Cùng với Hướng dẫn cấp cứu ngừng tim - ngừng thở được bổ sung và hiệu đính vào năm 1986, mới đây vào tháng 9/1999, Hội Tim học Hoa Kỳ (AHA) đã giao nhiệm vụ cho một tổ nghiên cứu công tác sơ cứu xây dựng một hướng dẫn sơ cứu dựa vào chứng cứ. Sơ cứu, theo định nghĩa của Tổ nghiên cứu này, là sự đánh giá và can thiệp do những người ngoài cuộc thực hiện, với những trang bị tối thiểu, trong khi chờ nhân viên y tế đến. Mục đích của Tổ công tác sơ cứu là giảm tử vong do các tai biến cấp cứu và phân tích các chứng cứ khoa học nhằm trả lời những câu hỏi sau:

- Những tình huống cấp cứu nào thường gặp nhất dẫn đến một tỉ lệ tử vong và biến chứng có ý nghĩa-

- Cấp cứu viên không chuyên có thể giảm được tỉ lệ tử vong và biến chứng trong trường hợp nào trong số những tình huống trên-

- Chứng cứ khoa học có đủ mạnh để chứng minh rằng sự can thiệp của cấp cứu viên không chuyên là an toàn và hiệu quả-

Theo Ủy ban An toàn Quốc gia (Hoa Kỳ), các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các tai nạn cần cấp cứu là tai nạn giao thông (41%), bạo lực (20%), tai nạn do tiếp xúc với chất độc hoặc dụng cụ thiết bị (16%), môi trường (12%), té ngã (10%), cháy nổ (3%). Trong đa số những trường hợp đó, việc đánh giá và can thiệp cấp cứu thông thường là xử trí xuất huyết, bất động cột sống, gãy xương, thay đổi tình trạng tri giác, xử trí vết thương phần mềm và cấp cứu ngưng tim-ngừng thở. Ngoài ra, tùy nguyên nhân cụ thể, đôi khi phải xử trí chấn thương mắt, bỏng, tăng hoặc giảm thân nhiệt, chất ăn da hoặc gây dị ứng.---

Tổ nghiên cứu đã xem lại các bài hướng dẫn sơ cứu và rà soát lại các nghiên cứu đã công bố để phát hiện, đánh giá và phân loại cơ sở khoa học được dùng trong các khuyến nghị sơ cấp cứu. Nhiều nghiên cứu trước đây đã lưu ý đến tình trạng chứng cứ khoa học còn nghèo nàn để chứng minh cho các can thiệp chăm sóc cấp cứu ngoài bệnh viện (Callaham M, 1997; Spaite D. và cộng sự, 1997).---

Bản Hướng dẫn sơ cứu quốc tế 2000 đang được xây dựng không có tham vọng đề cập toàn diện và đánh giá tất cả các can thiệp sơ cứu. Ðây chỉ là bước đầu nhằm khuyến khích các nghiên cứu có liên quan đến sơ cấp cứu để tránh hiện tượng tản mạn chứng cứ khoa học như từ trước đến nay. Dưới đây là một số tình huống sơ cứu dựa vào chứng cứ được bản hướng dẫn nói trên đề cập tới.

Vài ví dụ về hướng dẫn sơ cứu dựa vào chứng cứ

Bỏng

Ðưa nạn nhân ra khỏi nguồn nhiệt càng nhanh càng tốt. Nếu áo quần nạn nhân đang cháy, dùng nước hoặc quấn chăn để dập lửa. Chườm ngay chỗ bỏng bằng nước để lạnh (không dùng nước đá). Thao tác này giúp giảm đau, giảm phù nề, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, giảm độ sâu của vết bỏng, nhanh lành sẹo, giảm ghép da và tử vong. Chườm muộn vẫn có ích. Theo nghiên cứu của Ifeigsson (1972), nhiệt độ tối ưu của nước chườm là 20^oC-25^oC. Những nghiên cứu khác với nhiệt độ nước từ 10^oC-15^oC cũng đem lại lợi ích về mặt tử suất và tỉ lệ lành bỏng, ngay cả bỏng 50% diện tích da trên chó thử nghiệm (King TC và cộng sự, 1962). Thời gian chườm nước lạnh thường từ 15-30 phút. Chườm đá sẽ gây tổn thương nặng thêm vì thiếu máu cục bộ.

Cắt bỏ phần quần áo không dính da, nhẹ nhàng tháo đồ trang sức, cố đừng làm vỡ các bọng nước (bỏng độ IIb). Dùng vải sạch che vùng bỏng, Không bôi các dung dịch, kem, thuốc mỡ hoặc thuốc dân gian lên vùng bỏng. Nếu bỏng do hóa chất cần dùng vòi nước rửa sạch.

Ðiện giật-

Tổn thương do điện giật thay đổi từ cảm giác giật tê đến bỏng điện, ngưng tim ngừng thở và tử vong, tùy cường độ dòng điện. Bỏng có thể là hậu quả của tổn thương do điện thế thấp (<1000 V) hoặc điện thế cao (>1000 V). Nguyên nhân gây chết tức khắc là ngừng tim ngừng thở. Loạn nhịp tim dẫn đến rung thất, còn ngừng thở là do tổn thương trung khu hô hấp ở não hoặc do co thắt kiểu têtani hoặc liệt cơ hô hấp. Trở kháng của da giảm bớt khi ẩm ướt, khiến tai nạn do điện thế thấp có thể trở thành tổn thương đe dọa sinh mạng.

Không được chạm vào nạn nhân khi chưa cắt nguồn điện. Trường hợp tai nạn do điện cao thế, ví dụ đứt dây điện rơi nhằm người, phải báo ngay cho cơ quan hữu quan (Công ty Ðiện lực, Bộ phận Ðường dây). Mọi thứ đều có thể dẫn điện khi điện thế cao, do vậy không nên bước lại gần nạn nhân hoặc cố dùng gậy để khều dây điện ra, trừ khi đã cắt điện. Nếu đã cắt điện, đánh giá tình trạng nạn nhân, có thể cần phải cấp cứu tim-phổi, dùng máy khử rung, chữa sốc và bỏng điện. Nên khám kỹ vì có thể có tổn xương cơ-xương hoặc cột sống kèm theo.

Ngộ độc

Cấp cứu viên phải có trang bị bảo hộ khi sơ cứu, nhất là khi chất độc là chất khí, chất bay hơi hoặc có thể ngấm qua da. Nếu chất độc là khí hoặc chất bay hơi, đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị ô nhiễm càng sớm càng tốt. Nếu là chất tiếp xúc qua da, phải dùng vòi nước rửa sạch vùng da nạn nhân trong khi chờ tổ cấp cứu đến. Ðối với người tự tử, bất kể triệu chứng như thế nào cũng phải đưa ngay đến bệnh viện gần nhất.

Ðối với ngộ độc qua đường tiêu hóa, hiện vẫn còn sự bất đồng về vai trò của việc gây nôn ói bằng xi-rô ipecac hoặc chống hấp thu chất độc bằng than hoạt; hiện chưa chứng minh được những thao tác này làm y đổi các hệ quả (tử vong, biến chứng, chi phí, thời gian nằm viện). Ðến nay vẫn chưa có đủ dữ liệu để ủng hộ hay bác bỏ việc gây nôn bằng ipecac trên nạn chân ngộ độc. Vì thế, chỉ nên dùng ipecac khi có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa độc chất học. Nếu dùng, chỉ nên dùng cho những nạn nhân còn đáp ứng và trong vòng 30 phút đầu sau khi bị ngộ độc. Tác dụng khử nhiễm của ipecac được suy ra từ các nghiên cứu trên chó và kết quả có lẽ không áp dụng được cho người. Kết quả nghiên cứu trên người tình nguyện cũng không áp dụng được trong trường hợp ngộ độc vì người tình nguyện được dùng những thuốc không độc (Tandberg D. và cộng sự, 1968; Tenenbein M. và cộng sự, 1987).

Cấp cứu viên không nên dùng than hoạt cho nạn nhân uống, vì khó uống và đã có báo cáo tử vong do hít sặc (Levy G., Houston J.B., 1976).

Xuất huyết

Cấp cứu viên cần cảnh giác với các bệnh lây qua đường máu, đồng thời phải xem mọi dịch tiết của nạn nhân đều có khả năng gây nhiễm; do đó cần mang găng tay khi tiếp xúc với nạn nhân.

Ðối với các trường hợp xuất huyết nhẹ như xây xát, bầm máu có thể xử trí như đối với chấn thương phần mềm (xem phần dưới); chảy máu cam có thể xử trí bằng cách bảo nạn nhân gập người về phía trước và dùng hai ngón tay kẹp chặt cánh mũi. Mọi xuất huyết đều có thể kiểm soát bằng cách đặt gạc sạch lên vết thương băng lại và dùng tay đè lên, khi giảm chảy máu băng thêm một lớp thứ hai ở ngoài. Ngoài ra cần chú ý ủ ấm cho nạn nhân bị xuất huyết nặng.

Nếu xuất huyết ở chi, cần đưa chi đó cao hơn mức ngang tim, Nếu xuất huyết nặng tiếp tục tuy đã băng ép, cần ấn thêm động mạch cánh tay (xuất huyết chi trên) hoặc ấn động mạch đùi (xuất huyết chi dưới).

Còn nhiều bàn cãi về việc dùng ga-rô (dây thắt). Ðặt ga-rô động mạch quá 90 phút sẽ gây các tổn thương vì thiếu máu cục bộ ở mô mềm, mạch máu và thần kinh và gây liệt. Cấp cứu viên không chuyên đặt ga-rô thường chỉ chèn ép được tĩnh mạch hơn là động mạch và vì thế thường làm tăng xuất huyết chứ không giảm (Mellesmo S. và cộng sự, 1995; Husum H. và cộng sự, 1999). Do vậy, ga-rô là biện pháp cuối cùng được dùng trong xuất huyết ồ ạt khi các biện pháp khác không kiểm soát được và dành cho người thông thạo thực hiện.

Ngoài ra, cần tránh hạ thân nhiệt cho nạn nhân bị xuất huyết bằng cách- cởi bỏ quần áo ướt và quấn chăn cho họ.

Thay đổi tình trạng tri giác

Thay đổi tri giác có thể là do chấn thương hoặc do các tình trạng bệnh lý nội khoa như tiểu đường hoặc đột quỵ. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng bao gồm mất tri giác, lú lẫn, hung hăng, mất định hướng, nhức đầu, một phần cơ thể không vận động được, chóng mặt, không giữ được thăng bằng, và nhìn một hóa hai (song thị). Mọi thay đổi về tình trạng tri giác ở bất kỳ mức độ nào cũng cần được đánh giá. Các biện pháp sơ cứu cần thực hiện bao gồm: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm; đánh giá hô hấp và tuần hoàn, giữ vững thân nhiệt và để nạn nhân ở tư thế nằm nghỉ. Nếu biết nạn nhân bị bệnh tiểu đường và có thể uống-- được, nên cho uống nước có chứa glucose. Nên lưu ý rằng các loại nước ngọt có vị ngọt nhân tạo (dùng cho người ăn kiêng) không chứa glucose.

Ngất là tình trạng mất tri giác tạm thời. Ðau đớn, lạnh đột ngột, đứng lâu ở một tư thế trong một thời gian dài, nhất là trong điều kiện nóng bức, là những yếu tố tạo thuận lợi cho ngất xảy ra. Thao tác sơ cứu là đặt nạn nhân nằm ngửa, bảo vệ tránh bị chấn thương, kiểm tra đường thở và mạch. Nếu hô hấp vẫn bình thường và nạn nhân không bị chấn thương, cứ để nạn nhân nằm nghỉ. Thông thường, nạn nhân sẽ tỉnh lại trong chốc lát và không có những rối loạn tri giác.---

Chấn thương sọ não

Nên nghĩ đến chấn thương sọ não khi:

- Nạn nhân ngã từ trên cao xuống.

- Nạn nhân bất tỉnh.

- Chấn thương do lực đẩy hoặc ép (xe đụng hoặc văng ra khỏi xe).

- Chấn thương do lặn, sét đánh, điện giật, hoặc khi bị thương nhưng đầu không được bảo vệ.

- Chấn thương thể thao do va đập mạnh.

Cần thu thập những thông tin về cơ chế chấn thương, tình trạng tri giác, thời gian bất tỉnh. Chấn động não có thể làm thay đổi tình trạng tâm thần, quên sự việc xảy ra, có thể có hoặc không mất tri giác.

Nếu nghi có chấn thương sọ não, cần phải:

- Quyết định xem nơi xảy ra tai nạn có nguy hiểm đối với nạn nhân không, nếu có nên đưa nạn nhân ra khỏi chỗ đó.

- Ðánh giá tình trạng tuần hoàn-hô hấp của nạn nhân, cấp cứu ngừng tim - ngừng thở nếu thấy nạn nhân không thở, không bắt được mạch.

- Ðánh giá nguy cơ ói mửa và khả năng gây tắc đường thở của nạn nhân.

- Ðánh giá và kiểm soát xuất huyết.

- Giữ thân nhiệt nạn nhân ở mức bình thường (ủ ấm hoặc chườm mát).

- Cố định cột sống cổ trong tình huống nguy cơ cao.--

Chấn thương tủy sống và bất động cột sống cổ

Ðại đa số chấn thương cột sống cổ xảy ra ngay trong tai nạn, nhưng có bằng chứng một số trường hợp xảy ra sau tai nạn. Một số trường hợp là do tổn thương ban đầu lan rộng (sưng, phù, xuất huyết). Một số khác do di lệch cột sống cổ khi bị chấn thương hoặc vận chuyển. Cần lưu ý rằng một lực khá nhỏ cũng có thể làm tổn thương tủy sống. Trước đây, nhân viên cấp cứu thường xem cơ chế gây chấn thương là yếu tố tiên đoán tốt nhất đối với tổn thương cột sống và tủy sống cổ, độc lập với các triệu chứng chủ quan và các dấu hiệu thực thể. Hiện nay, người ta đã bỏ cách đánh giá chỉ đơn thuần dựa vào cơ chế gây chấn thương (Domeier R.M. và cộng sự, 1999). Nhân viên cấp cứu cần tổng hợp triệu chứng đau, phân bố đau, triệu chứng thần kinh và cơ chế gây chấn thương để đánh giá nguy cơ tổn thương cột sống và tủy sống. Việc đánh giá như thế khá phức tạp đối với đa số cấp cứu viên không chuyên. Hơn nữa, việc thăm khám toàn diện ngoài môi trường bệnh viện thường không đầy đủ và không thích hợp.

Cấp cứu viên cần nghi ngờ một trường hợp chấn thương cột sống hoặc tủy sống khi thấy:

- Chấn thương do một lực đủ mạnh làm nạn nhân bất tỉnh.

- Chấn thương ở vùng thân trên, nhất là đầu và cổ.

- Chấn thương làm thay dổi tình trạng tri giác của nạn nhân.

- Có bằng chứng ngộ độc thuốc hoặc rượu.

Nếu nghi có chấn thương tủy sống, không để nạn nhân cử động. Bất động đầu, cổ và thân mình nạn nhân. Nếu cần cấp cứu hô hấp, không được ngửa cổ-nạn nhân ra sau mà phải mở hàm rộng ra. Nếu cần di chuyển nạn nhân, phải giữ bất động đầu, cổ và thân nạn nhân.

Co giật

Co giật ít khi gây tử vong nhưng những chấn thương liên quan với co giật tương đối hay gặp. Những chấn thương nặng bao gồm gãy xương, trật khớp, bỏng, chấn động não, tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết trong não. Chấn thương răng miệng cũng khá phổ biến.

Hai nguyên tắc chung xử trí sơ cứu co giật là đề phòng chấn thương và bảo đảm thông đường thở (kể cả sau khi hết co giật). Bệnh nhân co giật cần được bảo vệ tránh té ngã, chèn gối hoặc vật liệu mềm để bảo vệ đầu. Ðừng ghìm chặt nạn nhân hoặc nhét vật lạ vào miệng trong khi đang co giật. Ghìm chặt bệnh nhân có thể sẽ gây tổn thương cơ xương hoặc phần mềm. Ðặt vật lạ vào miệng là vô ích vì hầu hết các trường hợp cắn lưỡi xảy ra ngay từ đầu cơn co giật; làm vậy sẽ nguy hiểm vì có thể làm gãy răng hoặc hít vật lạ vào đường thở. Ngừa ứ tắc đàm rãi bằng cách để nằm đầu thấp. Sau khi co giật, bệnh nhân thường có một khoảng thời gian ngắn bị lú lẫn hoặc mất tri giác. Cần cấp báo cho cơ quan cấp cứu khi:

- co giật kéo dài trên 5 phút hoặc tái diễn,

- nạn nhân có vấn đề về hô hấp,

- nạn nhân bị chấn thương, và

- sau co giật, nạn nhân không đáp ứng hoặc lú lẫn kéo dài quá 5 phút.

Chấn thương cơ-xương và phần mềm

Chấn thương kín phần mềm gồm bong gân và giập cơ. Nguyên tắc sơ cứu chấn thương phần mềm là giảm xuất huyết, phù nề và đau. Nhiều nghiên cứu trên người cho thấy chườm nước đá tại chỗ có hiệu quả giảm đau và rút ngắn thời gian đau. Tốt nhất là dùng túi ny-lông chườm đá. Ðể tránh tổn thương da vì lạnh, mỗi lần chườm không kéo dài quá 20 phút. Chườm nóng sẽ làm tăng lưu lượng máu, chảy máu và phản ứng viêm (Kalenak A. và cộng sự, 1975).

Dùng băng thun băng ép vùng phần mềm bị chấn thương kín có thể giảm được phù nề. Mọi chấn thương ở chi cần xem như có kèm gãy xương. Do vậy, nên băng vết thương bằng gạc vô khuẩn (nếu có), bất động chi nhưng đừng cố nắn nếu thấy có biến dạng. Nếu chi biến dạng và tím tái, không bắt được mạch ở phía dưới tổn thương là trường hợp cấp cứu khẩn, cần baó ngay cho cơ quan cấp cứu. Ngoài ra, cần duy trì thân nhiệt để tránh sốc.

BS Nguyễn Duy Xuyên tóm dịch từ ECC Guidelines,

Part V: New guidelines for fisrt aid.

Circulation 2000;102:I-77