Mở đầu:

Tổn thương lột mất da vùng đầu đôi khi vẫn còn gặp ở nước ta. Ðặc biệt ở các phụ nữ để tóc dài, trong khi thao tác làm việc với máy móc để tóc bị máy cuốn làm lột cả một mảng da đầu. Ðây là một tổn thương nặng, việc điều trị thường khó khăn. Trước kia, để điều trị các tổn thương này người ta khoan bản ngoài của xương sọ rồi chờ lên mô hạt để ghép da. Theo phương pháp này, thời gian điều trị thường kéo dài và có thể gặp nhiều biến chứng và di chứng. Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật tổn thương mất da đầu này có thể được che phủ ngay trong một thì bằng các vạt tự do ghép nối cuống mạch lấy từ nơi khác trên cơ thể.

Bệnh án

Bệnh nhân Bùi thị L , 40 tuổi

Ðịa chỉ: Châu Thành, tỉnh Long An

Nhập viện BV Nhân Dân 115 ngày 23/3/2000.

Bệnh sử: 5 giờ sáng bệnh nhân đi xuồng máy, trong lúc cúi xuống va đầu vào cánh quạt, và cánh quạt cuốn tóc dài vào máy, làm tróc phần lớn da đầu. Bệnh nhân được nhập viện khoa Ngoại thần kinh, BV Nhân Dân 115 để theo dõi chấn thương sọ não. Khi tình trạng ngoại thần kinh đã ổn, bệnh nhân được mổ để xử trí mất da đầu:

Mổ lần 1: Mổ cấp cứu ngay trong ngày nhập viện nhằm làm sạch vết thương, che phủ xương sọ bị lộ-bằng lớp cân dưới da đầu.

Mổ lần 2: (27/3/2000) 5 ngày sau lớp cân bị hoại tử để lộ xương sọ, bệnh nhân được điều trị theo phương pháp cổ điển là khoan bản ngoài xương sọ đắp gạc ẩm chờ lên mô hạt để ghép da.

Theo dõi: Vào tuần lễ thứ 3 sau chấn thương, bệnh nhân trong tình trạng gầy, thiếu máu (Hct 24%), mất dịch, thiếu đạm. Các lỗ khoan xương bên ngoài mô hạt có mọc nhưng chậm còn phần giữa lộ xương sọ 20 x 20 cm², xương bị khô hoại tử lớp nông. Lúc này bệnh nhân được mời hội chẩn với khoa Vi phẫu Tạo hình, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình, và quyết định lấy mạc nối lớn tự do nối ghép mạch máu để che phủ vùng lộ xương và ghép da lên trên mạc nối ngay. Nhưng do tình trạng bệnh nhân gầy yếu, thiếu máu chưa cho phép mổ ngay, phải chờ hồi sức một thời gian.

Mổ lần 3: (21/4/2000) che phủ xương sọ bằng mạc nối lớn và ghép da.

Hình 1: Da đầu bị mất lộ xương sọ

Ê kíp mổ bao gồm các phẫu thuật viên vi phẫu, ngoại tổng quát, ngoại thần kinh được chia làm 2 nhóm, ca mổ kéo dài 8 giờ (từ 9 giờ đến 17giờ):

(1) Lấy mạc nối lớn ở bụng:

Giải phẫu: mạc nối lớn như 1 túi phía trước bám vào bờ cong lớn dạ dày, phía sau bám vào đại tràng ngang. Mạc nối lớn được cung cấp máu bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. Trong phẫu thuật này lấy phần lớn mạc nối lớn phía trái và cuống mạch nuôi dưởng là động mạch vị mạc nối trái.

Kỹ thuật: Sau khi mở bụng bộc lộ ranh giới giữa bờ cong lớn dạ dày và mạc nối lớn, xác định vị trí động mạch vị mạc nối trái, thường đi cách bờ cong lớn dạ dày 1,5-2 cm, cắt và cột các nhánh từ động mạch này vào bờ cong lớn dạ dày. Tách rời mạc nối lớn khỏi dạ dày đi dọc theo cuống mạch vị mạc nối trái lên phía trên gần sát động mạch lách. Sau đó cắt rời mạc nối lớn ở bờ sau nơi bám vào đại tràng ngang. Kiểm tra lại sự tưới máu cho mạc nối lớn từ động mạch vị mạc nối trái. Cột và cắt rời cuống mạch càng cao càng tốt. Lấy mạc nối lớn ra ngoài để trong gạc ẩm.

Ðóng bụng 3 lớp.

-(2) Làm sạch vùng xương sọ bị lộ, bộc lộ bó mạch thái dương nông 2 bên.

Sau khi hoàn tất 2 khâu trên, các phẫu thuật viên vi phẫu tập trung ở vùng đầu để nối ghép mạch máu.

Ðể nuôi dưỡng mạc nối lớn khi ghép lên đầu, động mạch vị mạc nối trái được khâu nối vào động mạch thái dương nông trái, khâu nối tận tận 1 tĩnh mạch mạc nối vào tĩnh mạch thái dương phải, còn tĩnh mạch thái dương trái do bị tổn thương teo nhỏ không tương xứng với tĩnh mạch mạc nối nên chúng tôi phải ghép tĩnh mạch lấy từ tĩnh mạch hiển ngoài vào tĩnh mạch cổ nông. Trải rộng mạc nối để che phủ xương sọ bị lộ và đính mạc nối vào da đầu. Bào da đùi ghép lên trên mạc nối lớn.

Hậu phẫu: Sau 3 ngày bệnh nhân ăn uống bình thường. Thay băng ghép da vào ngày thứ 5: mạc nối lớn sống tốt, da ghép dính 90 %. Tổng trạng bệnh nhân khá dần lên, ăn uống được, tăng cân.

Phẫu thuật lần 4: (26/5/2000)

Tổng trạng bệnh nhân khá hơn. Không lộ xương, còn vài điểm thiếu da được ghép da bổ sung.

BÀN LUẬN

Khoan bản ngoài xương sọ chờ lên mô hạt ghép da: Ðây là phương pháp cổ điển để điều trị các vùng lộ xương mà không thể xoay các vạt da lân cận để che phủ. Phương pháp này đơn giản nhưng có khuyết điểm là thời gian điều trị kéo dài, nếu diện tích càng lớn thời gian càng dài. Hơn nữa, cách điều trị này có thể gặp nhiều biến chứng như viêm xương, hoại tử, tiêu mất xương. Nếu diện tích lộ quá rộng có thể gây mất dịch, mất máu như trường hợp hợp trên. Da ghép trên nền mô hạt sát xương không có lớp mô đệm bên dưới nên rất dễ bị loét lộ xương về sau. Do vậy, hiện nay phương pháp chỉ được áp dụng cho một số ít trường hợp lộ xương diện tích nhỏ mà các phương pháp khác như xoay vạt da không áp dụng được.

Vạt da cơ lưng rộng:

Ðể che phủ mất da đầu lộ xương sọ, người ta có thể sử dụng vạt cơ lưng rộng có tái lập tuần hoàn. Vạt cơ lưng rộng này sau khi tái lập tuần hoàn có nguồn máu nuôi dồi dào cho nên che phủ xương lộ rất tốt và da ghép rất dễ dính. Phẫu thuật này đơn giản hơn, tuy nhiên do lớp cơ quá dày nên sau mổ hình dạng đầu không còn được như bình thường mà giống như quấn một lớp khăn dày nên không đạt yêu cầu thẩm mỹ, bệnh nhân khó đội tóc giả.

Vạt mạc nối lớn tự do:

Nhờ có diện tích rộng nên mạc nối lớn che phủ gần hết da vùng đầu và nhờ cấu tạo bởi các lá thanh mạc mỏng, nên sau khi lành, da ghép ôm sát da đầu. Hình dạng đầu gần như bình thường (dĩ nhiên không có tóc). Bệnh nhân có thể đội tóc giả và sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên đây là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự kết hợp tốt nhiều chuyên khoa, đặc biệt là vi phẫu thuật.

Vấn đề trong xử trí các trường hợp tương tự:

Các tổn thương lột mất da đầu như trên thường rộng và sâu. Nếu phần da bị lóc ra, còn nguyên mảng không bị dập có thể tìm các cuống mạch nuôi dưỡng da đầu và khâu nối lại ngay. Nếu phần da lóc bị dập nặng hay không thể tìm ra cuống mạch khâu nối được nên thực hiện che phủ lại da đầu càng sớm càng tốt. Ở các nước tiên tiến việc này được thực hiện ngay trong cấp cứu để tránh mất dịch, mất máu và lộ hoại tử xương, đồng thời giảm thời gian nằm viện bệnh nhân trở lại sinh hoạt sớm.

Vấn đề phòng ngừa tai nạn lao động:

Nhìn chung đây là một tổn thương nặng, trong hoàn cảnh nước ta việc điều trị còn nhiều khó khăn. Tai nạn thường xảy ra ở giới nữ để tóc dài làm việc với các máy cuốn, máy xoay công suất lớn. Do đó vấn đề phòng ngừa tai nạn hết sức quan trọng.

KẾT LUẬN

Qua trường hợp áp dụng kỹ thuật mới này lần đầu tiên, chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp tốt để điều trị các mất da rộng lộ các mô quí không chỉ ở da đầu mà có thể thực hiện các vùng khác trên cơ thể mà trước kia vấn đề điều trị còn nhiều khó khăn.

Summary

Using free omental flap in

reconstruction of degloved scalp

A female patient aged 40 with long hair was scalped by a fanned machine. This defect was covered by revas-cularized omental flap. Left gastroepiploic artery was anastomosed to left temporal artery and two veins (one end-to-end on the right and one vein graft on the left). Skin graft on the omental flap was performed right away.

The follow-up shows that: the flap survival is good, the appearance of the head is normal.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ben Pansky, PhD, M.D; Review of gross anatomy; The Macmillan company; 1971