Niêm mạc dạ dày

H. pylori

Nuôi cấy: Là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán nhiễm H. pylori, nhưng độ nhạy lại thay đổi rất nhiều tùy trung tâm. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm: mật độ vi khuẩn, điều kiện chuyên chở, môi trường nuôi cấy, và điều kiện ủ. Một trong những lợi điểm của nuôi cấy là có thể biết được sự nhạy cảm của vi khuẩn đối vói các thuốc dùng trong điều trị. Một vài thuốc được chứng minh là có hiệu lực và cho thấy H. pylori dễ đề kháng với metronidazol, clarithromycin, và gần đây là với amoxicillin. Hiện nay trên thế giới, H. pylori ngày càng có khuynh hướng đề kháng với metronidazol và clarithromycin (Mégraud F, 1998), điều này có thể làm giảm hiệu lực lâm sàng của hầu hết các phác đồ đang dùng. Cho đến nay, việc so sánh mức độ các tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh giữa các quốc gia và các trung tâm gặp trở ngại do thiếu sự chuẩn hóa các phương pháp thử nhạy cảm. Ngay cả ở Hoa kỳ và Châu Âu, các nhóm chuyên gia có thẩm quyền cũng chưa đưa ra các hướng dẫn kỹ thuật kèm chú giải- điều này sẽ tạo dễ dàng trong việc giám sát đề kháng thuốc trong tương lai. Tuy nhiên, đối với metronidazol, đã có báo cáo về kết quả trái ngược nhau giữa các phương pháp thử khác nhau. Các báo cáo này tuy ít thấy, nhưng đa số trường hợp có thể giải thích là do nhiễm phối hợp các nhóm phụ vi khuẩn nhạy lẫn kháng thuốc. Cho dù có các hướng dẫn chú giải, sự nhạy cảm in vitro của H. pylori đối với metronidazol cũng khó đánh giá, vì thường xuyên xảy ra và ở mức độ cao tính không đồng nhất của kiểu gen giữa các khúm phân lập. Ở mức độ phân tử, sự đề kháng đối với metronidazol gần đây được chứng minh trên H. pylori là xuất phát từ các đột biến điểm ở gen rdxA, gen này mã hóa nitroreductase chịu trách- nhiệm hoạt hóa phản ứng khử của thuốc (Goodwin A, 1998). Mặc dù chưa có một xét nghiệm týp gen nào để phát hiện sự đề kháng metronidazol của H. pylori, việc làm sáng tỏ cơ sở phân tử có thể mở ra các triển vọng về triển khai một ứng dụng như vậy trong tương lai.

Mô học: Khảo sát mô học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H. pylori. Nhuộm haematoxyllin và eosin là phương pháp ít tốn kém và chính xác, nhưng ngày nay các nhà bệnh học ưa chuộng nhuộm Gram hơn vì thời gian xử lý ngắn hơn và cách đọc lam dễ hơn. Khảo sát mô học cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn khi được đọc và kiểm tra bởi các nhà giải phẫu bệnh học kinh nghiệm. Tính chính xác của khảo sát mô học để phát hiện H. pylori cũng tùy thuộc vào số mẫu được sinh thiết- cũng như vị trí sinh thiết. Ở các BN bị viêm dạ dày không teo niêm mạc, H. pylori có thể được phát hiện với mật độ và tỉ lệ như nhau ở các vị trí khác nhau của dạ dày (Satoh K, 1998). Tuy nhiên, các mẫu lấy từ bờ cong lớn ở phần thân giữa hoặ- phần giữa hang vị của dạ dày là các vị trí thích hợp nhất để phát hiện H. pylori trên các BN có teo niêm mạc dạ dày. Cũng như các xét nghiệm sinh thiết khác, độ nhạy của khảo sát mô học dường như giảm đáng kể sau trị liệu bằng các thuốc chống tiết acid và kháng sinh. Trong một nghiên cứu so sánh, El Zimaty và CS (1998) nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tính chính xác giữa nhuộm Giemsa, Diff-Quik và Genta trên các BN không được điều trị. Trong khi đó nếu đã điều trị, thì không có phương pháp nào là tối ưu, như vậy cần thiết phải sử dụng nhiều hơn một kỹ thuật nhuộm để loại trừ trường hợp thất bại của điều trị diệt H. pylori.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TỬ HỌC

Sử dụng phương pháp phân tử học chủ yếu là kỹ thuật PCR (polymerase chain reactions) ngày càng trở nên quan trọng, và nhiều xét nghiệm đã được triển khai để phát hiện H. pylori trong các mẫu sinh thiết dạ dày qua nội soi. Tuy nhiên, kỹ thuật PCR hiện nay chưa được chuẩn hóa và vẫn còn là một phương pháp rất tốn công nhưng lại không đủ nhạy để có thể là một xét nghiệm thường qui chẩn đoán nhiễm H. pylori. Hơn nữa, trong khi PCR dường như cho kết quả rất tốt trong các nghiên cứu phân tích in vitro dùng DNA của H. pylori tinh khiết (Lu JJ, 1999), thì độ nhạy của các xét nghiệm này vẫn ở dưới mức tối ưu để phát hiện H. pylori trong các mẫu sinh thiết, đặc biệt sau khi đã diệt trừ H. pylori, lúc mà lượng vi khuẩn rất thấp. Tuy vậy, các qui trình thực hiện PCR đang được đơn giản hóa và cải thiện bằng kỹ thuật PCR với dòng lai tạo ngược hoặc các xét nghiệm miễn dịch enzym lai tạo sắc kế DNA (Pina M, 1998) để phát hiện các sản phẩm khuếch đại. Một ứng dụng khác của các kỹ thuật DNA là nhằm xác định đột biến điểm mã hóa đề kháng thuốc đối với một số kháng sinh dùng trong điều trị hoặc để phát hiện các yếu tố độc lực di truyền khác nhau của H. pylori.

Sự đề kháng của H. pylori đối với clarithromycin và các macrolid khác có liên quan chặt chẽ với nhiều- đột biến điểm đơn của gen 23SrRNA (Pina M, 1998). Nhiều loại xét nghiệm PCR được triển khai để phát hiện H. pylori và các đột biến gây đề kháng clarithro-mycin một cách trực tiếp từ các mẫu sinh thiết dạ dày mà không cần đến nuôi cấy. So với xét nghiệm PCR đa biểu hình di truyền với chiều dài phân đoạn giới hạn và phương pháp tạo chuỗi gen DNA, xét nghiệm PCR/ miễn dịch men lai tạo DNA cho phép phát hiện nhiều kiểu gen tương ứng với các kiểu gen không thuần nhất hoặc các nhiễm trùng phối hợp.

HUYẾT THANH CHẨN ÐOÁN

Các test huyết thanh chẩn đoán đo lường kháng thể IgG đơn độc cho kết quả tốt hơn là các test đo cả 3 loại globulin miễn dịch hoặc chỉ đo IgA đơn thuần (Laheij RJF, 1998). Một nghiên cứu khác đánh giá so sánh với nhiều test đang có trên thị trường, cho thấy vấn đề thiếu tính đặc hiệu là do sự tồn tại kéo dài của kháng thể, ngay cả khi đã hết nhiễm trùng (Mc Nulty C, 1999). Ngược lại, nghiên cứu của Kokkola và CS (1998) cho thấy ở BN viêm teo dạ dày, huyết thanh chẩn đoán lại đo lường tạo khúm của H. pylori tốt hơn cả khảo sát mô học hay test qua hơi thở.

Một vài nghiên cứu khảo sát lợi ích của test huyết thanh trong theo dõi đánh giá điều trị, đã đề nghị thời gian lập lại xét nghiệm vào khoảng 1-2 tháng (Nishizono A, 1998 và Taley NJ, 1998). Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có sự khác biệt đáng kể về các kết quả tùy thuộc vào test được dùng và dân số nghiên cứu. Từ các kết quả này, người ta thấy cần thiết phải có sự lượng giá thích hợp đối với từng loại test, và đặt ra giới hạn rõ rệt cho việc sử dụng rộng rãi và áp dụng những test huyết thanh.

Test urease qua hơi thở:

Test qua hơi thở với ¹³C-urea là ứng dụng hiện được hiểu biết nhiều nhất. Với độ nhạy và đặc hiệu trên 90% trong hầu hết các trường hợp được báo cáo, test được xem là rất mạnh. Nhiều nghiên cứu lượng giá các cải biên của test này với mục đích chủ yếu là đơn giản hóa qui trình của xét nghiệm.

Nghiên cứu của Hamlet và CS (1999) chứng minh dùng test ¹³C-urea qua hơi thở, dạng viên, có thể làm giảm thời gian xét nghiệm 10 phút và bữa ăn của test có thể không cần đến. Hơn nữa, test cải biên này cũng cho thấy là có tính chính xác rất cao trong thời gian điều trị với kháng acid. Leodolter và CS (1998) thì khuyến cáo nên dùng đồng thời chất nền và thức ăn để đơn giản qui trình. Casellas và CS (1999) nghiên cứu ảnh hưởng của việc chậm làm trống dạ dày do các chất từ thức ăn hoặc L-Dopa đã kết luận rằng có thể làm xét nghiệm ¹³C-urea với một cốc nước lã mà không cần bữa ăn. Riêng ở trẻ em, test này cũng hữu ích, nhưng cũng phải tiêu chuẩn hóa các qui trình xét nghiệm vì các sự khác biệt về qui trình, các trị số dùng làm cột mốc và các điểm chọn để theo dõi.

Phát hiện h. Pylori trong phân:

Mặc dù có nhiều nghiên cứu đã công bố về phát hiện H. pylori dựa vào PCR, nhưng test này chưa được công nhận là một xét nghiệm tầm soát định bệnh thường qui. Watanabe và CS (1998) đã cho thấy một độ đặc hiệu tối ưu của PCR dựa trên tách miễn dịch từ tính, nhưng với độ nhạy chỉ 61% thì không thích hợp cho các mục đích thường qui. Ngược lại, một nhóm tác giả người Ý-(Russo F et al, 1999) mô tả một độ nhạy 100% so với khảo sát mô học, mặc dù số bệnh còn ít. Ngoài ra, nghiên cứu này cũng nêu lên sự hữu dụng của test PCR trong phân để nhận biết tính trạng cagA (gen độc tính của H. pylori). Các nghiên cứu khác cũng mô tả một độ nhạy và đặc hiệu cao để phát hiện DNA của H. pylori trong phân (Makristathis A, 1998 và CasswallTH, 1999). Tuy nhiên, cũng cần ghi nhận là các phương pháp này đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm mới có kết quả tốt, phương pháp này cũng tốn kém, mất thời gian, còn lâu mới được chuẩn hóa, và như vậy khó so sánh các kết quả với nhau.

Một tiếp cận mới, phát hiện kháng thể đặc hiệu IgA trong phân đã được mô tả bởi một nhóm tác giả Thụy điển (Tinnert A, 1998). Các tác giả nhận thấy có gia tăng đáng kể nồng độ kháng thể chống lại các chế phẩm từ màng và flagellin của H. pylori ở BN bị nhiễm. Các kết quả này cho thấy việc phát hiện kháng thể trong phân có thể là một phương pháp thích hợp trong việc theo dõi điều trị sớm (sau 5-7 tuần).

Về phát hiện kháng nguyên H. pylori, trong vòng 2 năm qua có rất nhiều, nhưng chỉ có 1 báo cáo cho kết quả độ nhạy và đặc hiệu chấp nhận được theo thứ tự- là 89% và 95% (Makristathis A, 1998). Tuy nhiên, các kết quả này không thích hợp cho việc theo dõi sớm (4 tuần sau khi kết thúc điều trị). Kháng nguyên H. pylori trong phân có thể được phát hiện trong 13 trên 41 BN được điều trị thành công dựa trên kết quả nuôi cấy và khảo sát mô học (độ đặc hiệu 68%, giá trị tiên đoán dương tính 48%, giá trị tiên đoán âm tính 93%). Cần nghiên cứu thêm để định nghĩa vai trò của việc phát hiện kháng nguyên trong phân để tầm soát chẩn đoán nhiễm H. pylori. Các nghiên cứu nên tập trung chủ yếu vào nhóm BN đặc biệt như trẻ em. Vì xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân có thể mang lại lợi ích xác thực hơn cả test urea qua hơi thở do các mẫu thử qua hơi thở thường khó thực hiện.

Vai trò của tất cả các test không xâm lấn, chủ yếu là tầm soát chẩn đoán nhiễm H. pylori, có liên quan trực tiếp đến quyết định nên điều trị các bệnh do H. pylori gây ra hay không và vai trò của điều trị dự phòng. Cho đến nay, khi chứng khó tiêu không do loét được khẳng định không phải là một chỉ định để điều trị diệt trùng và không có các khuyến cáo chung nào đặt ra về việc phải tiến hành tầm soát nhằm làm giảm áp lực của nội soi, nên các test không xâm lấn được dùng chủ yếu trong thực hành lâm sàng thường qui để đánh giá theo dõi điều trị và phục vụ nghiên cứu dịch tể.

Test với ¹³C-urea được biết nhiều nhất trong các test không xâm lấn và là test đạt nhiều tiến bộ nhất về mặt chuẩn hóa. Ngoài ra, còn cho các kết quả tốt nhất được khẳng định qua nhiều nghiên cứu. Một số giới hạn như giá thành, hoặc tại một số quốc gia chưa có để dùng sẽ được khắc phục trong thời gian tới.

Nhìn chung, mặc dù cần thiết phải có sự cải thiện, đặc biệt về mặt tiêu chuẩn hóa, việc chẩn đoán nhiễm H. pylori đã đạt đến mức độ có một cơ sở rất tốt để ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường qui và trong nghiên cứu khoa học- lâm sàng cũng như cơ bản.

TRỊ LIỆU H. PYLORI

Mặc dù có nhiều thuốc mới đang được thử nghiệm, đa số các nghiên cứu về điều trị, đánh giá các chiến lược diệt trùng khác nhau đều dùng các thuốc qui ước. Kháng thuốc và sự không tuân thủ điều trị là nguyên nhân chi-h của thất bại điều trị diệt trùng.

Các hướng dẫn trị liệu thường dùng ba loại thuốc dựa trên nền tảng thuốc ức chế bơm proton như là trị liệu khởi đầu tối ưu, nhưng có ít nghiên cứu bàn đến trị liệu diệt trùng thứ hai trong trường hợp thất bại điều trị.

Ðề kháng kháng sinh:

Kháng thuốc có thể nguyên phát hay thứ phát. Kháng thuốc thứ phát xảy ra khi điều trị diệt trùng thất bại. Khả năng kháng thuốc thứ phát có liên quan đến tỉ lệ còn sống của vi khuẩn đề kháng khi sử dụng kháng sinh.- Khi có gen kháng thuốc, sự lan truyền có thể xảy ra theo chiều ngang qua trung gian các plasmid, hoặc có thể lây truyền theo chiều dọc qua các biến đổi nhiễm sắc thể dưới hình thức các đột biến điểm, sự tái sắp xếp, hiện tương gắn kết hoặc xóa bỏ. Khi đề kháng xảy ra đối với một kháng sinh nào đó (ví dụ macrolid), nó trở nên bền vững, và như vậy khiến cho việc lựa chọn các thuốc hữu hiệu thay thế trong điều trị thứ hai bị hạn chế.

Amoxicillin

Ngày nay, H. pylori đề kháng amoxicillin -đã được nhận biết. Cơ chế là do thiếu một trong 4 protein kết gắn penicillin hiện diện bình thường trên thành tế bào. Nghiên cứu in vitro lượng giá hiệu lực của trị liệu đôi amoxicillin-clarithromycin cho thấy hiệu quả giảm đáng kể đối với các dòng kháng thuốc. Trong một dân số nghiên cứu ở Sardinia (Ý), kháng amoxicillin trước điều trị xảy ra trong 31% trường hợp. Tỉ lệ tiệt trùng 66% ở các dòng nhạy với amoxicillin -so với 33% ở các dòng kháng thuốc. Ðịnh nghĩa kháng thuốc là khi nồng độ ức chế trung bình MIC (mean inhibitory concen-tration) lớn hơn 8mg/ml (Dore MP, 1998). Nhưng trong một nghiên cứu mới đây trên tổng số 195 người ở Ðức không thấy có kháng amoxicillin -(Adamek RJ, 1998), cũng như trong nghiên cứu MACH 2, một nghiên cứu đa trung tâm trên toàn Châu Âu (Lind T,1999). Có thể có sự khác biệt trong tỉ lệ kháng amoxicillin -trên thế giới, nhưng nguyên nhân- có thể là do các sự khác biệt trong phương pháp được dùng để thẩm tra và định lượng kháng thuốc. Hiện nay, vì đề kháng với amoxicillin -in vitro đã được biết, nên cần có sự chuẩn hóa các phương pháp đo lường đề kháng để giám sát hiện tượng này một cách đầy đủ.

Macrolid

Kháng macrolid là do không gắn kết thuốc này với ribô thể và áp dụng cho tất cả các kháng sinh thuộc họ macrolid (Versalovic J, 1996). Nói chung, kháng thuốc in vitro là một chỉ điểm tốt cho kháng thuốc in vivo, và việc sử dụng macrolid chống lại dòng H. pylori kháng thuốc về thực tế tương đương như dùng giả dược.

Trong một tổng quan của Pipkin JA (1998) về trị liệu dùng 3 thứ thuốc với nền tảng clarithromycin, trên các dữ liệu được công bố từ trước tháng 5/1998, thu thập được 190 nghiên cứu, trong đó có 264 trị liệu dùng ba thuốc trong một tuần với clarithromycin và amoxicillin -hoặc nitroimidazol và hoặc ranitidin bismuth citrat (RBC) hay ức chế bơm proton (PPI). Tuy không thể làm một tổng phân tích vì sự khác biệt trong thiết kế giữa các thử nghiệm, nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ sạch trùng giữa các phác đồ dùng 3 thứ thuốc dựa trên cơ sở clarithromycin. Tuy nhiên, có một nghiên cứu (Saravino J, 1998) cho kết quả ngoại lệ với tỉ lệ sạch trùng là 87% với phác đồ RBC (400mg, 2 lần/ngày) cộng clarithromycin (250 mg, 2 lần/ ngày) và metronidazol (500 mg, 2 lần/ngày), so với 52% phác đồ dùng omeprazol (20 mg, 2 lần/ngày), clarithromycin (250 mg, 2 lần/ngày) và metronidazol (500 mg, 2 lần/ngày). Dân số nghiên cứu có tỉ lệ kháng thuốc là 48% đối với metronidazol và 12% đối với clarithro-mycin, điều này cho thấy phác đồ RBC được ưa chuộng hơn PPI đối với các dòng kháng clarithromycin.

Kháng nitroimidazol

Cơ chế của đề kháng nitroimidazol là do giảm khử nitơ của nicotinamid adenin dinucleotid (Goodwin A, 1998). Sự đề kháng này hầu như phổ biến ở các quốc gia đang phát triển, và ở các quốc gia Châu Âu, tỉ lệ này lên đến 56% (Weissfeld A, 1997). Một nghiên cứu in vitro (vanZwet AA, 1998) cho thấy kháng metro-nidazol có ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả trị liệu dùng ba thứ thuốc với PPI, amoxicillin và metronidazol, nhưng không ảnh hưởng đối với PPI, clarithromycin và metronidazol. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chỉ có 2% BN là đề kháng tiên phát với clarithromycin, và đề kháng với metronidazol về mặt thống kê sẽ quan trọng- hơn- trong một dân số kháng hai thứ thuốc.

Hệ quả của đề kháng với metronidazol trên kết quả trị liệu không rõ ràng như đề kháng với macrolid, nhưng có thể coi là có ảnh hưởng xấu đến kết quả trị liệu.

CÁC TIẾN BỘ VỚI- TRỊ- LIỆU QUI- ƯỚC TRONG NĂM QUA

Trị liệu dựa trên căn bản thuốc ức chế bơm proton

Vai trò chủ yếu của ức chế bơm proton trong trị liệu dùng 3 thứ thuốc được khẳng định trong nghiên cứu- MACH2 (Lind T, 1999). BN được chọn ngẫu nhiên vào 4 nhóm: OAC (20 mg omeprazol, 1g amoxicillin -và 500 mg clarithromycin); OMC (20 mg omeprazol, 400 mg metronidazol và 250 mg clarithromycin); MC (400 mg metronidazol và 250 mg clarithromycin); và AC (1g amoxicillin -và 250 mg clarithromycin), tất cả đều dùng 2 lần/ngày trong một tuần (Bảng 1). Tỉ lệ sạch trùng tăng đáng kể khi thêm omeprazol và độ tăng của amoxicillin cao hơn là của clarithromycin. Mặc dù, nhìn chung, có một sự khác biệt nhỏ trong tỉ lệ sạch trùng giữa nhóm OAC (94%) và nhóm OMC (87%), nghiên cứu cho thấy đề kháng thứ phát xảy ra sau đó với metronidazol trong 4/4 BN thuộc nhóm OMC và 8/9 BN thuộc nhóm MC. Ðề kháng với amoxicillin -không thấy xảy ra trong suốt nghiên cúu này.

Bảng 1. Tó- tắt kháng nguyên phát với metronidazol và clarithromycin và hệ quả trên các tỉ lệ sạch trùng: nhóm được điều trị theo dự định với tình trạng kháng tiên phát và tình trạng của h. Pylori- biết được sau điều trị

* Tất cả đều cho 2 lần/ngày trong một tuần.

AC: 1g amoxicillin -và 500 mg clarithromycin.

MC: 400 mg metronidazol và 250 clarithromycin.

OAC: 20 mg omeprazol, 1g amoxicillin -và 500 mg clarithromycin.

OMC: 20mg omeprazol, 400mg metronidazol và 250 mg clarithromycin

Trong một nghiên cứu nhỏ hơn (Bazzoli F,1998), đề kháng với nitroimidazol trước điều trị làm giảm hiệu lực của trị liệu dùng ba thuốc trong một tuần với- omeprazol (20 mg, 2 lần/ngày x 1/52), clarithomycin (250 mg, 2 lần/ngày x 1/52) và tinidazol (500 mg, 2 lần/ngày x 1/52) từ 100% đối với các dòng nhạy xuống còn 75% cho các dòng kháng. Ðề kháng thứ phát không là vấn đề trong nghiên cứu này.

Nói chung, việc dùng amoxicillin -thay vì metro-nidazol nên được khuyến cáo như là trị liệu ban đầu trong phác đồ dùng ba thuốc vì 2 lý do chính: Thứ nhất, đề kháng với nitroimidazol tự bản thân là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn tới thất bại trong điều trị, trong khi kháng với amoxicillin -hiếm thấy hơn. Thứ hai, đề kháng thụ đắc với nitroimidazol hầu như luôn luôn là nguyên nhân thất bại của trị liệu ban đầu và giới hạn hiệu lực của trị liệu thay thế.

Sự xuất hiện đề kháng thứ phát với clarithromycin sau khi điều trị với phác đồ omeprazol (20 mg, 2 lần/ngày) amoxicillin -(1g, 2 lần/ngày) và clarithro-mycin (500 mg, 2 lần/ngày) được đánh giá trong một nghiên cứu có một tỉ lệ kháng nguyên phát với clari-thromycin là 9% (kháng trung gian 1%) (Laine L, 1998). Tỉ lệ sạch trùng thất bại với trị liệu này là 9% (10% không theo dõi được). Thăm dò kháng với clarithromycin sau điều trị cho thấy 3/10 BN có đề kháng thứ phát. Con số này còn nhỏ nhưng dường như là đề kháng thứ phát với clarithromycin không phổ biến sau điều trị thất bại.

Phác đồ ranitidin bismuth citrat (RBC)

Như đã đề cập ở trên, RBC có thể tốt hơn PPI trong dân số có tỉ lệ kháng clarithromycin cao. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, nhỏ (Spadaccini A, 1998), không thấy sự- khác biệt đáng kể trong tỉ lệ sạch trùng giữa nhóm RBC (400 mg, 2 lần/ngày) và nhóm lanzoprazol, khi trị liệu trong một tuần phối hợp với clarithromycin (500 mg, 2 lần/ngày) và tinidazol (500 mg, 2 lần/ngày). Không may, sự đề kháng không được đánh giá trong nghiên cứu này.

Thời gian tối ưu của các phác đồ dùng RBC phối hợp với clarithromycin và metronidazol trong trị liệu dùng 3 thứ thuốc là 7 ngày. Tỉ lệ sạch trùng tương đương khi dùng 10 ngày và 7 ngày. Hiệu lực giảm đáng kể khi chỉ điều trị trong 4 ngày so với 7 ngày (tỉ lệ sạch trùng trong điều trị có chủ đích tuần tự là 60% so với 84%) (Savarino V, 1999).

Bảng 2. Các thử nghiệm lâm sàng với các trị liệu dựa trên căn bản ranitidin bismuth citrat (RBC)

A: amoxicillin . C: clarithromycin. M: metronidazol. RBC: Ranitidin bismuth citrat. T: tinidazol

Hai nghiên cứu riêng rẽ (van der Wouden EJ, 1998 và Cestari R, 1998) dùng ba thứ thuốc trong một tuần với tinidazol (hoặc metronidazol), clarithromycin và RBC cho tỉ lệ sạch trùng tương tự với trị liệu dùng hai thuốc clarithromycin và RBC trong 2 tuần.

Ricciardiello L (1998) chứng minh là có thể dùng RBC với phối hợp của bất kỳ hai trong ba thuốc clarith-romycin, tinidazol và amoxicillin -mà không làm giảm đáng kể hiệu lực. Tuy nhiên, phối hợp RBC, tinidazol và amoxicillin -có hiệu lực kém hơn (tỉ lệ sạch trùng 70%)- so với hiệu lực của phối hợp chứa clarithromycin (hơn 80%). Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, khuynh hướng này cho thấy bằng chứng gián tiếp về tác dụng hợp đồng quan trọng trên lâm sàng giữa clarithromycin và RBC. Các kết quả được tóm tắt trong bảng 2.

Trị liệu qui ước ngắn ngày

Không tuân thủ điều trị là nguyên nhân chính của thất bại điều trị và có thể tiên đoán được ở một số người bệnh.

Trị liệu ngắn ngày dùng bốn thứ thuốc cho kết quả khác nhau. Ở nhóm bệnh nhân người Ý (Tucci A, 1998), không có đề kháng với nitroimidazol, tỉ lệ sạch trùng là 84% với phác đồ dùng 7 ngày omeprazol (40 mg) và- 2 ngày dùng bismuth (240 mg, 4 lần/ngày) + amoxicillin -(1g, 4lần/ngày) + tinidazol (500 mg, 4 lần/ngày). Có 17% BN bị tác dụng phụ nhưng tự giới hạn.

Một nghiên cứu khác (Calvet Z, 1998) dùng 4 thứ thuốc bao gồm omeprazol (40 mg, 2 lần/ngày), amoxicillin -(2500 mg, 1lần/ngày), metronidazol (500 mg, 3lần/ngày) và bismuth subcitrate (360 mg, 3 lần/ngày) cho một tỉ lệ sạch trùng là 69%. Tỉ lệ sạch trùng này thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng dùng trị liệu với ba thứ thuốc; amoxicillin, omeprazol và metro-nidazol trong 2 tuần (tỉ lệ sạch trùng qua điều trị có chủ đích là 92%). Tuy nhiên, phác đồ dùng 4 thứ thuốc không được dung nạp tốt (27% tác dụng phụ thứ yếu) và nghiên cứu cũng không đánh giá sự đề kháng tiền trị liệu.

CÁC THUỐC MỚI

Một số các thuốc mới đã được đánh giá in vitro về hoạt tính chống H. pylori và đã được dùng trong các thử nghiệm không có đối chứng, nhưng chưa được sử dụng qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Các thuốc này ngày càng có vai trò trong một số bối cảnh lâm sàng như khi điều trị chuẩn thất bại, hoặc khi trị liệu bằng ba thuốc gây ra phản ứng tăng nhạy cảm với các thuốc chuẩn.

Nhìn chung, không có sự cải thiện đáng kể trong trị liệu chống H. pylori trong vòng năm qua, và phác đồ dùng 3 thứ thuốc với PPI hoặc RBC, clarithromycin và amoxicillin -hoặc metronidazol vẫn là trị liệu chọn lựa. Việc phát hiện ra sự đề kháng với amoxicillin -là một trong những vấn đề quan trọng nhất trong năm và chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến kết quả trị liệu.

Bảng 3: Các thuốc mới trong điều trị chống H. pylori

Tất cả các phác đồ đều có tỉ lệ thất bại, nhưng cho đến nay chưa có một nghiên cứu thích đáng nào giúp sáng tỏ việc xử trí thất bại điều trị ra sao. Các thuốc mới, đặc biệt các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày và các chất tương tự với somatostatin hứa hẹn nhiều khả năng. Các phác đồ thay thế dùng ngắn ngày có thể thích hợp với các BN tuân thủ kém.

Cuối cùng, bước vào thiên niên kỷ mới cũng chưa có thuốc chủng ngừa đối với H. pylori, và cũng chưa có biện pháp trị liệu sinh học nào. Tuy nhiên, chúng ta cần phải biết là bệnh lý loét dạ dày tá tràng cần phải được điều trị như một tình trạng nhiễm trùng gây nên bởi một sinh vật có khả năng lan truyền sự đề kháng theo chiều dọc lẫn chiều ngang đối với tất cả các kháng sinh hiện hữu. Nghiên cứu tương lai hướng về điều trị sinh học là đúng đắn, vì sự đề kháng sẽ lan rộng trong dân số vi khuẩn H. pylori khiến cho các kháng sinh qui ước ngày càng kém hiệu quả hơn mong đợi.

BS Nguyễn Văn Phượng trích dịch từ- "The Year in Helicobacter pylori 1999" - Current opinion in Gastroenterology Vol 14 - Supplement 1

Peter Malfertheiner, Francis Meùgraud, Pierre Michetti and Ashley Price. On behalf of the European Helicobacter pylori Study Group