HỘI NGHỊ THẦN KINH HỌC HOA KỲ LẦN THỨ 52

Từ ngày 29/4 đến 5/5/2000 đã diễn ra hội nghị lần thứ 52 của hội thần kinh học Hoa Kỳ (American Academy of Neurology) ở San Diego - California. Hội nghị được tổ chức mỗi năm 1 lần ở các tiểu bang Bắc Mỹ hay Canada và đã thu hút rất nhiều các bác sĩ thần kinh khắp thế giới tham dự. Hội nghị lần này có gần 10.000 người và khoảng gần 1/3 là các nhà thần kinh học của các nước khác.

Phần báo cáo khoa học bao gồm 1181 bài báo cáo (832 poster và 349 báo cáo khoa học). Ngoài ra còn có một chương trình huấn luyện rất phong phú kéo dài trong 7 ngày để lấy các tín chỉ dành cho các bác sĩ thực hành do các chuyên gia thần kinh đảm nhiệm trong nhiều lĩnh vực khác nhau. Tuy nhiên, chi phí tham dự của khóa huấn luyện này rất cao tùy theo chương trình giảng dạy như lớp chuyên đề buổi sáng (70 đô-la cho 1g45) hoặc là 1 buổi huấn luyện kĩ năng thực hành (350 đô-la). Ngoài ra còn một trung tâm vi tính để các hội viên liên lạc qua thư điện tử cũng như biết các thông tin cập nhật mỗi ngày. Các chương trình huấn luyện đều được thu vào băng và CD-ROM để phát hành sau đó.

Chúng tôi xin trình bày nội dung của một số báo cáo khoa học. Các đề tài thường được đề cập nhiều là: tai biến mạch máu não, Parkinson và rối loạn vận động, bệnh xơ cứng rải rác từng đám, bệnh Alzheimer, động kinh, dịch tễ học thần kinh, nhức đầu, các tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán (SPECT, cộng hưởng từ chức năng, cộng hưởng từ khuếch tán, điện từ não kí).

1/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO:

Có 98 đề tài về thiếu máu não cục bộ, 18 đề tài về xuất huyết não và 5 đề tài về xuất huyết màng não (poster và báo cáo khoa học).

Một số đề tài đáng lưu ý là báo cáo của Harner và CS ở Minesota về các thông tin chẩn đoán của cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion weighted MRI) trên BN có khả năng đột quỵ cho thấy kỹ thuật này chẩn đoán chính xác hơn một nửa trường hợp không chẩn đoán được bằng kỹ thuật cộng hưởng từ kinh điển.

- Về nhiễm trùng Chlamydia và nguy cơ đột quỵ, một số tác giả California (Hsu và CS) đối chiếu 126 trường hợp nhồi máu não với 206 người của nhóm chứng cùng tuổi, phái, các yếu tố nguy cơ. Cả 2 nhóm này đều được định lượng kháng thể chống Chlamydia pneumonia trong huyết thanh thì thấy sự khác biệt trong 2 nhóm này không có ý nghĩa thống kê, kết luận là không có chứng cứ C. pneumonia là yếu tố nguy cơ của đột quỵ.

- Một số tác giả ở Seatle (Green và CS) nghiên cứu mối tương quan giữa hạ Kali máu, một khẩu phần ăn giảm potassium và sử dụng lợi tiểu với nguy cơ nhồi máu não trên 5.641 người lớn hơn 65 tuổi. Thời gian theo dõi từ 4-8 năm với khẩu phần ăn hàng ngày nhỏ hơn 2,3g potassium và nồng độ kali máu nhỏ hơn 4mEq/l. Kết quả cho thấy potassium huyết thanh thấp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ đột quỵ, đặc biệt ở các nhóm sử dụng lợi tiểu không giữ K⁺, nhóm có rung nhĩ, có nguy cơ tương đối cao hơn về đột quỵ nếu có nồng độ kali huyết thanh thấp. Giảm khẩu phần ăn có potassium kết hợp liên quan đến gia tăng tỉ lệ đột quỵ ở BN không sử dụng lợi tiểu.

- Một số tác giả ở Baltimore (Yahia và CS) nghiên cứu trên 48 BN bị tắc toàn bộ động mạch não giữa một bên bán cầu nhận thấy khác với sự phỏng đoán trước kia, khoảng thời gian cửa sổ từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc có dấu hiệu rõ suy giảm chức năng thần kinh thì nhỏ hơn 48 giờ. Ðiều này đưa đến kết luận là mọi can thiệp phải được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ.

- Về ứng dụng đều trị trong đột quỵ có một số báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của GV150526 là chất đối kháng chọn lọc của glycin ở thụ thể NMDA, chất bảo vệ tế bào clomethiazol, yếu tố tăng trưởng sợi bào trafermin làm duy trì sự sống của các tế bào thần kinh trong xử trí đột quỵ giai đoạn cấp. Các nghiên cứu này cũng còn phải được thực hiện ở quy mô lớn hơn.

- Một số các nghiên cứu khác tìm hiểu về tiên lựợng như tiên lượng tử vong của các BN rung nhĩ và đột quỵ, tiên lượng của các BN bị lỗ khuyết não, yếu tố chỉ điểm về tiên lượng (bạch cầu lúc nhập viện). Cụ thể là kết quả ghi nhận trên BN lần đầu bị đột quỵ thì rung nhĩ là yếu tố điểm chỉ độc lập về tử vong thời điểm 30 ngày và 1 năm sau. Sự tăng bạch cầu lúc nhập viện là yếu tố nguy cơ cao và độc lập của tử vong, tình trạng lâm sàng không cải thiện, do đó cần duy trì thời gian nằm viện lâu hơn.

2/ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC TỪNG ÐÁM (XCRRTÐ):

Có 123 đề tài về bệnh lý này phản ánh rõ tầm quan trọng của bệnh XCRRTÐ tại các nước Âu Mỹ.

- Một số tác giả Israel (Chapman và CS) nghiên cứu trên 205 BN bị XCRRTÐ có mang allen APOE e4. Kết quả ghi nhận có mối tương quan của allen này với tốc độ diễn biến trầm trọng của bệnh. Ðây là yếu tố di truyền đầu tiên được xác định và cần phải lưu ý để hiệu chỉnh về đặc điểm tiên lượng trong các nghiên cứu lâm sàng.

- Về giả thiết nhiễm trùng của bệnh XCRRTÐ, một nghiên cứu đa trung tâm ở Canada và Anh (Poland và CS) trên 125 BN so với lô chứng là 40 ngừơi đã kết luận không có mối tương quan giữa Clamydia pneumonia và bệnh lý này. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm khác của Pháp, Hà Lan và Canada (Marie và CS) trên 225 BN bị XCRRTÐ so với nhóm chứng là 900 người đã hỗ trợ cho giả thuyết khẳng định có sự liên quan giữa tiền căn nhiễm bạch cầu đơn nhân và bị bệnh XCRRTÐ sau đó. Còn nhiễm trùng hô hấp có thể chỉ là yếu tố làm thay đổi khả năng miễn dịch hay có thể là yếu tố thúc đẩy.

- Có rất nhiều nghiên cứu về tác dụng cũng như hiệu quả điều trị của Odansetron (kháng thụ thể 5HT3) trên biểu hiện run khi chú ý của BN bị XCRRTÐ, tác dụng của Topiramate làm cải thiện triệu chứng đau thần kinh tam thoa tái phát của BN bị XCRRTÐ. Còn b-Interferon trong thời gian qua với rất nhiều nghiên cứu đa trung tâm đã cho thấy có hiệu quả làm giảm số lần tái phát và làm chậm diễn biến của bệnh đến tình trạng khuyết tật. Nghiên của Paty và CS (Canada) trong hội nghị trên 63 BN đã ghi nhận b-Interferon làm chậm quá trình chuyển đổi từ thể lâm sàng tái phát - hồi phục sang thể tiến triển nặng của bệnh XCRRTÐ.

- Một nghiên cứu đa trung tâm của Yulin Ge và CS ở Philadelphia về hiệu quả của Glatiramer Acetat (biệt dược là Copaxone) trên bệnh XCRRTÐ thể tái phát hồi phục bằng sự theo dõi các sang thương trên cộng hưởng từ hạt nhân (số sang thương, thể tích sang thương, thể tích chủ mô não). Nghiên cứu trên 27 BN cho thấy chất này có tác dụng chống viêm, bảo vệ hàng rào mạch máu não và làm chậm quá trình teo não ở BN bị XCRRTÐ.

- Một nghiên cứu của Khan và CS (Michigan) trên 9 BN bị XCRRTÐ thể thoái triển nhanh kháng với qui trình trị liệu kinh điển cho thấy Cyclophosphamid truyền tĩnh mạch mỗi tháng có thể là phương pháp điều trị hiệu quả và dễ dung nạp trong thể lâm sàng này (khi không đáp ứng với liều cao Methyl Prednisolon hay các thuốc điều chỉnh miễn dịch).

3/ BỆNH PARKINSON:

Có 101 đề tài về bệnh Parkinson trong đó có 21 báo cáo tại hội trường. Một số chủ đề đáng chú ý:

- Nghiên cứu của Danielle và CS (Roma) cho thấy kích thích nhân dưới đồi bằng điện cao tần có một số hiệu quả tốt trên chức năng nhận thức của BN Parkinson.

- Nghiên cứu của Pahwa và CS (Florida) trên 16 BN bị Parkinson với thời gian mắc bệnh trung bình là 12,4 năm được đặt điện cực kích thích nhân dưới đồi 2 bên đã cải thiện rõ các giai đoạn "bật" và "tắt" cũng như các xáo trộn vận động. Nguy cơ tai biến do kỹ thuật này gây ra không đáng kể so với hiệu quả nó mang lại.

- Báo cáo của Vieregge và CS (Ðức) về thử nghiệm hiệu quả của Nicotin dạng dán trên 32 BN Parkinson không hút thuốc, đánh giá hiệu quả sau 12 tháng cho thấy không phải là phương pháp điều trị phụ trợ nội khoa.

- Một số nghiên cứu khác tập trung vào đánh giá hiệu quả và độ an toàn của một số thuốc mới như thuốc ức chế COMT, chủ vận thụ thể Dopamin (Pramipexole). Kết quả nói chung là khả quan như làm chậm sự xuất hiện các xáo trộn vận động khi so sánh với các lô điều trị bằng Levodopa đơn thuần.

- Báo cáo đầu tiên của Swape (Loma Linda, CA) ghi nhận trên 9 BN Parkinson sử dụng Sidenafil (Viagra) đã cho thấy giảm hẳn các triệu chứng rối loạn vận động, cải thiện rõ rệt các biểu hiện của hội chứng Parkinson trên 7 trường hợp. Các tác giả này đã đặt vấn đề về cơ chế tác dụng: có thể do tăng hoạt DARPP22 (Dopamin and Cyclic AMP regulated phosphoprotein) là nhờ vai trò dẫn truyền tại thể vân qua trung gian các thụ thể Dopamin.

4/ BỆNH ALZHEIMER:

Có 54 đề tài về bệnh Alzheimer: Một số tác giả Wincosin nghiên cứu trên 14 BN Alzheimer có đối chứng cho thấy chỉ số MRI chức năng là yếu tố điểm chỉ về sinh học của bệnh này.

- Nghiên cứu của Ballard và CS (New Castle) trên 22 trường hợp Alzheimer đối chiếu với 66 trường hợp bệnh sa sút tâm thần với thể Lewy thì thấy trong thể bệnh SSTT với thể Lewy có sự suy giảm nhận thức và khả năng chú ý bằng cách thực hiện trên BN các trắc nghiệm về khả năng chú ý (SRT và CRT).

- Nghiên cứu của Henderson ở Indianapolis trên 42 phụ nữ bị Alzheimer thể nhẹ và trung bình điều trị với Es-trogen (1,25mg/ngày) so với lô chứng trong thời gian 16 tuần thì kết quả không có sự khác biệt về mặt thống kê.

- Nghiên cứu dịch tễ học-Framingham trên 790 nam và 1295 nữ cho thấy có sự giảm nguy cơ bị bệnh Alzheimer ở phụ nữ hút thuốc nhưng không thấy ở đàn ông hút thuốc.

5/ ÐỘNG KINH: có 44 đề tài về động kinh.

- Nghiên cứu của Mantegazza và CS (Milan) cho thấy nồng độ kháng thụ thể Glutamat type 3 có trong 67% các trường hợp viêm não Rasmussen.

- Nghiên cứu của Degiorgio và CS (HOA KỲ) trên 195 BN bị động kinh nặng kháng trị với thuốc cho thấy kỹ thuật kích thích thần kinh X (VNS) làm giảm đến 45% các cơn động kinh 1 năm sau.

- Nghiên cứu của French (HOA KỲ) và Amigo (Bỉ) trên 183 BN động kinh chia làm 3 lô điều trị với Leve-tiracetam thì thấy thuốc có tác dụng cắt cơn tức thời với độ an toàn cao trong các trường hợp động kinh kháng trị.

- Một nghiên cứu bệnh - chứng của Langan và CS (Anh) trên 154 trường hợp động kinh (tuổi trung bình 20-40, nam nhiều hơn nữ) thì thấy tần số cơn động kinh có ảnh hưởng rõ đến tỉ lệ tử vong.

- Nghiên cứu của Fitzgerald và CS so sánh Lorazepam tiêm tĩnh mạch và Diazepam (toạ dược) 15-20mg/lần trong điều trị cắt cơn động kinh kéo dài cho thấy Diazepam có hiệu quả hơn Lorazepam ở các BN ngoại trú (dễ sử dụng, thời gian cắt cơn dài hơn).

6/ NHỨC ÐẦU VÀ MIGRAIN:

Có 35 đề tài về nhức đầu và migrain.

- Nghiên cứu của Amazio và CS (Ý) trên 2 nhóm bị migrain (19) và lô chứng (30) đều chịu ảnh hưởng của tình trạng stress trong thực nghiệm (bơm hơi bao huyết áp kế quanh cánh tay) ở thời điểm không bị migrain. Cả 2 nhóm đều được đo điện não kí với 19 điện cực để ghi tần suất các sóng thì thấy ở giai đoạn không có cơn migrain, nhóm bệnh lý có sự giảm đáng kể sóng a1 (8-10Hz). Kết luận là hoạt tính điện não của nhóm bị migrain có ngưỡng đáp ứng thấp hơn đối với tình trạng stress.

- Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi và có đối chứng khác của Ferrari và CS (Hoa Kỳ) cho thấy Rizatriptan có tác dụng kéo dài thời gian không bị migrain hơn Sumatriptan, Zolmitriptan và Naratriptan.

- Các tác giả Kim và CS (Seoul) dùng Doppler xuyên sọ khảo sát huyết động học mạch não trên 33 BN được chẩn đoán là nhức đầu mạn tính hằng ngày (còn gọi là thể migrain chuyển dạng) và 33 BN được chẩn đoán là nhức đầu mạn tính căng thẳng (chronic tension type headache). Kết quả Doppler cho thấy có sự khác biệt rất rõ giữa 2 thể nhức đầu này về huyết động học. Do đó, các tác giả kết luận thể migrain chuyển dạng phải được xem là một thực thể lâm sàng khác vì phân loại của IHS chỉ đề cập đến một loại nhức đầu mạn tính chung là nhức đầu mạn tính căng thẳng.

- Nghiên cứu của Mathew và CS (Texas) trên 66 BN bị migrain kháng trị (thể migrain chuyển dạng) được điều trị làm 2 lô bằng Dihydroergotamin (IV) và bằng Depa-kine 500mg/8 giờ (IV) trong 2 ngày cho thấy Depakine có tác dụng giống như DHE mà lại ít tác dụng phụ.

7/ KỸ THUẬT CHẨN ÐOÁN CAO:

Khác với cách đây hơn 15 năm, cộng hưởng từ hạt nhân chiếm ưu thế rõ rệt. Có 83 đề tài về MRI qui ước, 11 đề tài về quang phổ cộng hưởng từ (MRI Spectroscopy), 21 đề tài về EEG, 17 đề tài khác về điện sinh lý (điện cơ kí, điện thế gợi) chỉ còn 7 đề tài báo cáo về CT Scan mà phần lớn là kỹ thuật CT tưới máu (CT perfusion), có 14 đề tài báo cáo về SPECT.

- Nghiên cứu MRI trên 57 BN bị Lupus ban đỏ của Lee và CS (Seoul) cho thấy trong thể có biểu hiện thần kinh thì nhồi máu vùng vỏ não thường gặp nhiều nhất trong khi teo vỏ não hay dấu tăng tín hiệu cận não thất thường thấy ở giai đoạn diễn tiến mạn tính của bệnh.

- Tác giả Novak ở Ohio cho thấy MRI với độ phân giải cực cao (8 tesla) là kỹ thuật rất hiệu quả để khảo sát thân não và cấu trúc hố sau.

- Tác giả Kupersmith và CS ở New York nghiên cứu MRI có cản từ trên 74 BN viêm thần kinh thị cấp đã thấy độ nhậy của kỹ thuật này lên đến 93,7%. Ngoài ra, kỹ thuật MRI có tiêm cản từ và xóa cấu trúc mỡ nên được sử dụng cho các trường hợp mất thị lực mà nguyên nhân không rõ hay nghi ngờ có viêm thần kinh thị.

- Li và CS (Hoa Kỳ) nghiên cứu các BN bị xơ cứng cột bên teo cơ cho thấy điện cơ kí khảo sát cơ ức đòn chũm là hữu ích trong chẩn đoán thể lâm sàng hành tủy, hơn là các cơ hạ thiệt, thang dưới, thang trên, cận sống ngực.

- Suhy và CS (San Francisco) dùng cộng hưởng từ Proton (PrMRI) để xác định N Acetyl Aspartate (NAA) ở võ não BN bị xơ cứng cột bên teo cơ so với nhóm chứng thì thấy có sự giảm rõ rệt chất này ở nhóm bệnh. Kết luận là kỹ thuật xác định NAA có thể dùng để đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện giai đoạn sớm của bệnh.

- Cambier và CS (Hoa Kỳ) khảo sát trên 8 BN có tiêu chuẩn lâm sàng và điện não chẩn đoán là bệnh Creutz Feld-Jacob (CJD), các BN này được làm MRI với kỹ thuật FLAIR. Các bất thường về tín hiệu ghi nhận ở vùng vỏ và chất xám sâu có giá trị cao để chẩn đoán dương tính bệnh CJD mà không cần phải làm thêm các xét nghiệm xâm lấn khác.

- Một số tác giả ở Taiwan khảo sát 32 BN bị bệnh Parkinson so với 15 người bình thường bằng cách dùng Tropane gắn Tc99 là chất đánh dấu vận chuyển Dopamin. Kết quả cho thấy sự hấp thu Dopamin giảm đáng kể ở thể vân của nhóm bị Parkinson. Kỹ thuật này như vậy rất có hiệu quả để đánh giá sự thay đổi, vận chuyển Dopamin trong các giai đoạn của bệnh Parkinson.

MỘT SỐ NHẬN XÉT TỪ HỘI NGHỊ:

- Nghiên cứu được tiến hành bởi tập thể nhóm (ít nhất là 5 người và nhiều nhất là 30 người), một số lớn là đa trung tâm, đa quốc gia.

- Các báo cáo của các tác giả ngoài nước Mỹ chiếm tỉ lệ 38,46%, các nước ngoại quốc có nhiều báo cáo nhất như Pháp, Anh, Ðức, Ý, Hà Lan.

- Chính phủ và các đại học tài trợ cho nghiên cứu 73,08%, các hiệp hội 19,23%, các hãng thuốc 5,77%.

- Loại nghiên cứu mô tả cắt ngang chiếm tỉ lệ cao nhất. Loại nghiên cứu thuần tập được sử dụng nhiều trong dịch tễ học thần kinh. Nghiên cứu mù đôi - ngẫu nhiên và có đối chứng được dùng nhiều trong các thử nghiệm tác dụng của thuốc mới. Các hồi cứu cũng chiếm một tỉ lệ lưu ý, đặc biệt một số kinh nghiệm rút ra sau khi sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hay thuốc điều trị. Nghiên cứu về các phương thức điều trị chiếm tỉ lệ 21,15%, các báo cáo về kỹ thuật chẩn đoán cao chiếm tỉ lệ 25%.

- Không phải bất cứ kết quả nghiên cứu nào cũng có kết quả dương tính mà một số có kết quả âm. Có những nghiên cứu rất chuyên sâu như của một số tác giả ở Mỹ thực hiện việc ghép tế bào thần kinh trên các BN tai biến mạch máu não (Philadelphia), có những nghiên cứu có tính chất đơn giản hơn như yếu tố điểm chỉ tiên lượng của bạch cầu trên BN tai biến mạch máu não.

- Ðể kết luận, chúng tôi xin ghi lại nhận xét của một đồng nghiệp Pháp về hội nghị này: "Hội nghị thần kinh học Hoa Kỳ là một đỉnh cao của thần kinh học thế giới".

--------- BS Nguyễn Thi Hùng

Khoa Thần kinh BV Nguyễn Tri Phương

Hội viên AAN

-Một hội nghị quốc tế được tổ chức vào tháng 7/1999 tại Ý với mục đích tổng hợp các dữ liệu lâm sàng về liệu pháp hormon thay thế (HTT). Dưới đây là tóm tắt biên bản tổng hợp của ban thư ký Hội nghị.

Mãn kinh

Mãn kinh là chấm dứt kinh nguyệt vĩnh viễn do mất chức năng nang noãn ở buồng trứng, thường được chẩn đoán hồi cứu sau 12 tháng vô kinh. Tuổi mãn kinh thay đổi tùy người, trung bình trên thế giới là 50 tuổi, phụ nữ ở các nước đang phát triển mãn kinh sớm hơn và- ít có triệu chứng cơn bốc hỏa hơn so với phụ nữ ở các nước công nghiệp hóa. Những yếu tố ảnh hưởng đến thời kỳ mãn kinh ở các nước đang phát triển là suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, thiếu máu, số lần thai nghén, hư thai và số con.

Triệu chứng mãn kinh: Trong thời kỳ gần mãn kinh (trước mãn kinh chừng 4 năm), rất khó tiên đoán được nồng độ FSH, LH, estradiol và estrone. Hệ quả là phát sinh các triệu chứng điển hình như rối loạn kinh nguyệt, rối loạn vận mạch (cơn bốc hỏa, vã mồ hôi), và các triệu chứng niệu-sinh dục (kích ứng do khô và teo âm đạo, giao hợp đau, teo biểu mô niệu đạo dẫn đến rối loạn tiểu tiện). Các triệu chứng không điển hình là hay gắt gỏng, đau khớp, mất ngủ và thay đổi tính nết. Tần suất, mức độ, khởi phát và thời gian kéo dài triệu chứng thay đổi tùy người và chủng tộc, và có thể tiếp tục tồn tại lâu sau mãn kinh.

Mục đích chính của liệu pháp HTT (estrogen hoặc estrogen + progestagen) là giảm nhẹ triệu chứng. Có thể dùng HTT qua đường uống, xuyên da, tại chỗ, nhỏ mũi hoặc cấy dưới da. Chỉ định điều trị HTT là các rối loạn vận mạch và teo biêu mô niệu-sinh dục. Các nghiên cứu đều thấy mọi điều trị HTT đều giảm cơn bốc hỏa, nhưng vẫn ghi nhận hiệu ứng giả dược đối với triệu chứng này. Triệu chứng niệu-sinh dục giảm khi dùng đường uống hoặc đường âm đạo. Tế bào âm đạo thường được cải thiện sau vài tháng dùng thuốc.

Liệu pháp HTT có hiệu quả với các triệu chứng mãn kinh, có thể tiếp tục điều trị để dự phòng các bệnh khác như loãng xương và bệnh tim mạch. Phụ nữ thường không tiếp tục dùng thuốc khi không còn triệu chứng. Do đó, họ cần được tham vấn để tiếp tục điều trị và việc theo dõi phụ nữ dùng HTT rất hữu ích.

Những vấn đề còn phải nghiên cứu thêm là: tốt nhất nên bắt đầu điều trị vào lúc nào; sự khác biệt giữa các chủng tộc; việc sử dụng androgen trên phụ nữ không còn ham muốn (libido); vấn đề tăng cân; và có nên điều trị những phụ nữ có triệu chứng nhưng họ không thấy phiền hà gì.-----

Loãng xương:

Loãng xương là giảm khối lượng xương và rối loạn vi cấu trúc mô xương, làm xương yếu đi và dễ gãy. Mật độ chất khoáng xương đi kèm với tăng nguy cơ gãy xương, và phụ nữ có mật độ xương ở tứ phân vị thấp nhất thì nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng gấp 12 lần. Nguy cơ gãy xương trong khoảng đời còn lại của một phụ nữ (da trắng) 50 tuổi là 30-40%. Trước mãn kinh, phụ nữ chỉ mất xương nhẹ. Mãn kinh làm mất xương tăng tốc trong vòng 5-6 năm, sau đó giảm đều và sau 74 tuổi lại tăng tốc nhanh hơn. Mất xương sau mãn kinh có liên quan với tăng chu chuyển xương, và hiện tượng này lệ thuộc estrogen, ngay cả ở người cao tuổi.

Phụ nữ thường dùng HTT sớm sau khi mãn kinh và ngưng dùng sau vài năm điều trị, trong khi đa số gãy xương do loãng xương lại xảy ra sau tuổi 65. Cần thiết phải dùng liên tục mới giảm được xuất độ gãy xương.

Dùng HTT 2-3 năm mới ngăn ngừa được mất xương. Liều thường dùng là 0,625 mg estrogen kết hợp, 1-2 mg 17-b estradiol, và 50-100 mg 17b-estradiol xuyên da tỏ ra hiệu quả (<10% phụ nữ bị mất xương). Mới đây, còn thấy rằng những liều thấp hơn vẫn hữu hiệu, nhất là khi mãn kinh đã lâu. Loại progestagen được dùng phối hợp không ảnh hưởng đến đáp ứng của khung xương với estrogen, trừ những hợp chất có tính androgen như norethisterone acetat (có tác dụng đồng hóa trên mô xương).

Các kết luận về hiệu quả của HTT trên gãy xương được rút ra từ những nghiên cứu bệnh-chứng và thuần tập, chứ ít có nghiên cứu tiền cứu. Ðang dùng HTT, nhất là dùng dài hạn, giảm được 30-50% số trường hợp gãy cổ xương đùi, đốt sống, và cổ tay; nhưng đã ngưng dùng thì không còn được bảo vệ. Sau khi ngưng thuốc, mất xương sẽ xảy ra lại trong vòng 1 năm, và chu chuyển tăng trở lại trong vòng 3-6 tháng như phụ nữ không điều trị.

Bổ sung calci và/hoặc vitamin D có thể có ích, nhất là ở phụ nữ cao tuổi. Phối hợp liệu pháp HTT với một thuốc chống tiêu xương khác (ví dụ bisphosphonat) hoặc một thuốc tạo xương là một khả năng đáng lưu ý cần được nghiên cứu. Các vấn đề khác cần nghiên cứu thêm là cơ chế ảnh hưởng chuyển hóa xương của estrogen; hiệu quả và sự tuân thủ dùng HTT ở phụ nữ mãn kinh đã lâu.

Bệnh tim mạch-

Các nghiên cứu dịch tễ học thống nhất kết luận rằng phụ nữ dùng HTT có nguy cơ thấp đối với bệnh mạch vành. Barett-Connor và Grady đã rà soát lại 25 nghiên cứu đã công bố thấy rằng nguy cơ tương đối bệnh tim mạch vành đối với phụ nữ từng dùng estrogen là 0,7 so với người chưa hề dùng; nguy cơ tương đối của phụ nữ từng dùng estrogen/progestagen tương tự như ở người không dùng HTT (0,66). Lợi ích chỉ lộ rõ ở những phụ nữ đang dùng hoặc mới ngưng dùng HTT. Nguy cơ tương đối ở những đối tượng này là 0,65. Những kết quả này đều thống nhất trên những dân số khác nhau và với những thiết kế nghiên cứu khác nhau.

Số liệu thực nghiệm trên người và động vật cho thấy liệu pháp HTT cải thiện được các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch vành. Tác dụng được chứng minh rõ nhất là trên lipid: estrogen làm giảm LDL và lipoprotein A, làm tăng HDL. Ðó là những thay đổi có lợi. Estrogen còn thúc đẩy sự giãn mạch lưu thông máu, và có tác dụng chống ôxy-hóa trên LDL. Tác dụng này giải thích tại sao estrogen làm giảm thu giữ LDL trong thành mạch của súc vật thực nghiệm.

Duy nhất mới chỉ có một nghiên cứu lâm sàng lớn, ngẫu nhiên hóa, đã hoàn tất và được công bố năm 1998 (HERS = Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) trên phụ nữ bị bệnh tim mạch vành. Ðiều trị liên tục phối hợp 0,625 mg estrogen ngựa kết hợp và 2,5 mg medroxyprogesterone acetat được so sánh với giả dược. Sau thời gian theo dõi trung bình là 4,1 năm, nghiên cứu này báo cáo rằng không thấy tác dụng rõ nét của liệu pháp HTT trên sự tái diễn bệnh tim mạch vành, nhưng có một xu hướng có ý nghĩa giảm nguy cơ khi càng dùng lâu.

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được đánh giá qua các nghiên cứu quan sát và nghiên cứu HERS, cho thấy tăng nguy cơ 2-3 lần khi dùng HTT. Tuy vậy, trên phụ nữ không có yếu tố dọn đường, thì nguy cơ chỉ tăng ít. Ảnh hưởng của HTT trên nguy cơ đột quỵ chưa rõ lắm. Nhiều bằng chứng cho thấy nguy cơ này không giảm và cũng không tăng.

HTT và nguy cơ ung thư

Dựa vào việc phân tích lại số liệu trên 51 000 phụ nữ ung thư vú và 108 000 người chứng (qua 51 nghiên cứu trên toàn thế giới), Nhóm Hợp tác Nghiên cứu về Yếu tố Hormon trong Ung thư vú báo cáo rằng phụ nữ từng dùng HTT có nguy cơ tương đối ung thư vú tăng khoảng 41%. Nguy cơ tăng chủ yếu ở những người đang dùng hoặc mới ngưng dùng: bình quân cứ mỗi năm dùng HTT, nguy cơ tăng 2-3%. Nói chung, dùng HTT trong 1-2 năm thì nguy cơ tăng không đáng kể. Sau khi ngưng liệu pháp HTT 5 năm thì hầu như không còn nguy cơ trên ung thư vú. Liệu pháp phối hợp với progestagen xem ra không làm giảm nguy cơ quá cao của estrogen.

Nguy cơ cao bị ung thư nội mạc tử cung do sử dụng estrogen trong liệu pháp HTT có thể được giảm bớt khi dùng phối hợp với progestagen ít nhất là 12 ngày mỗi tháng. Ðôi khi progestagen tỏ ra kém được dung nạp, do đó thầy thuốc cần khuyên BN tuân thủ dùng progestagen trong thời gian điều trị với estrogen. Nếu không, nguy cơ ung thư tử cung do estrogen sẽ tăng cao.

Những trường hợp được chẩn đoán ung thư vú và ung thư nội mạc tử cung trên BN dùng HTT thường ít xâm lấn hơn trên những phụ nữ chưa hề dùng liệu pháp này. Tuy vậy, có thể do các đối tượng dùng HTT thường được khám phụ khoa định kỳ nên ung thư được phát hiện ở giai đoạ- sớm hơn.

Nguy cơ ung thư đại-trực tràng trên phụ nữ dùng HTT thấp hơn nguy cơ của phụ nữ không dùng thuốc. Ðiều này được rút ra qua 14 nghiên cứu quan sát thấy rằng nguy cơ tương đối của ung thư đại-trực tràng chỉ là 0,7-0,8 trên phụ nữ đang dùng hoặc mới ngưng dùng HTT.

Liệu pháp HTT trên phụ nữ có tiền căn ung thư vú hoặc ung thư nội mạc tử cung

Cho đến gần đây, tiền sử ung thư căn đã điều trị được xem là một chống chỉ định của liệu pháp HTT. Hiện chưa có đủ số liệu để bác bỏ hoặc ủng hộ cho giả thiết đó. BN ung thư vú nếu được cắt bỏ buồng trứng hoặc làm giảm nồng độ estrogen nội sinh sẽ làm chậm tái phát và cải thiện thời gian sống thêm của BN ung thư vú. Do vậy, thầy thuốc và BN có triệu chứng hoặc nghi ngờ ung thư vú phải thật thận trọng khi sử dụng liệu pháp HTT.

(Xem tiếp trang 287)

Ðối với ung thư nội mạc tử cung tình hình cũng tương tự. BN ung thư tử cung đã được điều trị trước đây vẫn có thể sử dụng được liệu pháp HTT, vì những lợi ích vượt trội của liệu pháp này so với nguy cơ tái phát chưa lấy gì làm chắc chắn.

Ảnh hưởng trên tâm thần

Tuy các nghiên cứu thực nghiệm về hormon trên động vật và kết quả của các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các chế phẩm HTT có tác dụng bảo vệ đối với chức năng nhận thức và bảo vệ chống bệnh Alzheimer (thông qua tác động trên chuyển hóa b-amyloid, thúc đẩy hoạt động hệ đối giao cảm, giảm stress ôxy-hóa, ngăn chặn chết tế bào thần kinh hàng loạt),- nhưng số liệu chung vẫn chưa đủ để kết luận dứt khoát. Do vậy, không nên dùng HTt với mục đích đơn thuần là điều trị loạn thần hoặc các rối loạn chức năng nhận thức.

Kết luận

Khó đưa ra một khuyến nghị về việc sử dụng dài hạn liệu pháp HTT. Mặc dù có bằng chứng về ích lợi của liệu pháp HTT dài ngày, nhưng tính chung cán cân quân bình giữa nguy cơ và lợi ích không lệch hẳn về bên nào. Ðối với người này có thể hưởng lợi nhiều hơn là nguy cơ, nhưng đối với người khác có thể lợi bất cập hại. Do đó, việc sử dụng HTT phải phù hợp với nhu cầu và ước muốn của từng BN cụ thể. Dù sao, khi đã bắt đầu dùng liệu pháp này- dù dài hạn hay ngắn hạn -- người thầy thuốc phải xác định rõ mục đích điều trị và trao đổi với BN để họ hiểu rõ các lợi ích và nguy cơ có thể có.

Theo Clinical Synthesis Panel on HRT. Lancet 1999;354:152-155. (NT).---