CẤP CỨU VẾT THƯƠNG VÙNG CỔ - GÁY (Nhân 118 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy)

Trần Quyết Tiến*

ÐẶT VẤN ÐỀ

Hình 1: Phân vùng tổn thương cồ và nền cổ

Vết thương vùng cổ - gáy thường gặp trong cấp cứu hàng ngày tại các bệnh viện. Vùng này có nhiều cơ quan quan trọng liên quan đến sinh tồn của bệnh nhân như cột sống, tủy sống, khí quản, thực quản và đặc biệt là các mạch máu nuôi não mà thường được gọi là mạch máu vùng cổ - nền cổ (bao gồm: hệ thống động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, động - tĩnh mạch dưới đòn, động tĩnh mạch vô danh, động mạch cột sống).⁽¹⁾ Biểu hiện lâm sàng của vết thương vùng này đa dạng, chẩn đoán và xử trí có tính cấp cứu chung nhưng cũng mang tính chuyên khoa sâu. Trong thời gian 1/1996 - 7/1999, tại BV. Chợ Rẫy đã điều trị cấp cứu cho 118 trường hợp có vết thương vùng cổ - gáy, trong đó chủ yếu là bệnh nhân của Khoa Ngoại Tim-- Mạch và Lồng ngực, và một số ở Khoa Tai Mũi Họng và Khoa Ngoại Trần Kinh. Bài này nhằm sơ bộ đánh giá tỉ lệ những loại tổn thương khác nhau tại vùng cổ - gáy, bước đầu rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và xử trí.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ðối tượng nghiên cứu: những trường hợp vết thương trên toàn bộ vùng cổ và gáy được chẩn đoán và xử trí tại BV Chợ Rẫy từ 1 - 1996 đến 7 - 1999.

Ðối tượng loại trừ: những trường hợp vết thương đã được chẩn đoán và xử trí cấp cứu có hiệu quả tại các bệnh viện khác và sau đó được chuyển đến BV Chợ Rẫy chỉ điều trị bảo tồn không có can thiệp gì thêm.

Phương pháp: hồi cứu, thống kê vị trí các thương tích, tác nhân gây thương tích, sinh hiệu, triệ- chứng lâm sàng tại chỗ vết thương và những nơi khác của cơ thể. Vị trí vết thương được xác định theo cách phân chia cổ - nền cổ thành 3 vùng của Saleta JD:⁽²⁾

Vùng I: nền cổ, từ bờ trên của đầu ngoài xương đòn vào trong đến sụn nhẫn trở xuống.

Vùng II: giữa cổ, từ giới hạn trên của vùng 1 đến bờ dưới xương hàm.

Vùng III: vùng cổ cao, từ góc hàm dưới trở lên.

Cách phân chia này thích hợp trong nghiên cứu vết thương mạch máu, nhưng đối với các vết thương của toàn bộ vùng cổ và gáy, chúng tôi ghi nhận thêm vị trí vết thương ở đường dọc chính giữa cổ và gáy.

Phương pháp điều trị:

-Tổn thương mạch máu: khâu lại thành mạch bị rách hay thủng, ghép mạch tự thân, thắt mạch.

-Tổn thương khí quản: khâu kín khí quản.

--Tổn thương thực quản: khâu vết thương, nuôi ăn bằng ống thông qua thực quản vào dạ dày.

- Xử trí vết thương phần mềm theo nguyên tắc chung.

-Tổn thương cột sống cổ hay tủy cổ: giải phóng chèn ép tủy cổ, lấy hết mảnh xương vỡ, làm sạch vết thương, cố định tốt cột sống cổ..

Từ các số liệu trên, xác định những biểu hiện chính của những tổn thương các cơ quan vùng cổ, gáy đặc biệt là tổn thương mạch máu, khí quản, thực quản, cột sống cổ và đề ra chỉ định mổ kịp thời; so sánh kết quả nghiên cứu này với các tác giả khác trong và ngoài nước.

KẾT QUẢ

Giới: Nam 108 trường hợp (91,53%) với 30 trường hợp vết thương mạch máu (25,42%);

Nữ 10 trường hợp (8,47%) với 4 trường hợp vết thương mạch máu (3,39%).

Tuổi: Vết thương vùng cổ, gáy nói chung chiếm nhiều nhất ở lứa tuổi- từ 21 - 30 (44,92%) tổn thương mạch máu cũng chiếm nhiều nhất (15,25%); ít nhất ở lứa tuổi 51 - 60 và >60 (2,54%), tổn thương mạch máu trong các lứa tuổi này cũng chiếm ít nhất (0,85%).

Tác nhân gây thương tích:

Bạch khí: 107 trường hợp (90,68%) bao gồm: dao 66 (55,95%), vật sắc nhọn khác 41 (34,75%). Trong đó bạch khí gây tổn thương mạch máu là 33 trường hợp (27,97%): dao 18 (15,25%), vật sắc nhọn khác 15 (12,71%). Trong đó có 3 trường hợp (2,54%) tác nhân gây thương tích đâm vào mạch máu, dị vật giữ nguyên vị trí lúc vào viện như cây gỗ, cành tre, thanh kim loại, đường kính khoảng 1-2 cm.

Hỏa khí: 6 trường hợp (5,08%), có 1 trường hợp (0,85%) gây tổn thương mạch máu.

Bảng 1: Vị trí vết thương

Vùng	I		II		III		Tổng số
	n	mm	n	mm	n	mm	n	mm
Bên phải	7	4	33	13	5	2	45	19
Bên trái	16	8	46	11	11	3	73	22
Tổng số	23	12	79	24	16	5	118	41

Ghi chú: n= số trường hợp; mm= số trường hợp tổn thương mạch máu

Có 118 trường hợp với 140 vết thương, 8 trường hợp (6,78%) bị nhiều vết thương ở cổ, gáy. Vết thương vùng gáy: 6 trường hợp (5,08%), vết thương ở đường dọc chính giữa cổ: 6 trường hợp (5,08%).

Có 41/140 vết thương vùng cổ gây tổn thương mạch máu chiếm 34,75%

Kích thước trung bình của vết thương: 4,65 cm.

Bảng 2: Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Tổn thương phối hợp và các triệu chứng kèm theo khác:

Gãy xương hàm dưới, nứt xương chính mũi: 1 trường hợp (0,85%). Gãy xương đòn, vỡ xương bành chè 1 trường hợp (0,85%). Gãy xương chi trên- 3 trường hợp (2,54%) trong đó 2 trường hợp có tổn thương mạch máu, gãy xương chi dưới:1 trường hợp (0,85%).

Vết thương thấu ngực: 3 trường hợp (2,54%) trong đó 1 trường hợp có tổn thương mạch máu.

Vết thương phần mềm ở đầu, mặt, ngực: 36 trường hợp (30,51%), trong đó 7 trường hợp có tổn thương mạch máu.

Vết thương phần mềm tứ chi: 6 trường hợp (5,08%) không có tổn thương mạch máu.

Vết thương ngực - bụng: 1 trường hợp (0,85%), không có tổn thương mạch máu.

Liệt dây thần kinh quay và trụ: 1 trường hợp (0,85%), có tổn thương mạch máu.

Ðứt thần kinh VII,IX, liệt nửa mặt phải trung ương, liệt nửa người trái, nuốt sặc: 1/118 trường hợp (0,85%), có tổn thương mạch máu

-Liệt tứ chi, mất cảm giác từ ngang vú trở xuống: 5 trường hợp (4,24%), không có tổn thương mạch máu.

Yếu nửa người: 3 trường hợp (2,54%) không có tổn thương mạch máu

Tê, giảm cơ lực 1 tay: 2 trường hợp (1,695), không có tổn thương mạch máu

Chụp X quang ngực thẳng: thực hiện 50 trường hợp, trong đó có 14 trường hợp có hình ảnh bệnh lý giúp chẩn đoán, với 11 trường hợp tổn thương mạch máu.

-Tràn máu khoang màng phổi: 8 trường hợp, trong đó có 7 trường hợp tổn thương mạch máu (14%)

-Tràn máu và khí khoang màng phổi: 1 trường hợp, có tổn thương mạch máu (2%)

-Tràn khí khoang màng phổi: 1 trường hợp, không tổn thương mạch máu (2%)

-Dị vật trong phế quản gốc phải: 1 trường hợp, không tổn thương mạch máu (2%).

-Hình ảnh bất thường của trung thất: khí quản bị đẩy lệch, trung thất trên giãn rộng, đỉnh phổi phải mờ tương đối đồng nhất: 4 trường hợp, có tổn thương mạch máu: 8%

Chụp X quang động mạch: thực hiện 2 /34 trường hợp tổn thương mạch máu thấy: 1 ở động mạch cảnh chung và 1 ở động mạch dưới đòn.

Siêu âm Doppler mạch máu: thực hiện 10 trường hợp phát hiện trước mổ tổn thương mạch máu của 3 trường hợp và 1 trường hợp tắc động mạch cảnh trong vào ngày thứ 3 sau mổ.

Chụp X quang sọ thẳng - nghiêng: thực hiện 12 trường hợp đều không thấy tổn thương hộp sọ, không thuộc nhóm có tổn thương mạch máu.

Chụp X quang cổ thẳng - nghiêng: thực hiện 38- trường hợp không thấy có tổn thương mạch máu. Trong đó có 19 trường hợp phát hiện có dấu hiệu bệnh lý như gãy-vỡ đốt sống cổ hay bể mõm ngang (3 trường hợp), mất độ cong sinh lý cổ 8 trường hợp, dị vật là dao hoặc mảnh kim loại ở cổ 6 trường hợp, khoảng trước cột sống dày hơn bình thường 2 trường hợp.

Chụp CT scan cột sống cổ: 4 trường hợp, phát hiện các tổn thương của đốt sống cổ, chèn ép ống tủy cổ, không thấy có tổn thương mạch máu.

Soi thực quản: thực hiện 11 trường hợp đều không phát hiện bất thường.

Soi thanh quản: thực hiện 3 trường hợp, có 1 trường hợp thấy có phù nề, bầm tím thanh quản.

Soi phế quản: thực hiện 6 trường hợp, phát hiện có 1 trường hợp máu bầm trong lòng phế quản, 1 trường hợp tổn thương khí quản, 1 trường hợp dị vật trong lòng phế quản.

Xử trí

Những trường hợp không có tổn thương mạch máu (84 trường hợp) được trình bày ở bảng 3. Ngoài ra, những tổn thương phối hợp như tràn máu /khí màng phổi, gãy xương hàm, gãy xương chi, tổn thương cột sống cổ, vết thương phần mềm, được xử lý theo đúng nguyên tắc.

Bảng 3: Phương pháp điều trị những trường hợp không tổn thương mạch máu

Phương pháp xử trí	Số trường hợp	Tỉ lệ % tính trên 84 trường hợp
Khâu cơ cổ, gáy đơn thuần	62	73,81
Khâu thủng khí quản cổ	4	4,76
Khâu các sụn nhẫn, màng giáp móng, sụn thanh thiệt	4	4,76
Khâu hạ họng bị rách	3	3,57
Khâu tuyến giáp, cột mạch máu của tuyến giáp	8	9,52
Khâu nối lại các thần kinh ngoại biên ở cổ	1	1,19
Rửa vết thương, lấy mảnh xương gãy vụn, cố định cột sống	2	2,38
Soi phế quản lấy dị vật	1	1,19
Mổ lấy dị vật là đầu đạn, mảnh kim loại ở cổ	2	2,38

Những trường hợp tổn thương mạch máu (43/45 trường hợp) được trình bày ở bảng 4, trong đó có 8 trường hợp trên một bệnh nhân bị tổn thương cả động mạch lần tĩnh mạch và 1 trường hợp có 2 động mạch tổn thương. 2 trường hợp còn lại chưa kịp xử trí vì bệnh nhân tử vong.

7 trường hợp (20,59%) kèm với tràn máu màng phổi (6 trường hợp), tràn máu và khí màng phổi (1 trường hợp) được chỉ định dẫn lưu kín 6 trường hợp và 1 trường hợp chưa kịp xử trí (do tử vong).

Bảng 4: Phương pháp điều trị 43 trường hợp có tổn thương mạch máu.

Nơi tổn thương	Thắt mạch	Khâu thành bên	Nối mạch
Ðộng mạch cảnh chung		3	1
Ðộng mạch dưới đòn	3	1	1
Ðộng mạch cột sống	3
Tĩnh mạch dưới đòn	1	5
Tĩnh mạch cảnh trong	5	12	4
Tĩnh mạch vô danh	1	1
Ống ngực	2
Tổng số (n=43)	15	22	6

 

Biến chứng sau mổ: 3 trường hợp trong nhóm có tổn thương mạch máu sau mổ với những biến chứng như nói khó + liệt nửa người (1 trường-- hợp). Nhiễm trùng vết mổ (2 trường hợp).

Tử vong: 5 trường hợp trong nhóm có tổn thương mạch máu: 4 trường hợp do sốc mất máu nặng không hồi phục và 1 trường hợp do phù não, thiếu máu não, viêm phổi.-

BÀN LUẬN

Tỉ lệ tổn thương mạch máu chiếm 28,81% trong khi vết thương phần mềm đơn thuần chiếm hơn một nửa: 52,54%. Nam giới là 91%. Vị trí vết thương ở vùng 2 chiếm 66,95% (tổn thương mạch máu 54,58%).

90,98% các trường hợp tổn thương do bạch khí. Tổn thương do dao đâm tuy kích thước vết thương nhỏ nhưng nguy hiểm đến tính vì gây mất máu nhanh, nhiều hoặc đâm vào tủy cổ, khí quản. Trong khi đó ở Âu - Mỹ trong thời bình, các báo cáo của Pate JW, Reul- GJ, Golueke- PJ và Goidstein AS^(3-5) cho thấy gặp hỏa khí nhiều hơn bạch khí.

Về lâm sàng

Trong nhóm có tổn thương mạch máu: sốc mất máu là biểu hiện quan trọng lúc mới vào viện (44.12 %) có khi sốc nặng không có mạch huyết áp (4 trường hợp). Theo Demetriades- D và Skalkides- J⁽⁶⁾- sốc mất máu chiếm 81%, và 12 trường hợp tử vong đều do sốc mất máu trong đó có 8 trường hợp không đo được huyết áp.

Ðau cổ và nuốt khó thường gặp trong vết thương ở cổ nói chung nên ít có giá trị trong chẩn đoán vết thương mạch máu ở cổ - nền cổ.

Mạch bị mất hoặc yếu hơn bên không bị thương là triệu chứng khách quan có giá trị do tổn thương đã làm gián đoạn lưu thông dòng máu nhưng ít gặp (5 trường hợp). Một số tác giả^(5,7,8) đề nghị mạch đập yếu đi hoặc mất mạch bên có vết thương cũng là một chỉ định mổ thám sát.

Biểu hiện lâm sàng nổi bật và chiếm phần lớn là triệu chứng chảy máu, nhất là có tổn thương mạch- máu, máu đang chảy qua miệng vết thương. Khối máu tụ đập nảy cho biết có tổn thương liên quan mạch máu và máu cục bịt miệng vết thương ít gặp hơn. Theo Lundy- LJ và Mandal AK,⁽⁸⁾ trong 100 vết thương mạch máu ở cổ có chảy máu tại vết thương là 44 trường hợp, khối máu tụ 32 trường hợp và vết thương có máu cục bịt 24 trường hợp. Belinkie SAvà Russell- JC⁽⁹⁾ báo cáo 44 trường hợp vết thương mạch máu vùng cổ, hai triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu từ vết thương và khối máu tụ.

-Trong nhóm không có tổn thương mạch máu (84 trường hợp):

Những biểu hiện của một tổn thương vùng thanh - khí quản cổ là ho - khạc ra máu (2,54%), phù nề và tràn khí dưới da cổ (11,86%), phì phò qua miệng vết thương (1,69%), khàn tiếng (5,93%), chỉ có 1 trường hợp có tràn khí màng phổi.

Tổn thương tuyến giáp hoặc mạch máu của tuyến giáp (6,78%) chảy máu nhiều làm chẩn đoán thường nhầm có tổn thương mạch máu lớn vùng cổ.

Liệt các dây thần kinh ngoại biên ở tay, mặt ít gặp (0,85%) so với tổn thương tủy sống (liệt vận động cảm giác từ ngực: 4,24%, yếu nửa người 2,45%). Việc chẩn đoán có tổn thương cột sống cổ nên đặt ra khi có những biểu hiện lâm sàng có nghi ngờ bằng chụp X quang cổ thẳng - nghiêng và tốt nhất là CT scan.

Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm không tổn thương mạch máu có lâm sàng tương đối ổn định (trừ những trường hợp có tổn thương cột sống cổ) nên có thời gian để làm cận lâm sàng nhằm xác định rõ thêm chẩn đoán.

Xử trí

Nội soi là phương tiện vừa xác định tổn thương vừa xử trí như hút rửa, gắp dị vật. Chụp X quang tìm dị vật và những triệu chứng khác. Sử dụng CT scan giúp chẩn đoán tổn thương cột sống cổ, chèn ép tủy sống đi đến quyết định can thiệp ngoại khoa. Một số tác giả có chỉ định mổ thám sát khi có thủng cơ da cổ.⁽¹⁰⁾ Theo Wood- J⁽¹¹⁾ mổ thám sát ở mọi bệnh nhân có vết thương ở vùng 2 do tỉ lệ tổn thương nặng ở vùng này cao.

-Ðặc biệt có 3 trường hợp tác nhân gây thương tích đâm vào đường đi của mạch máu và dị vật được giữ nguyên vị trí cho đến lúc nhập viện. Dù còn dị vật hay không, một vết thương nằm ngay trên đường đi của động mạch cũng là một chỉ định mổ cấp cứu.

Qua 34 trường hợp có tổn thương mạch máu, nhận thấy trước một bệnh nhân có vết thương vùng cổ - nền cổ mà có chảy máu nhiều qua miệng vết thương, có khối máu tụ đập tăng dần kích thước, mất mạch sau nơi bị thương, có sốc mất máu cấp, dị vật đâm thẳng vào vị trí đường đi của mạch máu là có chỉ định mổ cấp cứu. Phương tiện cận lâm sàng thực hiện khi sinh hiệu ổn định, chỉ định mổ chưa rõ ràng, nhất là các vết thương ở vùng I hoặc III.

Chụp X quang ngực thẳng có thể làm tại giường một cách nhanh chóng nên chỉ định tương đối rộng rãi (50%) nhất là khi bệnh nhân có vết thương vùng nền cổ. Do các tác nhân gây thương tích có thể xuyên thấu vào lồng ngực gây ra các triệu chứng như tràn máu / tràn khí màng phổi cấp tính. Chụp X quang ngực thẳng còn cho biết có tụ máu trung thất trên,⁽¹²⁾ hoặc đám mờ không đồng nhất ở đỉnh phổi. Theo Wisner DH,⁽¹³⁾ trên phim X quang ngực thẳng nếu trung thất trên có chiều ngang từ 8 cm trở lên gọi là giãn rộng, thường gặp trong các tổn thương quai động mạch chủ gây tụ máu.

Siêu âm mạch máu có khả năng phát hiện tổn thương mạch máu tương đối chính xác,⁽¹⁴⁾ không gây đau đớn, không biến chứng, không mất nhiều thời gian như chụp động mạch. Nhưng cần trang bị máy siêu âm mạch máu và đặc biệt là chuyên viên có kinh nghiệm.

Cho đến nay, chụp động mạch vẫn là phương tiện khảo sát thương tổn động mạch chính xác nhất, có thể chẩn đoán loại trừ vết thương động mạch vùng cổ - nền cổ khi có nghi ngờ.⁽¹⁰⁾ Tuy nhiên cần cân nhắc kỹ, chọn lọc bệnh nhân nhằm tiết kiệm thời gian quí báu để mổ kịp thời. Theo Synder WH,⁽¹⁵⁾ một tổn thương mạch máu thừơng có biểu hiện bằng những bất thường rất nhỏ trên hình ảnh, phải hết sức thận trọng đối với những biểu hiện rất nhỏ đó. Wisner- DH⁽¹³⁾ chụp động mạch là thủ thuật gây đau đớn, có thể gặp biến chứng và tỉ lệ dương tính không cao nên các tác giả đề nghị khi có trung thất giãn rộng trên X quang ngực cho chụp CT- scan trước. Nếu có khối máu tụ ở- trung thất thì chụp X quang động mạch. Ðồng thời theo Demetriades D và Skalkides J,⁽⁶⁾ lâm sàng đủ để quyết định mổ, chụp động mạch không phải là chỉ định tuyệt đối trước mổ. Ngày nay, ở những trung tâm lớn có trang bị CT scan hoặc chụp động mạch có điện toán - xóa- nền (DSA) có giá trị chẩn đoán cao có thể áp dụng trên những bệnh nhân lâm sàng tương đối ổn định, đặc biệt khi có vết thương cổ ở vùng I hoặc III. Theo Fisher RG & Chasen M H,⁽¹⁶⁾ vai trò của CT scan so với chụp X quang động mạch trong chẩn đoán tổn thương động mạch chủ ngực và các nhánh lớn còn đang tranh luận. Theo Wood J,⁽¹¹⁾ ở những- bệnh nhân có vết thương vùng 1 và 3, chụp động mạch khi lâm sàng ổn định. Theo Elerding SC Moore- EE và Manart FD⁽⁷⁾ chỉ định mổ thám sát trong vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ là chảy máu liên tục ở vết thương, khối máu tụ rộng hoặc tiến triển, giảm hoặc mất mạch ở cổ.

Ðường mổ:

-Nhóm không tổn thương mạch máu: đường mổ dùng chủ yếu là mở rộng vết thương 64,29%; những trường hợp có nghi ngờ tổn thương mạch máu được mổ qua đường bờ trước cơ ức-đòn -chũm (13,56%) hoặc kết hợp mổ bờ trên xương đòn để thám sát mạch máu.

-Nhóm tổn thương mạch máu: đường mổ qua đường bờ trước cơ ưc-đòn chũm không những giải quyết tốt các thương tổn của hệ thống động - tĩnh mạch cảnh mà cũng là đường mổ vào động mạch cột sống cổ từ nơi xuất phát tới tận sàn sọ.⁽¹⁷⁾ Ðồng thời đường mổ này có thể kéo dài lên cao cho những tổn thương mạch máu thuộc vùng III (1 trường hợp), hoặc ở phía dưới kéo ngang ra ngoài phía bờ trên xương đòn 1,5 cm khi cần xử trí thương tổn mạch máu ở nền cổ (1 trường hợp); hoặc tạo thành đường mổ cổ - ngực.⁽¹⁸⁾ Với các tổn thương mạch máu ở vùng I ngoài các đường mổ trên, còn thực hiện một số đường khác:

-Xẻ dọc xương ức: 1 trường hợp do Echo Doppler phát hiện trước mổ là vết thương động mạch dưới đòn trái ngay nơi xuất phát ở động mạch chủ ngực. Theo Reul- G & Mattox RL⁽⁴⁾ xẻ dọc xương ức là đường mổ rộng để kiểm soát các nhánh động mạch chính của quai động mạch chủ đặc biệt là thân động mạch cánh tay - đầu.

- Mổ song song và ở bờ trên xương đòn 1,5 cm: 2 trường hợp tổn thương động mạch dưới đòn. Mổ đường này kèm tháo khớp ức đòn hoặc cắt nửa trong xương đòn cho 6 trường hợp có tổn thương riêng rẽ hay kết hợp của động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.

- - Mở ngực cao ở liên sườn 3 (2 trường hợp) hoặc 4 (1 trường hợp có kèm đường mổ bờ trên xương đòn) xử trí tổn thương tĩnh mạch vô danh, và phổi.

- Có 2 trường hợp xử trí tổn thương mạch máu qua vết thương dài trên 10 cm. Trong đó có 1 trường hợp mổ thêm 1 đường qua liên sườn 5 để lấy dị vật cắm từ nền cổ xuống trung thất.

Tổn thương cơ quan và xử trí:

-Nhóm không tổn thương mạch máu: đa số chỉ tổn thương cơ vùng cổ và gáy (73,81%), các tổn thương chiếm hàng thứ 2 là của khí quản và tuyến giáp. Ðôi khi các tổn thương này cũng cho một hình ảnh lâm sàng tương đối nghiêm trọng, yêu cầu cấp cứu khẩn trương như thủng khí quản gây phí phò, khó thở, rách tuyến giáp hoặc các mạch máu nuôi tuyến giáp gây chảy máu nhiều. Xử trí với 2 loại tổn thương này chủ yếu là khâu vết thương cầm máu sau khi làm sạch, cắt lọc vết thương đúng nguyên tắc. Loại thứ ba thường gặp là tổn thương cổt sống cổ, có thể kèm tổn thương tủy cổ là những tổn thương nặng nề, thường gây ra bởi những vết thương vùng gáy, là loại tổn thương cần được chẩn đoán và điều trị tốt ngay từ lúc vào viện mà động tác đầu tiên là cố định tốt cột sống cổ sau đó cần mời chyên khoa Ngoại thần kinh.

- Nhóm tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chiếm đa số là tĩnh mạch 29 lần (58,82%) so với động mạch 14 lần (41,18%). Xử trí chủ yếu là khâu thành bên mạch máu (42,46%), nối lại mạch máu (14.29%), không có nối ghép. Có 7 trường hợp mạch máu (động mạch dưới đòn, động mạch cột sống và 5 tĩnh mạch ở cổ - nển cổ) bị rách phức tạp có khi đứt rời, kèm dập nát thậm chí mất đoạn, mất máu nhiều, đa chấn thương không thể kéo dài cuộc mổ để làm cầu nối, và nguy cơ nhiễm trùng cao không thuận lợi cho nối - ghép mạch máu nên được thắt mạch (33,33%). Không có biến chứng ở những trường hợp thắt mạch này.

Biến chứng - Tử vong

Nhóm không có tổn thương mạch máu: ngoại trừ những trường hợp bị tổn thương cột sống cổ, tủy cổ có gây liệt, mất cảm giác ngay từ khi vào viện còn những trường hợp khác không có biến chứng và tử vong sau khi điều trị. Có 10,17% trường hợp sau khi vào cấp cứu chỉ điều trị bảo tồn, theo dõi mà không can thiệp ngoại khoa. Những trường hợp này có vết thương thường nông, kích thước nhỏ, khi vào cấp cứu thường vết thương không còn chảy máu, lâm sàng ổn định.

Những biến chứng và tử vong chỉ gặp trong nhóm có tổn thương mạch máu. Nếu xét toàn bộ nghiên cứu 118 trường hợp thì tỉ lệ biến chứng 2,54% và tử vong là 4,24%. Chỉ xét riêng nhóm có tổn thương mạch máu có tỉ lệ biến chứng là 9,37%. Biến chứng nói khó và liệt nửa người ở 1 trường hợp khâu rách tĩnh mạch cảnh trong làm siêu âm mạch máu chỉ thấy tắc động mạch cảnh trong, chụp cắt lớp có dấu hiệu nhũn não thái dương, đính trái, quyết định không can thiệp phẫu thuật điều trị nội khoa. 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ được điều trị khỏi lúc ra viện. Tỉ lệ tử vong của vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ khác nhau trong các báo cáo,^(6,4) có khi rất cao 30 - 40 %.⁽¹⁾ Trong nghiên cứu này, tử vong chiếm 14,71% là không cao so với các tác giả khác.^(6,4) Tử vong chủ yếu do sốc mất máu không hồi phục 4/5 trường hợp do tổn thương mạch máu lớn (bó cảnh hoặc dưới đòn), động mạch đơn thuần hoặc kết hợp cả động-tĩnh mạch. Trường hợp thứ 5 tử vong sau mổ 7 ngày chỉ có một tổn thương tĩnh mạch cảnh trong nhưng diễn biến sau mổ có thiếu máu não, phũ não, viêm phổi ứ đọng.

Kết luận

Trong vết thương vùng cổ - gáy vết thương phần mềm đơn thuần chiếm khoảng một nửa (52,54%). Tổn thương mạch máu chỉ chiếm 28,81%, các tổn thương khác chiếm đa số 71,19%.

Vết thương vùng cổ - gáy không tổn thương mạch máu thường có lâm sàng tương đối ổn định, trừ những trường hợp có tổn thương cột sống cổ, tủy cổ, thanh - khí quản, tuyến giáp. Chỉ định mổ chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng cận lâm sàng có vai trọng- quan trọng đặc biệt là trong tổn thương liên quan đến cột sống cổ.

Vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ là loại vết thương nặng, khó chẩn đoán - xử trí. Bằng các dấu hiệu lâm sàng có thể quyết định mổ đặc biệt là các vết thương ở vùng II. Những bệnh nhân có lâm sàng ổn định và nhất là vết thương ở vùng I hoặc III nên làm siêu âm mạch máu hoặc chụp X quang động mạch để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Do thường bị mất máu nhiều, nguyên nhân tử vong chủ yếu là sốc mất máu nên hồi sức tích cực, chẩn đoán và xử trí nhanh là phương hướng quan trọng giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong trong vết thương mạch máu.

Công trình được thực hiện tại Khoa Ngoại Tim - Mạch và Lồng ngực- BV. Chợ Rẫy

Xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trương Văn Việt Giám đốc BV.Chợ Rẫy và Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Ðoàn Hồng đã hướng dẫn, góp ý cho nghiên cứu này

Tóm tắt:

Từ 1 - 1996 đến 7 - 1999 tại BV. Chợ Rẫy đã xử trí cấp cứu 118 trường hợp vết thương vùng cổ - gáy. Trong đó vết thương phần mềm đơn thuần: 52,54%; tổn thương mạch máu: 28,81%; tổn thương khác: 71,19%. Trong các vết thương mạch máu, tổn thương động mạch và tĩnh mạch: 41,18% và 58,62%. Chỉ định mổ chủ yếu dựa trên lâm sàng nhưng cận lâm sàng đóng một vai trò quan trọng: nội soi khí- phế- quản, siêu âm mạch máu, chụp động mạch, CT scan những trường hợp có tổn thương cột sống cổ cho chẩn đoán chính xác nhưng chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định. Biến chứng sau mổ (2,54%) và tử vong (4,24%) chỉ gặp trong nhóm những trường hợp có tổn thương mạch máu. Nguyên nhân chính của- tử vong là do sốc mất máu nặng không hồi phục.

Summary:

Emergency treatment for Penetrating Injuries of the Neck - Nape.

From 1 - 1996 to 7 - 1999- in Cho Ray Hospital, 118 cases were operated because of penetrating injuries in the neck- nape. The percentage of simple muscle and soft - tissue injuries were 52,54%. In the vascular injuries group: arterial and venous wounds accounted for 41,18% and 58,62%. The operation indications mainly based on clinical signs but instrumental investigations such as: Tracheobronchosopy, Echo Doppler, Arteriography were of important role. CT scan of cervical vertebrae or cervical cord help for getting exact diagnosis but they should be only used in stable clinical patients. Post-operative complications (2,54%) and mortality- (4,24%) only occurred in the vascular injury group. The main cause of death was irreversible hypovolemic shock.

TÀI LỆU THAM KHẢO

1.        Lê Ngọc Thành & Tôn Thất Bách (1993):Thái độ xử trí vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ. Ngoại khoa, 4:1 - 6.

2.        Saletta JD, Lowe RJ, Lim LT, Thornton J, Delk S, Moss GS Penetrating trauma of the neck. J Trauma 1976 Jul; 16(7):579-87.

3.        Pate JW, Cole FH & Walkker WA (1993): Penetrating injuries of the aortc arch and its branches. Ann Thorac Surg, 55: 586 - 592.

4.        Reul GJ & Mattox RL. The early operative management of injuries to the great vessels. Surgery, 1973,7:868 - 887.

5.        Golueke PJ, Golstein AS & Sklafini SJA. Routine versus selective exploration of penetrating neck injuries: A rando-mized prospective study. J Trauma, 1984, 12:1010 -14.

6.        Demetriades D & Skalkidae J. Carotid artery injury. [Carotid artery injuries: experience with 124 cases.] J Trauma, 1989,1: 91 - 94.

7.        Elerding SC, Mananrt FD, Moore EE. A reappraisal of penetrating neck injury management. J Trauma, 1980, 8:695 - 698.

8.        Lundy LJ, Mandal AK. Experience in selective operations in the manangement of penetrating wounds of the neck. Surg Gynec & Obstetrics, 1978, 147:845 - 848.

9.        Belinkie SA, Russell JS, Becker DR. Management of penetrating neck injury. J Trauma, 1983, 3: 235 - 237.

10.     Sclafini SJA, Cavaliere G. The role of angiography in penetrating neck trauma. J Trauma, 1991, 4:557 - 561.

11.     Wood J, Fabian TC &- Mangiante EC. Penetrating neck injuries: Recommendations- for selective management. J.Trauma, 1989, 5: 602 - 605.

12.     Woodring- JH, King JG. Determination of normal transverse mediastinal width and mediastinal - width to chest ratio in control subjects: Implications for subjects with aortic or brachiocephalic arterial injury. J Trauma, 1989,9:1268-72.

13.     Wisner DH:Trauma to the chest. Sabiston DC: Surgery of the chest. 1995, WB Saunders company, Vol I, 456 - 493.

14.     Davis JM, Holbbook TL. Blunt carotid artery dissection: Incidence, associated injury, screening and treatment. J. Trauma, 1990,12:1514 - 17.

15.     Synder WH, Thal ER. The valadity of normal arteriography in penetrating trauma. Arch Surg, 1978,113: 424 - 428.

16.     Fisher RG. Diagnosis of injuries of the aorta and Brachiocephalic Arteries caused by blunt chest trauma: CT vs Aortography. AJ R 1994,162: 1047 - 52.

17.     Kieffer E. Chirurgie de l'artère vertébral. EMC. Technique chirurgical- de chirurgie vasculaire, 1993, 43130: 1 - 12.

18.     Nguyễn Khánh Dư. Ðường mổ vào phần trung tâm của động mạch cảnh gốc và động mạch dưới đòn trái.Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh: Vết thương lồng ngực và mạch máu. Cục Quân Y, 1984,176 - 178.

19.     Baker WH, Kang SS. Arterial injuriers. Sabiston DC: Textbook of surgery. Pennylvania. 5th, 1997,1711 - 23.

20.     Burrows PA, Tubman DE: Mutiple extracranial arterial lesions following closed cranio-cervical trauma. J Trauma, 1981,6: 498 - 9.

21.     Degianis- E, Velmahos G. Penetrating injuries of subclavian vessels.Year book of thoracocardiovasc Surg. Mosby, 1996, 524 - 6.

22.     GomezGA, Krei DJ. Suspected vascular trauma of the extremities. J Trauma, 1986,26:1005 - 6

23.     Hallett JW. Brachiocephalic arterial revascularization: A surgical perspective. Whittemore AD, Bandyk DF & Cronenwett JL. Advaces in vascular surgery. Mosby, 1997,5:987 - 989.

24.     Trần Quyết Tiến (1997): Chỉ định mở ngực cấp cứu. Luận án Phó tiến sĩ. Xử trí cấp cứu ngoại khoa vết thương phổi - màng phổi. Trường ÐHYD Tp HCM, 109 - 116.

25.     Welling RE, Saul JS. Management of blunt injury to the internal carotid artery. J Trauma, 1987,11:1221 - 6.