Mặc dù phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh lần đầu tiên trên thế giới là phẫu thuật thắt ống động mạch do Gross- thực hiện thành công vào năm 1939, nhưng phải đợi đến năm 1954 Lillehei thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) chéo, bằng cách dùng người mẹ như là một phương tiện trao đổi oxygen và bơm máu cho đứa trẻ mắc bệnh, để đóng lỗ thông liên thất và Dushane cùng cộng sự lần đầu tiên sử dụng máy THNCT vào năm 1955 để sửa chữa các tổn thương trong tim đã mở ra kỹ nguyên mới trong lãnh vực phẫu thuật tim.⁽¹⁾ Ở Việt Nam vào năm 1965, Tôn Thất Tùng mổ vá thông liên nhĩ có hỗ trợ THNCT tại BV Việt Ðức, Hà Nội. Từ năm 1992, phẫu thuật tim có hỗ trợ THNCT được triển khai tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh. Ngày 17/4/1999 tại bệnh viện Trung ương Huế,- phẫu thuật vá thông liên nhĩ được thực hiện thành công và từ tháng 01/2000 đến 8/2000 đã thực hiện được 83 trường hợp trong đó có 41 bệnh tim bẩm sinh, 36 bệnh van tim, 04 bệnh mạch vành và- 02 bệnh u tim.

Ðiều trị phẫu thuật tim bẩm sinh có hỗ trợ THNCT là một lĩnh vực hết sức đặc thù, đòi hỏi trình độ kỹ thuật cao trong chẩn đoán, hồi sức, chạy máy và phẫu thuật. Nghiên cứu này nhằm đánh giá quá trình phẫu thuật qua 41 trưòng hợp phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh có hỗ trợ THNCT.

ÐỐI TƯỢNG và phương pháp NGHIÊN CỨU

Ðây là nghiên cứu mô tả.

Ðối tượng: 41- bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật tại khoa ngoại Lồng ngực Tim Mạch, Bệnh Viện Trung ương Huế.

KẾT QUẢ

Ðặc điểm bệnh nhân: Tuổi nhỏ nhất là 5, cao nhất là 40, từ 5-15t chiếm 73%; tỷ lệ nam/nữ: 0,8. Gồm có:

- 19 trường hợp thông liên nhĩ (TLN):

----- TLN đơn thuần: 15 trường hợp.

----- TLN + hẹp động mạch phổi: 1 trường hợp-

----- TLN + còn ống động mạch: 1trường hợp-

----- TLN + hở van 2 lá: 2 trường hợp-

- 20 trường hợp thông liên thất (TLT):

----- TLT đơn thuần: 14 trường hợp

----- TLT + hẹp động mạch phổi: 1 trường hợp

----- TLT + hở động mạch chủ nhẹ: 4 trường hợp

----- TLT + dò xoang valsava: 1 trường hợp-

- 2 trường hợp hẹp động mạch chủ.

Phẫu thuật được thực hiện dưới sự hỗ trợ của hệ thống THNCT với máy bơm Sarns 7000 và Oxygenator (Capiox và Baxter).

Bảng 1: Tổn thương bất thường ngoài tim

	Thông liên nhĩ	Thông liên thất	Hẹp ÐM chủ	Tổng số
Tĩnh mạch chủ bình thường	16	19	2	37
Tĩnh mạch chủ trái đổ vào xoang vanh	3	1		4
Còn ống động mạch	1			1

-Bảng- 2: Áp lực động mạch phổi và các tổn thương tim

mmHg	<30	30-45	46-60	61-80	TS
Thông liên nhĩ đơn thuần	0	10	5		15
Thông liên nhĩ + Hở 2 lá			2		2
Thông liên nhĩ + Còn ống động mạch	1	1
Thông liên thất đơn thuần	5	9	14
Thông liên thất + vỡ xoang valsava				1	1
Thông liên thất + hở chủ nhẹ		3	1		4

Ghi chú: Bảng trên không tính áp lực động mạch phổi đối với 2 trường hợp Thông liên nhĩ và Thông liên thất có kèm hẹp ÐM phổi

Bảng 3: Các thông số THNCT và phẫu thuật-

	Thông liên nhĩ		Thông liên thất	Hẹp ÐM chủ	Tổng số
*Các thông số tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)*
Lưu lượng 2 - 2,4 - L/m²/phút	19		20	2	41
Thân nhiệt------- 37^oC	17				17
32^oC	2		20	2	24
Thời gian THNCT (ph)	44 -12		61-21		51-16
Thời gian cặp ÐM chủ (ph)	27-9		40-19		33-14
Ðường truyền dung dịch liệt tim:- - Gốc ÐM chủ		- 19	19	2	40
- Ðm vành			1		1
Số lần truyền:--- 1 lần	16		15	2	33
2 lần	3		5		8
*Ðường tiếp cận tổn thương và kỹ thuật đóng lỗ thông*
Nhĩ phải	19		13		32
Ðộng mạch (ÐM) phổi			6		6
Ðộng mạch chủ			1	2	3
Ðóng trực tiếp	1		9		10
Vá bằng màng tim	18		11		29
*Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương*
Ðóng lỗ thông (ÐLT)		14	17		31
ÐLT + sửa van 2 lá		2			2
ÐLT + mở van ÐM phổi		1	1		2
ÐLT + lỗ xoang valsava			1		1
ÐLT + thắt ống ÐM		1			1
Cắt vòng xơ ÐM chủ				1	1
Mở van ÐM chủ				1	1

Diễn biến sau mổ:

- Tim tự đập trở lại: 41 trường hợp

- Rút ống nội khí quản ngay trên bàn mổ là 11 trường hợp và dưới 4giờ sau mổ là 30 trường hợp.

- Thay đổi áp lực động mạch phổi: bảng 4

Bảng 4: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau mổ

	Trước mổ	Sau mổ	P
Thông liên nhĩ (mmHg)	45 - 9	32 - 4	<0,01
Thông liên thất (mmHg)	41 - 7	28 - 6	<0,01

Biến chứng:

Một trường hợp rung nhĩ thoáng qua, ngoài ra không ghi nhận thấy những biến chứng khác như: Lưu lượng tim thấp, thuyên tắc mạch, blốc nhĩ thất, chảy máu phải can thiệp, cơn tăng áp phổi cấp, biến chứng phổi, màng phổi, nhiễm trùng, và tái thông (kiểm tra siêu âm sau 1 tháng).

Tử vong: không có

BÀN LUẬN

Về chẩn đoán và quyết định phẫu thuật: Sự hoàn thiện trong lĩnh vực siêu âm chẩn đoán đã cung cấp các dữ kiện về kích thước, vị trí và chiều di chuyển của shunt, góp phần quyết định phẫu thuật trong phần lớn các trường hợp thông liên nhĩ và thông liên thất. Tuy vậy, siêu âm bị hạn chế trong trường hợp có nhiều lỗ thông, không đánh giá được lưu lượng và sức cản của mạch máu phổi, nên thông tim chụp mạch vẫn là phương tiện thăm dò chẩn đoán cần thiết trong một số trường hợp đặc biệt. Do kỹ thuật này chưa được phổ biến tại Huế nên thông tim được chỉ định giới hạn khi siêu âm nghi ngờ có nhiều lỗ thông liên thất hoặc áp lực động mạch phổi >80 mmHg. Các thông số do thông tim mang lại như áp lực động mạch phổi (Pp), lưu lượng máu qua phổi (Qp), lưu lượng máu hệ thống (Qs), sẽ tính ra sức cản mạch máu phổi (PVR) theo công thức:

PVR=-- Áp lực ÐM phổi trung bình - Áp lực nhĩ trái trung bình

--------------- Cung lượng tim / diện tích cơ thể

PVR sẽ giúp quyết định phẫu thuật chính xác hơn. Quyết định phẫu thuật cho mỗi bệnh nhân được dựa trên sự hiểu biết về bản chất bệnh nếu không được điều trị và kết quả của phẫu thuật mang lại.

Ðối với bệnh thông liên thất, về bản chất bệnh đặc biệt chú trọng đến tình trạng suy tim, chậm phát triển cơ thể, bệnh mạch máu phổi tiến triển, và khả năng tự đóng lỗ thông liên thất; còn kết quả phẫu thuật thì được xem xét ở nguy cơ phẫu thuật, hiệu quả cải thiện đối với bệnh mạch máu phổi và tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật như blốc nhĩ thất, tái phát lỗ thông. Ở bất kỳ tuổi nào, chống chỉ định phẫu thuật khi có bệnh mạch máu phổi nặng (PVR >10-12 đv/m²) vì tử vong do suy tim phải và giảm cung lượng tim sau đóng lỗ thông. Khi PVR từ 8-10 đv/m², có thể thực hiện phẫu thuật nhưng cần biết rằng không thể cải thiện hoàn toàn bệnh mạch máu phổi. Tăng áp lực động mạch phổi nặng không phải là chống chỉ định nếu PVR <10 đv/m². Ở trẻ nhỏ nên mổ đóng lỗ thông sớm một khi lỗ thông rộng, shunt lớn, tăng áp phổi, bội nhiễm phổi, suy tim trái và PVR tăng nhanh. Phẫu thuật banding (thắt hẹp động mạch phổi) không còn dùng để điều trị trừ trường hợp vách liên thất kiểu Swiss-chesse.⁽²⁾

Thông liên thất có khuynh hướng tự đóng, và sự kiện này làm cân nhắc quyết định phẫu thuật. Trong năm đầu tiên sau sinh lỗ thông tự đóng kín hoàn toàn hoặc hẹp lại. Càng lớn tuổi khả năng tự đóng càng ít đi nhất là trong trường hợp thông liên thất rộng.⁽³⁾ Trường hợp thông liên thất vừa, tăng áp lực động mạch phổi trung bình, tim to vừa, sung huyết phổi, Qp/Qs <3; bệnh nhân được theo dõi cho đến 4 tuổi nếu lỗ thông tự đóng hoặc giảm kích thước thì không mổ, ngược lại nên mổ sớm trước khi trẻ đi học. Trường hợp thông liên thất nhỏ, tim không to, không tăng áp phổi, không triệu chúng, Qp/Qs = 1,5-1,8 thì có thể theo dõi đến 10-12 tuổi, lúc này khả năng tự đóng không còn nữa và chỉ định phẫu thuật được đem ra thảo luận vì nguy cơ viêm nội tâm mạc, tác động tâm lý của bệnh nhân, suy tim do không đánh giá đúng những rối loạn huyết động của tổn thương so với rất ít nguy cơ mà phẫu thuật gây ra tùy theo trình độ của mỗi trung tâm, nên trong trường hợp này chỉ định mổ được quyết định cho mỗi bệnh nhân cụ thể.

Trong 20 trường hợp thông liên thất của nghiên cứu này, có- 5 trường hợp thông liên thất nhỏ (áp lực ÐM phổi <30 mmHg), 14 trường hợp (70%) là thông liên thất vừa (áp lực ÐM phổi từ 30-60 mmHg) trong đó có 1 trường hợp phối hợp với vỡ xoang valsava nên áp lực ÐM phổi tăng đến- 80mmHg, và 1 trường hợp thông liên thất rộng (áp lực ÐM phổi không đo được vì có kèm theo hẹp van ÐM phổi). 4/20 trường hợp thông liên thất có kèm theo hở nhẹ van động mạch chủ (Laubry Pezzy) ở trẻ nhỏ được phẫu thuật đóng lỗ thông sớm để tránh hở van tiến triển do cánh van sa qua lỗ thông. Một trường hợp thông liên thất rộng nhưng có kèm theo hẹp van ÐM phổi nhờ đó phổi được bảo vê. Ðặc biệt có 1 trường hợp thông liên thất phối hợp với vỡ xoang valsava vào thất phải gây suy tim nặng buộc phải mổ sớm (bảng 4).

Ðối với bệnh thông liên nhĩ, bản chất bệnh liên quan đến các thể thông, kích thước shunt, các dị tật phối hợp. Bệnh nhân trẻ thường không có triệu chứng mặc dù có khuynh hướng bội nhiễm phổi. Khi bệnh nhân lớn tuổi, tác động của shunt trong tim gây suy tim, loạn nhịp nhĩ, tăng áp lực phổi trong khoảng 14% bệnh nhân.⁽²⁾ Do tiềm ẩn shunt hai chiều ở mức nhĩ, tác nhân thuyên tắc từ tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống đi qua lỗ thông vào tuần hoàn tim trái gây tắc mạch hệ thống. Ngoài ra về lâu dài sẽ xuất hiện hở van 3 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ và cao huyết áp. Ðặc biệt tuổi thọ ngắn so với ngươì bình thường, tỷ lệ tử vong gia tăng ở bệnh nhân thông liên thất ngoài 20 tuổi.⁽⁴⁾Kết quả phẫu thuật cũng được xem xét như trường hợp thông liên thất. Chỉ định phẫu thuật khi Qp/Qs >1,5. Chống chỉ định phẫu thuật khi PVR >12đv/m². Việc tự đóng lỗ thông liên nhĩ thường xảy ra sớm sau sinh, sau năm đầu tiên khả năng tự đóng giảm đi,⁽²⁾ do đó trong điều kiện lý tưởng phẫu thuật nên được thực hiện lúc trẻ 2-5 tuổi.⁽⁵⁾

Trong 19 trường hợp thông liên nhĩ được phẫu thuật của nghiên cứu này, có tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi, tất cả đều có tăng áp lực ÐM phổi từ nhẹ đến trung bình; trong đó có 2 trường hợp kèm theo hở van hai lá đòi hỏi phải sửa van, 1 trường hợp phối hợp còn ống động mạch và 1 trường hợp phối hợp hẹp van ÐM phổi (bảng 3).

Về phẫu thuật: Ðường mổ dọc giữa xương ức được sử dụng trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật tim bẩm sinh. Riêng đối với thông liên nhĩ thứ phát không kèm các tổn thương phối hợp khác⁽⁶⁾ có thể dùng đường mổ ngực trước bên phải ở bệnh nhân nữ vì yêu cầu thẩm mỹ, nhưng chỉ áp dụng ở bệnh nhân sau tuổi dậy thì, lúc đó đã hình thành rãnh dưới vú rõ ràng. Sự thăm dò cẩn thận trong khoang màng tim cho phép phát hiện một số tổn thương do siêu âm bỏ sót như còn ống động mạch, tĩnh mạch chủ trên bên trái, sự nối kết bất thường giữa tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống, nhờ vậy việc thiết lập hệ thống THNCT không gặp trở ngại (bảng 1). Ða số trường hợp được đặt canun trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên và dưới để đưa máu về máy THNCT và canun ở động mạch chủ để tiếp nhận máu từ bơm Oxygenator. Hạ thân nhiệt 32^oC. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim theo công thức của Lobstein, nhiệt độ là 4^oC, liều lượng 30ml/kg cân nặng cho 30 phút đầu và bổ sung 15ml/kg cho mỗi 30 phút tiếp theo. Dung dịch liệt tim được đưa vào qua gốc động mạch chủ vào mạch vành. Bề mặt cơ tim được làm lạnh bằng lớp đá vụn.

Có nhiều đường tiếp cận lỗ thông liên thất để thực hiện đóng lỗ thông. Ðường mở nhĩ phải thường dùng để đóng thông liên thất màng vị trí dưới mào thất phải, chiếm 65% trong nghiên cứu này. Ðường mở dọc động mạch phổi được dùng trong những trường hợp thông liên thất cận động mạch hay phểu, chiếm 30% trường hợp. Ðặc biệt chúng tôi có sử dụng đường mở động mạch chủ để vừa đóng thông liên thất vừa đóng lỗ thủng xoang valsava chiếm 5% (bảng 4). Ðường mở qua thất phải mặc dù bộc lộ rõ nhưng dễ gây những hậu quả như suy tim phải, blôc nhánh phải nên không được sử dụng. Trong tất cả trường hợp, việc thăm dò lỗ thông trước hết nên dùng đường mổ qua nhĩ phải, sau đó mới quyết định nên mở động mạch phổi hay mở thất phải.

Việc đóng lỗ thông liên thất phải đảm bảo vững chắc, không bị bục gây tái thông sau mổ vì áp lực chênh lệch giữa thất phải và trái khá lớn, nhưng đồng thời không được làm tổn thương bó Hiss gây nên blôc nhĩ thất. Do vậy các phẫu thuật viên thường dùng miếng vá bằng
Teflon hay Dacron hay màng tim. Có 55% trường hợp sử dụng màng tim tự thân được xử lý bằng dung dịch glute-raldehyt nhằm loại trừ nguy cơ bị co rút và calci hóa để vá lỗ thông liên thất.⁽⁷⁾ Số còn lại có lỗ thông nhỏ, chúng tôi đóng trực tiếp bằng các mũi chữ U rời có độn màng tim. Việc đóng lỗ thông liên nhĩ thì dễ dàng hơn, có 90% trường hợp được vá bằng màng tim có xử lý gluteraldehyt.

Các tổn thương phối hợp kèm theo như hở van hai lá được sửa qua lỗ thông liên nhĩ, mở mép van ÐM phổi qua đường mở dọc ÐM phổi.

Kết quả phẫu thuật cho thấy không có tai biến đáng kể nào xảy ra, diễn biến sau mổ nhẹ nhàng, áp lực ÐM phổi sau mổ giảm so với trước mổ có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm bệnh thông liên nhĩ và thông liên thất. Không có tử vong phẫu thuật.----

TÓM TẮT

Từ 17/1/2000 đến 27/8/2000, tại Khoa ngoại Lồng ngực-Tim mạch Bệnh Viện Trung Ương Huế, đã tiến hành phẫu thuật cho 41 trường hợp mắc bệnh tim bẩm sinh với sự hỗ trợ THNCT.

- Thông liên nhĩ có 19 trường hợp: Thông liên nhĩ đơn thuần (15 trường hợp), thông liên nhĩ + Hẹp ÐM phổi (1), thông liên nhĩ+ còn ống động mạch (1), thông liên nhĩ + hở van 2 lá (2).

- Thông liên thất có 20 trường hợp: Thông liên thất đơn thuần (14 trường hợp), Thông liên thất + Hẹp ÐM phổi (1), Thông liên thất + Hở van động mạch chủ (4), Thông liên thất + dò xoang valsava (1) .

- Hẹp Ðộng mạch chủ có 2 trường hợp: dưới van (1 trường hợp), van (1)

THNCT được vận hành với các thông số: thời gian THNCT: 52-16 phút, thời gian cặp động mạch chủ: 33-14 phút, liệt tim xuôi dòng 41 trường hợp, thân nhiệt 32^oC (24 trường hợp), 37^oC (17 trường hợp), lưu lượng chạy THNCT là 2-2,4 l/m²/phút (41 trường hợp).

Kỹ thuật mổ đối với thông liên nhĩ gồm có: khâu trực tiếp (1 trường hợp), vá bằng màng tim (14), vá bằng màng tim + sửa van 2 lá (2), vá bằng màng tim + mở van ÐM phổi (1), vá bằng màng tim + thắt ống động mạch (1).

Ðối với thông liên thất: khâu trực tiếp (8), vá bằng màng tim (10), vá bằng màng tim + mở van ÐM phổi (1), khâu trực tiếp lỗ thông liên thất và lỗ thủng xoang valsava (1).

Ðối với hẹp động mạch chủ, mổ cắt vòng xơ (1 trường hợp), mở mép van 1 trường hợp.

Diễn biến sau mổ, 41 trường hợp đều có tim tự đập trở lại, huyết động ổn định, không chảy máu, rút ống nội khí quản <4giờ, không nhiễm trùng và không có tử vong .

summary

CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS FOR CONGENITAL HEART DISEASE IN HUE CENTRAL HOSPITAL

From 17 January to 27 August 2000, 41 heart-lung bypass cardiac operations were performed at the Thoracic and Cardiovascular Surgery Department - Hue central Hospital; including: 19 atrial septal defects -ASD- (15 ASD, 1 ASD + pulmonary stenosis, 1 ASD + patent ductus arteriosus and 2 ASD + mitral insufficiency), 20 ventricular septal defects -VSD- (14 VSD, 1 VSD + pulmonary stenosis, 4 VSD + AR, 1 VSD + Valsava sinus fistula), 2 aortic stenosis (1 congenital aortic valvular stenosis and 1 dicrete subaortic stenosis).

The bypass parameters were as following: bypass duration: 52-16 min; aortic cross clamp time: 33-14 min; anterograde cardioplegia: 41 min; temperature: 32^oC: 24 and 37^oC: 17; bypass output: 2-2.4 L/m²/min.

The following surgical procedures were performed:

For ASD closure: pericardiac patch were used in 18/19 cases for ASD closure. Two mitral valve plasty, 1 pulmonary commissurotomy, and 1 PDA ligation were performed- in combined cases.

For VSD: pericardiac patch were used in 11/20 cases for VSD closure. 1 pulmonary commissurotomy, 1 Valsava sinus fistula closed in combined forms.

For aortic stenosis: 1 aortic commissurotomy and 1 fibrous ridge excision were done.

Postoperative courses were favourable with spontaneous cardioversion and stable hemodynamic status in all cases. Extubation were done within 4 hours post-operatively. No hemorrhage, cardiac tamponade or infection was noted. No mortality was noted in short- term follow-up.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Walters III Henry L, Pacifio AD, Kirklin JK: Textbook of Surgery's- SABISTON, W.B, Saunders company, 1997: 2005-18.

2. Kirklin JW, Barratt Boyes BG: Cardiac Surgery. New York, Churchill Livingstone,1986

3. Blackstone EH, Kirklin JW, Bradley EL, et al. Optimal age and results in repair of large ventricular defects. J Thorac Cardiovasc Surgery, 1976, 72:661

4. Kirklin JW, Pacifico AD, and Kirklin JK: The surgical treatment of atrioventricular canal defects. In Arciniegas E. (Ed): Pediatric Cardiac Surgery. Chicago, Year book Medical Publisher, 1985 .

5. Castaneda AR et al. Cardiopulmonarry bypass, hypother-mia and circulatory arrest. Cardiac surgery of the neonate and infant. W.B. Saunders Company.1994:23-40.

6. Dabritz S, Sachweh J, Walter M. Closure of atrial septal defects via limited right anterolateral thoracotomy as a minimal invasive approach in female patients. European Journal of cardio thoracic surgery. 1999; 15(1):18-23

7. Chauvaud S, Jebara V, Chachques JC Valve extension with gluteraldehyte-preserved autogolous pericardium. J Thorac Cardiovasc Surgery. 1991 Aug; 102(2):171-8.