ÐẶT VẤN ÐỀ

Ngộ độc khoai mì cao sản mới xuất hiện trong những năm gần đây, là ngộ độc nặng có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không xử trí kịp thời. Từ tháng 9/1999 đến 2/2000, tại khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Ðồng 1, có nhận 4 trường hợp ngộ độc nặng do khoai mì cao sản được điều trị thành công với sodium thiosulfat song song với các biện pháp loại chất độc như rửa dạ dày, than hoạt. Ðề tài này hồi cứu 4 trường hợp lâm sàng nhằm khảo sát tác dụng của sodium thiosulfat, qua đó đề xuất biện pháp tích cực cho xử trí ngộ độc cấp khoai mì cao sản tại các cơ sở y tế, để giảm tử vong do ngộ độc cấp khoai mì cao sản ở trẻ em và nêu vấn đề phòng ngừa.

bệnh án

1- Ðặc điểm bệnh nhi:

Từ tháng 9/1999 đến 2/2000 có 4 trường hợp ngộ độc khoai mì cao sản từ các tỉnh được chuyển đến bệnh viện Nhi Ðồng 1, gồm 2 nam và 2 nữ, tuổi từ- 2 đến 10.-

2- Tác nhân và phương thức gây ngộ độc:

4 trường hợp đều ngộ độc do ăn khoai mì cao sản luộc, có đặc điểm màu trong, dẻo, ăn có vị đắng.

Thời gian trung bình xuất hiện triệu chứng ngộ độc là 5g30 - 1g45 và thời gian nhập viện sau khi có triệu chứng là 12g30 - 5g30.

3. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

Nôn xuất hiện 100% và là dấu hiệu khởi đầu của ngộ độc.

Khi nhập viện các triệu chứng được ghi nhận là suy hô hấp (4 trường hợp), rối loạn tri giác (4), co giật (2), trụy mạch (1) và rối loạn nhịp tim (2).

Cận lâm sàng cho thấy có cyanid trong máu, tăng lactat máu, toan máu, ECG có rối loạn nhịp xoang.

4. Xử trí:

Song song với biện pháp loại trừ độc chất như rửa dạ dày và than hoạt, các bệnh nhi được sử dụng sodium thiosulfat (Sodothiol) 8% với liều 3mL/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Các dấu hiệu lâm sàng như khó thở được cải thiện sau 1 - 1,5 giờ, bệnh nhi hết co giật và tri giác tỉnh táo sau 1 giờ. Khí máu kiểm tra đồng thời cũng trở về bình thường, rối loạn nhịp tim biến mất sau 2 - 3 ngày. Không trường hợp nào cần lập lại liều thứ hai.

Không thấy tác dụng phụ của thuốc, không có biến chứng và tất cả 4 trường hợp đều xuất viện với tình trạng hồi phục hoàn toàn sau 4 ngày.

Bảng 1: Tóm tắt 4 bệnh án ngộ độc khoai mì cao sản--

Trường hợp

Ðặc điểm:

Tuổi

Giới tính

Cư ngụ

nữ

Bình Dương

nữ

Bình Phước

nam

Bình Thuận

nam

Ðồng Nai

Bệnh sử:

Khởi phát sau khi ăn (giờ)

Nhập viện sau (giờ)

14g30

Triệu chứng:

Nôn

Khó thở

Rối loạn tri giác

Co giật

Rối loạn nhịp tim-

Cận lâm sàng:

cyanid máu

pCO₂(mmHg)

Lactat máu (mg%)

Rối loạn nhịp xoang

Xquang phổi

60mg%

7,2

110

7,18

7,28

Xử trí trước nhập viện:

Rửa dạ dày

Than hoạt

Chất đối kháng

Ðiều trị tại bệnh viện:

Rửa dạ dày

Than hoạt

Sodium thiosulfat

Diễn tiến sau điều trị

Thời gian hồi phục:

-- Dấu hiệu hô hấp (giờ)

-- Rối loạn tri giác (giờ)

-- Co giật (phút)

-- Rối loạn nhịp tim (ngày)

Biến chứng

(-)

1,5

(-)

BÀN LUẬN:

1. Tác nhân gây ngộ độc là khoai mì (sắn) cao sản, loại này được trồng từ những năm 90, để sử dụng trong công nghiệp chế biến bột ngọt, mì ăn liền, glucose, phụ gia, dược phẩm, rượu⁽¹⁾. Khác với khoai mì lương thực có cuống lá màu tím và củ có vỏ lụa màu hồng tím, khoai mì cao sản có cuống lá màu xanh ánh vàng và củ có vỏ lụa màu trắng (hình 1).

Hình 1: Khoai mì cao sản

Khoai mì cao sản có có hàm lượng cyanogenic glucosid là 60 - 150 mg/kg, cao hơn gấp 3 - 5 lần khoai mì lương thực (20 - 30 mg/kg) nên khả năng gây độc của loại rất cao.⁽¹⁾ Chỉ cần ăn lượng ít cũng đủ ngộ độc. Liều ngộ độc ở người lớn là 20 mg, liều tử vong là 1 mg/kg, ở trẻ em liều gây độc và tử vong thấp hơn.⁽²⁾

Chất gây độc trong củ khoai mì là cyanogenic glucosid (Limanarin), khi xâm nhập vào đường tiêu hoá, sẽ được thủy phân bởi enzym tiêu hoá thành hydrocyanic acid (HCN). HCN ức chế khả năng sử dụng oxygen của tế bào. Hệ quả là nếu nuốt một lượng nhiều sẽ dẫn đến ngộ độc cyanid với bệnh cảnh lâm sàng của ngạt do thiếu oxygen tế bào. Nồng độ gây độc của cyanid trong máu là trên 0,2 mg/mL và với nồng độ-trên 3 mg/mL có thể tử vong.⁽³⁾ Phần lớn HCN được chuyển hoá thành thiocyanat nhờ thiosulfat và được thải qua nước tiểu.

2. Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc lượng độc chất trong cơ thể. Những dấu hiệu báo động là khó thở, rối loạn tri giác, và dấu hiệu nặng là co giật, trụy mạch. Trong hồi cứu này, có một trường hợp nặng co giật, trụy mạch được định lượng nồng độ cyanid trong máu là 60 mg%. Ngoài ra còn ghi nhận có sự tương phản rất lớn giữa dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và mức độ SaO₂, tất cả đều có SaO₂ cao kèm vã mồ hôi, đỏ da.

3. Dấu hiệu cận lâm sàng: do tình trạng động mạch hoá máu tĩnh mạch nên máu xét nghiệm từ tĩnh mạch có màu đỏ. Xét nghiệm CoHb, Methemoglobin đều bình thường, theo dõi khí máu ghi nhận có tình trạng toan máu, không đáp ứng với Natri bicarbonat đơn thuần, nhưng cải thiện sau truyền sodium thiosulfat.

4. Ðiều trị: gồm:^(4,5,6,7)

- Oxygen liệu pháp: là điều trị khởi đầu nhằm tăng tái hoạt cytochrome oxidase và bảo vệ chống lại sự ức chế cytochrome oxidase bởi cyanid (Isom & Way, 1982).- Sử dụng FiO₂ 100%, sau 4 giờ giảm còn < 40% để tránh ngộ độc oxygen.

- Sodium thiosulfat liều 1-2 mL/kg dung dịch 25% tiêm tĩnh mạch chậm.

- Loại bỏ độc chất: rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý và sử dụng than hoạt.

5. Trước đây trong xử trí ngộ độc khoai mì, thường sử dụng xanh methylen (Bleu de Methylène) qua cơ chế ở nồng độ cao sẽ tạo methemoglobin gắn kết với HCN thành cyanmetHb không độc.⁽⁸⁾ Tuy nhiên phản ứng này rất yếu, nên không hiệu quả trong điều trị ngộ độc cyanid.⁽⁹⁾

Sodium thiosulfat khử độc cyanid qua con đường chuyển hoá chính bằng cách chuyển cyanid thành thiocyanat, ít độc hơn và thải qua nước tiểu. Do vậy, trong điều trị ngộ độc cyanid, chất đối kháng được chọn là sodium thiosulfat. Ngoài ra, sodium thiosulfat còn có ưu điểm như: không độc, không ảnh hưởng thận, sodium thiosulfat có thể dùng một mình không cần phối hợp chất đối kháng khác và là thuốc không gây phản ứng phụ.⁽¹⁰⁾ Qua đó, có thể dùng ngay cả trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc khoai mì (khi chưa chẩn đoán xác định).

Chế phẩm của sodium thiosulfat hiện đang có ở thị trường là ống 5 mL Sodothiol 8%, liều dùng là 3mL/kg truyền tĩnh mạch chậm để tránh gây ói do tiêm nhanh, thuốc có thể lập lại liều thứ 2 sau 30 phút đến một giờ.

Qua hồi cứu này, cho thấy sodium thiosulfat có tác dụng nhanh, ngoạn mục, cải thiện lâm sàng xuất hiện ngay sau liều đầu tiên, dấu sinh tồn được ổn định sau 2 giờ, và hồi phục hoàn toàn sau 2,5 ngày.

KẾT LUẬN:

Về phương diện dịch tễ học, trẻ em có nguy cơ ngộ độc cấp cyanid là trẻ sống ở vùng trồng khoai mì cao sản, thiếu thông tin về độc tính của loại sắn này. Về xử trí ngộ độc, sodium thiosulphat là chất đối kháng sẵn có trên thị trường, dễ sử dụng, an toàn và hiệu quả trong điều trị ngộ độc cyanid. Vì vậy, cần có chỉ định sớm, đặc biệt là các trường hợp rối loạn tri giác, co giật, suy hô hấp. Nên chăng trang bị sodium thiosulfat như một thuốc cấp cứu không thể thiếu tại khoa cấp cứu các bệnh viện.

TÓM TẮT-

Hồi cứu 4 trường hợp ngộ độc cấp khoai mì cao sản trẻ em được điều trị sodium thiosulfat tại khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 9/1999 đến tháng 2/2000. Tất cả các bệnh nhi tuổi từ 2 đến 10, sống ở các tỉnh có trồng khoai mì cao sản.

Triệu chứng khởi phát là nôn (100%), triệu chứng báo động nặng là thở nhanh, sâu, toan máu (100%), diễn tiến rối loạn tri giác (100%), co giật (2 trường hợp), rối loạn nhịp tim (2 trường hợp).

Xét nghiệm nồng độ cyanid máu 60 mg% (1 trường hợp), lactat máu 110 mg% (1 trường hợp), pH từ 7,18 - 7,28, pCO₂ 8- 10 mmHg, loạn nhịp xoang ở ECG (2 trường hợp).

Các trường hợp đều được sơ cứu tại chỗ tỏ ra không thích hợp. Tại bệnh viện các biện pháp can thiệp tích cực với oxygen, rửa dạ dày, than hoạt, và sodium thiosulfat truyền tĩnh mạch 3mL/kg đã cải thiện lâm sàng ngoạn mục sau 67,5- - 15-. Bệnh nhi xuất viện được hồi phục hoàn toàn.

Ðề nghị cần có những khuyến cáo về tác dụng độc hại của khoai mì cao sản, và cần trang bị sodium thiosulfat tại các phòng cấp cứu các bệnh viện.--------------

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Kim, Phạm văn Biên , Cây sắn, 1995

2. Ðỗ Hồng Ngọc. Ngộ độc khoai mì. Trong: Sức khoẻ trẻ em, 1991, tr 192-193

3. Lewis R. Goldfrank, Toxicologic Emergencies, 1990, Toxic Inhalants including Cyanide, p. 737 - 747

4. Bạch văn Cam, Ngộ độc khoai mì, 1999

5. Casarett & Doull-s Toxicology, 5th edition, 1996, p. 36, 41, 351, 849.

6. CD Intox: cyanid p. 1 - 44, 1998

7. Nguyễn Ngọc Sáng, Ngộ độc cấp trẻ em, Nhi khoa tập 5, 1-1996.

8. Vũ đình Hải, Nguyễn Lung. Những nhiễm độc cấp thường gặp: Sắn, tr 248-251, Nhà xuất bản Y học, 1994---

9. AHFS, Drug information FDA, 1990, Methylen Blue, p. 2192

10. Nguyễn Thị Dụ, Tài liệu hội thảo lần thứ 2 về cấp cứu ngộ độc cấp- 8/1998, Bảng phân loại chất đối kháng WHO - 1997, p. 157 - 162

11. Gary R. Strange, Pediatric Emergency Medicine, cyanid poisoning, p. 525 - 528

12. P. Silvestre & M.Arraudeau, Le manioc, 1991

13. Robert H. Dreisbach, Handbook of Poisoning, 12th Edition, 1987