ÐẶT VẦN ÐỀ

Ung thư gan nguyên phát carcinoma tế bào gan (HCC - Hepatocellular carcinoma) là bệnh thường gặp ở VN và các nước Á Châu.^(1-5) Bệnh thường có tử vong cao và trong thời gian ngắn. Trong đó, vỡ ung thư gan xuất huyết tự phát là một biến chứng nặng ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh. Biến chứng này là nguyên nhân tử vong của 10% các trường hợp HCC không được điều trị ở Nhật.⁽⁶⁾ Phẫu thuật cấp cứu qua ổ bụng thường được sử dụng để can thiệp cầm máu. Xử trí thường là thắt động mạch gan, khâu gan cầm máu, cắt u nếu được (u nhỏ khu trú gan trái), chèn gạc cầm máu. Xử trí này có thể không triệt để, dễ chảy máu tái phát, có thể có biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, dò mật. Ngoài ra còn có một số trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì rối loạn đông máu, rối loạn nặng chức năng gan.

Từ 30/07/1999 đến 10/08/2000, tại BVCR, 13 trường hợp vỡ ung thư gan được can thiệp khẩn bằng kỹ thuật TOCE (Transcatheter Oily Chemo-Embolization) trong cấp cứu. Báo cáo này nhằm đánh giá chỉ định,- kỹ thuật và hiệu quả của phương pháp.

ÐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP

Ðối tượng:

Hồi cứu 13 trường hợp vỡ ung thư gan đã được tiến hành xử trí- khẩn bằng TOCE.

Việc đánh giá tình huống lâm sàng, chẩn đoán, chỉ định được thực hiện dưới sự phối hợp của các chuyên khoa cấp cứu, nội - ngoại khoa tiêu hoá, gây mê hồi sức và X quang theo các tiêu chuẩn sau:

- Xác định chẩn đoán vỡ ung thư gan dựa trên:

----- . Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch ổ bụng.

----- . Sinh thiết (nếu được), thường không khả thi trong tình huống cấp cứu.

----- . Lâm sàng: Tiền căn đã xác định ung thư gan bằng kết quả sinh thiết hoặc có dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư gan, đau bụng, có hoặc không có khối u gan sờ được, có hội chứng xuất huyết nội, chọc dò ổ bụng có máu không đông.

----- . AFP: > 400 ng/ml (nghĩ nhiều đến ung thư gan).

----- ------------ 100 -400 ng/ml (hướng đến ung thư gan).

----- ------------ 0 -100 ng/ml (không loại trừ ung thư gan).

----- . Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm, Doppler, CT xoắn): Phát hiện khối u gan giàu mạch máu, đơn ổ hoặc đa ổ, vị trí ngoại biên gan, dịch xuất huyết dưới bao gan hoặc tự do trong ổ bụng.

----- . Chụp mạch máu: U gan nhiều mạch máu, đơn ổ hoặc đa ổ, vị trí ngoại biên, ổ xuất huyết nếu có.

- Xét chỉ định, thời điểm can thiệp: Trước khi tiến hành thủ thuật, BN được hồi sức, điều chỉnh huyết động (phối hợp giữa cấp cứu, nội ngoại khoa tổng quát, gây mê hồi sức và chẩn đoán hình ảnh).-

Kỹ thuật:^(8,9) Các bước chính:

- Gây tê tại chỗ vùng bẹn, chọc dò động mạch đùi chung.

- Ðưa Introducer 5-6F vào động mạch.

- Ðưa chọn lọc Catheter Yashiro 4-5F vào thân tạng và mạc treo tràng trên. Bơm thuốc vào hệ động mạch đến gan: liều sử dụng 10 - 20 ml Telebrix 350, 7- 10 ml/s, áp lực 800 -1000 PSI.

- Tùy theo kết quả có được sẽ quyết định khảo sát chọn lọc tiếp động mạch nào.

- Tiến hành bơm hỗn hợp Lipiodol + thuốc chống ung thư vào động mạch nuôi khối u: Lipiodol 5-10 ml, Doxorubicin 10 -30 mg, Mitomycin C 5 - 10 mg.

- Nếu nghi ngờ có tuần hoàn bàng hệ ngoài gan đến nuôi trực tiếp khối u gây xuất huyết, cần thiết phải phát hiện tất cả các nhánh đó để bơm thuốc và làm tắc nghẽn mạch. Các động mạch nhỏ được chụp 3 - 7 ml Telebrix 350ml, 3-5 ml/s, 600 PSI.

KẾT QUẢ:

Áp dụng kỹ thuật TOCE cho 13 trường hợp vỡ ung thư gan, kết quả cầm máu thành công 12 trường hợp, 1 trường hợp thất bại do có tuần hoàn bàng hệ từ liên sườn và thắt lưng, không cải thiện lâm sàng sau thủ thuật.

Sau đây là những dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trước thủ thuật:

- Lâm sàng: Ðau bụng 100%, gan to 60%, chọc dò máu không đông 100%; rối loạn huyết động nặng (70%) .

-AFP: 0 - 100 ng/ml: 2 trường hợp

--------- >100 - 400 ng/ml-- : 11 trường hợp

-Hình ảnh chẩn đoán siêu âm và CT:

--------- . Ðơn ổ: 5 trường hợp; đa ổ: 8 trường hợp

--------- . Vị trí ngoại biên: 13 trường hợp

--------- . Giàu mạch máu: 13 trường hợp

--------- . Xuất huyết dưới bao gan: 5 trường hợp

--------- . Dịch tự do ổ bụng: 9 trường hợp

--------- . Gan phải 10 trường hợp; Gan trái 2 trường hợp; Toàn bộ gan: 1 trường hợp.

. Tuần hoàn bàng hệ (liên sườn và thắt lưng): 1 trường hợp.

. Tái phát sau phẫu thuật cắt gan và thắt động mạch gan 1 trường hợp.

2. Bệnh án

Bệnh nhân nam N. V. T. (bệnh án 127) 73 tuổi, Việt kiều ở Mỹ, nhập viện ngày 04/05/2000 lúc 12 giờ 25 phút vì té xỉu.

Bệnh sử: Cùng ngày BN đau bụng và té xỉu khi vừa xuống máy bay (từ Mỹ về Việt Nam) được đưa vào cấp cứu BVCR.

Tiền căn: Ðã được chẩn đoán: ung thư gan/ xơ gan; Tiểu đường 12 năm, được điều trị thuốc uống không rõ, BN tự ngưng thuốc 3 ngày.

Lâm sàng: Khám lúc vào, BN tỉnh tiếp xúc được; da xanh tái, niêm nhợt, không khó thở; mạch 100lần/phút, HA 40/00 mmHg; tim đều 100 lần/phút; phổi trong, không nghe ran; bụng ấn đau ít,- có phản ứng thành bụng; gõ đục; chọc dò ổ bụng có máu không đông.

Cận lâm sàng:

- Siêu âm: Dịch nhiều trong ổ bụng. Gan có cấu trúc không đồng nhất, nhiều chỗ Echo dày. Siêu âm chẩn đoán: theo dõi xuất huyết nội do vỡ ung thư gan.

- Công thức máu: Hồng cầu 2,3T, Hct 21%, Bạch cầu 13.900 (N 81 %),- TS- 2-, TC 8-.

- Ðường huyết: 134 mg%.

- SGOT 92,3 U/I, SGPT 34,5% U/L

- AFP: 2 ng/ml, HIV âm tính

- Creatinin: 1,5 mg%

Chẩn đoán lâm sàng: Xuất huyết nội nghi do vỡ ung thư gan / Tiểu đường Type II

Diễn tiến và hồi sức cấp cứu: Ngày 04/05/2000

----- -12 giờ 25: HA 40/00, Thở O2, truyền NaCl

------------------------ Hct 21 %--------------- Theo dõi HA

----- -13 giờ 20: HA 70/40------------ Truyền máu 2 ÐV

----- -13 giờ 50: HA110/60 ---------- NaCl 0.9 % 500 ml

----- Hội chẩn nội tiết: KCl 10% 10 ml, Actrapid 15 ÐV. Theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ.

----- -14 giờ: HA 110/60,- mạch 96 l/phút, HC 3T, Hct 24,4%, đường huyết 139 mg %

----- - Hội chẩn cấp cứu và chẩn đoán hình ảnh, đề nghị chụp CT xoắn. Kết quả: theo dõi vỡ ung thư gan.

----- -16 giờ: Theo dõi và hồi sức.

----- -21giờ: Thực hiện TOCE, chấm dứt 22 giờ

Diễn tiến ngày 05/05/2000

----- -BN tỉnh, bớt mệt.

----- -Mạch 96 l/phút, HA 110/70 mmHg, niêm da hồng.

----- -Bụng mềm hoàn toàn.

Diễn tiến ngày 06 đến 08/05/2000

Tổng trạng khá dần, da niêm hồng, ăn được, tiêu phân lỏng (điều trị triệu chứng), xin xuất viện.

Hình ảnh CT vỡ ung thư gan

Sau khi tiêm hổn hợp lipiodol + chống ung thư

Kiểm tra sau khi làm tắc mạch với spongel

BÀN LUẬN:

Tuổi và giới tính: Trong nhóm khảo sát có độ tuổi từ 19 đến 73 tuổi, tập trung ở nam giới trên 45 tuổi phù hợp với dữ liệu thống kê chung của HCC.^(1-5)

Lâm sàng: Nổi bật là đau bụng, hội chứng xuất huyết nội và chọc dò ổ bụng phát hiện dịch máu không đông.

Chẩn đoán vỡ ung thư gan:- Dựa nhiều vào tiền căn, các dấu hiệu lâm sàng, AFP và các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và CT cho thấy u gan đơn hoặc đa ổ, giàu mạch máu, vị trí ngoại biên gan, có hoặc không có tổn thương vệ tinh, xuất huyết dưới bao gan, tràn dịch (máu) ổ bụng. Do kết quả chọc dò sinh thiết không có trong đa số các trường hợp, cũng như không có kết quả sinh thiết trước đó, vì vậy làm xét nghiệm tế bào trong dịch ổ bụng, phối hợp với các dấu hiệu lâm sàng, AFP, chẩn đoán hình ảnh, để hướng đến chẩn đoán vỡ ung thư gan. Sau đó phối hợp thêm với kết quả chụp mạch máu để quyết định tiến hành TOCE.

Kỹ thuật:

-Trong những trường hợp xác định vỡ ung thư gan và chức năng gan còn tốt, TOCE được tiến hành với liều thấp Lipiodol và thuốc chống ung thư. Lipiodol có vai trò quan trọng trong việc làm tắc nghẽn các xoang tĩnh mạch nhỏ và động mạch nhỏ ở trong u cũng như vùng lân cận khối u.^(6,10) Thường cần thiết tìm hết các nhánh tuần hoàn bàng hệ ngoài gan, nếu có, để bơm thuốc và làm- tắc mới bảo đảm kết quả.⁽¹¹⁾

-Trong trường hợp có rối loạn nặng chức năng gan và còn có vấn đề về chẩn đoán ung thư gan nên làm tắc mạch chọn lọc; có thể chỉ làm tắc mạch đơn thuần (Trans Arterial Embolization, TAE) với Spongel, không phối hợp với Lipiodol và thuốc chống ung thư.⁽¹²⁾-

Dự hậu:

- Một trường hợp có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch liên sườn và thắt lưng, sau- thủ thuật lâm sàng không cải thiện. Theo Bruneton JN, các trường hợp có tuần hoàn bàng hệ và ung thư gan giai đoạn III thường có dự hậu xấu.⁽¹⁰⁾

- Một trường hợp ung thư gan tái phát sau phẫu thuật cắt gan và thắt động mạch gan riêng, có tái lập tuần hoàn đến gan và khối u: kết quả cầm máu sau thủ thuật.

-Theo Patthamanruedee S, X quang mạch máu can thiệp là điều trị thay thế có hiệu quả đối với vỡ ung thư gan, bên cạnh phẫu thuật.⁽¹²⁾-

KẾT LUẬN:

Vỡ ung thư gan là biến chứng nặng của HCC. Qua 13 trường hợp đã được xử trí cấp cứu tại Khoa Chẩn Ðoán Hình Ảnh, BVCR, bằng phương pháp X quang mạch máu can thiệp TOCE, cho thấy phương pháp này có một số ưu điểm như: gây tê tại chỗ, áp dụng được trong những trường hợp có rối loạn chức năng gan và chức năng đông máu. Ngoài ra còn ứng dụng trong những trường hợp ung thư gan tái phát và vỡ. Ðồng thời với việc xử trí cầm máu, phương pháp có thể gây hoại tử khối u. Kỹ thuật thực hiện đơn giản và tương đối an toàn.

TÓM TẮT:

Ung thư gan nguyên phát dạng Carcinoma tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC) là bệnh có tử vong cao và diễn tiến nhanh. Biến chứng vỡ xuất huyết tự phát thường nặng và dễ gây tử vong. Ðiều trị trước đây thường là phẫu thuật ổ bụng cấp cứu. Gần đây, bên cạnh phẫu thuật, TOCE đã được áp dụng tại Bệnh Viện Chợ Rẫy để xử trí cấp cứu 13 trường hợp vỡ ung thư gan. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả được bàn luận trong báo cáo. Song song với xử trí phẫu thuật, TOCE được đề nghị như là một điều trị thay thế có hiệu quả đối với biến chứng nặng này.

Summary

APPLICATION OF INTERVENTIONAL RADIOLOGIC PROCEDURE TOCE IN EMERGENCY MANAGEMENT OF RUPTURED hepatocellular carcinoma.

Patients with primary hepatic cancer (type hepatocellular carcinoma, HCC) have a high mortality and a short survival time. Ruptured complication of the tumor is often- serious and life-threatening. Emergency abdominal operation has usually been the treatment of choice.

Recently, TOCE has been applied at Choray Hospital for emergency managing of 13 ruptured- HCC. Indication, technique and result are discussed in this report. TOCE is suggested as an effective, alternative treatment of ruptured HCC, beside the surgery.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The liver cancer study group of Japan. Primary liver cancer in Japan: Clinicopathologic feature and results of surgical treatment Ann Surg 1990; 211: 277-287

2. Colombo M. Hepatocellular carcinoma J Hepatol 1992:225-236

3. Rusgi V. Epidemiology of HCC. Gastroenterol Clin North Am 1987;16:545-551

4. Ohnishi K. Prognosis of HCC smaller than 5 cm in relation to treatment study of 100 patients. Hepatology 1987; 7:1285-1290.

5. Okuda K. Nature history of HCC and prognosis in relation to treatment study of 850 patients. Cancer 1985; 56:919-928

6. Nakagawa. Transcatheter Chemoembolisation for HCC. Interventional Radiology, William&Wilking third edition 1999, p:138-158

7. Pentecost. Interventional therapy for hepatic malignancies in Abram-s angiography 1997 VolIII;27:436-454

8. Nakamura. Lipiodol Chemoembolisation: Principles and Techniques in Interventional Radiology, Ilchokak 1999; 8:96-105

9. Kandarpa K.. Hanbook of Interventional Radiology Procedures, Little Brown and company 1996; 13: 139-141

10. Bruneton JN. Carcinome hépatocellulaire dans I-imagerie des tumeurs du foie, Masson 1993; 1: 1-29.

11. Charusangavej C, Angiographic Classification of hepatic collaterals. Radiology 1982; 144: 485 - 494

12. Patthamaruedee. S. Transarterial ChemoEmbolization in ruptured hepatoma. Symposium of 10th congress of AAR: 126 -127.