BỆNH ÁN

Một bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện vì đau bụng ở vùng thượng vị. Cơn đau xuất hiện trước đó hai ngày, ban đầu đau từng cơn, về sau đau liên tục, không ói mửa hoặc tiêu chảy. Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp hơn 10 năm. Cách đây 3 năm đã vào viện điều trị được chẩn đoán suy mạch vành kèm ngoại tâm thu trên thất. Bệnh nhân được điều trị bằng Nifedipin và thuốc lợi tiểu nhưng khi xuất viện vẫn còn ngoại tâm thu.

Lúc vào viện bệnh nhân tỉnh táo, người to béo. Mạch 100 lần/phút không đều. Huyết áp 180/110 mmHg, nhiệt độ 38o2. Khám thấy thành bụng hơi gồng, đau nhiều ở vùng thượng vị, không sờ thấy gan lách. Tim: nhịp nhanh không đều, không có tiếng thổi. Phổi: ran ẩm ở hai bên.

Xét nghiệm lúc vào: bạch cầu 14000/mm3 (80% đa nhân trung tính); hồng cầu: 4.200.000/mm3. Ðiện giải đồ bình thường. X-quang lồng ngực: tim to, chủ yếu ở thấp trái, hai phế trường hơi sung huyết. Ðo điện tim: nhịp nhĩ 120 lần/phút, không đều; trục điện tim bình thường; ngoại tâm thu nhĩ xuất hiện rải rác, có nhiều ổ khác nhau; sóng T-đảo ngược ở chuyển đạo I, aVL, V5 và V6; sóng T-thấp ở chuyển đạo II và III.

Diễn biến: bệnh nhân được dùng ngay Nifedipin 10 mg/ngày; Furosemide 20 mg/ngày và Risordan 20 mg/ngày. Ðau bụng ngày càng nhiều hơn, lan khắp ổ bụng và thành bụng gồng cứng. Hội chẩn: chẩn đoán bụng ngoại khoa nghi do viêm ruột thừa, được mổ cấp cứu tám giờ sau khi nhập viện. Ruột thừa bình thường nhưng được cắt bỏ.

Sau mổ: huyết áp 180/90 mmHg, mạch 120 không đều. Bụng chướng dần, nước tiểu 1200 ml, đậm màu. Bệnh nhân được truyền Dextrose 5% và Normal Saline tổng cộng 2000 ml/24 giờ. Tim vẫn còn ngoại tâm thu nhiều ổ. Ðiện giải đồ: Na+ 140 mEq/l; K+: 5,5mEq/L, Cl - 103 mEq/L,- bicarbonat- 22 mEq/L. Tình trạng bệnh nhân xấu dần, lơ mơ, bụng căng, huyết áp 160/90 mmHg. Ðược cho chuyển viện vào TP Hồ Chí Minh, 12 giờ sau mổ, nhưng bệnh nhân tử vong trên đường chuyển viện.

Xin hỏi:

Có thể quyết định mổ khi tình trạng tim mạch không hoàn toàn ổn định như trường hợp này hay không-

Bệnh cảnh khá điển hình của bụng ngoại khoa như trên, có thể phù hợp với chẩn đoán viêm tụy cấp không-

Tai biến tim mạch trên bệnh nhân cao huyết áp và rối loạn nhịp tim có thể gây ra bệnh cảnh như trên không-

BS Lê C. Thắng (Bình Ðịnh)

TRẢ LỜI VỀ BỆNH ÁN TRÊN

Một số điểm chính của bệnh án:

- Nam, 68 tuổi, cao huyết áp (HA) trên 10 năm

- Tiền sử : suy động mạch vành, điều trị Nifédipine, lợi tiểu

- Ðau lưng thượng vị từ 2 ngày từng cơn, sốt 38^o, BC = 14 000/mm3 (ÐNTT = 80%)

- Dấu hiệu bụng ngoại khoa. Không dấu hiệu nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ (ÐTÐ)

- Mổ cắt viêm ruột thừa dù ruột thừa bình thường

Một số điểm thiếu sót của bệnh án

- Các trắc nghiệm sinh hóa như men tim (Sgot, SGPT, MB-CK, LDH, .), Amylase máu, Lipase máu không thấy đề cập đến.

- Ðo ÐTÐ mấy lần-

- Mổ theo đường Mac Burney hay đường giữa- Có thám sát ổ bụng không khi thấy ruột thừa bình thường-

- Không thấy đề cập đến siêu âm tim và siêu âm bụng.

- Tình trạng tim mạch như trường hợp này có nên phẫu thuật bụng không- Dựa vào các dữ kiện có trong bệnh án, có thể phẫu thuật bụng khẩn cấp cho bệnh nhân khi có chỉ định.

Dù có thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, khi có vấn đề khẩn cấp ngoại khoa (TD: Viêm ruột thừa cấp), vẫn phải mổ cho người bệnh. Ðương nhiên cần các xử trí nội khoa bảo vệ hệ tim mạch.

Bệnh cảnh khá điển hình của bụng ngoại khoa như trên, có thể phù hợp với chẩn đoán viêm tụy cấp hay không-

Các chẩn đoán cần nghĩ đến ngoài viêm tụy cấp ở trường hợp này ⁽¹⁾

-         -Thiếu máu hay nhồi máu mạch mạc treo.

-         -Thủng dạ dầy hoặc tá tràng

-         -Tắc ruột

-         -Cơn đau quặn mật

-         -Nhồi máu cơ tim vùng hoành

Siêu âm bụng ngay trong ngày nhập viện giúp hướng dẫn chẩn đoán.

Thử Amylase máu và Lipase máu (tăng > 3 bình thường) giúp xác định chẩn đoán. Lipase máu chuyên biệt hơn.

Rối loạn nhịp tim không thể gây ra bệnh cảnh trên. Tai biến tim mạch trên bệnh nhân cao HA có thể gây ra bệnh cảnh trên là: NMCT cấp vùng hoành, Nhồi máu hoặc thiếu máu mạch vành treo. NMCT cấp vùng hoành thường làm giảm HA và mạch chậm. Trường hợp này ít nghĩ đến. Tuy nhiên ÐTÐ mỗi 3 giờ hoặc 6 giờ rất cần thiết cho chẩn đoán ngoài các men tim.

TS BS Phạm Nguyễn Vinh

Tài liệu tham khảo

1- Banks P.A : Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology Vol 96 No 3,1997, p. 377-3851.

 

 

HỎI ÐÁP VỀ ÐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT

Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân bị SXH thì ta có đặt sonde dạ dày để theo dõi tình trạng xuất huyết hay không-

Trong điều trị SXH có truyền dịch (II,III hoặc IV) không phải bé nào nghi ngờ có xuất huyết tiêu hóa trên là đặt sonde dạ dày.Nếu bệnh nhân hồng hào, chỉ ói một lần lợn cợn đen, ta phải loại trừ các trường hợp trước đó chảy máu cam, bệnh nhân nuốt và bây giờ ói ra. Nếu máu cam nuốt xuống đã loại trừ thì ta đặt vấn đề sonde dạ dày khi:

1. Bệnh nhân ói hai ba lần dịch nâu hoặc máu và còn cảm giác nhợn ói

2. Bệnh nhân có dấu mất máu và bụng (thượng vị căng) kèm theo nhợn ói.

Bệnh nhân có sốt xuất huyết tiêu hóa khi được đặt sonde dạ dày sẽ hứng được máu, làm bệnh nhân dễ chịu vì làm bụng bớt căng, ta biết được lượng máu mất và ngăn chặn tình trạng máu xuống ruột phân hủy làm tăng NH3.

Tuy nhiên chúng tôi đã gặp có rất nhiều trường hợp đặt sonde dạ dày qua đường mũi làm xuất huyết mũi thêm và một số trường hợp bệnh nhi không chấp nhận đạt sonde dạ dày (la hét, vùng vẫy) thường phải dùng sonde đặt đường miệng hoặc đành không đặt sonde vì muốn cho bệnh nhân nằm được yên.

2. SXH có XHTH nên đặt sonde dạ dày không- Có ca nghi ngờ là XHTH nhưng không ói máu, không tiêu máu, nên theo dõi như thế nào-

Xác nhận có XHTH trong SXH-D là điều rất quan trọng vì trong các ca có XHTH, tiên lượng SXH II hoặc SXH III và SXH IV đều dè dặt. Tuy nhiên cũng cần phân biệt XHTH nhiều hay ít vì XHTH xảy ra ở dạ dày và ruột non với số lượng lớn sẽ ảnh hưởng đến sự hạ thấp cô đặc máu của bệnh lý SXH (vốn có Hct tăng cao) làm bác sĩ điều trị tưởng rằng mình đang điều trị tốt nếu chỉ dựa trên thay đổi của Hct.

Vì vậy cần xác định có XHTH trên hay dưới và nên cần biết rõ số lượng XHTH trên là bao nhiêu. Trong trường hợp XHTH trên nhiều bệnh nhân ói ra máu nhiều lần, bụng vùng thượng vị căng, M, HA thay đổi, niêm nhợt, Hct giảm ta nên đặt sonde dạ dày (đường miệng) để giảm áp dạ dày. bệnh nhân bớt khó chịu và BS điều trị biết chính xác số lượng máu mất.

Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ ói một hai lần lợn cợn đen, bụng mềm xẹp, ta kkhông cần đặt sonde dạ dày mà cần theo dõi sát: M, HA, NT và niêm mạc cũng như Hct. Một số bệnh nhi phản ứng mạnh khi đặt sonde (đường miệng) đó là chưa nói đặt sonde đường mũi có nguy cơ làm chảy máu cam, làm tình trạng xuất huyết phức tạp thêm.

3. Trong SXH có XHTH mà BS lâm sàng dùng Dextran 40 liều 20ml/kg/giờ thường sẽ kéo Hct xuống thấp. Lúc đó làm sao biết đó là đáp ứng với điều trị tốt hay có XHTH tiếp diễn-

4. Theo tác giả John Eliott Rhode40 nghiên cứu điều trị SXH-D thì thấy rằng trong các ca sốc SXH nếu cho lượng L/R 20 ml/kg/giờ sẽ giảm Hct xuống 2%, trái lại nếu là D40 20 ml/kg/giờ sẽ giảm Hct được 4-5%. Như vậy có ý nghĩa là cùng một lượng dịch, cùng tốc độ, D40 làm giảm cô đặc máu gấp đôi L/R. Trong sốc SXH có XHTH tình trạng sốc sẽ nặng hơn vì là sốc thất thoát huyết tương + sốc mất máu. Vì vậy khi máu còn cô đặc > 40% ta dùng D40, nếu điều trị tốt sẽ có kết quả lâm sàng cải thiện:

- Mạch chậm, HA dãn ra, thở đều, niêm hồng, tay chân ấm... như chúng ta hy vọng với Hct giảm.

- Trái lại nếu Hct giảm mà kèm theo mạch nhanh, HA kẹp hoặc bình thường, niêm nhợt, tiểu ít kèm theo các biểu hiện như nhợn ói, bụng to dần và tuy XHTH chưa thể hiện ra bên ngoài ta có thể nghĩ có XHTH.

- Thường thì sau điều trị 2-4 giờ nếu Hct giảm 10% mà diễn tiến lâm sàng không khá hơn, chúng tôi nghĩ đến khả năng SXH có XHTH nhiều.

5. Ðiều trị SXH có XHTH ồ ạt có nên rửa dạ dày bằng nước đá lạnh và bơm Noradrenalin hay không-

Trong giải phẫu bệnh lý của SXH-D các tác giả thấy niêm mạc dạ dày (các ca sốc nặng có đông máu nội mạch lan tỏa) có các chấm xuất huyết kết thành mảng xuất huyết và từ đó máu thoát khỏi thành mạch21 . Các tác giả không tìm thấy các vết loét như ta tưởng. Vì vậy điều trị như loét dạ dày tá tràng là không đúng. Nếu đưa bệnh nhi ra khỏi sốc, lượng fibrinogen không giảm thêm, tiểu cầu không giảm thêm. Vì vậy nếu có XHTH ồ ạt tốt nhất nên cho truyền máu tươi hoặc plasma giàu yếu tố đông máu là tốt nhất, giúp ra khỏi sốc và cầm máu).

Trái lại nếu đặt sonde dạ dày gây khó chịu cho bệnh nhân nặng và rửa sạch nơi vừa cầm máu chỉ tạo chảy máu thêm. Chúng tôi nghĩ Noradrenaline co mạch tại chỗ trong trường hợp này không ít lợi gì.

6. Trẻ có chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chưa có sốc, nên truyền dịch sớm. Xin cho biết liều lượng truyền là bao nhiêu, theo dõi bao lâu mới giảm dịch truyền và bao lâu mới ngưng dịch truyền.

Cần phân biệt SXH II có chảy máu mũi và SXH II có chảy máu chân răng. Chúng ta biết rằng chảy máu mũi có thể xảy ra N1,N2,N3,N4,N5,N6,N7 và khi có chảy máu mũi (có tiền căn hay không) ta đều phải cầm máu mũi bằng nhét mèche mũi thật chặt (đôi lúc cần tẩm adrenaline). Vì thế chảy máu mũi nhiều không cầm, bệnh nhi nuốt và và ói ra sau đó: khó mà phân biệt được với xuất huyết dạ dày sau 12 giờ. Hơn nữa có nhiều ca chảy máu mũi trầm trọng còn buộc phải truyền máu (Hct # 20%) và nều chảy ít hơn làm sai lạc Hct khiến bác sĩ điều trị nghĩ rằng không có cô đặc máu. Trong những trường hợp chảy máu mũi ít, sau khi cầm máu mũi không cần truyền dịch, nếu chảy nhiều cần truyền dịch trước khi truyền máu.

Trái lại, chảy máu chân răng thì xử trí có khác. Chúng tôi ghi nhận chảy máu chân răng xuất hiện vào N5,N6 và đặc biệt trong các ca sốc thì chảy máu chân rằng thường gặp với một lượng tiểu cầu rất ít. Vì lý do đó khi thấy có chảy máu chân răng N5,N6 ngoài cách xử trí như đã trình bày ở câu (19) ta nên truyền dịch và ngăn chặn không cho vào sốc. KHi bắt đầu truyền dịch khoảng 5ml/kg/giờ chúng tôi theo dõi sát M, HA, NT, Hct và nghĩ rằng SXH có chảy máu chân răng diễn tiến thường phức tạp. Chúng tôi thường gặp nhiều ca SXH có chảy máu chân răng thường có triệu chứng thần kinh như la hét, co gồng... sau đó.

TS BS NGUYỄN TRỌNG LÂN

-