Viêm HẠch Do Burkholderia pseudomallei

Nguyễn Minh Ðường* Lê Thị Phỉ* Tô Song Diệp* Ðỗ Tấn Thức**

 

Việt Nam tuy được xem là nằm trong vùng dịch tễ quan trọng của các nhiễm trùng do B. pseudomallei- kể từ khi trường hợp nhiễm bệnh được phát hiện lần đầu tại Thủ Ðức (Sài Gòn) vào năm 1925,⁽¹⁾- nhưng cho đến nay chỉ có một số ít trường hợp lâm sàng được đăng tải trên các tạp chí y học trong và ngoài nước.⁽²⁾ Trước đây, tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới cũng đã phân lập và báo cáo một số trường hợp huyết nhiễm nặng do B. pseudomallei,^(3,4) và gần đây lại tiếp tục nhận thêm một trường hợp viêm hạch bạch huyết do nhiễm tác nhân này với bệnh cảnh khá đặc trưng.

Bệnh án

Bệnh nhân nam, 16 tuổi, làm ruộng tại Củ Chi (TP HCM), nhập viện ngày 26/10/1999 vì sốt kéo dài và sưng hạch nách phải.

Bệnh sử: cách ngày nhập viện hai tháng, trong lúc cắt lúa ngoài ruộng bệnh nhân bị chuột đồng cắn vào ngón trỏ bàn tay phải. Sau 3-4 ngày, tại vết cắn sưng tấy, đau và tụ mủ, người có sốt nhẹ trong vài ngày. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại). Sau 2 tuần, vết thương chuột cắn lành hẳn để lại dấu sẹo lồi trên ngón tay. Cách ngày nhập viện một tháng, bệnh nhân lại bị sốt kèm nổi khối sưng đỏ và đau ở nách phải. Sốt nhẹ đến vừa, thỉnh thoảng ớn lạnh hoặc run, không ảnh hưởng nhiều đến các sinh hoạt thường ngày. Sau một thời gian tự mua thuốc uống và điều trị ở nhiều phòng khám tư không thuyên giảm, bệnh nhân được giới thiệu đến khám bệnh tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới.

Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh táo, người gầy sút (33,5 kg). Sốt vừa 38,5^oC, mạch 105 lần/phút, HA 90/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút. Vết thương chuột cắn tại ngón tay đã lành (Hình1). Hạch khuỷu tay phải sưng vừa (1x1 cm), di động, không đau. Hạch nách phải và mô mềm quanh hạch sưng to, đỏ, ấn đau, kích thước 2 x 3 cm.

Chẩn đoán ban đầu: viêm mủ hạch nách.

Bệnh nhân được nhập viện, làm các xét nghiệm thường qui, cấy máu, cấy mủ chọc hút từ hạch. Kế đó rạch rộng hạch viêm, đặt gạc dẫn lưu và điều trị ngay với cefaclor 375 mg x 2 lần/ngày (Hình 2).

Diễn tiến: Trong tuần lễ đầu, bệnh nhân giảm sốt nhanh. Kết quả xét nghiệm bạch cầu trong máu 9150 /mm³, bạch cầu đa nhân trung tính 67,1%. Cấy máu âm tính, cấy mủ hạch phân lập được loại trực khuẩn Gram âm ăn màu lưỡng cực và cho hình dạng khúm có nhiều nếp nhăn (Hình 3&4) gợi ý tới vi khuẩn Burkholderia pseudomallei. Trên kháng sinh đồ vi khuẩn này nhạy cảm với chloramphenicol, tetracycline và ceftazidim, trong khi đó lại đề kháng với cotrimoxazol, cefotaxim và cefaclor !

Do kết quả khảo sát vi sinh ban đầu không phù hợp với diễn tiến lâm sàng (bệnh nhân giảm sốt nhanh sau khi điều trị với cefaclor), đồng thời hình thái khúm vi khuẩn phân lập được lại thuộc loại xưa nay ít gặp trong các bệnh phẩm chọc hút từ mô hạch nên sau khi thông báo kết quả và hội ý với các bác sĩ lâm sàng, vẫn tiếp tục điều trị với cefaclor, trong khi kiểm tra lại các kết quả vi sinh.

Sau 10 ngày điều trị cefaclor, bệnh nhân được ngưng thuốc và mau chóng bị sốt cao trở lại, áp xe hạch nách vẫn tiếp tục ra mủ (Sơ đồ 1). Kết quả định danh (với API 20NE) xác nhận vi khuẩn phân lập được là Burkholderia pseudomallei có khả năng gây bệnh (arabinose âm tính). Chẩn đoán melioidosis thể viêm hạch mạn tính được xác lập. Bệnh nhân được đổi sang điều trị với Chloram-phenicol, liều 85mg/kg/ngày tiêm mạch chậm (3g/ngày) trong 15 ngày. Kết quả: cắt sốt sau 24 giờ, áp xe hạch hết ra mủ và liền sẹo sau 4 ngày. Bệnh nhân xuất viện, tiếp tục uống Chloramphenicol 2g/ngày và hẹn tái khám sau 7 ngày nhưng không thấy quay lại để tiếp tục theo dõi.

Bàn luận

Mặc dù được phát hiện khá sớm ở Thủ đức (Sài gòn) từ cuối năm 1925⁽¹⁾ (chỉ sau Rangoon, Kuala Lumpur và Singapore),⁽⁵⁾ nhưng cho đến năm 1947 cũng chỉ có một số trường hợp lẻ tẻ melioidosis xảy ra tại Việt Nam được ghi nhận trong y văn.^(6-9) Nguyên nhân chủ yếu có lẽ do mạng lưới chăm sóc y tế còn giới hạn, khả năng chẩn đoán vi sinh còn thiếu thốn và bệnh lý melioidosis cũng chưa được thầy thuốc lâm sàng chưa lưu ý tới. Bằng chứng là trong hai thời kỳ chiến tranh với Pháp (1948-1954) và Mỹ (1966-1973), trong điều kiện chăm sóc y tế được quan tâm và có sự hỗ trợ chẩn đoán về mặt vi sinh, đã có lần lượt tới khoảng 100 quân nhân Pháp và 343 quân nhân Mỹ tham chiến tại Việt Nam được phát hiện bị nhiễm bệnh.^(10,11) Tuy nhiên, cũng chưa thể loại trừ các yếu tố khác như khả năng tiếp xúc thấp với nguồn bệnh và tình trạng miễn dịch tốt của cộng đồng cùng góp phần làm giảm tần suất các trường hợp mắc bệnh có biểu hiện lâm sàng.

 

Trường hợp lâm sàng được báo cáo trong bài này cũng là lần đầu tiên phát hiện melioidosis thể khu trú (viêm hạch thứ phát sau nhiễm trùng vết thương) tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới. Hầu hết các trường hợp bệnh trong cả hai nhóm trên đều chỉ xác định được chẩn đoán và định hướng điều trị sau khi có kết quả vi sinh.

Trên phương diện lâm sàng, melioidosis đã từng được xem là "the great mimicker" (kẻ bắt chước tài danh)^(13,14) do khả năng gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng hết sức đa dạng với nhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau. Ngoại trừ bệnh cảnh viêm mủ tuyến mang tai ở trẻ em tương đối đặc trưng,⁽¹⁵⁾ trong các trường hợp còn lại melioidosis có thể biểu hiện ở nhiều dạng: cấp tính, mạn tính, tái phát, huyết nhiễm nặng, hoặc nhiễm trùng khu trú tại hầu hết các cơ quan nội tạng có hoặc không có phối hợp với nhiễm trùng máu (bảng 1).⁽¹⁶⁾ Cũng do tính chất gây bệnh cảnh đa dạng đi kèm với tính nhạy cảm kém với nhiều loại kháng sinh nên việc khảo sát vi sinh có vai trò rất quan trọng trong xác định chẩn đoán cũng như thiết lập phương thức điều trị hiệu quả trong bệnh melioidosis.

Việc điều trị huyết nhiễm do B.pseudomallei cho hiệu quả khá giới hạn. Trước năm 1985 tại Thái lan, dù sử dụng phối hợp cả 4 loại kháng sinh chloramphenicol, sulfamethoxazol-trimethoprim và doxycyclin kéo dài từ sáu tuần đến sáu tháng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn rất cao (trên 70%).⁽¹⁷⁾ Chỉ sau khi tiến hành nhiều nghiên cứu so sánh có đối chứng trong các năm 1988 - 1998, qua đó ceftazidim và amoxicillin-clavulanic acid được đưa vào sử dụng để điều trị huyết nhiễm do melioidosis thì tỷ lệ tử vong mới giảm còn chừng 40%.⁽¹⁸⁾ Trong khi đó, việc điều trị các thể nhiễm trùng khu trú do B.pseudomallei -vẫn chưa có nhiều công trình khảo sát để khuyến cáo cách điều trị tối ưu. Các phác đồ hiện tại dành cho các thể nhiễm trùng khu trú và không có triệu chứng nhiễm độc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm và độ nhạy cảm cụ thể invitro của tác nhân gây bệnh phân lập được. Cụ thể là có thể sử dụng một trong các kháng sinh cổ điển như chloramphenicol (40mg/kg), sulfamethoxazol-trime-thoprim (20mg/kg sulfamethoxazol-4mg/kg trimetho-prim), hoặc tetracyclin (40mg/kg)- từ 60 đến 150 ngày. Phối hợp amoxycillin-clavulanic acid (30-60 mg amoxicillin /kg / ngày với cùng thời gian nói trên) cũng được- xem là có hiệu quả tốt trong điều trị melioidosis thể khu trú hoặc trong giai đoạn củng cố tiếp nối giai đoạn điều trị tấn công của các trường hợp huyết nhiễm nặng.⁽¹⁹⁾ Ðối với các tổn thương tụ mủ ngoài phổi, có thể kéo dài liệu trình kháng sinh từ 6 tháng đến một năm tùy từng trường hợp. Trong những trường hợp cần điều trị kéo dài, đặc biệt ở trẻ em hoặc thai phụ thì phối hợp amoxycillin-clavulanic acid được dùng ưu tiên vì độc tính thấp so với các thuốc căn bản.⁽¹⁹⁾

Việc thu thập và báo cáo các trường hợp melioidosis với các biểu hiện lâm sàng khác nhau một mặt tiếp tục thông tin rộng rãi đến các nhân viên y tế làm việc trong các chuyên ngành liên quan nhằm giúp làm tăng mức nhạy cảm trong việc phát hiện sớm các trường hợp melioidosis, mặt khác là để tiếp tục bổ sung dữ liệu dịch tể về sự hiện diện của vi khuẩn B.pseudomallei -gây bệnh ở các tỉnh thành phía nam Việt Nam.

Summary

A case report of localized infection with B.pseudomallei

A 16 year-old male patient resident in Củ Chi (40-km northwest from Saigon) was admitted to the Centre for Tropical Diseases on 26 October 1999 with prolonged fever and a swollen mass in his right axilla. Two months before admission, he suffered a rat bite on his index finger of the right hand that developed into a wound infection. One month later, he developed moderate and intermittent fever. At the same time, a swollen mass with redness and pain occurred in his right axilla. On admission, the diagnosis was suppurative lymphadenitis originating from a wound infection. Aspiration of the mass was done, and he was treated initially with cefaclor (750mg/day). Pathogenic Burkholderia pseudomallei (ara-negative biotype) was isolated from aspirated pus (blood culture was negative), and the fever came back after completion of cefaclor therapy despite incision and drainage of the swollen lymph node. He was then treated with chloramphenicol (85mg/kg/day, intravenously). Fever disappeared after 24 hours and the incised wound healed after 4 days. After 15 days using chloramphenicol, the patient was discharged and given a prescription for continuing treatment with chloramphenicol (2g/day, orally). Despite arrangement for follow-up examination, the patient did not return and the final outcome was not known. A brief review of melioidosis in Southern Vietnam during the period 1925-2000 is included.

Tài liệu tham khảo:

1.        Pons R., Advier M. Melioidosis in Cochin China. Journal of Hygiene; 26:28-30, 1927.

2.        Nguyễn Minh Ðường và cộng sự. Melioidosis (Trường hợp lâm sàng và tổng quan về Melioidosis tại Việt Nam). Báo cáo Sinh Hoạt Khoa Học tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới, 4/10/2000.

3.        Nguyễn Thị Thu Thảo, Tô Song Diệp và cộng sự. Hai trường hợp Melioidosis. Tài liệu Hội Thảo Khoa Học Về Kháng Thuốc Ở Các Tỉnh Phía Nam. Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới. Tháng 10/1997. Trang 63.

4.        Christopher M. Parry, Vanaporn Wuthiekanun, Nguyen Thi Tuyet Hoa et al. Melioidosis in Southern Vietnam: Clinical Surveillance and Environmental Sampling. Clinical Infectious Diseases 1999; 29:1323-6.

5.        Stanton AT., Fletcher W. Melioidosis. (Notes on a culture of B.Whitmori from Saigon). Journal of Hygiene; 26:31-32, 1927.

6.        Morin et Massias. Un nouveau cas de meliọdose en Cochinchine par MM. Vieille. Bull. Soc. Medico-chirurg. de l-Indochine 1926, p.459. Mesnard J (7).

7.        Mesnard J., Joyeux B., Gaulene. Un cas de meliọdose au Tonkin. Bull. Soc. Medico-chirurg. de l-Indochine 1929, 7:.31-39.

8.        Souchard, Ragiot. Contribution à l-etude de la meliọdose en Cochinchine. Deux cas de meliọdose chronique. Bulletin de la Société de Pathologie exotique 1933, 567-573.

9.        Green R., Mankikar DS. 1945. A febrile case of melioidosis. Br. Med. J, 1:308-311.- From: Leelarasamee A. Melioidosis in Southeast Asia. Acta Tropia 2000, 74:129-132.

10.     Rubin HL., Alexander AD., Yager RH. 1963. Melioidosis-a military medical problem- Mil. Med. 128:538-542.

11.     Moore WL Jr. Melioidosis. In: Eickhoff TC, ed. Practice of Medicine. V.3. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1977: 197-214.

12.     Số liệu cấy máu khoa Vi sinh, Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới, 1995.

13.     Yee KC, Lee MK, Chua CT, Puthucheary SD.- Melioidosis, the great mimicker: a report of 10 cases from Malaysia. J Trop Med Hyg. 1988 Oct;91(5):249-54.

14.     Poe RH, Vassallo CL, Domm BM. Meliodosis: the remarkable imitator. Am Rev Respir Dis. 1971 Sep;104(3):427-31

15.     Dance DAB. Melioidosis, glanders and tularemia. Medicine international_Tropical infections 1992, 107:4508-4511.

16.     Leelarasamee A, Bovornkitti S. Melioidosis: Review and Update. Rev Infect Dis 1989, 11:413-425.

17.     White NJ, Dance DA. Clinical and laboratory studies of malaria and melioidosis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1988;82:15-20.

18.     White NJ, Dance DA, Chaowagul W, et al. Halving of mortality of severe melioidosis by ceftazidime. Lancet. 1989 Sep 23;2(8665):697-701.

19.     Suputtamongkol Y, Dance DA, Chaowagul W, et al. Amoxycilline-clavulanic acid treatment of melioidosis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991 Sep-Oct;85(5):672-5.

 

Hình 1: Tổn thương nguyên phát: vết thương chuột cắn ở ngón trỏ bàn tay phải- (cách nhập viện hai tháng).	Hình 3: Trực khuẩn Gram âm ăn màu lưỡng cực phân lập được từ mủ hạch nách.
Hình 2: Áp xe hạch nách phải được rạch dẫn lưu sau khi điều trị sáu ngày với cefaclor.	Hình 4: B. pseudomallei phân lập được từ mủ hạch trên môi trường chuyên biệt (Ashdown),

Sơ đồ 1: Diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị với cefaclor (750mg/ngày) và chloramphenicol (3g/ngày)