Nguy cơ cỦa bỆnh cao huyẾt áp tâm thu đưỢc điỀu trI và không điỀu trỊ Ở ngưỜi lỚn tuỔi: tỔng phân tích các thỬ nghiỆm lâm sàng

Nền tảng: Những tổng phân tích trước đây về thử nghiệm lâm sàng trong bệnh cao huyết áp (HA) đã không chú trọng một cách đặt biệt đến cao HA tâm thu đơn thuần hoặc chỉ giải thích những lợi ích của điều trị chủ yếu dựa vào độ giảm của HA tâm trương. Vì vậy, tổng phân tích này thực hiện nhằm xem xét các thử nghiệm lâm sàng để lượng giá những nguy cơ của huyết áp tâm thu được điều trị hoặc không điều trị trên BN lớn tuổi cao HA đơn thuần.

Phương pháp: BN có tuổi -60, HA tâm thu -160 mmHg và HA tâm trương <95 mmHg. Sử dụng phương pháp không tham số và hồi quy Cox để thiết lập đánh giá nguy cơ của huyết áp và điều chỉnh sai số. Tính toán hiệu quả điều trị từ bảng 2x2 phân tầng sau khi áp dụng test Zelen để thử tính đồng nhất.

Phát hiện: Có 8 thử nghiệm với tổng số 15693 BN bị cao HA tâm thu đơn thuần được theo dõi trung bình là 3,8 năm. Sau khi điều chỉnh sai số, phái tính, tuổi và HA tâm trương, nguy cơ tương đối khi HA tâm thu tăng 10 mmHg của tử suất chung là 1,26 (p=0,0001), của đột quỵ là 1,22 (p=0,02), nhưng chỉ là 1,07 của biến cố mạch vành (p=0,37). Ðộc lập với HA tâm thu, HA tâm trương có mối tương quan nghịch với tử suất chung, điều này cho thấy vai trò của áp lực mạch là yếu tố nguy cơ.

Ðiều trị tích cực làm giảm tử suất chung 13% (KTC 95%: 2-22, p=0,02), giảm tử suất do nguyên nhân tim mạch 18%, giảm biến chứng tim mạch 26%, giảm đột quỵ 30% và biến cố mạch vành 23%. Số BN điều trị trong 5 năm bị biến cố tim mạch ở đàn ông thấp hơn phụ nữ (18 so với 38), ở tuổi - 70 thấp hơn từ 60-69 tuổi (19 so với 39), và ở BN có biến chứng tim mạch trước thấp hơn chưa có (16 so với 37).

Diễn giải: Ðiều trị bằng thuốc cho thấy có lợi ở BN cao HA tâm thu đơn thuần (-160 mmHg). Lợi ích thấy rõ ở BN nam, có tuổi -70 và những BN đã bị biến chứng tim mạch trước đó hoặc BN có áp lực mạch lớn. Tuy nhiên, không thấy có mối tương quan giữa biến cố mạch vành với HA tâm thu ở BN không được điều trị, điều này gợi ý rằng việc bảo vệ mạch vành có thể chưa được lượng giá đầy đủ.

Theo Lancet 2000;355: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:

Meta-analysis of outcome trials. (LAB)

thuốc chẹn b có kéo dài khả năng sống của BN suy tim mạn tính-

hồi cứu các bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm-

Kết quả các nghiên cứu thực nghiệm và các thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ hệ thần kinh giao cảm được hoạt hóa lâu dài có thể gây nên những hiệu ứng bất lợi trong quá trình suy tim, và những hiệu ứng có hại này sẽ bớt đi nếu dùng những thuốc chẹn b. Những nghiên cứu về sử dụng chẹn b-1 như metoprolol và bisoprolol đã chứng tỏ có thể làm giảm tình trạng xấu đi của suy tim nhưng hiệu quả của chúng không chắc chắn trên khả năng sống của BN suy tim. Ngược lại, những thử nghiệm lâm sàng mới đây với thuốc carvedilol, một loại chẹn b giãn mạch không chọn lọc, chứng tỏ có thể giảm được nguy cơ tử vong và nhập viện.

Nghiên cứu MOCHA (Bristow-MR et al, 1996), thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, có đối chứng với giả dược thực hiện trên 345 BN suy tim mạn tính ổn định từ nhẹ đến vừa cho thấy carvedilol làm giảm tỉ lệ nhập viện từ 58 - 64%, giảm nguy cơ tử vong 73%.

Nghiên cứu PRECISE (Packer M, 1996) thực hiện trên 278 BN suy tim mạn tính từ vừa đến nặng có phân suất tống máu -35%. So sánh với giả dược, nhóm sử dụng carvedilol đã cải thiện được triệu chứng suy tim, qua đánh giá về thay đổi xếp loại chức năng NYHA (p=0,014) hoặc qua đánh giá của BN (p=0,002) hoặc của thầy thuốc (p<0,001). Thêm vào đó điều trị bằng carvedilol làm tăng phân suất tống máu (p<0,001) và giảm đáng kể nguy cơ của tử suất và tần suất các biến chứng (p=0,002).

Nghiên cứu U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group (N-Engl-J-Med. 1996 May 23; 334(21): 1349-55) về tác dụng của carvedilol trên tử suất và tần suất biến chứng ở 1094 BN suy tim mạn tính với mức độ nhẹ, vừa và nặng có phân suất tống máu - 0,35 được phân chia ngẫu nhiên đề điều trị hoặc giả dược (n = 398) hoặc bằng carvedilol (n = 696); điều trị căn bản bao gồm digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển. Kết quả carvedilol làm giảm tử suất 65% (KTC 95%: 39 - 80, P < 0,001). Ngoài ra, carvedilol còn làm giảm 27% nguy cơ nhập viện vì nguyên nhân tim mạch. Tình trạng suy tim xấu đi được xem là phản ứng ngoại ý của điều trị, cũng thấy ít xảy ra trong nhóm carvedilol hơn trong nhóm giả dược.

Carvedilol đối kháng với nhiều cơ chế sinh học (mà metoprolol hoặc bisoprolol không có) nên đóng vai trò quan trọng trong ngăn ngừa tiến triển suy tim. Những nghiên cứu trên cho thấy hiệu quả của carvedilol trên khả năng sống của BN suy tim.

Theo Packer-M. Do beta-blockers prolong survival in chronic heart failure- A review of the experimental and clinical evidence.

Eur-Heart-J. 1998; 19 Suppl B: B40-6. (LAB)

Hiệu quả của Losartan so với captopril trên tử suất của bệnh nhân suy tim có triệu chứng: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên - nghiên cứu ELITE II

Nền tảng: Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) thường được sử dụng chung với lợi tiểu và digoxin như là điều trị chuẩn suy tim và rối loạn chức năng thất trái. Mặc dầu hiểu rõ lợi ích của ƯCMC, nhưng thầy thuốc lại không ghi toa thuốc này vì tác dụng phụ. Trong khi đó, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, như losartan, trực tiếp chẹn angiotensin II tại thụ thể AT1 nhưng không làm tích tụ bradykinin nên những thuốc này có thể hiệu quả như ƯCMC mà ít tạo tác dụng phụ. Bằng cách chẹn trực tiếp thụ thể AT1, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II chẹn angiotensin II bất kể được sản sinh từ đường lệ thuộc ƯCMC hay không ƯCMC, và như vậy không chống lại những kích hoạt thụ thể AT2, mà về lý thuyết thụ thể này có thể ngăn ngừa tái cấu trúc thất trái thường đi kèm theo sự tiến triển của suy tim.

Trong nghiên cứu ELITE (Pitt B et al, 1997) kéo dài 48 tuần trên 722 BN suy tim lớn tuổi chưa sử dụng ƯCMC cho thấy losartan làm giảm tử suất 46% so với thuốc ƯCMC captopril. Ngoài ra losartan còn làm giảm tỉ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân và dung nạp tốt hơn captopril. Lý giải cho lợi ích của losartan so với captopril còn mơ hồ trong nghiên cứu này, do vậy nghiên cứu ELITE II được thiết kế để so sánh hiệu quả của losartan và captopril trên tử suất, tần suất biến chứng, độ an toàn và tính dung nạp.

Phương pháp: Ðây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng trên 3152 BN, tuổi -60, bị suy tim với NYHA độ II - IV và phân suất tống máu -40%. BN được phân tầng theo dùng thuốc chẹn b, chia ngẫu nhiên điều trị bằng losartan 50 mg một lần /ngày (n=1578) hoặc dùng captopril 50 mg x 3 lần/ngày (n=1574). Chỉ số đánh giá cuối chính và thứ yếu là tử suất do mọi nguyên nhân, đột tử- hoặc ngừng tim được cứu sống. Ðồng thời đánh giá độ an toàn và tính dung nạp. Phân tích dựa vào điều trị theo dự tính.

Phát hiện: Thời gian theo dõi trung bình là 555 ngày. Giữa hai nhóm điều trị không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử suất do mọi nguyên nhân (117 so với 104% tỉ lệ tử vong trung bình hằng năm) hoặc đột tử hay ngừng tim được cứu sống (90 so với 73%), tỷ suất nguy cơ là 1,13 (KTC 95%: 0,95 - 1,35, p=0,16) và 1,25 (KTC 95%: 0,95 - 1,35; p=0,08). Trong nhóm losartan có ít BN ngưng dùng thuốc vì tác dụng phụ hơn nhóm captopril (9,7 so với 14,7%, p=<0,001), kể cả triệu chứng ho (0,3 so với 2,7%).

Diễn giải: Losartan không ưu thế hơn captopril trong việc cải thiện khả năng còn sống của BN suy tim lớn tuổi, nhưng losartan có độ dung nạp tốt hơn. Những dữ liệu này gợi ý rằng ƯCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II khi không dung nạp được thuốc ƯCMC.

-Theo Lancet 2000, 355: 1582 - 87:

Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. (LAB)

AMIODARON VÀ-PHÒNG NGỪA RUNG NHĨ TÁI PHÁT

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở 5% dân số trên 65 tuổi. Phụ- hồi và duy trì nhịp xoang là mục tiêu mong đợi của các BN bị rung nhĩ, bởi vì phòng ngừa tái phát có thể cải thiện chức năng tim và làm giảm triệu chứng. Các nghiên cứu không đối chứng cho thấy amiodaron liều thấp có thể hiệu quả và an toàn hơn các thuốc khác trong việc ngăn ngừa tái phát, nhưng thuốc này chưa bao giờ được nghiên cứu trong thử nghiệm lớn và ngẫu nhiên.

Ðây là tiền cứu, đa trung tâm nhằm kiểm định giả thuyết cho rằng amiodaron liều thấp hiệu quả hơn sotalol hoặc propafenon trong việc ngăn ngừa rung nhĩ tái phát. Chọn ngẫu nhiên BN để dùng amiodaron, sotalol hoặc propafenon nếu BN có ít nhất một đợt rung nhĩ trong vòng sáu tháng trước đó. Các BN thuộc nhóm sotalol hoặc propafenon được chọn ngẫu nhiên lần hai để biết họ được dùng thuốc nào trước; nếu thuốc đầu tiên thất bại thì dùng thuốc thứ nhì. Liều tải của thuốc được sử dụng và chuyển
nhịp bằng sốc điện được thực hiện (khi cần thiết) trong vòng 21 ngày sau khi chọn ngẫu nhiên cho tất cả các BN thuộc 2 nhóm. Theo dõi bắt đầu 21 ngày sau khi phân ngẫu nhiên ở cả hai nhóm. Chỉ số đánh giá chi-h là thời gian để xuất hiện lần rung nhĩ tái phát đầu tiên.

Trong 403 BN nghiên cứu, có 201 BN được dùng amiodaron và 202 dùng hoặc là sotalol (101 BN) hoặc là propafenon (101 BN). Sau thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, 71 BN thuộc nhóm amiodaron (35%) và 127 BN (63%) thuộc nhóm sotalol hoặc propafenon có rung nhĩ tái phát (p<0,001).

Các biến cố ngoại ý đòi hỏi phải ngưng thuốc xảy ra trong 18% BN dùng amiodaron so với 11% BN điều trị với sotalol hoặc propafenon (p=0,06).

Các tác giả kết luận là amiodaron hiệu quả hơn sotalol hoặc propafenon trong việc ngăn ngừa rung nhĩ tái phát.

Theo N. Engl J Med 2000; 342:913-920: Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation (NVP)

 

ÐIỀU TRỊ CHỨNG RA NHIỀU MỒ HÔI

Phẫu thuật và độc tố botulinum là trị liệu chọn lựa trong các trường hợp nặng

Sự tiết mồ hôi sinh lý từ các tuyến mồ hôi ở da nhằm duy trì tình trạng thân nhiệt bình thường và sự ẩm ướt của da. Da lòng bàn tay ẩm ướt thích đáng để cho việc cầm nắm bình thường một cách hiệu quả và cho phép thực hiện các việc như lật trang sách. Chứng ra nhiều mồ hôi là phi sinh lý và gây lãng phí nước và điện giải mà không làm mát bù trừ từ tiềm nhiệt hay nhiệt từ sự bốc hơi. Chứng này xảy ra ở 1% dân số Anh. Có thể làm gì để giúp đở những người này-

Trị liệu nội khoa qui ước với các thuốc như kháng cholinergic hoặc aluminium chlorid hexahydrat bôi tại chỗ gây bất lợi, khó chịu và chỉ có tác dụng tạm thời. BN thường ngưng dùng kháng cholinergic vì khô miệng, và aluminium chlorid hexahydrat thường gây đau rát và kích thích da. Các thuốc chống tiết mồ hôi có thể giúp ích tạm thời cho BN bị chứng ra mồ hôi vừa phải nhưng lại không có hiệu quả khi bệnh trầm trọng. Ða số BN bị chứng ra nhiều mồ hôi trầm trọng và khu trú nên được xem xét để điều trị bằng phẫu thuật hoặc tiêm độc tố botulinum.

Các tuyến mồ hôi ngoại tiết được điều khiển bởi hệ thần kinh giao cảm. Chất dẫn truyền thần kinh duy nhất của sự tiết ở đây là acetyl cholin chứ không phải là noradrenalin. Các dây thần kinh giao cảm đến cánh tay bắt nguồn từ đoạn tủy sống T2-T6 và rời ống sống qua nhánh truớc tương ứng để tiếp hợp với hoặc đi qua hạch giao cảm ngực thứ hai đến thứ sáu. Tất cả các sợi giao cảm hậu hạch đến bàn tay, cẳng tay và cánh tay ngoại trừ nách đi kèm với các sợi thần kinh bản thể của tùng cánh tay (rễ C5-T1). Hệ quả là nếu phân chia thân- giao cảm giữa hạch giao cảm ngực thứ nhất và thứ nhì sẽ làm gián đoạn tất cả thần kinh giao cảm chi phối cánh tay, bao gồm các sợi tiền và hậu hạch.

Một nghiên cứu trên 54 BN được điều trị bằng cách dùng kéo cắt thân giao cảm qua nội soi lồng ngực trên xương sườn thú 2 và theo dõi đến 5 năm cho thấy một tỉ lệ lành bệnh ban đầu là 100% đối với chứng ra nhiều mồ hôi ở tay và không có trường hợp nào bị hội chứng Horner. Hội chứng này có thể xảy ra với đốt điện hoặc cắt đoạn thân giao cảm nguyên vẹn bằng phương pháp thấu nhiệt (diathermy). Chứng ra nhiều mồ hôi có thể xuất hiện trở lại sau 9-12 tháng do tái phát triển của các sợi thần kinh hậu hạch. Có thể ngăn ngừa sự tái lập thần kinh bằng cách đảo ngược hướng đầu và đốt điện phần đuôi của thân giao cảm sau khi cắt đoạn.

Cắt bỏ qua nội soi lồng ngực hoặc tiêu hủy bằng đốt điện hạch giao cảm T2-T3 rất khó. Cho đến khi cả hai hạch được cắt bỏ, các tuyến mồ hôi ở nách vẫn bị chi phối bởi các sợi giao cảm trong các dây thần kinh liên sườn thứ 2 và 3. Có thể vì lý do này mà chứng ra nhiều mồ hôi ở nách thường không được điều trị khỏi sau khi cắt bỏ giao cảm.

Cắt bỏ giao cảm vùng chân đòi hỏi phải lấy đi hạch giao cảm lưng thứ hai. Ở nam giới, bất lực do phóng tinh hầu như là chắc chắn sau khi phẫu thuật hai bên. Một số nhà phẫu thuật chỉ thực hiện điều này cho phụ nữ, nhưng vẫn còn nghi vấn bởi lẽ sự chi phối sinh dục về mặt thần kinh ở nữ tương tự-với nam.

Ðối với chứng ra nhiều mồ hôi đơn thuần ở tay, trị liệu chọn lựa là cắt thân giao cảm qua nội soi lồng ngực. BN bị chứng ra mồ hôi nhiều ở cả bàn tay và nách có thể được trị liệu bằng cách cắt bỏ hạch giao cảm T2 và T3. Ðối với các BN chỉ bị chứng ra nhiều mồ hôi ở nách hoặc bàn chân, thì trị liệu tốt nhất là tiêm độc tố botulinum tại chỗ.

Ðối với chứng ra mồ hôi nhiều ở nách, người ta tiêm dưới da mỗi bên nách 240 đ/v phức hợp độc tố botulinum A- ngưng kết tố (Dysport), chia làm 12 mũi, mỗi mũi chứa 0,1 ml, phủ lên vùng ra nhiều mồ hôi. Chứng ra mồ hôi nhiều ở bàn chân khó trị và cũng gây khó chịu hơn vì diện tích lớn và sự nhạy cảm của bàn chân. Ðể bao phủ diện tích của cả bàn chân và ngón chân, cần đến 24-36 mũi tiêm 0,2 ml dưới da.

Ðộc tố botulinum gắn kết với màng thần kinh tiền tiếp hợp và ức chế sự phóng thích acetyl cholin bằng cách phá vỡ cơ chế gây phóng thích Ca²⁺ tuỳ thuộc vào K⁺. Một nghiên cứu trước và sau trên số nhỏ BN mắc chứng ra nhiều mồ hôi trầm trọng kháng với trị liệu bằng thuốc cho thấy độc tố botulinum làm mất hoàn toàn ra mồ hôi ở các vùng được tiêm sau 2-3 ngày. Tác dụng kéo dài cho đến 11 tháng. Các trị liệu lần 2 và 3 không làm giảm hiệu quả, nhưng sự thành lập kháng thể có thể làm giảm hiệu quả trị liệu lâu dài. Ðiều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay bằng độc tố botulinum có thể gây biến chứng yếu các cơ nội tại của bàn tay. Nguy cơ rối loạn vận động bàn tay là giá phải trả, trong khi đó cắt thân giao cảm qua nội soi lồng ngực là biện pháp thay thế an toàn hơn. Tuy nhiên, dường như sự khuếch tán tại chỗ của độc tố ở nách và chân không làm yếu cơ gây triệu chứng, và nhận thấy không có tác dụng ngoại ý nào trên 20 BN được điều trị.

Cắt thân giao cảm qua nội soi lồng ngực và cắt bỏ hạch là những thủ thuật an toàn và hiếm khi gặp các biến chứng do phẫu thuật. Tử vong và tổn thương thần kinh do thiếu dưỡng khí đã thấy xảy ra khi phẫu thuật viên đã không khôn khéo thực hiện tức thì nội soi lồng ngực 2 bên liên tiếp thay vì phải tiến hành làm hai lần cách biệt. Các dấu hiệu ở mắt của hội chứng Horner là do thiếu cân nhắc và khinh suất, dẫn đến sự phá hủy hạch giao cảm ngực thứ nhất. Biến chứng này là không cần thiết và có thể tránh được. Ðau dây thần kinh liên sườn có thể xảy ra khi hạch giao cảm bị phá hủy do đốt điện hơn là cắt bỏ.

Tần suất của ra nhiều mồ hôi bù trừ tỉ lệ với diện tích được làm cho bớt tiết. Chứng ra mồ hôi bù trừ không thường thấy sau khi cắt thân giao cảm một bên, nhưng lại thường gặp sau khi cắt bỏ hạch giao cảm T2, T3 hai bên. Chứng này xảy ra và giảm khi mồ hôi ở nách ra trở lại ở một BN được tiêm độc tố botulinum vào nách sau khi cắt thân giao cảm 2 bên nhưng cắt hạch không hoàn toàn. Chứng ra nhiều nước bọt sau khi cắt bỏ giao cảm được ghi nhận trong 28% bệnh- nhân.

Theo BMJ 2000; 320; 1221-1222:

Treating hyperhidrosis. (NVP)

Theo dõi điều trị loãng xương bằng đo mật độ xương

Trong việc theo dõi về hiệu quả điều trị nội khoa bệnh loãng xương, người ta thường dùng phương pháp đo mật độ xương. Khi thấy số đo này giảm hoặc không cải thiện, các thầy thuốc lâm sàng thường thay đổi cách điều trị mới, những thay đổi này có thể đem lại sự cải thiện về kết quả đo đạc. Tuy nhiên, khi phương pháp đo lường theo dõi không hoàn chỉnh, các số đo có thể biến đổi từ thời điểm đến thời điểm khác vì do biến đổi tự nhiên trong các số đo hay do biến đổi ở BN. Sự biến đổi này có thể làm cho thầy thuốc nhầm lẫn về lợi ích hoặc thất bại của điều trị.

Những kết quả cực đoan của đo đạc đôi khi một phần là do sai lệch ngẫu nhiên. Như vậy, nếu phép đo được lập lại nhiều lần thì số đo thường có xu hướng gần lại mức trung bình. Ðiều này được gọi là hồi quy mức trung bình (regression to the mean). Nguyên tắc này dự đoán rằng những BN có đáp ứng bất thường với điều trị (như mất chất xương khi điều trị với có thuốc hiệu quả), dường như có đáp ứng điển hình hơn (tăng mật độ xương) nếu tiếp tục được điều trị và lập lại phương pháp đo lường.

Mục đích nghiên cứu: Các tác giả nhằm kiểm định xem những phụ nữ bị giảm mật độ khoáng xương (BMD: Bone Mineral Density) trong năm đầu điều trị bệnh loãng xương, sẽ có tiếp tục giảm MÐX hay không nếu cứ tiếp tục điều trị quá một năm.

Thiết kế và địa điểm nghiên cứu: Thực hiện hai thử nghiệm ngẫu nhiện, mù đôi, có đối chứng với giả dược, gồm: thử nghiệm can thiệp gãy xương (FIT: Fracture Intervention Trial) tại 11 Trung tâm nghiên cứu lâm sàng ở Mỹ và Thử nghiệm đánh giá tác dụng của raloxifen (MORET: Multiple Outcomes of Raloxifene Evalution Trial).

Ðối tượng nghiên cứu và can thiệp: Những phụ nữ sau mãn kinh có mật độ xương giảm được phân chia trong nhóm nghiên cứu FIT được điều trị với alendronat sodium 5mg/ngày, đã hoàn tất hai năm theo dõi mật độ xương và tuân thủ chặt chẽ việc dùng thuốc (n = 2634); và những phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương được phân chia trong nghiên cứu MORET, điều trị với raloxifen 60 mg hoặc 120 mg / ngày, cũng hoàn tất hai năm theo dõi và tuân thủ dùng thuốc (n = 3954).

Chỉ số đo đạc chính: Ðo mật độ xương (MÐX) ở đầu trên xương đùi và cột sống lúc khởi đầu nghiên cứu, sau 12 tháng, và sau 24 tháng.

Kết quả: Những phụ nữ bị giảm MÐX nhiều nhất trong năm đầu điều trị là những người có khả năng cao nhất tăng MÐX trong thời gian tiếp tục điều trị. Ðặc biệt có 83% (KTC 95%; 82% - 84%) trong số những phụ nữ dùng alendronat mà MÐX ở đầu trên xương đùi giảm hơn 4% trong năm đầu, lại tăng trong năm thứ- hai với mức tăng trung bình là 4,7%. Ngược lại, những người dường như tăng ít nhất là 8% trong năm đầu thì lại giảm trung bình 1% (KTC: 95%; 0,1% - 1,9%) trong năm kế tiếp. Các kết quả tương tự- cũng nhận thấy trong số những phụ nữ dùng raloxifen trong 2 năm.

Kết luận : Số liệu trên gợi ý rằng, phần lớn những phụ nữ bị giảm MÐX trong năm đầu điều trị với alendronat hoặc raloxifen sẽ tăng MÐX nếu tiếp tục điều trị cùng phác đồ qua năm thứ 2. Những kết quả này minh họa cho nguyên tắc hồi quy về mức trung bình và đề nghị rằng không nên thay đổi những phương pháp điều trị loãng xương chỉ vì thấy giảm MÐX trong năm đầu của điều trị.

-Theo JAMA- Vol. 283 No. 10, Mar 8, 2000: Monitoring Osteporosis Therapy With Bone Densitometry. (BS Lê Thiện Anh Tuấn)

 

CHẤT ỨC CHẾ HMG-CoA reductase VÀ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ LỚN TUỔI

Statin là chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase, làm tăng sự tạo xương mới ở tế bào người và loài gậm nhấm in vitro. Trong một hồi cứu thuần tập trên 36 BN Hàn quốc bị bệnh đái tháo đường týp 2 và tăng cholesterol máu, được điều trị bằng statin trong 15 tháng, cho thấy mật độ chất khoáng ở cổ xương đùi của họ tăng lên một cách có ý nghĩa. Mối liên quan giữa gãy xương và sử dụng statin trong 2 tuần trước trên những phụ nữ bị loãng xương đã được đánh giá trong- nghiên cứu về gãy xương do loãng xương (Study of Osteporotic Fractures = SOF) và thử nghiệm can thiệp gãy xương (Fracture Intevention Trial = FIT). Sử dụng statin làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi và gãy ngoài đốt sống, nhưng sự kết hợp này không có ý nghĩa. Ðể đánh giá sâu hơn về sự liên quan giữa sử dụng statin và nguy cơ gãy xương ở phụ nữ lớn tuổi, một nghiên cứu bệnh chứng- hồi cứu đã được thực hiện tại 6 cơ quan bảo vệ sức khoẻ ở Hoa Kỳ.

Phương pháp: Các tác giả đã điều tra những phụ nữ -60 tuổi. Thu thập những thông tin về sử dụng thuốc, hệ quả và yếu tố gây nhiễu từ dữ liệu ở nhà thuốc và báo cáo, trong khoảng thời gian từ tháng 10/1994 đến tháng 9/1997. Những trường hợp bệnh mới được chẩn đoán gãy xương tự nhiên không bệnh lý ở cổ xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương chày, xương cổ tay, hoặc đốt sống từ tháng 10/1996 đến tháng 9/1997. Ðối chứng là người không bị gãy xương trong thời gian này. Những phụ nữ có hồ sơ được cấp phát thuốc điều trị loãng xương được loại ra khỏi nghiên cứu.

Kết quả: Có 928 trường hợp bệnh và 2747 người chứng. So với những phụ nữ không được cấp phát statin trong hai năm trước, sau khi hiệu chỉnh tuổi, số lần nhập viện trong năm trước, điểm số bệnh mạn tính và việc sử dụng thuốc hạ lipid máu không statin, thì những phụ nữ được cấp thuốc statin 13 lần trở lên có giảm nguy cơ gãy xương không bệnh lý (tỉ suất OR 0,48 KTC 95%: 0,27 - 0,83). Không thấy có giảm nguy cơ gãy xương khi cấp thuốc statin dưới 13 lần, hoặc sử dụng thuốc giảm lipid máu không statin.

Diễn giải: Statin dường như bảo vệ được gãy xương không do bệnh lý ở những phụ nữ lớn tuổi. Những kết quả này phù hợp với những giả thiết về statin làm tăng mật độ chất khoáng xương ở người và do đó làm giảm đi nguy cơ gãy xương do loãng xương.

Theo Lancet 2000; 355: 2185-2188: Inhibitors of hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase and risk of fracture among older woman. (BS Lê Thiện Anh Tuấn)

Tác dụng của nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong khi điều trị ung thư di căn bằng interleukin-2 liều cao

BN ung thư được điều trị liều cao interleukin-2 (IL-2) thường có triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, mất sinh lực, viêm niêm mạc miệng, buồn nôn và ói mửa. Tất cả những triệu chứng đó đều góp phần làm cho tình trạng dinh dưỡng của BN tồi tệ hơn. Từ nhận xét đó, có ý kiến cho rằng đối với những đối tượng này cần thiết phải được nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch. Samlowski và cộng sự (Khoa Nội, Viện Ung Thư- Huntsman, Salt Lake City, Utah, Hoa Kỳ) đã tiến hành một nghiên cứu nhằm kiểm định xem việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch có cải thiện được những triệu chứng nói trên và có duy trì được cân bằng nước - điện giải trong cơ thể BN hay không.

Một phân tích hồi cứu được thực hiện trên 21 BN được dùng chế độ ăn bình thường (nhóm chứng) và 16 BN được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong thời gian đang được điề- trị bằng IL-2 liều cao tại Viện Ung Thư Hunstman. Các tiêu chí được phân tích là tình trạng thu nạp protein- năng lượng của BN; ngoài ta, còn đánh giá tác dụng của nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trên các thay đổi bất thường về cận lâm sàng do IL-2 gây ra.

Kết quả cho thấy, trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị với IL-2, ở nhóm chứng thu nạp năng lượng trung bình giảm bớt- 2,5-2,8 kcal/kg thể trọng, so với mức thu nạp 25-29 kcal/kg ở nhóm BN được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch. Tình trạng dinh dưỡng protein cũng diễn biến tương tự, ở nhóm chứng thu nạp protein thấp hơn một cách rõ rệt (0,08-0,12 g/kg) so với nhóm được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (1,02-1,10 g/kg). Việc nuôi dưỡng bằng dịch truyền còn cải thiện được nồng độ calci và kali trong máu, đặc biệt là khi có hiện tượng lợi tiểu tự phát sau khi đã hoàn tất điều trị IL-2. Một kết quả ngoài dự kiến đã được ghi nhận là việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch giảm được tần suất và độ nặng của vàng da ứ mật do IL-2 gây ra. BN được nuôi qua đường tĩnh mạch thường có xu hướng tăng đường huyết và giảm phosphat-máu. Ðiều trị IL-2 với liều bolus tĩnh mạch ở BN nhóm chứng gây mất cân bằng âm tính đáng kể. Trong khi điều trị IL-2, nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian ngắn khắc phục được tình trạng kém dinh dưỡng protein - năng lượng. Ngoài ra, phương pháp nuôi dưỡng này còn cải thiện việc kiểm soát các chất điện giải trong máu. Hơn nữa, nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch không ảnh hưởng một cách bất lợi trên sự tiến triển của khối u hoặc thời gian sống thêm của BN.

Theo Samlowski W.E et al. Effects of total parenteral nutrition during high-dose interleukin-2 treatment for metastatic cancer.

J Immunother; 1998;21(1):65-74 (NT)

Tác dụng của meloxicam trên triệu chứng đau sau mổ cắt bỏ tử cung

Thuốc kháng viêm không steroid (KVKS) không chọn lọc thường được dùng như thuốc giảm đau trong tiểu phẫu và là một điều trị bổ trợ có hiệu quả giảm đau sau đại phẫu. Tuy vậy, việc sử dụng những thuốc này bị hạn chế trên một số BN vì các tác dụng phụ trên thận, đường tiêu hóa và chức năng cầm máu. Do đó, trên lý thuyết những thuốc KVKS chọn lọc hoặc tác dụng chủ yếu với COX-2 có thể hữu ích hơn, vì ít tác dụng phụ hơn, đối với BN sau mổ.

Mới đây, J.P. Thompson và cộng sự (Vương quốc Anh) đã nghiên cứu tác dụng của meloxicam, một KVKS khá chọn lọc với COX-2, trên triệu chứng đau và nhu cầu sử dụng morphin ở nữ BN sau mổ cắt bỏ tử cung. Với thiết kế nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng; các tác giả đã nghiên cứu trên 36 BN từ 36 đến 70 tuổi, được mổ cắt bỏ tử cung qua đường bụng vì một bệnh lành tính. BN được phân ngẫu nhiên để dùng 15 mg meloxicam qua đường hậu môn (n=18) hoặc giả dược nhét hậu môn (n=18). Thuốc nghiên cứu được dùng khi bắt đầu khởi mê và trước khi mổ. Khi bắt đầu mổ, tất cả các BN đều được dùng morphin với liều 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Sau mổ, mọi BN tự kiểm soát đau bằng morphin (patient-controlled analgesia, PCA) với thiết bị bơm thuốc tự động liều bolus 1 mg trong 5 phút. Các tiêu chí đánh giá là điểm số triệu chứng đau và mức sử dụng morphin qua PCA.-

Kết quả là trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, ở nhóm BN dùng meloxicam thấy giảm điểm số triệu chứng đau khi nghỉ (P<0,005), khi cử động (P<0,05) và khi ho (P<0,05). Nhu cầu sử dụng morphin qua PCA trung bình trong 24 giờ ở nhóm meloxicam và nhóm giả dược, theo thứ tự, là 32,2 - 16,9 mg và 38,2 - 20,8 mg (khác biệt không có ý nghĩa). Mặt khác, giữa hai nhóm không thấy sự khác biệt về xuất độ triệu chứng nôn mửa hoặc an thần.

Theo các tác giả, đây chỉ là nghiên cứu thí điểm bước đầu cho thấy tác dụng hữu ích của KVKS chọn lọc COX-2 trên BN sau mổ. Tuy vậy, đề tài này cần được nghiên cứu thêm để khẳng định hiệu quả và xác định liều dùng tối ưu.

Theo Thompson J.P. et al. Effect of meloxicam on postoperative pain after abdominal hysterectomy.

Br J Anesth 2000; 84:151-4.(NT)-

So sánh hiệu quả và độ an toàn của meloxicam và naproxen trong Ðiều trị triệu chứng viêm họng cấp không nhiễm trùng

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, hai lần giả dược, so sánh hiệu quả và tính an toàn của meloxicam với naproxen natri trong điều trị triệu chứng đã được thực hiện trên 274 BN viêm họng cấp không nhiễm trùng. Tiêu chuẩn nhận vào là BN viêm họng hoặc viêm họng-amiđan cấp, không nhiễm trùng, trên 18 tuổi và xét nghiệm âm tính với liên cầu khuẩn tan máu b. BN được phân ngẫu nhiên vào ba nhóm điều trị: 1) naproxen 1100 mg ngày 2 lần (n=92); 2) meloxicam 7,5 mg ngày 1 lần (n=93); và 3) meloxicam 15 mg ngày 1 lần (n=89). Tất cả đều dùng thuốc bằng đường uống trong 5 ngày và được khám đánh giá sau 48 giờ và vào ngày điều trị thứ năm. Các thông số đánh giá chính về hiệu quả là triệu chứng đau họng tự phát, đau khi nuốt. Ngoài ra còn đánh giá hiệu quả chung và xuất độ tác dụng phụ của thuốc nghiên cứu.

Sau 5 ngày điều trị, kết quả theo Thang mô phỏng thị giác (VAS) cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm- về mức độ giảm đau họng tự phát và đau khi nuốt. Sau 8 giờ điều trị, tỉ lệ BN đau họng ở mức trung bình hoặc nặng ở nhóm dùng meloxicam 15 mg giảm nhiều hơn so với nhóm naproxen (p=0,01). Tỉ lệ BN có tác dụng phụ ở nhóm naproxen là 16,5%, ở nhóm meloxicam 7,5 mg là 8,8%, và ở nhóm meloxicam 15 mg là 10,7%. Các tác dụng phụ vừa hoặc nặng thường xảy ra ở nhóm naproxen nhiều hơn so với nhóm dùng meloxicam 7,5 mg và 15 mg (p=0,02). Tỉ lệ bỏ cuộc do tác dụng phụ của thuốc ở nhóm naproxen cũng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm meloxicam 7,5 mg.

Qua kết quả trên, có thể kết luận rằng meloxicam liều 7,5 mg và 15 mg, ngày một lần có hiệu quả như naproxen 550 mg (ngày 2 lần) trong điều trị triệu chứng viêm họng không nhiễm trùng. Liều meloxicam 15 mg có tác dụng sớm hơn naproxen 1100 mg và meloxicam 7,5 mg. Hơn nữa, tác dụng phụ ít xảy ra khi dùng meloxicam hơn là dùng naproxen.-----

Theo A.D. de la Vega et al.- Efficacy and safety of meloxicam vs. sodium naproxen in the treatment of the inflammatory symptoms of acute, non-bacterial pharyngitis and pharyngo-tonsillitis.(NT)

Tác dụng của các chất ức chế đặc hiệu đồng-enzym phosphodiesterase trên sự co thắt hồi tràng ở súc vật thí nghiệm

Tác dụng giãn cơ của một số chất ức chế đặc hiệu đồng-enzym phosphodiesterase (PDE) đã được Tomkinson và Raeburn (Essex, Vương quốc Anh) khảo sát trên súc vật thí nghiệm để tìm hiểu cơ chế ức chế co thắt cơ trơn. Các tác giả đã sử dụng ba loại chất ức chế đặc hiệu đồng-enzym PDE là vinpocetin (týp 1), siguazodan (týp 3), rolipram (týp 4) và zaprinast (týp 5), cùng với chất ức chế PDE không đặc hiệu là enprofyllin để nghiên cứu. Ðối tượng khảo sát là biểu đồ đáp ứng co cơ theo nồng độ methacholin (MCh) của hồi tràng tách rời của chuột và chuột lang.

Trên hồi tràng chuột lang, vinpocetin (10-300 mM), zaprinast (1-300 mM) và enprofyllin (100-1000 mM) chỉ làm giảm đáp ứng cực đại (E_max) với MCh mà không ảnh hưởng đến trị số EC₅₀ của MCh (theo thứ tự hoạt lực: zaprinast > vinpocetin > enprofyllin). Trái lại, siguazodan (10-300 mM) và rolipram (10-300 mM) làm đường cong đáp ứng - nồng độ lệch sang phải (tăng EC₅₀ theo thứ tự: rolipram > siguazodan) với những liều cao được dùng. Trên hồi tràng của chuột, vinpocetin (10-300 mM), zaprinast (0,1-300 mM) và enprofyllin (100-1000 mm) làm giảm co thắt cực đại do MCh gây ra (theo thứ tự hoạt lực: zaprinast > vinpocetin > enprofyllin). Nồng độ thấp của rolipram và siguazodan không có tác dụng có ý nghĩa nào trên E_max của MCh. Khi hai chất này được dùng với nồng độ cao (>100 mM), cũng không đạt được đáp ứng với nồng độ MCh cao nhất được thử. Tương tự như trên hồi tràng chuột lang, chỉ rolipram (10-300 mM) và siguazodan (10-300 mM) mới làm cho đường cong đáp ứng - nồng độ lệch sang phải một cách có ý nghĩa (tăng EC₅₀ theo thứ tự: rolipram > siguaodan).

Trên hồi tràng chuột lang, isoprenalin (0,1 mM) làm đường cong đáp ứng - nồng độ lệch sang phải (gấp khoảng 3 lần), đi kèm với giảm có ý nghĩa đáp ứng cực đại. Tăng nồng độ isoprenalin (1 mM) không có tác dụng thêm trên bất kỳ thông số nào. Nitroprussid natri (NPN) với nồng độ -10 mM làm giảm E_max của MCh mà không có tác dụng nào trên EC₅₀. Trên hồi tràng chuột, isoprenalin (1 mM) làm đường cong đáp ứng - nồng độ lệch sang phải (khoảng 2,8 lần) với giảm E_max ở những nồng độ cao hơn (-100 mM). NPN ức chế E_max ở nồng độ -10 mM. Chỉ những nồng độ 100 và 300 mM mới có tác dụng trên EC₅₀ của MCh.

Trên hồi tràng chuột lang, isoprenalin (0,1 mM) phối hợp với rolipram (10 mM) làm tăng thêm EC₅₀ của MCh và giảm E_max. Phối hợp NPN (10 mM) với zaprinast (0,1 mM) tạo ra tác dụng có ý nghĩa nhiều hơn so với NPN đơn thuần.

Trên hồi tràng chuột, isoprenalin (1 mM) phối hợp với rolipram (10 mM) làm tăng thêm EC₅₀ và giảm E_max. NPN (10 mM) không có tác dụng có ý nghĩa trên hai thông số đó. Phối hợp với zaprinast (1 mM) không tăng thêm tác dụng.

Các tác giả kết luận rằng những chất được thử đều tạo ra một sự ức chế tùy thuộc liều dùng đối với đường cong đáp ứng-nồng độ MCh, chứng tỏ vai trò điều hòa của các đồng-enzym PDE trên sự co thắt cơ trơn đường tiêu hóa. Chất ức chế PDE làm tăng GMP vòng chỉ ức chế đáp ứng với E_max, trong khi những chất làm tăng AMP vòng làm đường cong đáp ứng - nồng độ lệch sang phải. Ðiều này được khẳng định khi dùng isoprenaline và NPN. Sự khác biệt trong kiểu ức chế của các chất ức chế đồng-enzym PDE này có thể phản ánh những cơ chế hoặc vị trí tác dụng khác nhau trong tế bào mà các enzym kinase hoạt hóa AMP vòng và GMP vòng tác động để đối kháng lại đáp ứng co thắt.

Theo Tomkinson A; Raeburn D. The effect of isoenzyme-selective PDE inhibitors on methacholine-induced contraction of guinea-pig and rat ileum.

Br J Pharmacol 1996;118:2131-9.-

Cefuroxim- axetil trong điều trị ngắn ngày viêm họng-amiđan

Trong 40 năm qua, penicillin V dùng bằng đường uống trong 10 ngày được khuyến nghị sử dụng như một điều trị chuẩn trong viêm họng-amiđan do liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A (group A beta hemolytic streptococcus - GABHS), nhưng điều trị penicillin trong thời gian ngắn hơn không được hiệu quả như vậy. Trái lại, điều trị ngắn ngày với những thuốc mới hơn đã được chứng minh là hữu hiệu và có hiệu quả tương tự như penicillin trong dự phòng các biến chứng của nhiễm liên cầu khuẩn.

Mới đây, Willis Manford Gooch và cộng sự đã nghiên cứu phân tích số liệu trên 3000 BN được điều trị bằng các phác đồ 5 hoặc 10 ngày so với điều trị kinh điển bằng penicillin 10 ngày. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả và lợi ích điều trị của các phác đồ cefuroxim axetil dùng trong những thời gian khác nhau so với phác đồ penicillin V trong viêm họng-amiđan do liên cầu khuẩn.

Các tác giả đã tìm trong y văn (từ năm 1967 đến nay) những nghiên cứu so sánh cefuroxim axetil với penicillin V để điều trị viêm họng-amiđan.

Kết quả tìm thấy 4 nghiên cứu, bao gồm 1042 BN bị viêm họng-amiđan cấy GABHS dương tính tại Hoa Kỳ, so sánh cefuroxim axetil dùng ngày 2 lần trong 10 ngày (n = 682 BN) với penicillin V ngày 3 lần trong 10 ngày (n = 360 BN). Kết quả phân tích số liệu tổng hợp cho thấy sự tiêu diệt GABHS trên BN dùng cefuroxim axetil hơn hẳn (94%; 640/682) so với ở những BN được dùng penicillin
(85% ; 305/360). Sự khác biệt về hiệu quả điều trị hiệu chỉnh theo cân nặng là 9% (KTC 95%: 4,3-13,7%) có ý-nghĩa thuận lợi cho cefuroxim- axetil (tỉ suất OR của điều trị thành công là 2,7 so với penicillin). Về lâm sàng, cũng có một sự khác biệt là 6,8% (KTC 95%: 2,4-11,2%). Có ba nghiên cứu ở châu Âu (n = 2266) so sánh điều trị cefuroxim- axetil 4-5 ngày với penicillin V 10 ngày trên những trường hợp viêm họng-amiđan cấy vi khuẩn dương tính. Phân tích chung, thấy tỉ lệ sạch trùng là 90% (604/668) đối với cefuroxim axetil, so với 85% (1357/ 1598) của penicillin V. Mức khác biệt hiệu chỉnh theo cân nặng là 3,4% (KTC 95%: -0,7 đến 7,4%), cho thấy tính ưu việt của điều trị cefuroxim- axetil.

Các tác giả kết luận rằng những số liệu tổng hợp được khảo sát đã khẳng định kết quả của từng nghiên cứu riêng lẻ và chứng minh tính ưu việt của cefuroxim- axetil dùng trong 10 ngày hoặc 4-5 ngày so với penicillin V dùng 10 ngày, trong điều trị viêm họng-amiđan cấp do GABHS. Hơn nữa, liệu trình ngắn ngày cefuroxim axetil còn cho kết quả hơn hẳn phác đồ chuẩn dùng penicillin bằng đường uống. Với sự quan tâm ngày càng nhiều đối với việc sử dụng kháng sinh, điều trị ngắn ngày trong chỉ định này có thể có lợi và được dùng như một phác đồ thay thế cho điều trị penicillin tham chiếu.-

Theo Gooch W. M. et al. Cefuroxime- axetil in short-courses therapy of tonsillopharyngitis.

Clin Drug Invest 2000;19(6): 421-30. (NT)

Một trường hợp nhiễm Salmonella kháng-ceftriaxon từ gia súc tại Hoa Kỳ

Nhiều nghiên cứu cho rằng Salmonella đề kháng kháng sinh là do việc sử dụng kháng sinh đại trà trong chăn nuôi. Từ năm 1991, nhiều nơi trên thế giới đã có báo cáo về các chủng Salmonella đề kháng cephalosporin phổ rộng. Tuy vậy, chỉ có 3 trường hợp nhiễm khuẩn kháng-ceftriaxon được ghi nhận tại Hoa Kỳ vào năm 1995, và cả 3 trường hợp này đều do mầm bệnh ngoại lại từ nước ngoài mang về. Trong khi đó, ceftriaxone và các fluoroquinolone thường được dùng tại Hoa Kỳ để trị các trường hợp nhiễm Salmonella ở trẻ em. Gần đây, đã có một trường hợp thương hàn kháng-ceftriaxone được Paul D. Fey (Phòng xét nghiệm Y tế công cộng Nebraska) và cộng sự ghi nhận trên một bé trai 12 tuổi ở miền tây bang Nebraska, Hoa Kỳ. Bệnh nhi này có triệu chứng sốt, đau bụng cấp tiêu chảy; và trong phân đã phân lập được Salmonella enterica var. typhimurium- kháng-ceftri-axon. Các tác giả đã phân tích các đặc điểm phân tử của chủng vi khuẩn kháng thuốc này.

Bằng kỹ thuật điện di gel trong trường xung điện (pulsed-field gel electrophoresis), phân tích plasmid và b-lactamase, các tác giả so sánh vi khuẩn S. enterica kháng-ceftriaxon này với 4 vi khuẩn đồng chủng được phân lập từ vật nuôi trong một vụ dịch nhiễm Salmonella ở gia súc.

Vi khuẩn kháng thuốc ceftriazon trên bệnh nhi không khác biệt gì với một vi khuẩn kháng-ceftriaxon được phân lập trên gia súc. Cả hai vi khuẩn này đều đề kháng với 13 loại thuốc kháng sinh khác nhau; trừ một trường hợp có cơ chế kháng thuốc khác hẳn, còn tất cả đều do một "yếu tố kháng" trên plasmid liên hợp 160 kb mã hóa nhóm chức năng CMY-2 của b-lactamase. Cả hai vi khuẩn kháng thuốc này đều có liên quan gần gũi với 3 vi khuẩn Salmonella khác được phân lập từ gia súc nhưng còn nhạy cảm với ceftriaxon.--

Nghiên cứu của Fey và cộng sự đã cung cấp thêm bằng chứng rằng các chủng Salmonella đề kháng kháng sinh ở Hoa Kỳ chủ yếu có nguồn gốc từ vật nuôi. Sự đề kháng ceftriaxon, thuốc chọn lọc được dùng trong bệnh nhiễm Salmonella nặng, là một mối lo về sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là đối với trẻ em, vì fluoroloquin - cũng là nhóm thuốc được dùng trị bệnh này - không được chấp nhận sử dụng cho trẻ em tại Hoa Kỳ,

Theo Fey P.D. et al. Ceftriaxone-resistant salmonella infection acquired by a child from cattle.

N Eng J Med- 2000; 342: 1242-9. (NT)

Nghiên cứu so sánh về điều trị trầm cảm mạn tính

BN thể mạn tính của trầm cảm lớn khó được điều trị một cách hiệu quả. Các hướng dẫn điều trị thường khuyến nghị rằng cách điều trị chọn lọc là kết hợp thuốc hướng tâm thần với tâm lý liệu pháp. Tuy vậy, hiệu quả tương đối giữa hai phương thức điều trị này vẫn chưa được biết rõ. Vì vậy, một số bác sĩ chuyên khoa tâm thần tại Hoa Kỳ, đứng đầu là Martin B. Keller, đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm, so sánh nefazodon, liệu pháp tâm lý phân tích hành vi-nhận thức, và việc kết hợp cả hai biện pháp đó trong điều trị ngắn hạn.

Tổng cộng có 681 BN từ 18 đến 75 tuổi được nhận vào nghiên cứu. Những BN này hội đủ các tiêu chuẩ- chẩn đoán "trầm cảm lớn mạn tính không loạn thần" theo DSM-IV, được phân ngẫu nhiên để điều trị trong 12 tuần với nefazodon (liều tối đa 600 mg/ngày), liệu pháp tâm lý dựa vào phân tích nhận thức hành vi (16 đến 20 buổi) hoặc kết hợp cả hai. Lúc nới nhận vào, tất cả các BN có điểm số tối thiểu, theo thang điểm phân độ trầm cảm Hamilton [HRSD] gồm 24 mục, là 20 điểm (chứng tỏ trầm cảm có ý nghĩa lâm sàng). Lui bệnh được qui định là khi điểm số -8 vào tuần 10 - 12. Ðối với những BN không thuyên giảm, được gọi là đáp ứng thoả đáng khi điểm số giảm đượcít nhất là 50% so với ban đầu và có số điểm -15. Người đánh giá cho điểm không biết BN đang được điều trị theo phương thức nào.

Kết quả: Trong số 681 BN có 662 người tham gia ít nhất là một buổi điều trị và được đưa vào phân tích đáp ứng. Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (cả lui bệnh và có đáp ứng thỏa đáng) là 48% ở nhóm nefazodon và nhóm dùng liệu pháp tâm lý, so với 73% ở nhóm điều trị phối hợp (P<0,001 so với hai nhóm kia). Trong số 519 đối tượng hoàn tất nghiên cứu, tỉ lệ đáp ứng là 55% ở nhóm nefazodon, 52% ở nhóm liệu pháp tâm lý, so với 85% ở nhóm phối hợp (P<0,001 đối với cả hai so sánh). Tỉ lệ bỏ cuộc ở ba nhóm đều tương tự nhau. Các tác dụng phụ xảy ra ở nhóm nefazodon phù hợp với những tác dụng phụ đã được biết của thuốc này (nhức đầu, buồn ngủ, khô miệng, buồn nôn, chóng mặt).

Tuy mới là kết quả bước đầu sau 12 tuần điều trị và theo dõi, nhưng theo các tác giả có thể kết luận rằng mặc dù khoảng một nửa số BN bị trầm cảm lớn thể mạn tính có đáp ứng với điều trị ngắn hạn với nefazodon hoặc với liệu pháp tâm lý dựa vào phân tích nhận thức hành vi, nhưng việc phối hợp hai biện pháp này tỏ ra có hiệu quả một cách có ý nghĩa hơn so với dùng riêng lẻ từng biện pháp điều trị.

Theo Keller M.B. et al. A comparision of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression.

N Eng J Med- 2000; 342: 1462-70. (NT)