Việc phát minh ra những kỹ thuật gây mê không kích xúc là mục tiêu nghiên cứu từ nhiều năm nay của nhiều khoa học gia ở những nước Âu-Mỹ, cho phép con người giảm bớt, thậm chí hủy bỏ những hậu quả của sự kích xúc phẫu thuật. Sự che chở hệ thần kinh thực vật hay "gây mê không kích xúc" là những thuật ngữ được dùng để chỉ phương pháp gây mê này. Nó làm giảm những tai biến, giảm tỷ lệ tử vong chung quanh phẫu thuật đối với những người đặc biệt nhạy cảm với những sự kích xúc. Sự kích xúc (stress) là những tác động từ bên ngoài tác động vào cơ thể sinh vật tạo nên hằng loạt những phản ứng sinh học nhằm bảo vệ sự sống của sinh vật. Những phản ứng sinh lý bảo vệ này bao gồm vô số kích thích tố (Hormones de stress, hormones adrenergiques) như cortisol catecholamin, ADH, STH... làm rối loạn đáng kể một số chức năng sinh lý và đặc biệt là sự tuần hoàn, cũng như là sự điều chỉnh lượng đường huyết và miễn dịch.

SỰ kích xúc TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT

Nhiều nguyên nhân gây ra sự kích xúc trong suốt quá trình phẫu thuật. Chúng được phát hiện rõ nhất từ khi xuất hiện những kỹ thuật tiên tiến trong việc định lượng các catecholamin (kích tố của sự kích xúc) trong huyết tương. Hậu quả của sự kích xúc nguy hại này làm tác động lên các cơ quan giao cảm gây nên những phản ứng tức thời khi có những tác động tai hại lên cơ thể. Hơn nữa, thời gian bán hủy của các catecholamin rất ngắn nên phải cần định lượng chính xác và đúng thời điểm ở những giai đoạn khác nhau trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu diễn tiến của các kích thích tố khác có thời gian bán hủy dài hơn các catécholamin cũng giúp ích cho sự phát hiện và theo dõi quá trình kích xúc.

Thời gian tiền vô cảm là thời gian đầu của sự- kích xúc gồm sự lo lắng cho bệnh tật, lo cho các tác động mổ xẻ gây ra đau đớn là những nguyên nhân chính của kích xúc, tuy nó thay đổi tùy theo mỗi cá nhân người bệnh. Thời gian thứ hai là khi khởi mê mà động tác chính là đặt ống nội khí quản, đây là động tác nguy hiểm nhất trong giai đoạn này vì gây nhiều đau đớn, có thể gây xáo trộn trên huyết động học đến mức tối đa như trụy tim mạch hay ngưng tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sau khi đặt nội khí quản hoạt động hệ giao cảm tăng lên rõ rệt. Ðộng tác phẫu thuật là yếu tố chính của sự kích xúc trong thời kỳ phẫu thuật bởi vì nó tạo ra những tổn thương các cơ quan, tổ chức, tạo ra những phản xạ, đau đớn do mổ xẻ. Sự kích xúc nặng hay nhẹ tùy thuộc chính vào sự mạnh bạo hay nhẹ nhàng của động tác mổ như động tác banh xương ức, đóng đinh vào xương... nhất là những động tác lôi kéo những cơ quan nội tạng. Thời gian hậu phẫu, đặt biệt là giai đoạn hồi tỉnh là thời kỳ có nhiều sự kích xúc quan trọng như sự tái xuất hiện cảm giác đau đớn, phục hồi tri giác khi thuốc mê không còn nữa, sự xuất hiện trở lại cơ chế điều hòa thân nhiệt để điều chỉnh sự giảm thân nhiệt trong khi gây mê, cũng như sự giảm khối lượng tuần hoàn, tăng thán khí... Tất cả những kỹ thuật, những phương pháp vô cảm có mục đích ngăn chặn những phản ứng sinh lý, những động tác có hại đối với cơ thể sinh vật là gây mê không kích xúc.

GÂY MÊ KHÔNG kích xúc NHƯ THẾ NÀO-

Hầu hết những dược chất gây mê đều có tính chất làm giảm hoạt tính của các kích tố kích xúc, những hoạt động của hệ giao cảm. Nó chế ngự hệ thần kinh trung ương với cơ chế không đặc hiệu. Hoạt động của các trung tâm thụ cảm của những trục thần kinh nội tiết khác đều giảm.

Phương pháp được áp dụng đầu tiên để ngăn ngừa những sự kích xúc là phương pháp gây mê cân bằng, dùng những dược chất thích hợp đúng liều lượng nhằm hạn chế những tác động có hại do động tác phẫu thuật.

Phương pháp thứ hai là dùng những dược chất nhóm thuốc phiện bởi vì những chất này sẽ ngăn chặn những cảm giác đau đớn có hại. Người ta nhận thấy rằng những chất này nó không chế ngự- hoạt động của hệ giao cảm nhưng lại ngăn chặn hay làm giảm hoạt động của hệ này khi gặp đau đớn do động tác phẫu thuật.

Phương pháp thứ ba là thực hiện vô cảm vùng, gây tê, cắt đứt tất cả các cảm giác đau đớn đến từ các thụ cảm ngoại biên nên tránh được sự kích xúc.

Sự lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào người bệnh, loại bệnh nhưng chính là tùy thuộc vào phương pháp điều trị và động tác phẫu thuật. Nếu dùng một liều lượng thuốc mê nhiều, sẽ gây ảnh hưởng trên hệ tim mạch nhất là nhóm thuốc mê thuộc họ Halogène có tính ức chế co bóp của cơ tim, vì vậy không thể dùng cho những trường hợp chức năng tim suy yếu. Nếu dùng nhóm thuốc phiện, tuy tác dụng của nó trên hệ tim mạch không nặng nề, nhưng phải cẩn thận vì có thể gây suy hô hấp kéo dài nên chỉ dùng cho những cuộc mổ ngắn, và nhất là nó gây nghiện. Còn phương pháp vô cảm vùng, nếu gây tê hoàn hảo tuy ngăn chặn những cảm giác đau đớn, nhưng người bệnh vẫn còn tri giác nên lo sợ, gây tiết nhiều những kích tố kích xúc và vì vậy cần kết hợp liệu pháp tâm lý và sử dụng những thuốc an thần, giảm đau đúng liều lượng.

Ngày nay, đối với mỗi giai đoạn nguy kịch khác nhau trong quá trình phẫu thuật, người ta sẽ dự tính đưa ra các phương pháp và kỹ thuật gây mê nhằm loại bỏ hoặc giảm tình trạng kích xúc cùng các hậu quả của nó.

Việc giảm kích xúc tiền phẫu, trong đó có tình trạng lo lắng, hồi hộp chủ yếu dựa vào quá trình tiền mê bằng cách dùng thuốc giảm lo âu hoặc là thuốc an thần, giảm đau. Vai trò của việc thăm khám tiền mê nhằm giải thích và trấn an người bệnh rất quan trọng. Tuy nhiên, sự phức tạp của yếu tố tâm sinh lý liên quan đến những thuốc tiền mê trên sự kích xúc trước mổ chưa được nghiên cứu sâu rộng. Sử dụng thuốc giảm đau trước mổ khi có đau đớn được xem như bắt buộc, ngăn ngừa hậu quả tai hại của đặt nội khí quản, soi thanh quản. Sử dụng lượng thuốc phiện liều cao cho phép ngăn ngừa những phản ứng bất lợi khi đặt nội khí quản cũng như giảm thiểu những xáo trộn huyết động học. Nhưng chưa có một công trình nghiên cứu nào nhằm so sánh những sự thuận lợi của những phương pháp vừa nêu trên.

Những nghiên cứu nhằm giảm hay ngăn hẳn kích xúc của những động tác mổ xẻ đã được thực hiện trong những năm gần đây. Người ta có thể ngăn chặn sự xáo trộn giao cảm của người bệnh lúc bị rạch da bằng cách dùng liều lượng thuốc mê cao đủ để người bệnh không còn cảm giác đau đớn. Thuốc mê có thể dùng là Halothane, Enflurane, Isoflurane, Morphine hay Fentanyl. Gây tê tủy sống cho kết quả chắc chắn vì nó luôn luôn cắt đứt mọi sự dẫn truyền thần kinh nên không còn cảm giác đau đớn. Tất cả những phương cách trên cũng đều có thể áp dụng để chống lại đau đớn trong lúc phẫu thuật, nhưng thông thường là người ta tăng nồng độ thuốc mê hô hấp đang dùng. Sử dụng Fentanyl liều cao trong phẫu thuật tim mạch cho phép kiểm soát hầu như hoàn toàn kích thích đau đớn, tuy nhiên người ta ghi nhận có sự xáo trộn lúc xẻ xương ức là một động tác nặng nề gây nhiều đau đớn. Với phương pháp này cũng ít gây xáo trộn huyết động học khi hồi tỉnh do tính giảm đau, nhưng phải cho người bệnh thở máy để đề phòng suy hô hấp.

thời gian hồi tỉnh cũng là thời gian nhiều khó khăn vì người bệnh không còn được che chở của các dược chất. thời gian này có thể giảm bớt bằng cách sử dụng thuốc giảm đau đúng mức và phục hồi thân nhiệt từ từ. Khi người bệnh được gây tê ngoài màng cứng nên lợi dụng phương pháp này để làm giảm đau sau mổ bằng cách chích thêm thuốc tê hay thuốc á phiện vào catether. Ðiều này khó lòng thực hiện được với phương pháp gâ- mê cổ điển dù người gây mê có ý thức dùng thuốc giảm đau đúng mức và sớm đúng lúc.

TẠI SAO DÙNG GÂY MÊ KHÔNG kích xúc-

Trong thời gian phẫu thuật, biện pháp ngăn chặn hoàn toàn mọi sự kích xúc bằng các phương pháp đã mô tả ở trên là không cần thiết đối với các người không có bệnh tim- Thật vậy, các hậu quả của sự kích thích hormon, gây ra bởi cơn kích xúc, thường không gây nguy hại đối với tất cả mọi người bệnh, và cũng không tùy thuộc hoàn toàn vào cách thực hiện và chỉ định phương pháp vô cảm. Một phương pháp vô cảm này chỉ được chỉ định trong một vài điều kiện đặc biệt sẽ rất nguy hại cho những người có bệnh tim mạch kèm theo. Cần phải ngăn ngừa mọi kích thích giao cảm, đối với người bệnh suy mạch vành, những kích xúc có thể gây nên những cơn cấp tính: loạn- nhịp thất, thiếu máu cơ tim, giảm cung lượng tim, phù phổi cấp do rối loạn độ đàn hồi hoặc hoại tử cơ tim. Những người cao huyết áp cũng có thể bị những cơn cao huyết áp ác tính khi chịu kích thích giao cảm, cũng như những người bệnh suy tim hay bệnh cơ tim tắc nghẽn sẽ rất nhạy cảm với những sự kích xúc. sự lựa chọn phương pháp nào trong những hoàn cảnh bệnh lý này sẽ vô cùng khó khăn, cần thiết phải giữ vững sự ổn định về huyết động, ngăn ngừa những sự kích xúc. Một vài bệnh cảnh đặc biệt như gây mê phẫu thuật cho những người bệnh mạch vành nặng để thực hiện những thủ thuật tuy ngắn, nhưng gây đau đớn, vô cùng nguy hại cho người bệnh như thông mạch vành...

Phương pháp gây mê không phải là một cách duy nhất để tránh những hậu quả của sự kích xúc phẫu thuật, cần thiết phải tiến hành điều trị theo nguyên nhân của từng loại bệnh. Thí dụ như những thuốc dãn mạch vành dùng trong, trước lúc mổ cũng là một cách để làm giảm thiểu nguy cơ do kích động giao cảm lúc gây mê phẫu thuật.

Ngoài những trường hợp bệnh tim mạch, những chỉ định của phương pháp gây mê không kích xúc còn áp dụng trong những trường hợp bệnh đặc biệt như bệnh tiểu đường nặng, cần phải điều chỉnh lượng đường huyết bằng cách dùng kích thích tố insulin vì đường huyết tăng cao- một phần do kích thích tố kích xúc làm tăng đường huyết. Ngoài ra, theo lý thuyết cần phải kiểm soát sự hoạt động của một vài kích tố như catecholamin, cortisol... người ta nhận thấy nó có vai trò thuận lợi trong sự ức chế phản ứng miễn dịch của những hành động phẫu thuật, nhưng cho tới bây giờ chưa có một nghiên cứu nào chứng minh rõ điều này.

KẾT LUẬN

Giảm thiểu hoặc hoặc hủy bỏ nếu được những kích xúc do phẫu thuật có thể thực hiện bằng những phương pháp vô cảm đặc biệt dưới thuật ngữ gây mê không kích xúc. Cơ chế của nó là ngăn chặn đường cảm giác đau đớn bằng phương pháp gây tê hoặ- bằng phương pháp gây mê toàn diện với nồng độ thuốc mê đủ cao để ngăn chặn, hạn chế những cảm giác đau đớn có hại do động
tác phẫu thuật. Nhưng chỉ định của những phương pháp vô cảm này khá phức tạp nên ít được áp dụng rộng rãi trong công tác gây mê hàng ngày và chỉ mới áp dụng cho những người bệnh có bệnh tim mạch.

Résumé

Anesthesie sans stress

Le stress défini par Selye comme une contrainte extérieure à l-organisme, entraine des réactions hormonales: catécholamines, cortisol, rénine, hormone antidiurétique, hormone somato- trope... qui perturbent sensiblement certaines fonctions physiologiques et en particulier la circulation mais aussi la régulation de la glycémie ou l-immunité.

La mise au point des techniques d-anesthesie permettant de minimiser, voire de supprimer, les conséquences du stress chirurgical, a fait l-objet de nombreux travaux depuis plusieurs années. Les protections neurovégétatives ou la "stress free anesthesia" sont les termes utilisés pour définir ces techniques. Ce sont l-anesthesie locorégionale, la rachianesthesie totale, l-anesthesie générale avec les anesthesiques volatils halogénés à hautes concentrations ou les fortes doses de morphiniques etc... Elles visent à diminuer la morbidité et la mortalité perioperatoire chez les sujets atteints de certaines affections qui les rendent parti-culièrement sensibles au stress.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Baligh D., Hammerle A.F, Hortnagl H. A Comparative study on the effect of halothane-N₂O Anesthesia and Neuro-leptanalgesia on plasma catecholamines during the intra and postoperative period. Anesthesiology 1979, 28:517-522.

2/ brown F.F, Owens N.D, Spitznagel El r. Cryer P.E. Plasma epinephrine and norepinephrine levels during anesthesia: Enflurane-N₂O-O₂ compared with Fentanyl-N₂O-O₂. Anesthesia. Analgesia 1982, 61: 366-370.

3/ Cryer P.E. Physiology and pathophysiology of the human sympathoadrenal neuroendocrine system N. Engl. J.Med. 1980, 303: 436-441.

4/ John D Haigh., Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt Preoperative assessment of the high risk surgical patients. Principles of critical care. Volume I, 1992: 947 - 957.

5/ Marty J, Desmonts J.M. Stress free anesthesia comment- pourquoi- Mises au point en anesthesie réanimation 1984, 215 - 220.

6/ Pflug A.E, Halter J.B, effect of spinal anesthesia on adrenergic tone and the neuroendocrine responses to surgical stress in humans. Anesthesiology. 1981, 55:120-6.