DÙNG ÁP SUẤT ÐƯỜNG THỞ ÐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY

Lê Hữu Thiện Biên*- Trương Ngọc Hải** Lê Trương Bảo**

 

ÐẶT VẤN ÐỀ

Trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì việc sử dụng thuốc giãn phế quản đóng một vai trò rất quan trọng, ngay cả sau khi bệnh nhân đã được thở máy.⁽¹⁾ Trong các thuốc giãn phế quản dạng khí dung, dùng kết hợp fenoterol và ipratropium bromid làm tăng tác dụng giãn phế quản so với sử dụng đơn độc một thuốc.^(2,3) Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản ở bệnh nhân (BN) thở máy có một số khác biệt so với BN thở tự nhiên. Trên BN thở tự nhiên, các thông số liên quan đến lưu lượng khí thở ra được xem như tiêu chuẩn quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản. Trong khi đó, ở BN thở máy, lưu lượng thở ra trung bình, là tỷ lệ giữa thể tích khí lưu thông thở ra và thời gian thở ra, lại hoàn toàn tùy thuộc vào các thông số cài đặt trên máy thở. Hay nói cách khác là lưu lượng thở ra trung bình không thể nào tăng lên cho dù sức cản đường thở có giảm đi (do hiệu quả của thuốc giãn phế quản) nếu không thay đổi các thông số cài đặt trên máy.⁽⁴⁾ Do đó, để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản, cần sử dụng các thông số khác như: sức cản đường thở, mức độ ứ khí phế nang, công thở hoặc áp suất đường thở.^(5,6) Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu sử dụng áp suất đường thở, là thông số dễ đo đạc nhất, để đánh giá hiệu quả của fenoterol kết hợp ipratropium bromid trên BN thở máy do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT).

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh nhân: Nghiên cứu được tiến hành trên 12 BN, đặc điểm BN và các thông số khí máu động mạch trước khi thở máy được trình bày trong bảng 1. Tất cả các BN này được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ.⁽⁷⁾ Trước khi bắt đầu nghiên cứu, các thuốc giãn phế quản đường khí dung được ngưng dùng tối thiểu 12 giờ và các thuốc giãn phế quản đường toàn thân được ngưng dùng tối thiểu 24 giờ.

Dụng cụ: Thuốc sử dụng là dung dịch phun khí dung ipratropium bromid phối hợp với fenoterol (Berodual^-) với liều thông thường 2 ml có 0,5 mg ipratropium bromid và 1mg fenoterol. Thuốc được sử dụng qua hệ thống phun khí dung gắn trực tiếp vào dây dẫn máy thở (Bennett-Puritan 7200ae).

Bảng 1. Ðặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

STT	Giới	Tuổi	Chẩn đoán	pH	PaCO2	PaO2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam nam	62 68 54 76 66 58 63 67 77 71 59 65	Ðợt cấp BPTNMT HP u xơ TLT TKMP Ðợt cấp BPTNMT Viêm phổi Viêm phổi Viêm phúc mạc Suy tim Ngưng tim Ðợt cấp BPTNMT Viêm phổi Ðợt cấp BPTNMT	7.24 7.31 7.19 7.26 7.22 7.33 7.24 7.20 7.17 7.20 7.24 7.28	125 78 107 82 86 69 75 84 116 92 71 93	86 93 63 63 58 52 66 60 61 75 62 96

Ghi chú: BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

--------------- HP u xơ TLT: hậu phẫu u xơ tiền liệt tuyến.

--------------- TKMP: tràn khí màng phổi.

--------------- PaCO₂- và PaO₂ tính theo đơn vị mmHg.

Phương pháp tiến hành: BN được cho ngủ bằng diazepam và giãn cơ bằng vecuronium sao cho không còn một gắng sức thở vào nào. Máy thở cài đặt ở chế độ kiểm soát hoàn toàn: (1) thông khí phút lựa chọn sao cho đạt được pH 7,30-7,40; (2) tốc độ dòng dạng hình vuông và điều chỉnh sao cho đạt được tỷ lệ I:E = 1/4; (3) thời gian dừng cuối thì thở vào (end-inspiratory pause) 0,4 giây; (4) áp suất dương cuối thì thở ra ở mức 0 cmH₂O hoặc trong trường hợp cần thiết thì đặt ở mức thấp nhất có thể duy trì được SpO₂ - 90%.

Các thông số cơ học hô hấp được đánh giá gồm: áp suất đường thở tối đa (PIP: peak ins-piratory pressure), áp suất đường thở bình nguyên (P_plat: plateau pressure), áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh (iPEEP: intrinsic positive end-expira-tory pressure); sức cản đường thở tĩnh (R_stat: static resistance) và độ giãn nở nhu mô phổi tĩnh (C_stat: static compliance) được đo trước khi dùng thuốc và các thời điểm 15 phút, 45 phút, 2 giờ và 4 giờ sau khi dùng thuốc. Xem áp suất đường thở bình nguyên như áp suất do sức đàn của nhu mô phổi (Pel: elastic pressure). Từ đó tính ra áp suất do sức cản đường thở (Pres: resistive pressure) = PIP - P_el - PEEP. BN được hút sạch đàm trước mỗi lần đo đạc.

Xử lý kết quả. Số liệu trình bày dưới dạng trung bình - 1 độ lệch chuẩn. Các thông số cơ học hô hấp trước và các thời điểm sau khi dùng thuốc giãn phế quản được so sánh bằng phép kiểm t-Student ghép cặp. Chọn mức sai biệt có ý nghĩa thống kê là p < 0,05.

KẾT QUẢ

Tất cả BN trong nghiên cứu, máy thở được cài đặt với các thông số: (1) thể tích khí lưu thông 0,44 - 0,06 L, (2) tần số thở 16,3 - 2,4 lần/phút, (3) tốc độ dòng 50,5 - 8,5 lít/phút, (4) PEEP 1,1 - 1,5 cmH₂O.

Bảng 2: Thay đổi áp suất đường thở trước và sau khi dùng thuốc

	T0	T15	T45	T120	T240
PIP	36,5 - 7,4	30,0 - 8,5c	29,4 - 7,4c	30,6 - 8,2b	32,9 - 7,0c
Pel	18,9 -7,4	16,6 - 6.5c	16,3 - 5,9b	16,8 - 6,5a	17,8 - 6,9
Pres	16,5 - 3,2	12,2 - 4,5b	12,1 - 4,5b	13,1 - 4,8b	14,1 - 3,7b
IPEEP	4,4 -- 2,0	2,7 - 1,8b	2,2 - 2,0b	2,8 - 1,9b	3,3 -- 1,7a

Ghi chú: T0, T15, T45, T120, T240: thời điểm trước khi dùng thuốc và 15, 45, 120 và 240 phút sau khi dùng thuốc.

----- PIP :áp suất đường thở tối đa.

----- P_res: áp suất đường thở do sức cản.

----- iPEEP: áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh.

------------ a: p < 0,05 so vói T0;- b: p < 0,01 so với T0

------------ c: p < 0,001 so với T0-

Bảng 3. Thay đổi các thông số cơ học hô hấp.

Ghi chú: T0: thời điểm trước khi dùng thuốc; T15, T45, T120, T240 là 15, 45, 120 và 240 phút sau khi dùng thuốc.

a: p <0,05 so với T0; b: p <0,01 so với T0; c: p <0,001 so với T0

Bảng 4. Thay đổi nhịp tim và huyết áp trước và sau khi dùng thuốc.

	T0	T15	T45	T120	T240
Nhịp tim	93,3 - 10,4	94,5 - 11,0	95,4 - 12,1	93,2 - 10,1	97,8 - 10,9
HA T thu	126,7 - 10,3	128,3 - 16,8	129,1 - 16,0	126,7 -- 13,0	122,9 - 13,3
HA Ttrương	71,7 - 9,4	72,9 - 9,2	72,9 - 8,6	75,0 -6,7	70,8 - 7,0

Ghi chú: T0, T15, T45, T120, T240: thời điểm trước khi dùng thuốc và 15, 45, 120 và 240 phút sau khi dùng thuốc. Nhịp tim (lần/phút). HATT: huyết áp tâm thu (mmHg). HATTg: huyết áp tâm trương

HÌnh 1. Thay đổi các áp suất đường thở trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản

T0: thời điểm trước khi dùng thuốc và T15, T45, T120, T240 là 15, 45, 120 và 240 phút sau khi dùng thuốc.

P_el: áp suất do sức đàn.

P_res: áp suất đường thở do sức cản.

PEEP: áp suất dương cuối thì thở ra.

 

----------- T0----- T15--- T45--- T120-- T240

Hình 2. Thay đổi sức cản đường thở truớc và sau khi dùng thuốc giãn phế quản

----------- ---- T0----- T15--- T45--- T120-- T240

Hình 3. Thay đổi độ giãn nở nhu mô phổi trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc giãn phế quản đã giảm được đáng kể áp suất đường thở tối đa, trong đó chủ yếu là do giảm áp suất đường thở do sức cản (bảng 2, hình 1). Tác dụng này của thuốc trên áp suất đường thở tương ứng với sự cải thiện rõ rệt của sức cản đường thở (bảng 3, hình 2). Tuy nhiên, có một điều lý thú là độ giãn nở nhu mô phổi cũng được tăng lên sau khi dùng thuốc (bảng 3, hình 3). Bên cạnh đó thuốc giãn phế quả cũng giảm được áp suất do sức đàn và áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh (bảng 2).

Nói chung, tác dụng của thuốc xuất hiện rất sớm, 15 phút sau khi dùng và còn kéo dài đến 4 giờ sau đó. Về phương diện tác dụng phụ trên hệ tim mạch, với liều thuốc dùng trong nghiên cứu chưa thấy làm tăng nhịp tim hay rối loạn huyết động đáng kể nào (bảng 4).

BÀN LUẬN

Tác dụng quan trọng nhất của thuốc giãn phế quản trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là giảm sức cản đường thở do đó cho phép gia tăng lưu lượng khí trong cả hai thì thở vào và thở ra.⁽⁸⁾ Trên BN thở máy, khi lưu lượng khí thở vào (tốc độ dòng thở vào) được cài đặt trực tiếp và lưu lượng khí thở ra (tốc độ dòng thở ra) cũng bị cài đặt một cách gián tiếp, chúng tôi thực hiện đo trực tiếp sức cản đường thở và thấy rằng thuốc giãn phế quản đã giảm được đáng kể sức cản đường thở. Tuy nhiên, sức cản đường thở không phải là một thông số có thể đo được trên nhiều loại máy thở, cho nên có thể gián tiếp đánh giá sức cản đường thở thông qua đo áp suất đường thở do sức cản. Trong nghiên cứu này, áp suất đường thở do sức cản giảm xuống rõ rệt sau khi dùng thuốc trong khi đó tốc độ dòng gần như không thay đổi, từ đó cho phép suy ra có sự cải thiện của sức cản đường thở. Tuy nhiên, không phải máy thở nào cũng có chức năng dừng cuối thì thở vào để giúp đo được áp suất đường thở do sức cản. Dựa trên cơ sở áp suất đường thở do sức cản là một trong hai thành phần chính tạo thành áp suất đường thở tối đa, như vậy nếu áp suất đường thở do sức cản giảm, do thuốc giãn phế quản, mà áp suất đường thở do sức đàn không tăng thì áp suất đường thở tối đa sẽ giảm. Thật vậy, trong nghiên cứu này, nhận thấy áp suất đường thở tối đa giảm xuống đáng kể sau khi dùng thuốc giãn phế quản, mà trong đó khoảng 2/3 là do giảm áp suất đường thở do sức cản. Ðiều đáng ngạc nhiên là giảm áp suất đường thở do sức đàn cũng đóng góp khoảng 1/3 trong giảm áp suất đường thở tối đa. Trong nghiên cứu Tuxen DV,⁽⁹⁾ khi kéo dài thời gian thở ra để làm giảm tình trạng ứ khí phế nang, cũng ghi nhận có giảm áp suất do sức đàn và giảm áp suất đường thở tối đa. Như vậy, có thể nói rằng ở BN có tắc nghẽn đường thở khi tình trạng ứ khí phế nang được giảm xuống thì độ giãn nở nhu mô phổi sẽ được cải thiện^(10,11) và áp suất do sức đàn sẽ giảm xuống. Trong nghiên cứu này, mặc dù không đo được trực tiếp mức độ ứ khí phế nang nhưng thấy rằng sau khi dùng thuốc giãn phế quản, độ giãn nở nhu mô phổi và mức áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh đã giảm đáng kể, chứng tỏ tình trạng ứ khí phế nang đã được cải thiện. Như vậy thuốc giãn phế quản đã giúp giảm được tình trạng ứ khí phế nang, cải thiện độ giãn nở nhu mô phổi, do đó giảm được áp suất đường thở do sức đàn.

Trong khi hiệu quả của việc phối hợp b₂-giao cảm với ipratropium trong giảm sức cản đường thở của BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt cấp còn chưa được thừa nhận rộng rãi⁽⁷⁾ thì phối hợp này đã được chứng minh là giúp kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.⁽¹²⁾ Tuy nhiên theo một số tác giả thì ưu điểm này có vẻ chỉ có lợi cho BN ngoại trú so với BN nội trú đã được săn sóc 24/24 giờ tại khoa săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, trong hoàn cảnh thiếu hụt nhân viên hiện nay thì tác dụng kéo dài của thuốc đến 4 giờ có thể giúp giảm được số lần sử dụng trong ngày. Một ưu điểm nữa của phối hợp này là cho phép giảm được liều dùng cần thiết của b₂-giao cảm do đó giúp tránh được tác dụng bất lợi của thuốc này trên hệ tim mạch. Với liều dùng trong nghiên cứu này, đã đạt được hiệu quả giãn phế quản rõ rệt mà hầu như không gặp một tác dụng phụ nào.

Từ kết quả nghiên cứu này, có thể cho rằng sử dụng áp suất đường thở tối đa và áp suất đường thở do sức cản để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản trên BN thở máy hay nói cách khác là thuốc giãn phế quản đã giúp giảm được đáng kể các áp suất đường thở. Việc giảm được các áp suất đường thở như vậy có thể hạn chế được nguy cơ chấn thương khí hoặc giúp BN cai máy dễ dàng hơn. Bên cạnh đó, việc phối hợp fenoterol và ipratropium bromid có thể đem lại những lợi ích cho BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt cấp cần hỗ trợ thông khí cơ học.

Trân trọng cảm ơn công ty Boehringer- Ingelheim đã cung cấp thuốc giãn phế quản Berodual dùng trong nghiên cứu, và BS. Lê Ðình Phương đã giúp thực hiện xử lý thống kê cho nghiên cứu này.

Tài liệu tham khảo

1. Schmidt GA, Hall JB. Acute-on-chronic respiratory failure. In: Principles of Critical Care. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds), 2nd ed 1998. McGraw-Hill. Chap 34, pp 565-583.

2. Patrick DM, Dales RE, Stark RM. Severe exacerbations of COPD and asthma: Incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest 1990;98:295-297.

3. Fernandez A, Munoz J, Alia A, Reyes A. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994;20:199-202.

4. Hubmayr RD, Abel MD, Rehder K. Physiologic approach to mechanical ventilation. Crit Care Med 1990;18(1):103-113.

5. Gay PC, Rodarte JR, Tayyab M, Hubmayr RD. Evaluation of bronchodilator responsiveness in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1987;136:880-885.

6. Dhand R, Tobin MJ. Bronchodilator delivery with metered-dose inhalers in mechanically-ventilated patients. Eur Respir J 1996;9:585-595.

7. Standards for the Diagnosis and Care of patients wih chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5):S77-S120.

8. Anthonisen NR, Wright EC. IPPB Trial Group. Bronchodilator response in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:814-819.

9. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136:872-879.

10. Yip CK, Epstein H, Goldring RM. Relationship of functional residual capacity to static mechanics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med Sci 1984;287:3-6.

11. Leatherman, LW, Ravenscraft SA. Low measured auto-positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation of patients with severe asthma: hidden auto-positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1996;24:541-546.

12. Rebuck AS, Chapman KB, Abboud R. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med 1987;82:59-64.