|
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
|
WHO
definition of HEALTH: |
|
|
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 9 TRƯỜNG HỢP HẸP VAN 2 LÁ TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI
Nguyễn Thị Quư, Phạm Nguyễn Vinh, Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Nguyễn Thị Tuyết Trinh, La Tuấn Kiệt, Nguyễn Văn Việt, Nguyễn Tiến Hào và CS *
MỞ ĐẦU: Trên các phụ nữ có thai mắc bệnh tim, bệnh hẹp van 2 lá thường dung nạp kém trong thai kỳ, đe dọa tính mạng cho cả mẹ lẫn thai nhi, trong một vài trường hợp đ̣i hỏi cấp bách phải được can thiệp bằng phẫu thuật. Kích xúc (stress) do cuộc mổ và tác dụng thuốc mê trên các phụ nữ có thai mắc bệnh tim là một thử thách lớn lao cho bác sĩ gây mê hồi sức v́ mục đích của cuộc mổ là bảo đảm an toàn cho mẹ và tiếp tục duy tŕ thai kỳ hoàn hảo cho đến khi lâm bồn. Sau đây là báo cáo tŕnh bày kết quả phẫu thuật của 9 trường hợp thai phụ hẹp van 2 lá được thực hiện tại Viện Tim trong 5 năm qua.
BỆNH ÁN: 1/ Bệnh nhân: 9 bệnh- nhân (BN) bị hẹp van 2 lá được thực hiện mổ tim trong lúc có thai với tuổi trung b́nh là 32,75 - 4,55. Trong đó có 4 trường hợp thai con so, 1 trường hợp sanh 5 lần, 2 trường hợp có tiền căn hư thai nhiều lần.
2/ T́nh trạng hẹp van hai lá và các triệu 3/ Mức độ hẹp van 2 lá: Đánh giá mức độ hẹp van hai lá dựa vào siêu âm tim Doppler màu. Đo diện tích van 2 lá, độ chênh áp qua van, áp lực động mạch phổi trước và sau khi mổ. Đánh giá tổn thương phối hợp khác như hở van 2 lá, 3 lá. 4/ Quy tŕnh gây mê: - tất cả BN được tiền mê bằng Rohypnol 4 mg qua đường uống. - gây mê: Midazolam + fentanyl + Pacuronium - Duy tŕ hô hấp với máy thở Servo 900B. - Theo dơi trong lúc mổ: Huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh mạch trung ương, nhiệt độ, cathéter Swan Gantz, theo dơi nhịp tim thai,- khí máu 5/ Phân tích thống kê: Dựa vào test T, sự khác biệt có ư nghĩa với p < 0,05.
KẾT QUẢ : Bảng 1, 2, 3 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 2: các chỉ số huyết động trước và sau mổ
bảng 3: t́nh trạng mẹ và thai sau khi mổ tim
THẢO LUẬN1/ Chỉ định ngoại khoa: Thai kỳ dẫn đến việc gia tăng thể tích máu và cung lượng tim (CLT) 30% - 50% để bảo đảm cho tuần hoàn nhau thai. hẹp van 2 lá trên các phụ nữ có thai gây cản trở cho sự gia tăng CLT và gây nên một số các hậu quả như sau: -Gia tăng ALĐMP được nhận thấy rơ ràng vào giai đoạn chuyển dạ và lâm bồn dẫn đến phù phổi, điều này giải thích lư do tỷ lệ tử vong ở các thai phụ bệnh tim không phải không đáng kể. -T́nh trạng thiếu O2 ở nhau thai gây nên suy tim thai và hư thai tự nhiên nên việc thực hiện mổ tim trong thai kỳ thường không được khuyên.- Trong một số các trường hợp van 2 lá chít hẹp với các triệu chứng cơ năng như khó thở, khó thở nằm, phù phổi, ho ra máu và nhất là tăng ALĐMP quan trọng vào quư 2 của thai kỳ, mặc dù các BN này đă được theo dơi và điều trị nội khoa nhưng có thể đe dọa tính mạng cho cả mẹ lẫn con vào giai đoạn lâm bồn, nên việc can thiệp ngoại khoa nhất thiết cần phải được đặt ra. thực hiện nong van 2 lá trong thai kỳ là để tŕ hoăn tạm thời tiến triển của hẹp van 2 lá, có thể cứu sống mẹ và nhất là giúp cho người mẹ có thể hoàn tất thai kỳ an toàn. Zitnik và nhiều tác giả cùng nhận định là thời điểm mổ tim lư tưởng trong thai kỳ (dù tim kín hay tim hở) vào tuần lễ thứ 22 - 28, lúc này sự thành lập các cơ quan đă hoàn tất nên giảm nguy cơ sinh quái thai, hoặc dị tật bẩm sinh và đồng thời cũng tránh được nguy cơ sanh non. phẫu thuật hẹp van 2 lá đầu tiên được báo cáo bởi Harken, Bailey và CS năm 1948. Trong những thập niên 1950 - 1960, nong van 2 lá qua mổ tim kín là phương pháp được lựa chọn trên các bệnh nhân có thai. Szekely và CS báo cáo kết quả mổ tim kín nong van 2 lá trên 29 trường hơp với 1 trường hơp tử vong mẹ và 2 trường hơp tử vong thai. Vosloo và Reichart báo cáo 39 trường hơp mổ tim kín nong van 2 lá: không có tử vong, 2 trường hợp hư thai tự nhiên và 3 trường hợp sanh non, tổng cộng có 36 đứa trẻ sống (87,7%). Becker báo cáo 101 trường hợp mổ tim kín nong van 2 lá trong thai kỳ: không có tử vong mẹ và tử vong thai có 3 trường hợp. trong 9 trường hợp của lọat này, t́nh trạng huyết động BN đă không được cải thiện bằng điều trị nội khoa khiến cho áp lực động mạch phổi tăng khá quan trọng 72,5 - 17,40 vào khoảng quư 2 của thai kỳ và đă đưa đến quyết định mổ nong van tim vào khoảng tuần lễ 22 - 2,1 của thai kỳ. Kết quả cho thấy 7 trường hợp mổ tim kín không có tử vong cho cả mẹ và con. Ngày nay, phương thức nong van 2 lá qua da (dilatation mitrale percutanée) bằng bong bóng là một tiến bộ rất lớn, bệnh nhân tránh được các nguy cơ gây mê (gây mê tổng quát) và phẫu thuật (mở lồng ngực) nên có nhiều thuận lợi hơn và có thể tránh được các tai biến và hậu quả do mổ tim. Một báo cáo gần đây nhất của M. Brigui và CS cho thấy kết quả nong van 2 lá qua da bằng bong bóng trên 11 thai phụ rất tốt, không có tử vong cho cả mẹ lẫn con, tất cả các đứa trẻ đều được sanh đủ tháng và khoẻ mạnh. 2/ Ảnh hưởng của thuốc mê trong thai kỳ Mục đích của gây mê cho các thai phụ để mổ tim là an toàn cho mẹ và thai để đảm bảo tiếp tục thai kỳ. Do đó kỹ thuật gây mê phải chính xác, phải hiểu rơ bệnh lư tim mạch, ảnh hưởng của thuốc mê đối với những thay đổi sinh lư của thai kỳ và lựa chọn các loại thuốc mê không có tác động nguy hại trên thai. Sự thay đổi sinh lư của thai kỳ ảnh hưởng rất lớn đến kỹ thuật gây mê: - Thông khí phế nang tăng khoảng 25% vào tháng thứ 4 và lên đến 70% vào giai đoạn cuối của thai kỳ, đồng thời dung tích cặn chức năng giảm từ 10% - 25% nên dễ dẫn đến nguy cơ quá liều thuốc mê nếu gây mê bằng thuốc mê bay hơi. Nhu cầu tiêu thụ O2 gia tăng do sự phát triển của nhau thai, đồng thời với t́nh trạng sung huyết niêm mạc đường hô hấp trên, nên t́nh trạng thiếu O2 nhanh chóng xảy ra do tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc khi đặt nội khí quản khó khăn. Nếu ngưng thở trong 30 giây PaO2 tụt xuống 50 - 60 mmHg ở các bệnh nhân có thai nếu không được cho thở O2 trước. - Tử cung lớn đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim gây giảm cung lượng tim, có thể gây tụt huyết áp và dẫn đến việc giảm lưu lượng tưới máu tử cung bắt đầu từ quư thứ 2 của thai kỳ. Theo khảo sát của Ueland và CS cho thấy cung lượng tim tăng 8% ở tuần lễ thứ 20 - 24 của thai kỳ; 13,6% ở tuần lễ thứ 28 - 32 và 28,5% ở giai đoạn cuối của thai kỳ nếu bệnh nhân được kê nằm nghiêng sang trái để tránh tử cung đè vào tĩnh mạch chủ. Điều này cũng cần lưu ư khi gây mê bệnh nhân có thai trong tư thế nằm ngửa, nhất là thời gian mổ dài như mổ tim. - Sự gia tăng bài tiết gastrin trong khi mang thai làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản. Nên khi dẫn đầu gây mê phải lựa chọn các loại thuốc mê và dăn cơ cho phép việc đặt nội khí quản nhanh chóng để tránh nguy cơ thiếu O2 và hiện tượng trào ngược. Đa số các loại thuốc mê tĩnh mạch hay bay hơi đều xuyên qua màng nhau thai nhanh chóng và dễ dàng bởi sự khuyếch tán do độ chênh lệch nồng độ thuốc khác nhau giữa 2 bên màng nhau thai. Thuốc mê ít gây ngộ độc cho thai v́ thai biến dưỡng một phần, hoặc thuốc sẽ được thải một cách thụ động do độ chênh lệch giữa thai và mẹ, thuốc mê- từ thai sẽ được khuyếch tán- ngược lại qua mẹ, sự thoái dưỡng cũng như đào thải thuốc sẽ được thực hiện bởi mẹ. V́ vậy không có tác dụng ngộ độc trực tiếp của thuốc mê để gây hư hại cho phôi và thai. Thiopental, morphine, meperidine, fentanyl, succinylcholin và đa số các loại thuốc dăn cơ không khử cực được dùng gây mê tỏ ra an toàn cho các phụ nữ có thai. Kỹ thuật gây mê tổng quát với đặt nội khí quản, dùng O2 nồng độ cao, phối hợp nhóm thuốc á phiện với thuốc mê bay hơi nồng độ trung b́nh và thuốc dăn cơ không khử cực được ưa chuộng. Tránh được t́nh trạng thiếu O2, tụt huyết áp và t́nh trạng tăng thông khí (duy tŕ PaCO2 từ 32 - 34 mmHg), toan huyết, hạ thân nhiệt... v́ tất cả các yếu tố này sẽ nhanh chóng dẫn đến suy tim thai. Kỹ thuật gây mê được báo cáo bởi El-Maraghy và CS trên 42 BN có thai với NYHA IV mổ tim kín nong van 2 lá, tiền mê với morphine (0,1 mg/Kg), scopolamine (0,4 mg/Kg), cho BN thở O2 trước, dẫn mê với thiopental và pancuronium, duy tŕ mê với N2O. Estanous và Buckley gây mê BN có thai mổ tim với dẫn mê bằng thiopental và pancuronium, duy tŕ mê với N2O (1:1) kèm thêm với methoxyflurane 0,3% - 0,5%. Hậu phẫu, BN thở máy trong 24 giờ. Trong loạt này, chúng tôi thực hiện gây mê bằng fentanyl phối hợp với midazolam và pancuronium an toàn trên 9 BN, c̣n nguyên nhân gây tử vong cho mẹ và thai trong 2 trường hợp mổ tim hở sẽ được thảo luận ở phần sau.
3/ Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và thai kỳ Trường hợp mổ tim hở đầu tiên được báo cáo bởi Leyse năm 1958, thực hiện sửa van động mạch chủ vào tháng thứ 4 của thai kỳ. Sau mổ, người mẹ đă hoàn tất thai kỳ nhưng đứa trẻ chết vào lúc 4 tháng tuổi do có quá nhiều dị tật bẩm sinh. Nhiều công tŕnh mổ tim hở đă được báo cáo, cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ không khác nhau giữa các bệnh nhân có thai hoặc không có thai, nhưng tỷ lệ tử vong của thai c̣n khá cao (30% - 50%) v́ nhiều lư do: - lưu lượng máu qua tử cung tùy thuộc áp lực tưới máu tử cung và sức cản mạch máu. Tất cả các tác nhân gây giảm lưu lượng máu tử cung và tăng sức cản mạch máu đều làm tăng nguy cơ suy thai. - Theo dơi nhịp tim thai trong suốt quá tŕnh mổ, nhất là vào giai đoạn chạy THNCT (một phương tiện tốt nhất để đảm bảo lưu lượng tưới máu tử cung đầy đủ), thấy nhịp tim thai chậm thường xảy ra theo sau t́nh trạng mạch nhanh của mẹ- trong quá tŕnh gây mê, hạ thân nhiệt trong lúc mổ tim (hạ thân nhiệt toàn thân phối hợp với hạ thân nhiệt tại chỗ như sử dụng dung dịch làm liệt tim...). Ngoài t́nh trạng thiếu O2 máu, th́ kiềm máu do chuyển hóa hoặc hô hấp cũng dẫn đến sự giảm lưu lượng máu qua rốn nhau thai. Sự pha loăng máu và lưu lượng bơm không mạch nảy cũng có tác dụng hư hại trên cả mẹ lẫn thai. Tuy vậy, cho đến hiện nay, phương cách chạy THNCT với mạch nảy hoặc không mạch nảy cũng như mức độ pha loăng máu trên các BN có thai cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ.- theo Viljoen và Abboud để đảm bảo tốt cho thai nên cố gắng rút ngắn thời gian chạy THNCT, duy tŕ PaO2 cao, áp lực bơm > 70 mmHg, và lưu lượng bơm cao > 21/phút/m2 và tránh hạ thân nhiệt < 320C. Trong loạt này có 2 trường hợp mổ tim hở: Trường hợp 1 v́ muốn bảo tồn cho thai nên đă mổ tim kín dù đă dự kiến trước mổ là sẽ gặp khó khăn do tổ chức mô van bị xơ hóa, vôi hóa nhiều. Sau mổ khoảng 3 giờ, BN có biểu hiện t́nh trạng giảm cung lượng tim nặng, toan huyết chuyển hóa, vô niệu, PaO2 giảm thấp, và phù phổi cấp (bọt hồng trong ống nội khí quản). Echo tim cho thấy hở van 2 lá khá quan trọng (3/4), ALĐMP là 100 mmHg, diện tích van 2 lá là 1,6 cm2. Chúng tôi quyết định mổ tim hở khẩn để cứu lấy mẹ, thay van sinh học. Kết quả là cứu sống mẹ, nhưng thai chết. Trong trường hợp thứ 2, hẹp van 2 lá trên BN tổng trạng rất kém, suy kiệt, có thai lần thứ 5, do tổ chức mô van xơ hóa, nhĩ trái dăn lớn và BN có rung nhĩ trước mổ, ALĐMP là 60 mmHg vào tam cá nguyệt thứ 2 của thai kỳ nên quyết định mổ tim hở để sửa van 2 lá và đặt ṿng van. Trong suốt cuộc mổ BN được theo dơi tim thai liên tục. Nhưng sau mổ, BN có cung lượng tim thấp nặng, toan huyết, thiểu niệu, mặc dù đă được tích cực điều trị với các thuốc inotrope nhưng cuối cùng tử vong mẹ và thai. Rung nhĩ thường xuất hiện trên các bệnh nhân hẹp van 2 lá lâu ngày, gây dăn rộng nhĩ trái. Theo một số tác giả cho rằng các bệnh nhân có thai bị rung nhĩ có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ suy tim và thuyên tắc khí cao. Mendelson thống kê trong 117 trường hợp mang thai có rung nhĩ th́ tỷ lệ tử vong mẹ là 17%, tử vong thai là 50%, suy tim tiến triển là 52%. Szekely và Snaith nhận thấy 62% bệnh nhân có rung nhĩ trong khi có thai có kết hợp với suy tim. Như đă giải thích trong các phần trên, t́nh trạng cung lượng tim thấp, toan huyết, thiếu O2 máu, rất nhanh chóng gây suy thai do giảm lưu lượng tưới máu tử cung. Các điều này càng tăng hơn nữa khi mổ tim hở (t́nh trạng cung lượng tim không mạch nảy, pha loăng máu, hạ thân nhiệt, dung dịch làm liệt tim,...) nhất là trên các bệnh nhân suy kiệt, bị rung nhĩ hoặc suy tim có trước mổ. Tất cả các yếu tố này là những lư do gây tỷ lệ tử vong cao cho thai nhi và đôi khi c̣n đe dọa cả tính mạng của mẹ nữa.
kết luậnviệc thực hiện mổ tim trong thai kỳ th́ không được khuyên. tuy nhiên trong một số trường hợp hẹp van 2 lá dung nạp kém trong thai kỳ mà điều trị nội khoa không cải thiện, chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật cần phải được đặt ra để cứu sống cho mẹ và tiếp tục duy tŕ thai kỳ. Trong điều kiện Việt Nam chưa có các kỹ thuật hiện đại như nong van 2 lá bằng bong bóng xuyên qua da th́ phẫu thuật mổ tim kín là một phương pháp được lựa chọn an toàn cho cả mẹ và thai. khi t́nh trạng van tim không cho phép thực hiện mổ tim kín, phẫu thuật sửa van hoặc thay van với tuần hoàn ngoài cơ thể là cần thiết mặc dù tỷ lệ tử vong thai c̣n khá cao. Để-đạt được mục đích yêu cầu của cuộc phẫu thuật bắt buộc phải bảo đảm các nguyên lư an toàn trong gây mê cho mẹ và bảo vệ tốt cho thai, tránh tất cả mọi tác nhân có thể gây suy thai.
SUMMARYSURGICAL OUTCOME OF 9 PATIENTS WITH MITRAL STENOSIS DURING PREGNANCY patients with mitral stenosis usually tolerate pregnancy poorly. Medical treatment is not effective in some case | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_files/image001.gif){kind=small}
_files/image002.gif){kind=small}
_files/image003.gif){kind=small}
_files/image004.gif){kind=small}
_files/image005.gif){kind=small}
_files/image006.gif){kind=small}