sơ bỘ đánh giá vỀ hiỆu quẢ cỦa THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TRONG ÐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

TẠ Văn TrẦm*

ÐẶT VẤN ÐỀ

Thở áp lực dương liên tục (ALDLT) là kiểu thở hỗ trợ bệnh nhi suy hô hấp còn tự thở, bằng cách duy trì đường thở có áp lực dương liên tục suốt chu kỳ thở.

Năm 1971, Gregory và CS dùng ALDLT qua nội khí quản để điều trị những bệnh nhi bị hội chứng suy hô hấp cấp, kết quả đã cải thiện được tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ cần thở máy. Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu và thực hiện phương cách thở ALDLT không xâm lấn, không qua đường nội khí quản như qua mũi, qua mặt nạ (mask).^(1,2) Hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal continuous positive airway pressure) với van Benveniste gồm nguồn khí, bình làm ấm, ẩm và hệ thống dây dẫn, ống thông (sonde) hai mũi cỡ nhỏ.^(1,2)

Bệnh cảnh suy hô hấp là một bệnh cảnh nặng, thường gặp trong hồi sức cấp cứu Nhi khoa.

Trong điều trị suy hô hấp, hỗ trợ hô hấp chủ yếu qua cung cấp oxygen qua mũi hoặc giúp thở bằng máy hoặc bóp bóng. Các phương pháp giúp thở đều cần đặt nội khí quản, là một công việc thực hiện khó khăn ở những bệnh nhi còn tỉnh và có các nguy cơ nhiễm trùng, tắc ống nội khí quản, chảy máu. Còn cung cấp oxygen qua mũi có một tỷ lệ thất bại nhất định.

Từ năm 1997, Khoa Nhi, Bệnh viện Ða khoa Tiền Giang được trang bị hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi. Ðây là một phương pháp hỗ trợ hô hấp trung gian giữa cách cung cấp oxygen thông thường và giúp thở, không xâm lấn, rất đơn giản và dễ thực hiện trong điều trị suy hô hấp.

Ðề tài nầy nghiên cứu các trường hợp suy hô hấp được thở ALDLT qua mũi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Ða khoa Tiền Giang trong năm 1999, nhằm nêu lên một số nhận xét sơ bộ về chỉ định và đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1/ Thiết kế: Ðây là một thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nhóm thời gian.

2/ Ðối tượng:

a) Tiêu chuẩn thu nhận: Ðược thu nhận vào nghiên cứu, tất cả các bệnh nhi nhập Khoa Nhi - Bệnh viện Ða khoa Tiền Giang trong năm 1999:

- Tuổi: <15 tuổi

- Có bệnh cảnh suy hô hấp trên lâm sàng như tím tái, thở nhanh, co lõm ngực, và/hoặc đo độ bảo hòa oxygen (SaO₂) trong máu <90% sau khi được thở oxygen qua mũi ở liều 3-6 lít/phút trong một thời gian từ 5 đến 10 phút.

b) Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi bị suy hô hấp nặng trong trường hợp có tràn khí- màng phổi chưa dẫn lưu, hoặc đang bị sốc giảm thể tích.

3) Thu thập số liệu:

a) Phương pháp tác động:

- Thông số ban đầu của thở ALDLT: Áp lực P = 3 - 4 cmH₂O, tỷ lệ oxygen trong khí hít vào là FiO₂ = 40 - 60%. Nếu bệnh nhi tím tái nhiều, SaO₂ giảm nhiều thì bắt đầu với FiO₂ = 100% để nhanh chóng đưa bệnh ra khỏi tình trạng suy hô hấp nặng, theo dõi sát lâm sàng và SaO₂ để giảm FiO₂ dần.

b) Theo dõi các dấu hiệu: Tri giác, nhịp thở, nhịp tim, mạch, thân nhiệt, màu sắc da, SaO₂, đo khí trong máu. Lúc bắt đầu thở theo dõi mỗi 30 phút đến 1 giờ /lần , lúc ổn định ít nhất mỗi 2 giờ/lần.

Do điều kiện chi phí thử khí máu cao, dụng cụ để lấy máu gởi đi thử còn hạn chế, nên các bệnh nhi trong lô nghiên cứu chỉ được thử khí máu ít nhất 2 lần trước và sau khi thở ALDLT qua mũi. Trong lúc điều trị, bệnh nhi được theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là đo SaO₂. Nếu tình trạng bệnh nhi diễn tiến tốt, tiếp tục hỗ trợ hô hấp. Những trường hợp diễn tiến không tốt, tình trạng cải thiện chậm, mới thử khí máu lần 3, lần 4. để theo dõi cho đến khi tình trạng bệnh nhi ổn định.

c) Ðánh giá điều trị:

- Thành công với thở ALDLT qua mũi: Sau một thời gian thở ALDLT qua mũi, tình trạng được cải thiện, bệnh nhi được tiếp tục thở ALDLT. Khi tình trạng bệnh nhi ổn định, áp lực P giảm dần còn 3 cmH₂O, FiO₂ - 30% thì ngưng thở ALDLT qua mũi, hoặc chuyển sang thở oxygen qua mũi một thời gian.

- Thất bại với thở ALDLT qua mũi: Bệnh diễn tiến nặng hơn, tím tái, SaO₂ <90% hoặc bệnh nhi ngưng thở với P >6cm H₂O và FiO₂ > 60%, bệnh nhi được chuyển sang đặt ống thông nội khí quản, và thở máy.

4/ Phân tích số liệu:

So sánh các trung bình bằng t-test. Giá trị p - 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

 

KẾT QUả

1- Ðặc điểm bệnh nhi

Trong nghiên cứu này chọn được 36 bệnh nhi suy hô hấp với chỉ định thở ALDLT qua mũi có theo dõi và thực hiện đáp ứng yêu cầu nghiên cứu, gồm 19 nam và 17 nữ.

Bảng 1: Ðặc điểm bệnh nhi trước khi điều trị-

2 - Thời gian thở ALDLT qua mũi:

+ Trung bình: 57,6 giờ (từ 3 giờ đến 7 ngày).

+ P = 4,1 - 0,8 cmH₂O; FiO₂ = 59,26% (34 - 100%).

3- Kết quả thở ALDLT qua mũi:

--------- Bảng 2: Kết quả nhịp thở, mạch và khí máu trước và sau thở ALDLT qua mũi

		Trước		Sau						P
			1 giờ		3 giờ		6 giờ	12 g	24 g
	Nhịp thở	58,6	56,8		54,3		52,8	49,8	45,2	<0,05
	Mạch	146,7	138,7		136,1		136,2	120	116,2	<0,05
	SaO2	82,5	92,7		97,0		97,5	97,6	98,5	<0,01
	pH	7,37 - 1,1	7,41 -0,09							>0,05
	PaO2	58,2 - 4,2	97,2 -2,6							<0,01
PaCO2		32,3 - 6,0	30,5 -5,6							>0,05
HCO3-		16,2 - 4,6	15,1 -4,8							>0,05

- Nhịp thở và mạch được cải thiện rõ sau 12 giờ thở ALDLT qua mũi (P <0,05).

- Có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng oxy hóa máu sau 1 giờ thở ALDLT qua mũi, SaO₂ tăng từ 82,5% lên 92,7% (P < 0,01).

- Sau một giờ thở ALDLT qua mũi, có 80,5% các bệnh nhi được cải thiện tình trạng hô hấp và SaO₂, PaO₂ trở về bình thường, tuy nhiên pH, PaCO₂, HCO₃^- trong máu chưa có thay đổi khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ thành công là 80,5%, khoảng tin cậy 95%: 64-92 (%).

4) Biến chứng:

- Một trường hợp chướng bụng, nôn ói do khí vào trong dạ dày nhiều, được xử trí bằng cách đặt ống thông vào dạ dày để hút hơi, sau đó hết chướng bụng.

- Một trường hợp phù mặt do cố định quá chặt.

Bảng 3: Kết quả điều trị

5) Thất bại:

Có 7 bệnh nhi (19,5%) thất bại với thở ALDLT nên được chuyển sang đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy. Trong đó có 3 trường hợp diễn tiến nặng, 1 trường hợp tử vong, 2 trường hợp nặng xin về, 2 trường hợp được chuyển viện, và 2 trường hợp sau một thời gian giúp thở đã cải thiện tình trạng suy hô hấp, được chuyển sang thở ALDLT qua mũi, sau đó tình trạng bệnh nhi ổn định.

BÀN LUẬN:

1/- Cỡ mẫu: Hằng năm tại Khoa Nhi - Bệnh viện Ða khoa Tiền Giang, có khoảng 150 - 200 trường hợp suy hô hấp cần được hỗ trợ hô hấp. Tuy nhiên, do có một khoảng thời gian trong năm, máy đo khí trong máu và máy đo độ bảo hòa oxygen bị hư, nên trong lô nghiên cứu chọn được 36 trường hợp thở ALDLT qua mũi có thử khí máu đầy đủ như trình bày ở bảng 2. Cỡ mẫu còn nhỏ có thể làm ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả, tuy nhiên những dữ liệu ban đầu sẽ định hướng đề tài này trong tương lai.

2) Tuổi: 61% bệnh nhi ở lứa tuổi < 2 tháng. Bởi lẽ, bệnh cảnh suy hô hấp là bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh nếu kết hợp với yếu tố nguy cơ như sinh non tháng, sanh ngạt, sanh mổ, hít phân su, cơ địa người mẹ... và bản thân trẻ sơ sinh chưa đủ điều kiện thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung.

3/ Biểu hiện lâm sàng trước khi thở ALDLT qua mũi, cho thấy bệnh nhi trong tình trạng suy hô hấp. Trước đây, khi chưa có hệ thống thở ALDLT qua mũi, thì các bệnh nhi nầy sẽ nặng dần và thường được chỉ định đặt nội khí quản để giúp thở.^(3,4) Nay nhờ có hệ thống thở ALDLT qua mũi, nên 80,5% bệnh nhi trong nghiên cứu này tránh được giúp thở qua nội khí quản và đồng thời tránh được một số tai biến chứng thường gặp của phương pháp giúp thở xâm lấn như nhiễm trùng, chảy máu.

4/ Trong 36 trường hợp, nguyên nhân gây suy hô hấp là viêm phổi nặng sơ sinh chiếm 20 trường hợp (55,5%). Kết hợp với kháng sinh liệu pháp, phương pháp thở ALDLT qua mũi giúp điều trị thành công suy hô hấp do viêm phổi sơ sinh 80%.

Tỷ lệ thành công chung trong nghiên cứu này là 80,5%, với khoảng tin cậy 95%: 64 đến 92. Do cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ nên biên độ của tỷ lệ này rộng. Vì vậy cần có những nghiên cứu lớn hơn nữa để -đánh giá đầy đủ và chính xác hiệu quả phương pháp thở ALDLT qua mũi. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa⁽⁵⁾ trên 21 trẻ sơ sinh suy hô hấp, có 61,9% điều trị thành công với thở ALDLT qua mũi. Bassiouny-MR⁽⁶⁾ nghiên cứu trên 44 trẻ sinh non tháng bị suy hô hấp được thở ALDLT qua mũi có tỷ lệ thành công là 61%.

Hiện nay, việc chọn lựa phương pháp hỗ trợ hô hấp giữa thở máy và thở ALDLT qua mũi ở trẻ sơ sinh còn nhiều bàn cãi.^(7-9) Ðặc biệt ở vùng Scandinavia và nhiều vùng khác trên thế giới, có truyền thống ban đầu sử dụng phương pháp thở ALDLT qua mũi, trong khi đó ở các trung tâm châu Âu và Bắc Mỹ -lại ưa dùng sớm đặt ống thông nội khí quản và thở máy. Một nghiên cứu đa trung tâm ở Ðan Mạch và Thủy Ðiển,⁽¹⁰⁾ cho thấy những trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị hỗ trợ hô hấp bằng thở ALDLT qua mũi nếu được dùng thêm một liều duy nhất surfactant (Curosurf, 200 mg cho mỗi kilogram cân nặng) sẽ giảm nhu cầu thở máy sau đó.

KẾT LUẬN:

Thở ALDLT qua mũi là một phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, đơn giản, dễ sử dụng, ít biến chứng và có thể giúp bệnh nhi tránh phải đặt ống thông nội khí quản và thở máy khi chưa thật sự cần thiết trong điều trị suy hô hấp. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu trên mẫu lớn hơn nữa để có những chỉ định chính xác và thích hợp.

TÓM TẮT

36 trường hợp bị suy hô hấp nặng (19 nam và 17 nữ) được nghiên cứu nhằm đánh giá ban đầu về hiệu quả phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau như: viêm phổi nặng (20 trường hợp), sanh non (5), sanh ngạt (3), nhiễm trùng huyết sơ sinh (2), phù não (3), sốc sốt xuất huyết. Sau khi thở ALDLT, tình trạng hô hấp được cải thiện: nhịp thở giảm (p<0,05), mạch giảm (p<0,05) sau 12 giờ thở, SaO₂ tăng sau một giờ áp dụng. Tỷ lệ thành công là 80,5% (95% khoảng tin cậy: 64-92). Có 2 trường hợp bị biến chứng: một trường hợp chướng bụng, và một phù mặt (tỷ lệ biến chứng 5,5%).

Phương pháp hỗ trợ hô hấp này giúp giảm nhu cầu thở máy trong -điều trị suy hô hấp ở trẻ em. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu rộng lớn hơn để đánh giá đầy đủ hiệu quả trên.

SUMMARY

Preliminary assessement of the nasal continuous positive airway pressure efficacy in children

To evaluate the effect of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) on pediatric patients with severe respiratory failure, 36 patients were studied. The results showed that nasal CPAP reduces significantly respiratory rate and pulse rate after 12 hour of application (p<0.05). SaO₂, PaO₂ increased significantly after one hour of nasal CPAP (p<0.05). The success rate was 80.5%. Two cases of complication were noted: one with facial edema and abdominal distention in the other.

Nasal-CPAP is safe and simple. This method reduces the need for subsequent mechanical ventilation in children with respiratory failure, but further studies are needed to confirm these results.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Bạch Văn Cam - Thở áp lực dương liên tục qua mũi. Xử trí cấp cứu nhi, trang 15, 1998.

2.        Võ Công Ðồng - Thở áp lực dương liên tục qua mũi. Tài liệu thực tập cấp cứu, trang 17.

3.        Tạ Thị Ánh Hoa - Rối loạn trao đổi khí trong suy hô hấp, Nhi Khoa sau Ðại học, tập 2, trang 746 - 758, 1997.

4.        Võ Công Ðồng - Ðiều trị bằng Oxygen, Nhi Khoa sau Ðại học, tập 1, trang- 184 - 209, 1995.

5.        Nguyễn Thị Kim Thoa - Thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp sơ sinh. Công trình nghiên cứu Nhi khoa, trang 73, Hội nghị Nội Nhi Khu vực phía Nam, 12/1998.

6.        Bassiouny-MR; Gupta-A; el-Bualy-M. Nasal continuous positive airway pressure in the treatment of respiratory distress syndrome: an experience from a developing country. J-Trop-Pediatr. 1994 Dec; 40(6): 341-4

7.        Lundstrom-KE. Initial treatment of preterm infants--continuous positive airway pressure or ventilation- Eur-J-Pediatr. 1996 Aug; 155 Suppl 2: S25-9 (Medline)

8.        Thomas B. Rice. Adult Respiratory Distress Syndrome. In Nelson textbook of pediatrics, 1996 by W.B. Saunders company

9.        Marin H. Kollef, Daniel P. Schuster: The Acute Respiratory Distress Syndrome, N. Engl J Med, 1995, 332.

10.     Verder-H; Robertson-B; Greisen-G; Ebbesen-F; Albertsen-P; Lundstrom-K; Jacobsen-T. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. Danish-Swedish Multicenter Study Group. N-Engl-J-Med. 1994 Oct 20; 331(16): 1051-5. (Medline)