn REM của giấc ngủ (REM = Rapid eye movement là giai đọan có sự chuyển động nhanh của mắt khi ngủ, thường gây mộng mị).

Nhóm thuốc khác là các thuốc ức chế sự thu hồi Serotonin (SSRIs) bao gồn Sertralin, Paroxetin cũng như Fluoxetin (Prozac-) và Citalopram. Ðại diện thường nhất cho nhóm benzodiazepin là Temazepam (11 b/cáo), Diazepam (10) và Oxazepam (9) và cả Nitrazepam. Thuốc dán nicotin dùng để cai thuốc lá cũng thường được nêu tên nhưng tác dụng gây ác mộng có thể liên quan đến sự giảm liều nicotin trong thời gian cai thuốc. Ác mộng đôi khi cũng có thể là do tác dụng hiếm thấy của nhóm "statins" như Simvastatin (17 báo cáo) cũng như Pravastatin (10) Fluvastatin (8) và Atorvastatin.

Các thầy thuốc kê đơn cần cảnh giác về các nhóm thuốc như chẹn bêta, có thể gây ác mộng nhưng thường có thể hồi phục sau khi ngưng thuốc.

Những loại thuốc thường được báo cáo có thể gây ác mộng

Loại thuốc	Số báo cáo có liên quan	Loại thuốc	Số báo cáo có liên quan
1. Sertralin	41	7. Paroxetin	23
2. Propranolol	39	8. Atenolol	20
3. Metoprolol	38	9. Simvastatin	17
4. Pindolol	33	10. Catopril	16
5. dán Nicotin	30	11. Methyldopa	15
6. Nitrazepan	24	12. Prazosin	15

DS. Huỳnh văn Nhiệm (Theo Australian Adverse Reactions Bulletin V.19, No.1, 2/ 2000