ÐẶT VẤN ÐỀ

Ung thư gan nguyên phát loại carcinoma tế bào gan (HCC: Hepatocellular carcinoma) là loại u gan ác tính thường gặp ở Châu Á ^(1-5) và ở nước ta.⁽⁶⁾ Phương pháp điều trị triệt để thường là phẫu thuật cắt bỏ u gan; tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể có chỉ định phẫu thuật.⁽⁷⁾ Do vậy, gần đây phương pháp TOCE (Trans-catheter Oily ChemoEmbolization) được áp dụng nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật. Ðây là phương pháp kết hợp việc tiêm hỗn hợp Lipiodol và thuốc chống ung thư với kỹ thuật gây tắc nghẽn mạch máu đến nuôi khối u. Từ tháng 7 năm 1999, phương pháp này đã được thực hiện ở Khoa Chẩn Ðoán Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy như là một phương pháp điều trị hỗ trợ cho phẫu thuật. Ðể bảo đảm kỹ thuật, nhất thiết khối u phải được gây hoại tử toàn bộ. Báo cáo này nhằm tìm hiểu về hình ảnh mạch máu của khối u cũng như hệ thống mạch máu đến gan, khối u và tuần hoàn bàng hệ ngoài gan trong HCC để có thể thực hiện tốt kỹ thuật TOCE.

ÐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ðây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hình ảnh mạch máu của 201 trường hợp đã được thực hiện kỹ thuật TOCE, từ 30/7/1999 đến 10/8/2000 tại Khoa Chẩn Ðoán Hình Ảnh, BV Chợ Rẫy.

Ðối tượng:

201 bệnh nhân được tiến hành 244 lượt TOCE dựa theo các tiêu chí sau:

- Chẩn đoán xác định ung thư gan dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm AFP, chức năng gan, hình ảnh học (CT, Siêu âm, MRI) và nhất là kết quả sinh thiết.

- Không có chỉ định ngoại khoa.

- Không có chống chỉ định của TOCE.

Nhận dạng hệ mạch máu đến gan

Bệnh nhân được chụp hình động mạch (ÐM) thân tạng, ÐM mạc treo tràng trên để chẩn đoán bản đồ mạch máu gan và khối u; đồng thời đánh giá vị trí, số lượng và tính chất u. Ðối với các khối u lớn nằm ở ngoại biên gan, có thể khám xét chọn lọc các nguồn ÐM của hệ tuần hoàn bàng hệ ngoài gan: ÐM hoành dưới, liên sườn, vú trong, thắt lưng, thận - thượng thận bên phải, vị trái.

Nhận dạng hệ mạch máu đến gan theo Michels NA,⁽⁸⁾vớicác dạng thay đổi giải phẫu hệ ÐM đến gan như sau:

- Dạng A thường gặp (55%): ÐM thân tạng cho 3 nhánh lách, vị trái và gan chung. ÐM gan chung cho ra gan riêng và vị tràng. ÐM gan riêng phân thành ÐM phải, giữa và trái.

- Dạng B (11%): ÐM gan trái xuất phát từ ÐM vị trái. ÐM gan phải vẫn xuất phát từ- ÐM gan riêng.

MT

-- Dạng C (10%): ÐM gan phải xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên, ÐM gan trái vẫn từ ÐM gan riêng.

- Dạng D (7%): Giống dạng A có thêm nhánh ÐM gan phải phụ xuất phát từ mạc treo tràng trên.

- Dạng E (8%): giống dạng A có thêm nhánh ÐM gan trái phụ xuất phát từ ÐM vị trái.

- Dạng F (5%): ÐM thân tạng chỉ cho 2 nhánh: lách và vị trái. ÐM gan chung xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên và vẫn cho ÐM gan riêng, gan phải, giữa và trái.

- Dạng G (0,5%): ÐM thân tạng cho 2 nhánh: lách và vị trái. ÐM gan chung xuất phát từ ÐM vị trái và vẫn cho ÐM gan riêng, gan phải, giữa và trái.

- Dạng H (1%): ÐM gan phải xuất phát sớm từ ÐM thân tạng (không có ÐM gan chung).

Kỹ thuật thực hiện:^(,9,10) Các bước chính:

- Gây tê tại chỗ vùng bẹn, chọc dò ÐM đùi chung.

- Ðưa Introducer 5-6F vào động mạch.

- Ðưa chọn lọc Catheter Yashiro 4-5F vào thân tạng và mạc treo tràng trên. Bơm thuốc chẩn đoán hệ ÐM đến gan và hệ tĩnh mạch cửa: dùng 10 - 20 ml Telebrix 350, 7- 10 ml/s, áp lực 800 -1000 PSI.

- Tùy theo kết quả có được sẽ quyết định khảo sát chọn lọc tiếp ÐM nào.

- Tiến hành bơm hỗn hợp Lipiodol + thuốc chống ung thư vào ÐM nuôi khối u: Lipiodol 10 ml (3 -20 ml), Doxorubicin 30 mg (10-100 mg), Mitomycin C 10 mg (5-40 mg).

. Nếu nghi ngờ có tuần hoàn bàng hệ ngoài gan đến nuôi khối u thì phát hiện tất cả các nhánh đó để bơm thuốc và làm tắc nghẽn. Các ÐM nhỏ được chụp 3-7 ml Telebrix 350ml, 3-5 ml/s, 600 PSI.

MTTT

VTG

-L

MTTT--

GP--

-VT

--L

--VT

VTG--

--L

GG---

GP-

VTG

Sơ đồ 1: Dạng A: 70%

Sơ đồ 2: Dạng B: 8%

VTG---

MTTT--

GP--

Sơ đồ

3: Dạng C: 12%

Sơ đồ 4: Dạng F: 10%

Ghi chú: GC: gan chung; GR: gan riêng; GP: gan phải; GG: gan giữa; GT: gan trái;

--------------- VT: vị tràng; L: lách; MTTT: mạc treo tràng trên; VTG: vị tràng.

. Nếu phát hiện có Shunt quan trọng giữa ÐM gan và tĩnh mạch cửa, thì làm tắc Shunt trước với Spongel sau đó mới tiến hành bơm thuốc.^(7,9)-

KẾT QUẢ

1- Hệ mạch máu đến gan

Ðộng mạch : Nhận dạng hệ mạch máu đến gan theo Michels NA, trong nghiên cứu này thấy:

Dạng A: 70 %

Dạng B: 8%

Dạng C: 12%

Dạng F: 10%

Tĩnh mạch cửa: Các nhánh chính của tĩnh mạch cửa thường ít có thay đổi vị trí giải phẫu học. Trên các hình chụp mạch máu, khó đánh giá huyết khối trong các nhánh nhỏ.

2- Hình ảnh mạch máu khối u

- Nhiều mạch máu tân sinh: 186 trường hợp (88 %) trong đó : . Khu trú có vỏ bọc: 70 %.

------ -- . Lan toả không có vỏ bọc: 30 %.

------------- + Một mạch máu đến nuôi: 85 %.

------------- + Nhiều mạch máu đến nuôi: 15 %.

- Ít hoặc không có tăng sinh mạch máu: 15 BN (12 %).

3- Tuần hoàn bàng hệ ngoài gan

- Trong nghiên cứu này, ghi nhận 10 trường hợp (5 %) có tuần hoàn phụ ngoài gan :

- Hoành dưới : 4 trường hợp.

- Nhánh của mạc treo: 3 trường hợp.

- Liên sườn: 2 trường hợp.-----------

- Thắt lưng: 1 trường hợp.

BÀN LUẬN

1. Khảo sát mạch máu đến gan:

Trong nghiên cứu này có 70% các trường hợp thuộc dạng A, từ- ÐM thân tạng cho 3 nhánh ÐM: lách, vị trái, gan chung. ÐM gan chung đi đến ÐM gan riêng rồi phân nhánh thành ÐM gan phải, ÐM gan giữa và ÐM gan trái. Tuy nhiên, có thể gặp các dạng thay đổi về vị trí giải phẫu học với tỉ lệ 30%. Theo Michels NA⁽⁸⁾ tỉ lệ thay đổi là 45%, có lẽ do mẫu tác giả khảo sát rất lớn.

Hình 1: Hệ ÐM đến gan dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc,

Hình 2: ÐM đến gan dạng C: ÐM gan phải xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên

Hình 3: ÐM đến gan dạng F: Thân tạng cho ra 2 nhánh lách và ÐM vị trái. Hệ ÐM gan xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên

Hình 4: Tuần hoàn bàng hệ đến nuôi một phần U, xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên

Hình 5: Ung thư gan tái phát sau phẫu thuật thắt ÐM gan riêng và cắt gan, có tái lập tuần hoàn bàng hệ

Hình 6: Ung thư gan giàu mạch máu, lan tỏa.

Hình 7: U lan tỏa nghèo mạch máu

-------------

Hình 8 và 9: Khối u lớn ở ngoại biên, có shunt ÐM gan - tĩnh mạch cửa, có tuần hoàn bàng hệ xuất phát từ hệ ÐM thắt lưng và liên sườn

Trong số khảo sát này, thường- gặp dạng B (ÐM gan trái xuất phát từ ÐM vị trái), dạng C (ÐM gan phải xuất phát từ ÐM mạc treo tràng- trên), dạng F (ÐM gan chung xuất phát từ ÐM mạc treo tràng trên cho ra vị tràng và các nhánh đến gan như thường lệ). Do vậy cần thiết khảo sát đầy đủ sơ đồ mạch máu đến gan và khối u trước khi tiến hành bơm thuốc điều trị.⁽¹¹⁾Trướctiên chúng tôi thường khảo sát ÐM thân tạng và mạc treo tràng trên để tìm hiểu hệ ÐM đến gan và đến mạch cửa. Tùy theo kết quả có được, sẽ quyết định chụp chọn lọc các vị trí thay đổi giải phẫu học nào để đánh giá chính xác sự tưới máu đến khối u.

2. Về chụp ÐM gan đơn thuần: Hiện nay ít được sử dụng để chẩn đoán do tính chất xâm lấn cao, độ đặc hiệu và độ nhạy kém. Ðể tăng thêm độ nhạy, tác giả Chung đề nghị bơm Lipiodol vào ÐM và sau đó 2 tuần chụp CT Scan. Ðiều này giúp phát hiện các tổn thương kích thước nhỏ hoặc tổn thương vệ tinh nhạy hơn là chụp mạch đơn thuần.⁽¹²⁾ Ngoài ra một số tác giả^(,12,13) kết hợp CT với tiêm thuốc cản quang vào ÐM gan (CT Hepatic angiography) hoặc tiêm vào ÐM mạc treo tràng trên (Porto Scan) để chẩn đoán một số nốt HCC có kích thước nhỏ. Hiện ở khoa chưa sử dụng các nghiệm pháp này.

Trong nhóm khảo sát, các khối u thường có kích thước lớn và được thấy dưới dạng khối u giàu mạch máu, ngấm nhiều thuốc cản quang: Các ÐM đến khối u giãn to, u thường có dạng phình đẩy căng các mạch máu lân cận trong đó có nhiều hồ chứa cản quang và thường có Shunt trong u với hệ tĩnh mạch cửa. Loại có vỏ bọc thường có hình sáng quanh u ở thì mao mạch. Tổn thương vệ tinh chiếm tỉ lệ đáng kể 42,5%. Ngoài ra có thể gặp dạng nhiều mạch máu tăng sinh với tổn thương lan tỏa không có vỏ bọc, dạng này cũng như dạng ít mạch máu- thường có dự hậu xấu.

3. Về tuần hoàn bàng hệ: Khi tắc nghẽn đoạn gần của ÐM gan, tuần hoàn bàng hệ xuất hiện nhiều và mạnh mẽ ngay lập tức.⁽¹⁴⁾ Theo một số tác giả^(7,9,11,15) dù có hoặc không có tắc nghẽn ÐM gan, tuần hoàn bàng hệ ngoài gan cung cấp máu cho khối u vẫn có thể xảy ra, thông qua sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các mô lân cận nhất là vùng trần trụi của gan (bare area), ngoại biên gan và ổ bụng. Tuần hoàn bàng hệ ngoài gan sẽ kết nối với tuần hoàn ngoại biên trong gan qua trung gian hệ mạch ở vùng các dây chằng, mạc mạch quanh tĩnh mạch- cửa và vùng lân cận- bị khối u xâm lấn. Theo tác giả Chung⁽¹²⁾ ghi nhận trên 220 BN có tuần hoàn bàng hệ ngoài gan, thấy ở các vị trí động mạch: Hoành dưới (41%), Mạc nối (25%), Vú trong (8%), Nhánh đại tràng của mạc treo tràng trên (7%), Thượng thận (8%), Liên sườn (5%), Bao thận (3%), Vị (2%), vị trí khác (2%).

Sự phát triển tuần hoàn bàng hệ ngoài gan nuôi khối u làm giảm hiệu quả của phẫu thuật thắt ÐM gan cũng như thủ thuật gây- nghẽn tắc ÐM đơn thuần (Transcatheter Arterial Embolization, TAE). Trong nhóm khảo sát, các khối- u lớn ở vị trí mặt trên gan, cạnh sườn, mặt dưới gan- thường có thêm các nhánh ÐM đến nuôi như: hoành dưới trái, liên sườn, nhánh nhỏ của vị tràng, nhánh của mạc treo tràng trên. Trong nghiên cứu này chưa thấy tuần hoàn bàng hệ xuất phát từ ÐM vú trong, mà thường thấy xuất phát từ ÐM hoành dưới và liên sườn.-

Tuần hoàn bàng hệ gây nhiều khó khăn cho thủ thuật, và có dự hậu thường xấu. Có thể phát hiện sớm tuần hoàn bàng hệ dựa vào siêu âm, CT và chụp mạch bằng cách đánh giá vị trí, kích thước và tính chất nhiều mạch máu của tổn thương cũng như sự phì đại bất thường của một số mạch máu nằm lân cận khối u.⁽¹²⁾

KẾT LUẬN

Qua khảo sát hình ảnh mạch máu và tuần hoàn bàng hệ ngoài gan trong ung thư gan nguyên phát, nhận thấy:

- Chụp mạch máu gan đơn thuần tuy ít được sử dụng trong chẩn đoán K gan, nhưng kỹ thuật này rất quan trọng để đánh giá vị trí, tính chất, số lượng, tổn thương vệ tinh của khối u và sơ đồ mạch máu đến gan và khối u; rất cần thiết- trước điều trị TOCE .

-Thường gặp hình ảnh u gan ác tính giàu mạch máu, khu trú, có vỏ bọc. Dạng này ngấm thuốc Lipiodol nhiều và có dự hậu tốt.

-Tuần hoàn bàng hệ ngoài gan cần được nghĩ đến và phát hiện sớm (nhất là đối với các khối u lớn nằm ở vị trí ngoại biên của gan). Cần thiết tiêm thuốc và làm tắc hết tất cả các nhánh tuần hoàn bàng hệ mới gây hoại tử khối u một cách triệt để.

Tóm tắt

Ung thư gan nguyên phát dạng Carcinoma tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC) thường gặp ở Việt Nam và các nước Á Châu. Ðể hỗ trợ cho phẫu thuật cắt bỏ khối u, từ 30/7/1999 đến 10/8/2000, tại Khoa Chẩn Ðoán Hình Ảnh Bệnh Viện Chợ Rẫy đã thực hiện phương pháp TOCE (phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm hỗn hợp Lipiodol và thuốc hoá trị) để điều trị cho 201 bệnh nhân HCC.

Trong kỹ thuật TOCE, khảo sát hình ảnh mạch máu của khối u cũng như hệ thống mạch máu đến gan, khối u và tuần hoàn bàng hệ ngoài gan có tầm quan trọng quyết định hiệu quả của điều trị. Qua nghiên cứu này cho thấy hình ảnh mạch máu có tỉ lệ thay đổi 30% và vấn đề tuần hoàn bàng hệ ngoài gan là 5% trong HCC. Hình ảnh u gan ác tính thường gặp là giàu mạch máu, khu trú, có vỏ bọc.

summary

ANGIOGRAPHIC FINDINGS AND EXTRAHEPATIC COLLATERALS IN PRIMARY HEPATIC CANCER

Primary hepatic cancer (type Hepatocellular carcinoma, HCC) diseases are frequent in Vietnam and other Asean countries. Surgical removal of the tumor is usually the radical treatment.

Recently, TOCE (Transcatheter Oily Chemoembo-lization) procedure is considered as an effective adjunct treatment for non-resectionable or post operative recurrent HCC. From 30/07/1999 to 10/08/2000. 201 patients had been managed by TOCE method at Imaging Department of Cho Ray Hospital. In this study the angiographic findings and extra-hepatic collaterals were discussed in order to improve the result of TOCE.

-TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Xem tiếp trong 301)

Tài liệu tham khảo

1. The liver cancer study group of Japan, Primary liver cancer in Japan: Clinicopathologic feature and results of surgical treatment Ann Surg 1990; 211: 277-287

2. Colombo M. Hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1992: 225-236

3. Rusgi V. Epidemiology of HCC. Gastroenterol Clin North Am 1987;16:545-551

4. Ohnishi K. Prognosis of HCC smaller than 5 cm in relation to treatment study of 100 patients. Hepatology 1987;7:1285-1290.

5. Okuda K. Nature history of HCC and prognosis in relation to treatment study of 850 patients. Cancer 1985; 56:919-928

6. Nguyễn Chấn Hùng và CS. xây dựng các chương trình phòng chống Ung thư ở TP.HCM, tạp chí Y học Trường ÐHYD TP.HCM, phụ bản số 1, tập 4-2000; 170 -176.

7. Nakagawa. Transcatheter Chemoembolisation for HCC. Interventional Radiology, William&Wilking third edition 1999, p:138-158

8. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas, Philadelphia JB Lippincott, 372 - 373.

9. Nakamura. Lipiodol Chemoembolisation: Principles and Techniques in Interventional Radiology, Ilchokak 1999; 8:96-105

10. K. Kandarpa. Hanbook of Interventional Radiology Procedures, Little Brown and company 1996; 13: 139-141

11. Yamada. Hepatic Artery Chemoembolization and Infusion Chemotherapy in Interventional Radiolory, Ilchokak 1999; 7:75-95.

12. Chung. Extrahepatic collaterals in Hepaticellular carcinoma in Interventional Radiology Ilchokak 1999 ; 11: 133 - 145.

13. Pentecost. Interventional therapy for hepatic malignancies in Abram-s angiography 1997 VolIII;27:436-454

14. Michels NA. Collateral arterial supphy to the liver after ligation of the hepatic artery and removal of the celiac axis. Cancer 1953; 6: 708 - 724.

15. K Hatsuo. International medical Center of Japan, bài thuyết trình về TOCE qua cầu truyền hình ngày 12 / 01 / 2000 tại BVCR.

16. Harrison-s Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill 14 thEdition, 1996; 92: 578 - 580.

17. Nakao. Recurrent hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy: value of treatment with transcatheter arterial chemoembolisation. AJR 1991; 56:1177-1179

18. Charusangavej C, Angiographic Classification of hepatic collaterals. Radiology 1982; 144: 485 - 494

19. Bruneton JN. Carcinome hépatocellulaire dans Imaggerie des tumeurs du foie , Masson 1993; 1: 1-29.

20. Patthamaruedee. S. Transarterial Chemo Embolization in ruptured hepatoma. Symposium of 10th congress of AAR: 126 -127.