GIỚI THIỆU:

Trào ngược dạ dày thực quản (DD-TQ) là do sự giãn nở thoáng qua hoặc từng hồi của cơ vòng thực quản dưới không có liên quan đến động tác nuốt, và xảy ra ở 65% trẻ em lành mạnh.⁽¹⁾ Chẩn đoán phân biệt ban đầu giữa trào ngược sinh lý và bệnh lý là vấn đề nhiều khó khăn. Ðể chẩn đoán, nhiều test đã được sử dụng như đo pH thực quản, chụp dạ dày thực quản có cản quang, nội soi thực quản, xạ hình, đo áp lực cơ vòng thực quản dưới và siêu âm. Tuy nhiên, mỗi phương tiện có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu khác nhau chẳng hạn như:⁽²⁾

Các phương tiện khảo sát	Ðộ nhạy (%)	Ðộ đặc hiệu (%)
Chụp DD-TQ có cản quang	42	80
Chụp xạ hình	68	100
Ðo pH thực quản 12 giờ	80	100
Ðo pH thực quản 24 giờ	92	92
Ðo áp lực cơ vòng thực quản dưới	43	96
Nội soi	20	100

Siêu âm đã được sử dụng cách nay 10 năm, là khám nghiệm có ích trong việc khảo sát trào ngược DD-TQ,- bởi vì siêu âm- cho phép quan sát hình thể và động học của thực quản bụng- tâm vị. Siêu âm còn khảo sát những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau khi ăn mà đo pH thực quản thường không nhận biết được, ngoài ra còn có lợi là nhanh, rẻ tiền, ít chấn thương và không bị ăn tia X. Thời gian quan sát của siêu âm khoảng 10 phút.

KHÁM SIÊU ÂM:

1.Phương tiện: Ðầu dò 5-7.5 MHz, sector hay rẻ quạt tùy theo tuổi.

2.Cách khám: Bé được nằm ngửa và thăm khám ngay sau bữa ăn, thường đem theo bình sữa. Việc cho bú nước cam tuy dễ dàng quan sát cơn trào ngược DD-TQ, nhưng dạng bữa ăn test này không phải bữa ăn sinh lý của nhũ nhi.

Ðầu dò được đặt ngay hõm thượng vị, mặt cắt cạnh ức dọc, hơi nghiêng nhẹ theo trục thực quản đoạn bụng, cho phép nhìn thấy thực quản bụng, cơ hoành cắt ngang và dạ dày.

Trên mặt cắt dọc, thực quản liên hệ với thùy trái gan ở phiá trước, động mạch chủ và các nhánh ở phía sau, tâm nhĩ phải ở phía trên còn dạ dày ở phía dưới.
Trên mặt cắt ngang, thực quản bụng có hình bia, cũng như tất cả những phần khác của ống tiêu hóa, với phần trung tâm Echo dày (lớp niêm mạc), vùng trung gian Echo kém (lớp cơ), bao quanh bởi lớp Echo dày (lớp thanh mạc).

Bước I: Khảo sát hình thể:

1.Ðo chiều dài TQ bụng (từ cơ hoành đến tâm vị)

Bình thường: 20-25 mm hoặc theo tuổi:

--- Tối thiểu:---------- >16 mm từ- 0-2 tháng;

------------------ >17 mm từ- 2 tháng - 2 tuổi;

------------------ >18 mm từ- 2-5 tuổi;

------------------ >19 mm- > 5 tuổi.

Ý nghĩa: Khi chiều dài này bị rút ngắn lại, trẻ có nguy cơ bị trào ngược DD-TQ. Khi rút ngắn đáng kể và hằng định, gợi ý bệnh lạc chỗ-tâm phình vị, còn rút ngắn từng lúc cách hồi gợi ý tâm vị di động (cardia mobile)---

2. Ðo bề dày thực quản bụng: Theo Pracros,⁽³⁾ độ dày thực quản bụng bình thường 8-10 mm. Khi lớp niêm mạc có độ tăng thêm quá 4 mm gợi ý viêm thực quản. Theo Le Dosseur,⁽⁴⁾ độ dày TQ bụng là bệnh lý khi:-

--------- >7 mm (0-2 tháng)-

--------- >8 mm (2tháng -2 tuổi)

--------- >9 mm (>2 tuổi).

Ý nghĩa: Siêu âm gợi ý viêm TQ bởi vì khi viêm sẽ dẫn đến sự gia tăng bề dày TQ.

3. Việc khảo sát hình thể còn cho phép loại trừ một số bệnh ngoại khoa gây nôn ói kéo dài như hẹp phì đại cơ môn vị, thoát vị khe, thực quản to, thực quản đôi, ruột xoay bất toàn, khối u gây chèn ép (u nội tại như Leimyoma, u bên ngoài chèn ép như u nguyên bào thần kinh,u quái trung thất, sự bất thường mạch máu (bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dãn tĩnh mạch thực quản). Mặt khác sự tồn tại rối loạn nhu động tiền môn vị, chậm tống xuất dạ dày làm cho trào ngược DD-TQ dễ xảy ra.

Bước II: Khảo sát động - Quan sát trong 10 phút

Siêu âm có thể đánh giá nhu động TQ và sự mở tâm vị cũng như cho phép nhìn thấy được dòng trào ngược. Ðầu dò được đặt ở vị trí giống như khảo sát hình thể, giữ vị trí cố định, quan sát và đếm số lần trào ngược và đánh giá mức quan trọng của trào ngược dựa trên thể tích dịch dạ dày trào lên thực quản và sự kéo dài của dòng trào ngược.

Có 3 dạng trào ngược:

1) Trào ngược tối thiểu: trào ngược ngắn, ít quan trọng và giới hạn ở thực quản tận.

2) Trào ngược rõ: trào ngược quan trọng và trào ngược lên TQ một cách rõ ràng

3) Trào ngược nặng: trào ngược rất quan trọng, kéo dài và thể hiện ra ngoài bởi sự ọc sữa. Chỉ những dòng trào ngược rõ và mạnh mới được tính. Thời gian quan sát từ 3-20 phút tùy tác giả, nhưng thực tế, quan sát trong 10 phút là đủ và cần thiết. Số lần trào ngược quan sát trong 10 phút, thay đổi theo tuổi:

- Theo Le Dosseur,⁽⁴⁾ trào ngược bệnh lý khi:

--------- > 4 lần/10 phút đối với trẻ- 2 tháng;

--------- > 3 lần ----------nt-----------2tháng -2 tuổi

--------- > 2 lần ----------nt-----------2 tuổi - 5tuổi--

--------- > 1 lần ----------nt-----------> 5tuổi

- Theo Gommes:⁽³⁾-

--------- <1 tuổi: 3 lần/10phút: sinh lý

--------- 3-6 lần: rối loạn chức năng vừa phải

--------- >6 lần: rối loạn chức năng nặng.

SIÊU ÂM SO VỚI CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ÐOÁN KHÁC

1.Phép đo pH thực quản 24 giờ:

Ðo pH thực quản không thể chứng minh những dòng trào ngược không phải acid, đó chính là những lần trào ngược xảy ra sau ăn, nhất là trẻ uống sữa. Xạ hình và siêu âm cho phép nghiên cưú những lần trào ngược sau ăn. Siêu âm có thể thấy và đếm được số lần trào ngược sau khi ăn, tuy nhiên trào ngược sinh lý cũng có thể xảy ra sau ăn, vì vậy không có giới hạn chính xác giữa trào ngược sinh lý và bệnh lý.

Tuy nhiên, khảo sát động học của siêu âm trong 10 phút sẽ bỏ qua tất cả những gì xảy ra trong thực quản trong gần 24 giờ còn lại, cũng như những liên quan với hoạt động chức năng, tình trạng thức -ngủ và những khác biệt về tư thế của đứa bé- Hơn nữa, ngoài 10 phút khám, siêu âm không cho phép khảo sát một chút gì về chất lượng bệnh lý trào ngược (không đánh giá được sự liên quan giữa trào ngược với những triệu chứng quan sát được như ho, khóc, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở..). Khó mà giữ được một mặt cắt cố định nhất là trẻ em.

So sánh kết quả siêu âm và phép đo pH thực quản trong TNDD-TQ rất khó bởi vì những giai đoạn nghiên cứu, những dữ kiện phân tích rất khác nhau ví dụ trào ngược sau ăn, trào ngược về đêm là 2 hiện tượng khác nhau hoàn toàn về cơ chế, bệnh học, pH và những hậu quả trên niêm mạc thực quản, phế quản, nhịp tim và những hành vi của đứa bé.

Tuy nhiên, theo một công trình nghiên cứu của các tác giả khoa nhi Ðại học Graz-Austria,⁽⁵⁾ so sánh siêu âm với phép đo pH thực quản và phép đo áp lực cơ vòng thực quản dưới, cho thấy siêu âm chẩn đoán trào ngược DD-TQ có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 87.5% (với p <0,001). Các tác giả gợi ý nên dùng siêu âm trong bước đầu chẩn đoán ở trào ngược DD-TQ.

2. Xạ-hình: Cho phép khảo sát sự kéo dài trào ngược sau ăn, cũng như chứng minh nhiễm trùng phế quản phổi do hít. Theo Wynchank S.,⁽⁶⁾ kết quả chẩn đoán TNDD-TQ của siêu âm và xạ hình tương đương nhau (91/110). Trong khi đó siêu âm có lợi là rẻ tiền, dễ thực hiện, không ăn tia, khảo sát được hình thể học của thực quản bụng, tâm vị và môn vị.

3. Chụp dạ dày thực quản bụng có cản quang: Cung cấp hình ảnh và hình dáng thực quản- cũng như nghiên cưú kỹ hơn cùng lúc thực quản và dạ dày.

4. Nội soi: Khảo sát hệ quả của trào ngược DD-TQ trên thực quản bụng, bằng nội soi trực tiếp và sinh thiết như viêm thực quản xuất huyết, chít hẹp thực quản, nhưng độ nhạy thấp. Còn siêu âm chỉ thấy được khi viêm thực quản quan trọng.

KẾT LUẬN:

Siêu âm thực quản bụng có lợi trong việc khảo sát trào ngược DD-TQ bởi vì nó cho phép quan sát hình thể và động học của thực quản đoạn dưới và tâm vị. Nó còn khảo sát được những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau khi ăn mà thường không nhận biết bằng đo pH. Ngoài ra, siêu âm còn có lợi là nhanh, chi phí rẻ, ít chấn thương, không ăn tia X, cũng như cho phép định hướng nguyên nhân trào ngược nhờ việc khảo sát giải phẩu học và chức- năng vùng tâm vị, môn vị, đánh giá độ dài thực quản bụng.

Tuy nhiên, siêu âm chỉ là một khám nghiệm tham khảo, nên được thực hiện đầu tiên trong chẩn đoán ở bệnh nhân nôn ói kéo dài.

summary

Sonography approach in the diagnosis of gastroesophageal reflux in children

Gastroesophageal reflux (GER) in children can be diagnosed by various investigation techniques with different sentivities and specificities. In recent years, sonography is considered as a non-invasive procedure that may be helpful in the early diagnosis of GER in children. Sonography study of this condition is perfomed to evaluate, in one hand, morphological features of the abdominal esophagus, and in the other hand, to assess its motility during a ten-minutes period of invastigation. -- (Xem tiếp trang 139)

KHÁM SIÊU ÂM:

SIÊU ÂM SO VỚI CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ÐOÁN KHÁC

1.Phép đo pH thực quản 24 giờ:

KẾT LUẬN:

summary

TÀI LIỆU THAM KHẢO