Nhanh thất liên quan với gắng sức là một trong những chỉ điểm tình trạng nguy cơ đột tử, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh tim nặng như bệnh mạch vành, bệnh van tim và tim bẩm sinh có suy giảm chức năng thất trái. Trong bài này, chúng tôi trình bày một trong những trường hợp hiếm gặp nhanh thất khi gắng sức có ST chênh lên trong nghiệm pháp gắng sức.

Bệnh án:

Bệnh nhân nữ 46 tuổi, đi khám bệnh vì thường thấy choáng váng mỗi khi lên cầu thang hay gắng sức, đôi khi có cảm giác đau nhẹ ngực trái. Tình trạng này kéo dài trong nhiều tháng, đã khám nhiều lần tại các cơ sở y tế nhưng không đỡ và thường được chẩn đoán là Rối loạn tiền đình. Sau đó, bệnh nhân đến khám tại chuyên khoa tim mạch, thăm khám không thấy bất thường về tim mạch, tại đây tiến hành chụp tim phổi và siêu âm tim- nhưng tất cả đều trong giới hạn bình thường.

Bệnh nhân được chỉ định thực hiện nghiệm pháp gắng sức. ECG trước gắng sức chỉ ghi nhận sóng T dẹt- ở các chuyển đạo vùng dưới và trước bên. Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện đến phút thứ 6 (#90W), bệnh nhân cảm giác chóng mặt và nặng ngực trái, đồng thời trên- monitoring xuất hiện nhịp nhanh thất kéo dài (sustained ventricular tachycardia) với tần số # 200 lần/phút. Bệnh nhân được xử trí bằng thiết lập đường truyền và Lidocain tĩnh mạch 60 mg. Sau 4 phút, nhịp xoang tái lập lại với tần số # 82 lần /phút cùng với ST chênh lên ở các chuyển đạo vùng dưới (DII, aVF), thêm Risordan 5mg ngậm dưới lưỡi. Bảy phút sau, ECG trở về như trước khi làm gắng sức. Xét nghiệm CK-MB cho thấy bình thường.

Theo dõi tiếp tục trong nhiều ngày tại bệnh viện, tình trạng bệnh nhân ổn định. Chẩn đoán được đưa ra trong trường hợp này là Thiếu máu cơ tim vùng hoành kèm nhịp nhanh thất khi gắng sức. Do điều kiện chụp mạch vành chưa thực hiện được, nên chưa làm rõ tổn thương mạch vành ở bệnh nhân này là thiếu máu cơ tim do hẹp xơ vữa hay do co thắt động mạch vành (Prinzmental). Triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiều khả năng hẹp động mạch vành do xơ vữa hoặc phối hợp 2 tình trạng trên.

Bàn luận

Qua trường hợp này, nhận thấy triệu chứng chóng mặt, choáng váng gây lầm lẫn trong định bệnh một thời gian dài. Trước khi nghĩ đến chẩn đoán một bệnh lý cơ năng, cũng cần loạ- trừ bệnh lý thực thể tiềm ẩn. Chỉ với xét nghiệm khá đơn giản như trong trường hợp này sẽ giúp người thầy thuốc lâm sàng có một bằng chứng để tìm đến- chẩn đoán cuối cùng.

Trái với ST chênh xuống trong nghiệm pháp gắng sức, ST chênh lên trong nghiệm pháp này là trường hợp hiếm gặp^(1-3) chiếm tỉ lệ 1/1000 test. Tại phòng Nghiệm pháp gắng sức thuộc Medic, tỉ lệ gặp là 0,8/1000 test. Tỉ lệ này cũng phù hợp với một số tác giả ^(1,3) và tỉ lệ thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu.

Những bệnh nhân có ST chênh lên trong nghiệm pháp gắng sức thường liên quan với tình trạng loạn nhịp nặng,^(4,5) do đó cần được chụp động mạch vành và tùy theo tình trạng tổn thương động mạch vành mà quyết định điều trị.⁽⁶⁾ Ðiều trị can thiệp (nong, đặt giá đỡ trong lòng động mạch vành, hoặc mổ bắc cầu) thường đặt ra cho những trường hợp hẹp lòng động mạch vành quan trọng do xơ vữa. Ðiều trị nội khoa (nhóm ức chế canxi, nitrat.) thường chỉ định cho những trường hợp co thắt động mạch vành ở những người không có hẹp động mạch vành.⁽⁶⁾ Trong trường hợp co thắt mạch vành trơ với điều trị thuốc cũng có chỉ định đặt giá đỡ trong lòng mạch vành (stent).^(7,8) Ðể chẩn đoán, người ta thường sử dụng trắc nghiệm gợi phát (provocative test) bằng các thuốc ergonovin, acetylcholin, tăng thông khí để tạo co thắt mạch vành trong khi chụp mạch vành với sự theo dõi chặt chẽ loạn nhịp và ST chênh lên trên monitoring.⁽⁹⁾

Trong một nghiên cứu gần đây, Song J K và cs⁽¹⁰⁾đã đưa ra một kỹ thuật không xâm nhập là siêu âm tim có sử dụng ergonovin (ergonovine stress echocardiography) để chẩn đoán bệnh lý co thắt mạch vành. Mặc dù phương pháp này nghiên cứu hơn 1000 bệnh nhân cho thấy an toàn, nhưng đối với những trường hợp co thắt mạch vành nặng cần phải điều trị can thiệp (xâm nhập) trong lòng mạch vành hoặc đặt stent thì kỹ thuật này không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cần được nghiên cứu hơn nữa.

summary

EXERCISE-RELATED VENTRICULAR TACHYCARDIA WITH ST ELEVATION : REPORT OF A CASE

A 46 year-old female patient with a history of dizziness on exertion had been diagnosed of "vestibular disorders" but no amelioration obtained with conventional treatments. Clinical cardiovascular examination did not showed any abnormalities, neither chest X-ray and echocardiography. An exercise test was performed. Flat T waves were identified in inferior and anterolateral precordial leads on pre-test ECG. After 6 minutes of exercise, a sustained ventricular tachycardia (frequency of 200/mn)was recorded on monitoring. Intravenous lidocaine and sublingual isosorbide dinitrate were administered to re-establish the sinus rhythm. Seven minutes later, the ECG was normal as pre-test recording. Then, the suggestive diagnosis was myocardial ischemia of diaphragmatic area associated with ventricular tachycardia on exertion. Because the shortage of facilies, coronary artery disease has not been investigated to establish an precise anatomic diagnosis, but clinical signs and symptoms were suggestive for an atherosclerotic coronary stenosis or an myocardial infarction, or combined of two situations.

Tài liệu tham khảo

1. V.F. Froelicher, Susan Quaglietti. Handbook of Exercise Testing.1st Ed. A Little & Brown 1996

2. Labbe L,- Douard H,- Espil G,- Chevalier L, Parrens E,- Dissoubray E,- Broustet JP. Significance of exercise induced ST elevation in patient without a history of previous-- myocardial infarct. Arch Mal Coeur Vaiss 1999 Oct; 92(10):1287-94

3. Candell Riera J,- Castell- J, Rius A,- Buxeda- M, Moragas G. ST segment elevation during exercise test and perfusion Scintigraphy in-- patients without Infarction. Rev Esp Cardiol- 1995- sep ;48(9):600-5.

4. Robert J.- Myerburg,- Kenneth M. Kessler, Stephen M Mallon. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm.---- N- Engl J- Med- 1992; 326:1451-5

5. Specchia G,- La Rovere MT,- Falcone C. Cardiac arrhythmias during exercise -induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease.Eur Heart J- 1986 May;7 Suppl A:45-52.

6. Gallik DM,- Mahmarian JJ,- Verani MS. Therapeutic significance of exercise-induced ST-segment elevation in- patients without previous myocardial infarction.Am J- Cardiol- 1993- Jul 1;72(1):1-7

7. Achille Gaspardone, Fabrizio Tomai, Francesco Versaci. Coronary artery stent placement in patients with variant angina refractory to- medical treatment. Am J- Cardiol- 1999 1 july ; 84:96-98

8. Kultursay H,- Can L,- Payzin S,- Turkoglu C,- Altintig A,- Akin M,- Akili A. A rare indication for stenting: persistent coronary artery spasm. Heart Vessels, 1996;11(3):165-8.

9. Patrick J Scanlon, David P- Faxon, Anne-Marie Audet. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations. Circulation 1999;99: 2345-57

10. Song J.K.,- Park S.W. and Kang D.H. et al. Safety and clinical impact of ergonovine stress echocardiography for the diagnosis of coronary vasospasm. J Am Coll Cardiol 2000,- 35:1850-1856.