Tỉ lệ nhiễm trùng niệu ở trẻ em là 1% trên bé trai, 2,5% trên bé gái, và 10% tại khoa nhi. Em trai nhỏ chưa cắt da bao quy đầu dễ bị nhiễm trùng niệu. Bệnh thường là biểu hiện của bế tắc đường tiểu hay ngược dòng bọng đái - niệu quản mà phải điều trị mới làm tiệt trùng được. Biến chứng đáng ngại nhất là viêm bồn thận- thận, nhiễm trùng cấp tính trên một cơ quan còn đang phát triển. Vi khuẩn sinh bệnh thường là E. coli, Klebsiella và Proteus.

Chẩn đoán có nhiễm trùng niệu

Tiêu chuẩn của Kass vẫn áp dụng được trong khoa nhi. Số lượng vi khuẩn trong nước trên 10⁵/ml là có nhiễm trùng niệu. Vi khuẩn thường phối hợp với bạch cầu niệu. Triệu chứng này tuy nhiên không cố định, và vào khoảng 10 - 20% trường hợp nhiễm trùng niệu không có nồng độ bạch cầu niệu bệnh lý tức trên 2000/phút.

Ðể chẩn đoán nhanh, có thể xét nghiệm nước tiểu không ly tâm trên huyết bào kế: 10 vi khuẩn/mm³ tương đương với 10⁵ vi khuẩn/ml nước tiểu đem cấy.

Lấy nước tiểu của trẻ em để đem xét nghiệm tương đối khó. Giản dị nhất là lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã rửa sạch da qui đầu và bao qui đầu nếu là em trai và cửa mình nếu là em gái. Trong trường hợp, trẻ em chưa biết đi tiểu tự chủ sẽ si đái hoặc dán túi hứng đã khử trùng vào chung quanh qui đầu.

Ðể tránh lây trùng từ da, cần rửa sạch vùng miệng niệu đạo, và lấy nước tiểu ngay khi trẻ em đi tiểu, túi hứng để quá 40 phút mà trẻ em không đi tiểu cũng phải bỏ đi, và đặt túi khác.

Ngoài ra có thể áp dụng phương pháp của Boem và Haygnes: đặt trẻ em nằm sấp trên lòng một bàn tay, và lấy ngón trỏ của bàn tay kia gõ nhẹ vào vùng xương cụt để kích thích trung tâm phản xạ đi tiểu S2 -- S4.

Ðặc biệt có thể lấy nước tiểu qua chọc dò hút bọng đái trên trẻ em dưới một tuổi, vì bọng đái còn nằm hoàn toàn trên xương mu. Tỉ lệ thành công từ 90% (Melson) tới 92% (Succharow). Một vài biến chứng được ghi nhận là khối máu tụ trong bọng đái, nhọt mủ thành bọng đái, viêm quanh bọng đái. Nói vậy để xác định chọc hút bọng đái lấy nước tiểu chỉ nên làm sau khi định vị chính xác bọng đái bằng sờ nắn, gõ nghe, âm vang ký (siêu âm).

Ðịnh vị nhiễm trùng niệu

Vùng đường tiểu bị nhiễm trùng có thể xác định được bằng một số phương pháp như ở người lớn.

Triệu chứng lâm sàng và sinh học

a. Tổng trạng kém, sốt cao và rét run, đổ mồ hôi, kết hợp với rối loạn tiêu hóa, đau vùng hông lưng làm sờ nắn khó; tăng bạch cầu huyết với tăng bạch cầu đa nhân, protein niệu là những dấu hiệu của viêm bồn thận-thận.

b. Rối loạn đi tiểu, như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu buốt mà tổng trạng bình thường, và không có những rối loạn về sinh học, là dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiểu dưới.

Xét nghiệm xạ ký

Triệu chứng về niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) của viêm bồn thận- thận cấp tính rất thất thường, có thể kể: thận thường lớn hơn thận đối diện, với hình ảnh đài thận mờ. Nếu có những tật bẩm sinh của đường tiểu trên, hoặc sỏi thận, hay ngược dòng bọng đái- niệu quản, thì nên nghĩ tới nhiễm trùng thận. Lấp lánh ký thận bằng 2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) giúp phát hiện viêm bồn thận - thận.⁽¹⁾ Xạ ký bọng đái ngược dòng hay lúc đái phát hiện dễ dàng ngược dòng bọng đái - niệu quản (Hellstrom).⁽²⁾

Xét nghiệm miễn dịch học

a. Ðo lượng kháng thể huyết thanh đặc hiệu

Lượng kháng thể thấp (dưới 1/1280) phù hợp với đường tiểu dưới; lượng kháng thể cao (trên 1/2580) là dấu hiệu của nhiễm trùng thận. Trắc nhiệm này mới chỉ áp dụng được đối với vi khuẩn Gram (-).

b. Trắc nghiệm A C B: có tỉ lệ âm tính sai đáng kể nhất là ở trẻ em còn đang bú.

c. Trắc nghiệm N B T: Trắc nghiệm này cũng có một tỉ lệ sai thay đổi tùy theo tác giả.

Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng niệu

Ðể chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng niệu ở trẻ em ngoài những xét nghiệm về nước tiểu và máu, sẽ dựa vào niệu ký nội tĩnh mạch, xạ ký bọng đái ngược chiều đối với trẻ em trên một tuổi và âm vang ký, CT.

Những nguyên nhân chính của nhiễm trùng niệu ở trẻ em là sỏi bế tắc đường tiểu (50%), và ngược dòng bọng đái niệu quản.

1- Sỏi hội nhiều nhân tố để gây nhiễm trùng niệu là bế tắc, cọ sát, kích thích, chảy máu, viêm. Vì vậy từ 55 - 75% trẻ em có sỏi niệu bị nhiễm trùng.

Mô kẽ (6)

Thuyên tắc huyết mạch (5)

Ống thận (4)

Mạch bạch dịch (3)

Tĩnh mạch (2)

Ðộng mạch (1)

Hình 1: Các giai đoạn ngược dòng bọng đái - niệu quản

Giai đoạn I: ngược dòng tới đoạn sát bọng đái của niệu quản	Giai đoạn II: ngược dòng niệu quản - bồn thận - đài thận mà không có giãn nở
Giai đoạn III: ngược dòng niệu quản - bồn- đài thận mà có giãn nở	Giai đoạn IV: ngược dòng vào trong mô thận, cụ thể là ngược dòng bồn thận - mạch bạch dịch thận.

Hình 2: Viêm bồn thận- thận: Ðường xâm nhập của vi khuẩn từ bồn thận vào chủ mô thận.

Ứ dọng nước tiểu, tăng áp lực trong bồn thận gây ngược dòng: đường máu (1) và (2), đường bạch dịch (3), đường ống thận (4), đường thuyên tắc huyết mạch (5 và đường mô kẽ (6))

2- Những bế tắc đường tiểu thường gặp ở trẻ em là:

a- Hẹp khúc nối bồn thận- niệu quản.

----- b- Van niệu đạo sau, thường nằm ở dưới lồi tinh (u núi), dẫn tới bọng đái chống chọi, giãn nở hai niệu quản và cuối cùng là ngược dòng bọng đái- niệu quản và viêm thận ngược chiều.

c- Tăng dưỡng cổ bọng đái cũng sớm gây nhiễm trùng và đưa đến bọng đái chống chọi với ngược dòng

d- Hẹp miệng niệu đạo kết hợp với bao da qui đầu hẹp, lâu ngày cũng ảnh hưởng tới bọng đái và gây nhiễm trùng niệu.

3- Ngược dòng bọng đái - niệu quản

Ngược dòng có thể bẩm sinh hay hậu đắc. Hậu đắc là do biến chứng của bọng đái chống chọi như đã nói ở trên. Bẩm sinh là do niệu quản nội thành quá ngắn (trung bình: 15mm). Trong quá trình trẻ sơ sinh lớn lên, bề dài của đoạn niệu quản này tăng dần nhanh nhất là trong 4 năm đầu. vào khoảng 60-75%. trường hợp ngược dòng bọng đái niệu quản ở trẻ em tự nhiên hết hẳn sau 15 tuổi. Số trường hợp còn lại thường phải điều trị bằng cắm lại niệu quản vào bọng đái theo phương pháp chống ngược dòng, một số tác giả phân tích ngược dòng bọng đái niệu quản thành bốn giai đoạn dựa vào hình ảnh xạ ký bọng đái ngược chiều hay trong lúc đái. (Hình 1)

Về giải phẫu bệnh học: ngược dòng trên trẻ em có bốn đặc điểm:

1. Tổn thương trên thận không đồng đều và đa dạng: mức độ viêm bồn thận- thận thay đổi từng vùng.

2. Ngược dòng nước tiểu vô trùng phải dài ngày mới ảnh hưởng lên thận.

3. Một khi bị nhiễm trùng, ngược dòng sớm làm viên bồn thận- thận.

4. Ngược dòng là một nhân tố đáng kể gây nhiễm trùng chủ mô thận nhất là khi đã có ngược dòng bồn thận mô kẽ và hình như có tính chất gia truyền.

Ðiều trị

- Về điều trị nội khoa, sẽ lựa chọn kháng sinh ít độc nhất, có chỉ định đối với trẻ em và cho đúng hàm lượng. Cụ thể là aminoglycosid, sulfamethoxazol-trimethoprim, nitrofurantoin, ciprofloxacin đối với chủng kháng thuốc.⁽³⁾ Nên dùng hai kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 10 ngày nếu là viêm bồn thận - thận. còn viêm bọng đái chỉ cần một kháng sinh uống trong 3-7 ngày. Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu sẽ làm nhiều lần trong 4 hay 8 tuần nếu còn những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng.

- Can thiệp ngoại khoa có chỉ định khi nào ngược dòng đã gây ảnh hưởng lên thận- giai đoạn II hay IV- trên trẻ em 5 tuổi trở lên vì bắt đầu từ tuổi này, ngược dòng khó hết tự nhiên. Tạo hình niệu quản nội thaành qua nội soi hay cắm lại niệu quản vào bọng đái cũng có chỉ định khi điều trị nội khoa nhiễm trùng thất bại, hoặc tái phát nhiều lần. Can thiệp sớm để điều trị những bệnh làm bế tắc đường tiểu dưới, sau khi nhiễm trùng đã bớt, là một cần thiết như cắt bỏ bao da qui đầu chít hẹp, cắt đốt nội soi van niệu đạo sau, tạo hình cổ bọng đái hẹp bẩm sinh, giúp điều trị nhiễm trùng chóng khỏi và không tái phát .

Xuất độ nhiễm trùng niệu ở trẻ sơ sinh là vào khoảng 0,1% hay 14/1000 trẻ sơ sinh (Gonzalez, 1996).⁽³⁾

Những yếu tố cơ địa trợ giúp bệnh là nhiễm trùng niệu ở người mẹ (12%) hoặc sản độc (6%), vỡ ối sớm (7%), hay sinh non (9%), thiếu cân nặng (30%).

Nhiễm trùng niệu ở trẻ sơ sinh có tỉ lệ ở trẻ em trai cao hơn là trẻ em gái.

Những bất thường ở hệ niệu sinh dục, hay ở bộ phận khác như thoát vị tủy- màng tủy, hậu môn không thủng, nhiễm trùng huyết sơ sinh, đều là yếu tố trợ giúp nhiễm trùng. Riêng ở đường tiểu trên, một số tật bẩm sinh được ghi nhận như: niệu quản cự đại, thận nước, thận teo, thận đa nang, niệu quản kép, và nhất là ngược dòng bọng đái niệu quản. Khác với trẻ em, nhiễm trùng niệu ở trẻ sơ sinh thường do đường máu hơn là do bế tắc đường tiểu làm ngược dòng bọng đái- niệu quản.

Những triệu chứng ban đầu của nhiễm trùng niệu trẻ sơ sinh có thể chia làm hai loai: loại không đặc trưng và loại đặc trưng.

a. Loại không đặc trưng

Loại nhiễm trùng niệu không đặc trưng có những triệu chứng của một nhiễm trùng không hướng vào đường tiểu cụ thể là: sốt hay hạ thân nhiệt, không lên cân, vàng da, suy hô hấp, tái tím không rõ nguyên nhân, thiếu máu, tăng bạch cầu huyết, biếng ăn, ói mửa, đi tiêu chảy.

b. Loại đặc trưng

Loại- nhiễm trùng đặc trưng có những triệu chứng hướng vào đường tiểu như thận lớn, khối cầu bọng đái, protein niệu, bất thường cơ quan sinh dục ngoài, suy thận nhất thời, đái máu hay tăng urê huyết, thặng acid chuyển hóa; hai triệu chứng sau cùng thường chỉ phát hiện được vào tuần lễ thứ tư sau khi sanh, còn những triệu chứng khác có thể phát hiện sớm hơn vào tuần lễ thứ nhất.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng niệu trên trẻ sơ sinh vẫn là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu với số lượng 10⁵/ml. Có hai phương pháp lấy nước tiểu là:

1. Ðeo túi hứng vào dương vật và bỏ ra ngay sau khi đi tiểu; sẽ xét nghiệm ba lần để xác định đúng là nhiễm trùng niệu.

2. Chọc hút bọng đái trên xương mu vào khoảng 10 hay 60 phút sau khi cho bú và nếu có thể được dưới sự hường dẫn của siêu âm. Phương pháp thứ hai này đáng tin cậy hơn là phương pháp lấy nước tiểu qua túi hứng và có chỉ định khi nào xét nghiệm vi khuẩn qua hứng nước tiểu thấy nghi ngờ có nhiễm trùng nghĩa là có 10³/ml vi khuẩn.

-Vi khuẩn thường gặp là E. coli (70%-80%). Siêu âm giúp sớm phát hiện giãn nở đường tiểu trên, thận lớn, thận nước, nhọt mủ thận.⁽³⁾ Nhưng đừng quên rằng vẫn có kết quả âm tính sai⁽⁴⁾ và không phát hiện được ngược dòng.⁽⁵⁾

Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng niệu trên trẻ sơ sinh là tránh những kháng sinh loại sulfamid, tétracyclin. Cephalosporin chưa chứng minh được là vô hại đối với trẻ sơ sinh; loại quinolon và thuốc sát trùng cũng vậy. Cũng như ở trẻ em nếu là viêm bồn thận - thận sẽ cho hai kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 10 ngày, còn viêm bọng đái chỉ cần cho kháng sinh uống trong 4-7 ngày (Brun).⁽⁶⁾ Những tật bẩm sinh khám phá được qua âm vang ký trên người mẹ, nên điều trị sớm sau khi sanh. Một số tác giả chủ trương cắt da bao quy đầu có hệ thống để dự phòng nhiễm trùng niệu (Craig).⁽⁷⁾

summary

Urinary tract infection in children and newborn infants

The prevalence of urinary tract infection in children is about 2%, and in neonatal infants 0.1%. It's likely that uncircumcised male infants are usually more susceptible to urinary infection.

The main causative agents of infection are as in adult: E. coli, Klebsiella and Proteus.

The etiologic factors frequenly seen are: urinary obstruction, vesico-ureteral reflux (25%) and urinary tract stone.

Urinary obstruction can be detected by IVP, abdominal ultrasound and the vesico-ureteral reflux by voiding cystography.

The lower urinary tract infection is diagnosed by mictional disorders and the pyelonephritis by IVP, scintigraphy and CT.

In medical treatment, one must choose the nontoxic antibiotics to the kidney, such as sulfame-thoxazol-trimethoprim, or nitrofurantoin, ciprofloxacin and aminoglycoside.

The surgical treatment consists to suppress the urinary tract obstruction by open operation or endoscopic manipulation. The vesico-ureteral reflux can be cured by reimplanation or by silicone endoscopic injection into the wall of the intramural ureter.

Tài liệu tham khảo

1. Verboven-M; Ingels-M; Delree-M; Piepsz-A. 99mTc-DMSA scintigraphy in acute urinary tract infection in children. Pediatr-Radiol. 1990; 20(7): 540-2

2. Hellstrom-M; Jacobsson-B; Marild-S; Jodal-U. Voiding cystourethrography as a predictor of reflux nephropathy in children with urinary-tract infection. AJR-Am-J-Roentgenol. 1989 Apr; 152(4): 801-4

3. Ricardo Gonzalez. Urinary tract infections. In Nelson textbook of pediatrics. Behrman R M et al 15^th ed. 1996 Saunders Company

4. Lakhoo-K; Thomas-DF; Fuenfer-M; D'Cruz-AJ. Failure of pre-natal ultrasonography to prevent urinary infection associated with underlying urological abnormalities. Br-J-Urol. 1996 Jun; 77(6): 905-8

5. Stokland-E; Hellstrom-M; Hansson-S; Jodal-U; Oden-A; Jacobsson-B. Reliability of ultrasonography in identification of reflux nephropathy in children. BMJ. 1994 Jul 23; 309(6949): 235-9

6. Brun-P; Mariani-Kurkdjian-P. Treatment of urinary tract infection in children. Arch-Pediatr. 1996 Jan; 3(1): 81-4

7. Craig-JC; Knight-JF; Sureshkumar-P; Mantz-E; Roy-LP. Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. J-Pediatr. 1996 Jan; 128(1): 23-7

NhiỄm trùng niỆu Ở trẺ em