KẾT QUẢ DÀI HẠN CỦA ÐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP XOANG CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN SAU PHẪU THUẬT BỆNH VAN 2 LÁ HẬU THẤP (SỬA)

ÐẶT VẤN ÐỀ:

-Sau khi phẫu thuật sửa chữa các tổn thương của van 2 lá, việc phục hồi và duy trì nhịp xoang cho các bệnh nhân (BN) rung nhĩ mạn là một vấn đề được nhiều tác giả rất quan tâm. Phục hồi và duy trì nhịp xoang sẽ giúp cải thiện khả năng gắng sức, giảm được triệu chứng trống ngực do đáp ứng thất nhanh với rung nhĩ và tránh được việc dùng thuốc chống đông kéo dài ở những bệnh nhân không có thay van tim cơ học.^1,2

- Trong một nghiên cứu trước đây³, chúng tôi đã báo cáo các kết quả ngắn hạn của điều trị chuyển nhịp xoang bằng sốc điện phối hợp amiodarone cho các bệnh nhân rung nhĩ sau khi phẫu thuật tim tại Viện Tim TP HCM. Kết quả này đã cho thấy kích thước nhĩ trái càng nhỏ và thời gian rung nhĩ càng ngắn thì khả năng thành công của điều trị chuyển nhịp xoang càng cao.

- Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả dài hạn của điều trị chuyển nhịp xoang ở các bệnh nhân rung nhĩ mạn và xác định ảnh hưởng của các yếu tố kích thước nhĩ trái và thời gian rung nhĩ đối với việc duy trì nhịp xoang về lâu dài sau khi đã chuyển nhịp xoang thành công.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP:

1)Bệnh nhân:

Trong thời gian từ 5/1993 đến 8/1996 có 71 BN rung nhĩ mạn đã được điều trị chuyển nhịp xoang thành công sau khi đã mổ sửa hoặc thay van 2 lá. Các BN này gồm 19 nam và 52 nữ, tuổi từ 15 đến 49 (trung bình 33,9 - 8,2). Tổn thương van 2 lá là tổn thương hậu thấp rất điển hình: 31 BN tổn thương van 2 lá đơn thuần và 40 BN có tổn thương phối hợp với các van khác (van động mạch chủ, van 3 lá). Các tổn thương của van 2 lá gồm hẹp 2 lá đơn thuần (37 BN), hẹp kèm hở van 2 lá

-(22 BN) và hở 2 lá đơn thuần (12 BN). Bệnh nhân được mổ sửa van 2 lá (65 người) hoặc thay van 2 lá (6 người). Các phẫu thuật kèm theo gồm sửa van động mạch chủ, thay van động mạch chủ và sửa van 3 lá (Bảng 1)

Bảng 1: Tổn thương van phối hợp và phẫu thuật.

Tổn thương van phối hợp

- Số- BN

Phẫu thuật

Hở van- động

-mạch chủ

Thay van (2)

Sửa van (5)

Hở van 3 lá

Sửa van 3 lá (37)

-Kích thước nhĩ trái trung bình (qua siêu âm tim, mặt cắt cạnh ức trục dọc) của các BN này là 46 - 7,5 mm (lớn nhất 62mm, nhỏ nhất 32 mm). Có 55 BN đã bị rung nhĩ kéo dài trên 1 năm và 16 BN bị rung nhĩ dưới 1 năm (từ 4 đến 11 tháng).

2) Phương pháp: Sau khi chuyển nhịp xoang thành công, BN được tái khám theo dõi và đo điện tâm đồ mỗi 2 tháng trong năm đầu, rồi mỗi 4 tháng trong các năm kế tiếp để xác định nhịp tim (nhịp xoang hay rung nhĩ tái phát) và điều chỉnh thuốc. Siêu âm Doppler tim vào các tháng thứ 2, 6, 12, 18 và 24.

Các BN không có thay van tim cơ học được ngưng thuốc kháng đông nếu vẫn giữ được nhịp xoang sau 3 lần tái khám và khảo sát dòng máu qua van 2 lá thấy có phục hồi tâm thu cơ học của nhĩ trái. BN được dùng amiodarone 200 mg/ngày trong tối thiểu 6 tháng. Các thuốc tim mạch khác như thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu được sử dụng tùy theo tình trạng tim mạch của từng BN. Các bệnh nhân bị rung nhĩ tái phát được tiếp tục điều trị chống đông dài hạn với acenocoumarol (INR đích = 2-3) và được ngưng amiodarone, chuyển sang dùng digoxin để kiểm soát tần số thất.

3) Thống kê: Tỉ lệ giữ được nhịp xoang theo thời gian được tính theo phương pháp Kaplan-Meier bằng logrank test (phần mềm thống kê BMDP). Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ:

Kết quả cho thấy 43 BN (60,6%) giữ được nhịp xoang sau thời gian theo dõi trung bình là 17,4 - 10 tháng (6 - 44 tháng). Có 28 bệnh nhân bị rung nhĩ tái phát sau khoảng thời gian trung bình là 10,3 - 7,3 (2 - 24 tháng).

Tỉ lệ giữ được nhịp xoang tính chung trên cả 71 bệnh nhân là 72,2 - 5,6% sau 1 năm và 43,6 - 8,3% sau 2 năm. Kích thước nhĩ trái cũng như thời gian rung nhĩ có ảnh hưởng đáng kể trên tỉ lệ giữ được nhịp xoang.

Kích thước nhĩ trái: Tỉ lệ giữ được nhịp xoang ở các BN có nhĩ trái < 50 mm là 80,3 - 6% sau 1 năm và 56,8 - 9% sau 2 năm. So với các BN có nhĩ trái - 50 mm là 47,5 - 12% sau 1 năm và 15,8 - 12,7% sau 2 năm (hình 1). Logrank test (hiệu chỉnh theo thời gian rung nhĩ) = 0,0068.

Thời gian rung nhĩ: Tỉ lệ giữ được nhịp xoang ở các BN rung nhĩ kéo dài dưới 1 năm là 92,3 - 7,4% sau 1 năm và là 76,9 - 15,3% sau 2 năm. Tỉ lệ này ở các BN rung nhĩ trên 1 năm là 64,4 - 6,9% sau 1 năm và 37,3 - 8,6% sau 2 năm (hình 2). Logrank test (hiệu chỉnh theo kích thước nhĩ trái) = 0,039. Trong thời gian theo dõi có 1 BN phải mổ lại thay van 2 lá do bị tái hẹp van 2 lá. BN này bị rung nhĩ tái phát 2 tháng trước khi mổ lại. Ða số các BN có tình trạng tim mạch ổn định (NYHA I) (bảng 2).

Bảng 2: Mức độ suy tim của BN lần tái khám gần nhất.

	Nhịp xoang (43 BN)	Rung nhĩ tái phát (28 BN)
NYHA- I	39- (90,7%)		22- (78,6%)
NYHA- II	4- (9,3%)		6- (21,4%)

-100%------------- - ***---

----------- -- o *-

------------- oo*

----------- ------ ******--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------ ooo - -**------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------ --- o-- -- *------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------ --- ooo- ****------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------ ------- o-------- ***-------------------------------------------------------------------------------------------------

80% -- -------------- oo----------- *****---------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------- -o----------------- - ***-----------------------------------------------------------------------------------

--------------------------- -o---------------------- - ****-----------------------------------------------------------------------------

--------------------------- -o----------------------------- *----------------------------------------------------------------------------

--------------------------- -oo--------------------------- *******----------------------------------------------------------------

--------------------------- -- o--------------------------------------- *-----------------------------------------------------------------

------------------------------ ooo----------------------------------- **---------------------------------------------------------------

-------------------------------- - o----------------------------------- -- * Kích thước nhĩ trái < 50 mm-------------------

60% -------------------------- oooo------------------------------- *--------------------------------------------------------------

--------------------------------------- - o------------------------------- **************************-

------------------------------------------ oo----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- o----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- ooo------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- o-----------------------------------------------------------------------------------------

40% ---------------------------------------- ooo-------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- - o-------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- - oooooooooooo---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- -o--------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- -o -------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- -o-----------------------------------------------------------------

----------- ---------------------------------------------------------------- o-

20% ------------------------------------------------------------------ o Kích thước nhĩ trái - 50 mm-------------------

--------------------------------------------------------------------------- -o--------------------------------------------------------------

----------- ---------------------------------------------------------------- oooooooooooooooooooooooooo------------

------------ I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I

------------- 0--------- 5-------- 10------- - 15----- --- 20--- ----- 25 -- -----30-- ----- 35 -- -----40-- ------ 45-------- tháng

Hình 1 : Tỷ lệ giữ được nhịp xoang theo kích thước nhĩ trái

100%-- *********--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------- -ooo----------- *-------

---------------- o----------- *------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------- -o --------- *********************--------------------------------------------------------------------

---------------- -ooo ---------------------------------------------- *--------------------------------------------------------------------

------------------ -- ooo------------------------------------------ *--------------------------------------------------------------------

------------------ --- -- -o ---------------------------------------- *--------------------------------------------------------------------

------------------ ------- o-------- -------------------------------- * Rung nhĩ kéo dài dưới 1 năm --------------------

80% ------------------- oo-------------------------------------- *

--------------------------- - o-------------------------------------- ****************************-------------

--------------------------- - oooo-------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------- -ooo--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------- -- o---------------------------

--------------------------------------- -oo------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------ -ooo-------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------- -oo-------------------- - ------------------------------------------------------------------

60% ---------------------------------------- o----------------------

------------------------------------------------- -oo--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- -oo------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- -oooo------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------- oooooooo---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- o---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- o Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm-----------------

40% ------------------------------------------------------------------ o---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------- ooooooooooooooooooooooooooo

----------- ----------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- I----------- I----------- I----------- I----------- I----------- I---------- I----------- I---------- I----------- I---

----------- 0----------- 5----------- 10----- 15--------- 20---------- 25------ 30--------- 35------- 40------------ 45-------- tháng

--- --------------

Hình 2 : Tỷ lệ giữ được nhịp xoang theo thời gian rung nhĩ

Trong số 43 người giữ được nhịp xoang có 29 người ngưng thuốc kháng đông. Trong 29 người này, có 22 người được ngưng hoàn toàn các thuốc tim mạch (NYHA I)

Tai biến, tác dụng phụ của điều trị: Trong thời gian theo dõi không có trường hợp nào bị thuyên tắc mạch não do huyết khối hoặc bị xuất huyết nặng do dùng thuốc kháng đông. Có 3 BN bị nám da và khỏi sau khi ngưng amiodarone. Không có trường hợp nào có triệu chứng của cường giáp hay nhược giáp trong thời gian dùng amiodarone.

-BÀN LUẬN

-- Nhiều BN sau khi được mổ sửa chữa các tổn thương van 2 lá vẫn tiếp tục trong tình trạng rung nhĩ. Ðể làm giảm gánh nặng của việc dùng thuốc kháng đông kéo dài và tăng cung lượng tim, cải thiện khả năng gắng sức, nhiều biện pháp đã được đề ra nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang sau mổ như dùng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, quinidine, disopyramide, propafenone), sốc điện chuyển nhịp và cả phẫu thuật tạo mê đạo trong tâm nhĩ (maze procedure).^4,5,6,7

- Trong số các biện pháp kể trên, phẫu thuật tạo mê đạo cho kết quả khả quan nhất với tỉ lệ rung nhĩ tái phát là 12% sau 2 năm⁶. Tuy vậy phẫu thuật này là một phẫu thuật phức tạp do có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, BN bị mất máu nhiều và phải nằm hồi sức, thở máy lâu sau mổ.⁶ Vì vậy nhiều tác giả khuyến cáo cần thận trọng khi chỉ định làm phẫu thuật tạo mê đạo và chỉ nên thực hiện phẫu thuật này cho các BN khó duy trì được nhịp xoang sau mổ bằng các biện pháp nội khoa.^8,9,10,11 Theo một số nghiên cứu,^10,11 các yếu tố có giá trị tiên lượng đối với khả năng giữ được nhịp xoang lâu dài sau phẫu thuật van 2 lá là thời gian rung nhĩ và kích thước nhĩ trái

- Nghiên cứu này cũng cho thấy các BN có nhĩ trái < 50 mm và rung nhĩ kéo dài dưới 1 năm có nhiều khả năng giữ được nhịp xoang về lâu dài với biện pháp nội khoa. Việc ngưng thuốc kháng đông trên 29 BN có nhịp xoang bền vững và tỉ lệ tác dụng phụ của điều trị- thấp chứng tỏ duy trì nhịp xoang bằng biện pháp nội khoa có lợi ích thiết thực và an toàn.

Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi tán đồng quan điểm của các tác giả Chua¹⁰ và Obadia¹¹ là chỉ nên giới hạn thực hiện phẫu thuật tạo mê đạo trong các trường hợp có nhĩ trái dãn quá lớn hoặc đã bị rung nhĩ trên 1 năm, còn đối với các trường hợp có nhĩ trái < 50 mm và rung nhĩ dưới 1 năm có thể dùng biện pháp nội khoa để phục hồi và duy trì nhịp xoang.

Ngoài ra, từ nghiên cứu này còn có thể rút ra một kết luận khác có liên quan đến việc chọn thời điểm mổ đối với người bệnh van 2 lá hậu thấp: Mổ sớm trước khi nhĩ trái dãn quá lớn hoặc rung nhĩ kéo dài quá lâu sẽ có ảnh hưởng thuận lợi đối với việc duy trì nhịp xoang sau mổ.

KẾT LUẬN:

-Kết quả dài hạn của điều trị chuyển nhịp xoang bằng biện pháp nội khoa (sốc điện phối hợp amiodarone) sau phẫu thuật bệnh van 2 lá hậu thấp tùy thuộc vào kích thước tâm nhĩ trái và thời gian rung nhĩ. Biện pháp nội khoa có khả năng duy trì được nhịp xoang về lâu dài ở những BN có nhĩ trái < 50 mm, bị rung nhĩ dưới 1 năm. Trong các trường hợp nhĩ trái dãn trên 50 mm và rung nhĩ kéo dài trên 1 năm, duy trì nhịp xoang bằng biện pháp nội khoa cho kết quả kém. Nghiên cứu này góp phần đưa ra một giới hạn cho chỉ định phẫu thuật tạo mê đạo và cũng cho thấy tầm quan trọng của việc mổ sớm cho người bệnh van 2 lá hậu thấp trước khi nhĩ trái dãn quá lớn hoặc rung nhĩ (nếu có) đã kéo dài quá lâu.

SUMMARY:

LONG-TERM RESULTS OF CARDIOVERSION OF CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION (AF) AFTER SURGICAL TREATMENT OF RHEUMATIC MITRAL VALVE DISEASE.

- Between May 1993 and August 1996, 71 patients with chronic AF were successfully cardioverted to sinus rhythm after surgical correction of rheumatic mitral valve lesions.

There were 19 men and 52 women, with age varying from 15 to 49 (average - SD, 33,9 - 8,2). Oral amiodarone 200 mg/day was used for the maintenance of- sinus rhythm.

After a mean follow-up of 17,4 - 10 months (range 6 to 44),- 43 patients (60,6%) remained in sinus rhythm. In 28 patients AF recurred after a mean of 10,3 - 7,3 months (range 2 to 24). The overall freedom from recurrence of AF was 72,2 - 5,6% at 1 year and 43,6 - 8,3 % at 2 years of
follow-up. Freedom from recurrent AF was significantly influenced by the duration of AF (> 1

year vs < 1 year) and the left atrial dimension (- 50 mm vs < 50 mm).

These findings support the early timing of surgery in patients with rheumatic mitral valve disease, when the left atrium is still not very enlarged and AF, if present, is of short duration. The results of this study also suggest that combined maze procedure should be restricted to patients with chronic AF lasting for more than 1 year or very enlarged left atrium.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Pritchett ELC. Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 326: 1264-1271.

2) Golzari H, Cebul RD, Baller RC. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulant therapy. Ann Intern Med 1996; 125 (4): 311-323.

3) Hồ Huỳnh Quang Trí, Ðặng thị Thúy Anh, Nguyễn thị Thanh, Hà Ngọc Bản, Phạm Nguyễn Vinh, Hoàng thị Thanh Hằng. Kết quả bước đầu điều trị chuyển nhịp xoang cho BN rung nhĩ sau phẫu thuật tim. Thời sự Y Dược Học 4/1997, bộ II, số 2: 5-8.

4) Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1429-1434.

5) Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F et al. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulation 1995; 92 [suppl II]: II 359- II 364.

6) Kawaguchi AT, Kosakai Y, Sasako Y et al. Risks and benefits of combined maze procedure for atrial fibrillation associated with organic heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 985-990.

7) Alessandrini F, Santarelli P, Pennestri F et al. Results of the maze procedure in patients undergoing mitral valve surgery. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 190A.

8) Doevendans PA, Wellens HJJ. Atrial dissection for atrial fibrillation: when, how much and where- J Am Coll Cardiol 1996; 28: 991-993.

9) Fauchier JP, Fauchier L, Babuty D et al. Surgical treatment of atrial fibrillation. Arch Mal Coeur Vaiss 1994; 87 spec N.3: 69-73 (abstract).

10) Chua YL, Schaff HV, Orszulak TA, Morris JJ. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation. Should the maze procedure be combined with mitral valvuloplasty- J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 408-415.

11) Obadia JF, El Farra M, Bastien OH et al. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 179-185.