NHỮNG vẤn đỀ MỚI TRONG ÐIỀU TRỊ cao huyẾt áp tâm thu đơn thuẦn

Hiểu biết nóng bỏng và mới nhất trong lĩnh vực cao huyết áp (HA) lại liên quan đến vấn đề xưa nhất là cao HA tâm thu đơn thuần (CHA TTÐT) ở người lớn tuổi. Bài báo của Fagard và cộng sự đăng tải trên tạp chí Circulation (2000; 102:1079) đưa ra bằng chứng quan trọng về đáp ứng của CHA TTÐT đối với điều trị hạ áp. Hơn nữa, việc ứng dụng bằng chứng này ảnh hưởng đến việc xử trí cao HA thuộc bất kỳ bản chất và lứa tuổi nào.

CHA TTÐT là thể cao HA thường gặp nhất ở người trên 65 tuổi (Kannel WB, Am J Cardiol. 2000;85:251-5). Vì dân số này ngày càng tăng nhanh trong tương lai, CHA TTÐT sẽ chiếm tỉ lệ cao nhất trong các thể cao HA.

Trong ít năm gần đây, đã có thay đổi cách nhìn, từ- việc lâu nay xem nặng cao HA tâm trương đến nhận thức hiện nay rằng cao HA tâm thu và nhất là phối hợp HA tâm thu cao và HA tâm trương thấp (nghĩa là áp lực mạch giãn rộng) là các yếu tố quyết định chính của nguy cơ tim mạch ở người cao tuổi (Black HR, 1999). Ðiều này không gây ngạc nhiên vì độ giãn rộng của áp lực mạch phản ảnh sự chai cứng do xơ vữa của động mạch chủ và các mạch máu lớn (Smulyan H, Ann Intern Med. 2000;132:233-7). Hiện tượng này tạo ra một nguồn chứa nhỏ hơn, kém đàn hồi hơn mỗi khi lượng máu ở kỳ tâm thu làm tăng áp lực, và việc đẩy máu đi ở- kỳ tâm trương làm giảm áp lực nhiều hơn so với các mạch máu còn giãn nở và đàn hồi tốt. Ngoài ra trong các mạch máu bị chai cứng, vận tốc sóng mạch cũng nhanh hơn,- khiến cho phản hồi bình thường của sóng áp lực từ ngoại biên xảy ra vào giữa kỳ tâm thu chớ không ở kỳ tâm trương, điều này làm tăng áp lực tâm thu đã có trước đó và tước đi sự hỗ trợ chủ yếu của áp lực tâm trương. Như vậy, áp lực mạch giãn rộng, gặp điển hình ở người cao tuổi, phản ảnh sự tăng các mức độ tâm thu lẫn giảm các mức độ tâm trương.

Nguy cơ của cao HA tâm thu đã được biết rõ, và bằng chứng không chối cãi cho thấy điều trị CHA TTÐT mang lại sự bảo vệ đáng kể đối với tử suất và tần suất biến chứng (Staessen JA et al., Lancet. 2000;355:865-872). Rõ ràng là cần tập trung nhằm làm tăng hơn nữa việc kiểm soát tốt tình trạng HA ở người cao tuổi có CHA TTÐT. Việc kiểm soát như thế sẽ kéo dài thêm tuổi thọ một chút, nhưng quan trọng hơn cả nó làm giảm các tai biến mạch máu não, các cơn đau tim, và các đợt suy tim nặng ở lứa tuổi này. Trong một thử nghiệm lâm sàng về điều trị CHA TTÐT (Forette F et al. Lancet. 1998; 1347-51) cho thấy bệnh sa sút trí tuệ cũng xuất hiện chậm hơn, hứa hẹn nhiều lợi ích hơn nữa với điều trị CHA.

Tuy nhiên, HA tâm trương thấp cũng nguy hiểm. Trong phân tích diễn tiến của trên 7500 bệnh nhân cao tuổi bị CHA TTÐT được dùng giả dược qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, người ta nhận thấy tử suất gia tăng tỉ lệ thuận với mức đô cao của HA tâm thu lúc tham gia vào nghiên cứu, nhưng điều đáng ngạc nhiên là tử suất cũng gia tăng với HA tâm trương càng thấp lúc bắt đầu nghiên cứu (Staessen JA et al., 2000). Khi HA tâm trương được làm giảm quá mức bởi điều trị hạ áp, thì các biến cố cũng gia tăng. Như vậy, cần phải hạ thấp HA tâm thu, nhưng phải thận trọng đừng làm giảm HA tâm trương hơn nữa vốn dĩ đã thấp.

Như vậy, vì sự chú ý càng tập trung nhiều hơn vào việc kiểm soát CHA TTÐT, cần trả lời 3 câu hỏi sau đây:

1. HA tâm thu ở mức độ nào thì nên điều trị bằng thuốc- Ðiều trị không dùng thuốc nhằm làm hạ HA, mặc dù có thể hữu hiệu ở người cao tuổi hơn là người trẻ (Whelton PK et al. 1998), thường không đầy đủ.

2. Nên sử dụng loại thuốc nào -

3. HA nên hạ đến mức nào -

Những dữ liệu từ nghiên cứu Systolic Hypertension In Europe Trial về cao HA tâm thu, kể cả dữ liệu của bài báo do Fagard và CS, có thể trả lời cho các câu hỏi này.

Về câu hỏi một, tất cả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng về CHA TTÐT đã sử dụng HA tâm thu 160 mmHg đo được tại phòng khám hay tại bệnh viện là trị số ban đầu tối thiểu để đưa vào nghiên cứu. Tuy nhiên, trong một phần của dự án Systolic Hypertension In Europe Trial được Fagard và CS báo cáo, việc đo HA- liên tục 24 giờ-đã được thực hiện (lần đầu tiên trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng) ở 695 / 4695 bệnh nhân được nghiên cứu. Như nhiều người đã ghi nhận trên người cao tuổi có CHA TTÐT hoặc cao HA tâm thu và tâm trương phối hợp, các trị số tâm thu đo được ở ngoài phòng khám đều thấp hơn đáng kể ở hầu hết các bệnh nhân so với- trung bình 6 lần đo tại bệnh viện (trung bình này là 173 mmHg). Gần 25% bệnh nhân có HA tâm thu trung bình đo ở ngoài phòng khám là <140 mmHg và, 45% trường hợp khác có HA tâm thu <160mmHg. Các người bệnh này có "cao HA áo choàng trắng".

Khi khảo sát hiệu quả của điều trị bằng thuốc bằng- cách theo dõi liên tục HA 24 giờ- điện tâm đồ, và các biến cố tim mạch, không thấy bằng chứng có ý nghĩa nào về bất kỳ sự thay đổi các trị số HA đo ngoài bệnh viện, điện thế tim, hoặc các biến cố tim mạch ở những người được điều trị so với những người dùng giả dược, nếu các trị số HA ban đầu đo liên tục 24 giờ-<160 mmHg. Tuy các dữ liệu này được đánh giá qua một năm theo dõi và có thể không phản ảnh các hệ quả lâu dài, nhưng chúng gợi ý một cách mạnh mẽ rằng trước khi đổ xô vào điều trị tất cả cả những người có HA tâm thu >160 mm Hg, cần đo HA ngoài phòng khám để nhận dạng cao HA áo choàng trắng.

Về các dữ kiện trong báo cáo của Fagard và CS đăng tải trên tạp chí Circulation (2000; 102:1079), cho thấy ngày càng có bằng chứng mạnh mẽ về những người bị cao HA áo choàng trắng không có nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch, ít nhất cho đến nay sau 10 năm theo dõi ở một vài trăm bệnh nhân như vậy (Verdecchia P. Hypertension. 2000;35:844-851). Bởi lẽ làm giảm HA tâm trương hơn nữa, thường đi kèm với điều trị làm giảm HA tâm thu có thể có hại, nên cần phải có sự thận trọng.- Theo dõi HA liên tục 24 giờ sẽ giúp xác nhận cao HA áo choàng trắng, nhưng tại Hoa kỳ vì thiếu hướng dẫn nên các nhà bảo hiểm không chịu thanh toán chi phí này, tự đo HA tại nhà là một biện pháp thay thế luôn luôn sẵn- có và chấp nhận được (Jula A, et al. Hypertension. 1999;34:261-266). Cần đo HA như- thế ở tất cả các bệnh nhân -nếu có thể được- có HA tâm thu >160 mmHg và không có biểu hiện tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh lý tim mạch cần được điều trị, ngay cả khi tìm thấy hiệu ứng áo choàng trắng. Vì không có bằng chứng nào cho thấy là điều trị những người có HA tâm thu <160 mmHg là có lợi và với chứng cớ là làm hạ thấp hơn nữa HA tâm trương vốn đã thấp có thể có hại, sự cẩn trọng này rất đáng được khuyến cáo.

Về câu hỏi thứ hai, khi HA tâm thu được ghi nhận >160mmHg, thuốc điều trị được khuyến cáo ngày nay trong tất cả các hướng dẫn bởi các chuyên gia là lợi tiểu liều thấp hoặc đối kháng calci nhóm dihydropyridin (The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. WHO-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Hypertension. 1999: 17:151-183). Các khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng thuốc này thấy có lợi trong bảo vệ tim mạch. Ở bệnh nhân cao tuổi có cao HA phối hợp tâm thu lẫn tâm trương, điều trị dựa trên cơ sở thuốc ức chế men chuyển gần đây được chứng minh là tốt bằng, nếu không muốn nói là tốt hơn các điều trị bằng lợi tiểu hoặc đối kháng calci (Hansson L, et al. Lancet. 1999;354:1751-1756). Có thể áp dụng điều này cho những người CHA TTÐT không thì chưa rõ.

Hiện vẫn tồn tại mối quan tâm về vấn đề làm hạ thấp không chủ ý HA tâm trương vốn dĩ đã thấp ở bệnh nhân CHA TTÐT. Có rất ít dữ liệu cho thấy là điều trị với nitrat uống có thể làm chậm sự gia tăng của sóng mạch chịu trách nhiệm phần lớn HA tâm thu cao ở người lớn tuổi. Sóng mạch do đó sẽ ít ảnh hưởng hơn đến HA tâm trương, hoặc thậm chí nếu sóng mạch tăng vừa đủ cao, nó có thể làm tăng HA tâm trương (Starmans-Kool MJF, et al. J Hum Hypertens. 1998;12:557-561). Cần có nhiều nghiên cứu có đối chứng hơn nữa với nitrat hoặc các thuốc khác có khả năng cải thiện các thiếu sót huyết động học do CHA TTÐT gây nên.

Về câu hỏi thứ ba, HA nên giảm bao nhiêu, có lẽ là hóc búa nhất vì có bằng chứng rõ ràng cho thấy đã xảy ra nhiều hậu quả nghiêm trọng với huyết áp tâm trương thấp. Huyết áp tâm trương thấp có thể xảy ra tự nhiên, như là một phần của quá trình xơ vữa (Staessen JA et al., 2000), hoặc phần nào do điều trị hạ áp (Somes GW, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2004-9). Trong nghiên cứu Rotterdam (Voko Z, A, et al. Hypertens. 1999;34:1181-5) trên 2351 người cao tuổi bị cao HA, nguy cơ đột quỵ ở người dùng thuốc hạ áp mà HA tâm trương < 65 mmHg thì cao hơn so với người có HA tâm trương giữa 65 và 74 mmHg. Trong một tái phân tích mới đây các dữ liệu từ- Systolic Hypertension In The Elderly Program (Somes GW, et al, 1999) những người đang dùng thuốc hạ áp bị biến cố tim mạch có HA tâm trương thấp hơn so với người không bị biến cố tim mạch. Nhìn chung, giảm hơn 5 mmHg HA tâm trương (trung bình ban đầu là 77 mmHg) ở những người được điều trị, làm tăng một cách có ý nghĩa thống kê từ 11% đến 14% đột quỵ và biến cố tim mạch.

Như vậy, rất nhiều khả năng có một đường cong J làm tăng bệnh tim mạch khi HA tâm trương bị hạ thấp dưới mức cần thiết để duy trì sự tưới máu cho các phủ tạng trọng yếu. Ngay cả ở những bệnh nhân có HA tâm trương lúc đầu cao, như trong nghiên cứu rộng lớn Hypertension Optimal Trial với HA tâm trương >100 mmHg khi bắt đầu tham gia vào nghiên cứu, người ta cũng nhận thấy gia tăng rõ ràng tỉ lệ tử vong ở những người mà HA tâm trương giảm đến mức - 70 mmHg. Như vậy, nên luôn luôn thận trọng khi điều trị bệnh nhân bị CHA TTÐT rõ ràng đã có HA tâm trương thấp ngay từ đầu.

Ðể kết luận, nhu cầu điều trị cao HA đối với hằng triệu người cao tuổi bị CHA TTÐT đã được Fagard và CS tái xác nhận. Tuy nhiên, dữ liệu của họ cảnh báo cần thiết phải xác định trước tiên sự hiện hữu của cao HA ngoài phòng khám. Một khi đã xác định, CHA TTÐT phải được điều trị nhẹ nhàng để đưa HA tâm thu về gần mức 140 mm Hg trong khi vẫn đảm bảo không hạ HA tâm trương thấp hơn 70 mmHg. Ngay cả những người có HA tâm thu thấp hơn cũng cần phải được điều trị tích cực nếu họ có nguy cơ cao vì bệnh tiểu đường, rối loạn chức năng thận, suy tim..đi kèm. Trong tương lai, các thuốc khác hơn các thuốc đang được khuyến cáo hiện nay có thể sẽ có tác dụng chọn lọc hơn, làm giảm các mức độ HA tâm thu nhưng không giảm đối với HA tâm trương vốn đã thấp sẵn. Dù vậy, với sự thận trọng thích đáng, cần bảo vệ cho những bệnh nhân nhiều nguy cơ này.

BS Nguyễn Văn Phượng dịch theo Norman M. Kaplan, MD: News issues in the treatment of isolated systolic hypertension. Circulation 2000;102:1079.