HƯỚNG- DẪN QUẢN LÝ ÐIỀU TRỊ BỆNH LAO - ÐA KHÁNG THUỐC CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 1997

 

Lê Bá Tung*

 

DẪN NHẬP

-Năm 1995, trên thế giới có 1/3 dân số nhiễm vi khuẩn lao, 9 triệu người mắc bệnh lao mới và 3 triệu người chết vì lao trong năm. Trong đó 95% bệnh lao và 98% tử vong đã xảy ra tại các nước nghèo và 75% số bệnh lao thường xuất hiện ở trong lứa tuổi lao động sản xuất (15-50 tuối).

Nguyên nhân bệnh lao trở nên trầm trọng là do dân số gia tăng nhanh, nghèo đói, bệnh lao không được nhiều quốc gia chú trọng trong việc- phòng chống cho đạt hiệu quả và dịch HIV.. Nhiều trường hợp lao lây nhiễm (tìm có vi khuẩn lao trong đàm bởi soi kính trực tiếp) không được phát hiện và điều trị. Bệnh lao không được tổ chức điều trị đầy đủ thuốc và không được quản lý chặt chẽ đã đưa đến bệnh lao kháng thuốc và đa kháng.

Năm 1991, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) đã nhận thấy Việc quản lý điều trị lao hữu hiệu là mấu chốt đem lại thành công cho chương trình chống lao quốc gia (CTCL) nên đã khuyến cáo nhanh chóng dùng phác đồ hóa trị lao ngắn ngày (HTLNN) và kiện toàn mạng lưới quản lý điều trị lao từ trung ương đến tận phường xã.

Năm 1992, TCYTTG đã đưa ra chiến lược chống lao mới: DOTS là điều trị lao có kiểm soát với phác đồ HTLNN. Chiến lược này dựa trên việc thực hiện đủ 5 yếu tố: (1) Chính quyền các cấp phải cam kết thực hiện CTCL. (2) Phát hiện bệnh lao thụ động bằng xét nghiệm soi đàm trực tiếp cho những người có triệu chứng nghi lao. (3) Ðiều trị lao với phác đồ HTLNN. (4) Hệ thống tiếp liệu thuốc chống lao phải thường xuyên đầy đủ và cung cấp miễn phí cho BN. (5) Thiết lập và duy trì một hệ thống theo dõi lao có hiệu quả.

Nhiều Quốc gia trên thế giới đã áp dụng triển khai chiến lược chống lao mới trên, đã đạt tỷ lệ âm hoá nguồn lây lao trên 80%. Thực hiện lâu dài chiến lược trên sẽ làm giảm nguồn lao và lây truyền lao trong cộng đồng.

Vấn đề là còn một tỷ lệ rất nhỏ bệnh lao có vi khuẩn lao kháng thuốc nên đã thất bại với điều trị. Vấn đề này đang được các nhà quản lý CTCL của mỗi nước xem xét và giải quyết cho thích hợp.

- Vì thiếu kinh phí, phần lớn CTCL các nước nghèo không thể cung cấp thuốc chống lao hàng 2 để có thể cứu chữa cho những bệnh lao đã thất bại.- Tuy nhiên, với CTCL có khả năng kinh phí, đang cần những thông tin hướng dẫn việc sử dụng đúng cách các thuốc lao hàng 2.

Sau đây là Hướng dẫn quản lý điều trị lao đa kháng thuốc xuất bản năm 1997 để cung cấp thông tin cho các trung tâm điều trị lao đa kháng thuốc thực hiện có hiệu quả.

 

LAO ÐA KHÁNG THUỐC VÀ CHIẾN LƯỢC ƯU TIÊN PHÒNG NGỪA

1. Một số định nghĩa:

Lao kháng thuốc: một trường hợp lao, thường là lao phổi, có vi khuẩn lao (VKL) kháng với l hay nhiều thuốc kháng lao được phát hiện.

- Nếu BN đã điều trị kháng lao, sau đó mới tìm thấy VKL kháng thuốc gọi là kháng mắc phải sau điều trị.

- Nếu BN trước đó chưa điều trị kháng lao bao giờ, mà tìm có VKL kháng thuốc gọi là kháng tiên phát (chắc chắn là BN chưa điều trị thuốc lao trước đó).

- Nếu nghi ngờ BN trước đó có thể đã dùng thuốc kháng lao thì gọi là "kháng ban đầu". Kháng thuốc ban đầu gồm kháng tiên phát và kháng mắc phải nhưng không xác nhận được.

Lao thất bại với phác đồ tái trị. Tái điều trị với phác đồ 2SHRZEHRZE5HRE hay 5H3R3E3, BN vẫn còn xét nghiệm đàm soi trực tiếp (+) sau 5 tháng hay 8 tháng và đã được- điều trị có kiểm soát bởi nhân viên y tế.

Lao mạn tính: Lao mạn tính là lao thất bại với phác đồ tái trị và BN được điều trị có kiểm soát. Lao mạn tính thường (chứ không phải luôn luôn) có VKL kháng thuốc và thông thường là đa kháng.

-Lao đa kháng thuốc: lao kháng ít nhất 2 thuốc H và R (2 thuốc chính). Ðầu thập niên 1990 có nhiều báo cáo về lao đa kháng, đây là hệ quả của việc dùng không đúng nguyên tắc 6 thuốc trị lao thiết yếu SHRZE TB1. Lao đa kháng thuốc thường gây ra lao mạn tính. Hiếm có trường hợp lao mới bị đa kháng thuốc vì nhiễm VKL đa kháng. Lao mới đa kháng thuốc chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong số lao mới kháng thuốc tiên phát.

2. Nguyên nhân lao đa kháng

Lao đa kháng do con người (thầy thuốc hoặc BN) đã có các sai sót khi chỉ định phác đồ điều trị không đầy đủ thuốc kháng lao cần thiết, do tổ chức quản lý điều trị lao không chu đáo, không kiểm soát và do khâu cung cấp thuốc lao không đạt chất lượng, số lượng và liên tục, và do BN dùng thuốc không liên tục, không đủ số thuốc đã được cung cấp. Những sai sót thường gặp là:

- Phác đồ điều trị lao phổi không đủ mạnh, thí dụ giai đoạn tấn công chỉ có 2 hay 3 thuốc trong khi đó BN đã có VKL kháng với H.

- Thêm vào 1 thuốc lao khác sau khi điều trị thất bại (đàm kiểm soát còn +).

- Cách dùng thuốc không đầy đủ số thuốc được cấp (BN chỉ dùng thuốc nào mà mình thích), không uống thuốc lao cùng một lúc khi bụng đói; tự động ngưng thuốc từng thời kỳ rồi tiếp tục lại, không dùng đều đặn liên tục và đủ thời gian quy định của phác đồ.

- Thiếu hướng dẫn khi khởi đầu và trong thời gian điều trị.

- Không tổ chức quản lý điều trị lao chu đáo: không theo dõi việc- điều trị có kiểm soát hàng ngày nhất là giai đoạn tấn công. Ðặc biệt BN nghèo được điều trị lao tại thầy thuốc tư, vì không đủ tiền mua thuốc nên điều trị không liên tục và mua không đủ thuốc- theo đơn ghi, hay không có đủ phương tiện đi lại và thời gian để điều trị liên tục tại các cơ sở điều trị lao của CTCL.

3. Tầm mức của vấn đề lao đa kháng.

a) Trong CTCL có 2 nhóm bệnh lao: Bệnh lao mới chưa điều trị thuốc lao và bệnh lao cũ đã điều trị thuốc lao một hay nhiều lần dù đủ hay không đủ thời gian của từng phác đồ. Khi mới triển khai CTCL, BN lao thu dung phần lớn là bệnh cũ chiếm đến 50% và tỷ lệ kháng thuốc mắc phải đến 50-80% ở loại BN này. Vì vậy nên nhanh chóng ưu tiên triển khai 2 phác đồ điều trị lao chuẩn, điều trị lao mới lần đầu và tái điều trị, sẽ sớm giảm lao kháng thuốc.

Vấn đề quan trọng trong CTCL là phòng ngừa lao đa kháng, chứ không phải quản lý điều trị lao đa kháng. Kinh nghiệm của các CTCL thành công, tỷ lệ lao cũ giảm còn 10-20% số lao thu dung hằng năm. Tỷ lệ lao kháng thuốc mắc phải khoảng 20% và lao đa kháng là 4-10% trong số lao cũ.

b) Kháng thuốc tiên phát và mắc phải

- Tỷ lệ kháng tiên phát thấp hơn kháng mắc phải. Trong CTCL đã thực hiện tốt, tỷ lệ kháng tiên phát khoảng 5% hay ít hơn và là 15% hay hơn trong CTCL mới triển khai.

- Kháng thuốc tiên phát ít nguy hiểm hơn kháng mắc phải.

- Kháng tiên phát thường kháng- 1 thuốc (S hay H) hơn là 2 thuốc (S+H). Kháng tiên phát với 2-3 thuốc rất hiếm xảy ra, trong lúc kháng mắc phải thường gặp 2-3 thuốc.

- Mức độ kháng thuốc trong kháng tiên phát có nồng độ thuốc ức chế tối thiểu (MIC) thấp so với kháng mắc phải.

Vì vậy kháng tiên phát không có ảnh hưởng trên kết quả điều trị bệnh lao mới với phác đồ 4 thuốc giai đoạn tấn công (SHRZ hay EHRZ). Với BN cũ tái trị với phác đồ có 5 thuốc trong giai đoạn tấn công (SHRZE) vẫn điều trị lành dù đã kháng H hay kháng S+H.

c/ Ða kháng thuốc tiên phát chỉ xảy ra khi điều trị lao không đúng nguyên tắc trong nhiều năm. Tỷ lệ đa kháng thuốc tiên phát có thể cao đến 7,5%, trái lại nếu CTCL triển khai điều trị hữu hiệu trong nhiều năm thì tỷ lệ đa kháng thuốc tiên phát rất thấp khoảng 1% hay ít hơn. Vì tốn kém và không thể thực hiện được trong CTCL có nhiều BN lao mới nên TCYTTG khuyến cáo: ưu tiên áp dụng phác đồ chuẩn có 4 thuốc lao trong giai đoạn tấn công bệnh lao mới và không làm test nhạy cảm thuốc lao (kháng sinh đồ thuốc lao) ở bệnh mới. Chỉ khảo sát test nhạy cảm trên một mẫu bệnh lao mới để theo dõi tình hình kháng thuốc và tình hình dịch tễ lao.

4)Làm thế nào để phòng ngừa lao đa kháng thuốc:

a) Ðối với lao mới: dùng phác đồ lần đầu có 4 thuốc ở giai đoạn tấn công và điều trị có kiểm soát.

Phác đồ 1: 2SHRZ /4HR hay 4H3R3 hay 6HE có hiệu quả cao đối với bệnh mới có kháng tiên phát H hay S hay cả H+S. Tỷ lệ chung về thất bại và tái phát sau 3 năm từ- 0 - 4%. Ðối với bệnh lao nhạy cảm tỷ lệ đó là 0%-3% và là 0-13% đối với lao kháng tiên- phát.

b) Ðối với lao cũ: (thất bại phác đồ lần đầu, tái phát, bỏ trị trở lại điều trị,) VKL có thể:

- Còn nhạy cảm với các thuốc lao

- Kháng ít nhất H, nhưng còn nhạy cảm với R.

- Ða kháng, kháng ít nhất với H và R.

Bệnh lao đã điều trị thất bại với phác đồ 1 (2SHRZ /4HR hay 6HE của điều trị lần đầu) tỷ lệ- VKL còn nhạy cảm với thuốc lao còn cao hơn 2 loại kháng thuốc và đa kháng thuốc, nên tái điều trị với phác đồ tái trị 2SHRZE /1HRZE /5HRE hay 5H3R3E3.

Bệnh lao đã thất bại với cả 2 phác đồ tái trị (được quản lý điều trị có kiểm soát nghiêm túc), thì tỷ lệ kháng thuốc mắc phải rất cao lên đến 80% và tỷ lệ đa kháng thuốc có thể đến 50%. Do vậy nếu dùng lại phác đồ tái trị sẽ đạt kết quả lành bệnh thấp mà cần phải dùng đến thuốc lao hàng 2 trừ bị và điều trị tại trung tâm chuyên biệt điều trị lao đa kháng thuốc.

 

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG QUẢN LÝ ÐIỀU TRỊ LAO ÐA KHÁNG THUỐC

1. Thành lập đơn vị chuyên quản lý điều trị lao đa kháng thuốc:

Ðiều trị lao đa kháng thuốc phải dùng thêm thuốc thuốc lao hàng 2 ngoài 6 thuốc lao chuẩn thiết yếu (SHRZE TB1) còn nhạy cảm. Nhưng thuốc lao hàng 2 rất đắt tiền, ít hiệu quả và có nhiều phản ứng phụ so với thuốc lao chuẩn thiết yếu. Do đó phải điều trị tại trung tâm chuyên biệt. Trách nhiệm của chính quyền y tế là phải thực thi những quy định nghiêm ngặt về dược, giới hạn việc dùng các thuốc lao hàng 2 để tránh xảy ra bệnh lao không còn chữa được.

2. Thiết kế một phác đồ điều trị lao đa kháng thích hợp cho từng BN, căn cứ trên những dữ kiện:

- Tìm hiểu các phác đồ BN đã điều trị lao trước.

- Tìm hiểu kỹ BN có dùng hết các loại thuốc đã được chỉ định.

- Tìm biết những kết quả xét nghiệm vi sinh của BN (soi trực tiếp, cấy, test nhạy cảm) trong và sau điều trị của mỗi phác đồ. Diễn tiến XQ phổi và lâm sàng sau mỗi đợt điều trị.

3. Xét nghiệm test nhạy cảm phải chính xác và tin tưởng được.

Trung tâm chuyên biệt điều trị lao phải có Khoa xét nghiệm, có khả năng cấy đàm và thực hiện tin cậy được test nhạy cảm thuốc lao (thiết yếu và hàng 2). Chất lượng của test phải được kiểm tra thường xuyên bởi một labô chuẩn cấp quốc gia.

4. Cung cấp thuốc phải bảo đảm chất lượng, đều đặn và thường xuyên cho việc điều trị lao đa kháng thuốc.

5. Ðầu tư nhân viên và kinh phí lâu dài cho trung tâm chuyên điều trị lao đa kháng.

Phải nhận thức rằng trung tâm điều trị lao đa kháng thuốc là nơi chi tiêu tốn kém tiền bạc vô cùng và chỉ có quốc gia giàu tài nguyên mới thực hiện được, sau khi đã triển khai đầy đủ và ưu tiên CTCL với phác đồ trị lao chuẩn của TCYTTG (điều trị lao mới và lao tái trị). Mỗi quốc gia chỉ có 1 hay 2 trung tâm chuyên biệt này. Nếu không cung cấp đủ kinh phí điều hành, trung tâm chuyên biệt trên sẽ làm hại hơn là lợi.

 

ÐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ÐA KHÁNG THUỐC CỦA TỪNG BN

Một BN nghi ngờ đa kháng thuốc khi test nhạy cảm cho biết kháng ít nhất là H và R. Hoặc trường hợp lao phổi với đàm VKL(+) bị thất bại với phác đồ tái trị.

1. Một vài điều cần tìm hiểu thêm:

Một test nhạy cảm cho biết đa kháng cần được xem lại có phù hợp với biểu hiện lâm sàng không- Nếu không thì nên thử lại một lần nũa vì xét nghiệm có thể sai sót.

BN lao điều trị thất bại với phác đồ tái trị cần xem lại BN thật sự có điều trị đầy đủ thuốc, và có kiểm soát theo quy định không-

Cắt nghĩa cho BN hiểu sự cần thiết phải biết đầy đủ các chi tiết điều trị lao ở những lần trước về hồ sơ điều trị, kể cả gặp các bác sĩ đã điều trị những lần trước, gặp người nhà BN để hỏi rõ. Cần hỏi kỹ BN điều trị tư hay mua thuốc ở dược phòng những chi tiết về từng loại thuốc, thời gian bắt đầu dùng, thời gian ngưng trị.

2. Xem xét các tiêu chuẩn đánh giá thất bại của phác đồ tái trị theo TCYTTG.

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại dựa vào xét nghiệm vi sinh:

Ðàm dương tính liên tục:

-Ðàm soi trực tiếp (+) sau 2-3 tháng: cần xem lại BN có dùng thuốc đầy đủ không- Tiếp tục điều trị và xét nghiệm đàm. Vì có trường hợp nặng, hang lớn có nhiều VKL cần điều trị 4-5 tháng mới âm hoá, nhất là khi VKL ít dần và diễn tiến- lâm sàng tốt. Có trường hợp hang lớn có thể soi đàm trực tiếp (+) do xác vi trùng chết 1 hay 2 tháng sau khi cấy- (-).

-Ðàm soi- tiếp tục (+) vào thời điểm 5-6 tháng: cần cấy đàm và làm test nhạy cảm. Ðàm cấy (+) vào thời điểm này chứng tỏ điều trị thất bại.

Hiện tượng vi khuẩn giảm rồi tăng trong xét nghiệm đàm trực tiếp. Nếu có thể được, nên cấy đàm và làm test nhạy cảm thuốc lao vào lúc này. Xem xét cẩn thận kết quả test nhạy cảm, việc XQ phổi xấu đi, cần chụp lại để so sánh với phim phổi 2-3 tuần sau. Xem xét diễn tiến lâm sàng có phù hợp với diễn tiến vi sinh và XQ phổi không-

4. Giải thích các dữ kiện nghi ngờ đa kháng thuốc của mỗi cá nhân: Ðánh giá các dữ liệu có được về điều trị lao những lần trước. Xem xét thận trọng việc đánh giá thất bại với phác đồ tái trị, từ đó suy đoán những thuốc đã bị kháng, có thể xác nhận bằng test nhạy cảm.

-

NHỮNG THUỐC ÐIỀU TRỊ LAO ÐA KHÁNG THUỐC

Thông thường, khi bệnh lao đã thất bại với phác đồ tái trị thì đã kháng INH và RIF, do đó phác đồ trị lao đa kháng không có INH và RIF.

1. Các thuốc lao chuẩn, thiết yếu còn lại có thể dùng:

SM: diệt khuẩn, sinh sản nhanh

PZA: khó làm test nhạy cảm, cũng như khó bị kháng. Dùng PZA nên phối hợp với SM hay các loại Aminoglycosid khác để có tác dụng tối đa.

EMB: kềm khuẩn nên dùng để ngăn ngừa kháng với những thuốc diệt khuẩn khác.

TB1: kềm khuẩn, không có vai trò trong điều trị đa kháng thuốc, vì khi phối hợp với Thioamid sẽ gây kháng chéo và tăng độc tính.

2. Các thuốc lao hàng thứ 2, dự trữ dùng trong điều trị lao đa kháng.

Aminoglycosid: diệt khuẩn, nếu kháng với SM thì thay bằng Kanamycin (ít mắc tiền); Amikacin và Capréomycin rất mắc tiền.

Thioamid: diệt khuẩn: có 2 loại: Ethioamid và Prothioamid (dung nạp tốt hơn).

Fluoroquinolon: Ofloxacin và Ciprofloxacin: diệt khuẩn yếu. Sparfloxacin gây phản ứng da.

Cyclosérin kềm khuẩn, ngăn ngừa kháng thuốc cho thuốc diệt khuẩn khác, độc tính cao.

Para-aminosalicylic acid (PAS) kềm khuẩn, ngăn ngừa kháng thuốc cho các thuốc lao khác.

Thuốc khác: không có- vị trí trong điều trị lao đa kháng thuốc như Rifabutin một dẫn xuất của Rifampicin (kháng chéo với RIF), Clofazimin chỉ tác dụng trên M. Leprae và M.Ulcerans.

3. Kháng thuốc chéo: Ðiều trị sẽ không hiệu quả khi dùng nhiều thuốc cùng một nhóm, hay dùng thuốc có kháng chéo với nhau.

Thioamid và TB1: VKL kháng Thioamid thì kháng TB1 trên 70% số trường hợp.

Aminoglycosid: Kháng SM thì dễ kháng Kanamycin và Amikacin. Nhưng kháng SM, Kana và Amikacin, VKL còn nhạy Capreomycin.

Fluoroquinolon: Ofloxacin, Ciprofloxacin gây kháng chéo với các Fluoroquinolon khác.

Cyscloserin và Terizidon: có kháng chéo.

4. Phân loại thuốc lao.

-Theo mức tác động trên vi khuẩn lao:

Diệt khuẩn mạnh: Aminoglycosid, Thioamid, PZA.

Diệt khuẩn yếu: Fluoroquinolon

Kềm khuẩn: EMB, PAS, Cycloserin.

-Phân loại theo những tiêu chuẩn khác về lâm sàng: Chấp nhận bởi BN (số lượng, uống, chích, đau, mùi vị), dung nạp và độc tính

 

CHỌN PHÁC ÐỒ ÐIỀU TRỊ CHO BN ÐÃ CÓ BIỂU HIỆN LAO ÐA KHÁNG THUỐC

1. Những nguyên tắc cơ bản:

BN có biểu hiện kháng thuốc với INH và kháng thêm với SM hay TB1, nhưng còn nhạy với RIF sẽ đáp ứng tốt với phác đồ tái trị 2SHRZE /1HRZE/ 5HRE hay 5H3R3E3.

Nếu BN có VKL kháng ít nhất H, R và đã thất bại với phác đồ tái trị và các phác đồ khác ngoài CTCL. BN này cần phải điều trị thêm với vài thuốc lao hàng thứ 2 dự trữ. Vì thuốc lao hàng 2 mắc tiền, ít hiệu quả và có nhiều độc tính nên thầy thuốc phải hướng dẫn BN rõ ràng để BN phấn đấu vượt qua các phản ứng phụ để sống còn và chấp nhận điều trị có kiểm soát cho đến khi đàm âm hoá.

Dùng phác đồ điều trị hưũ hiệu nhất có thể được. Nên dùng trước tiên các loại thuốc lao chưa được dùng ở các lần trước và các thuốc chuẩn còn nhạy cảm. Trong giai đoạn tấn công, có ít nhất là 3 thuốc, nếu được nên có từ 4-5 thuốc còn nhạy cảm. Nên dùng phối hợp Aminoglycosid + PZA. Khi đàm đã âm hoá chuyển qua giai đoạn củng cố, bớt 1-2 thuốc lao yếu và gây nhiều phản ứng phụ.

Bảng 1: Thứ bậc và liều lượng thuốc trong điều trị lao đa kháng.

 

 

Bảng 2: Thuốc điều trị lao đa kháng: liều lượng, mức chấp nhận, dung nạp và độc tính.

 

Thuốc	Liều hằng ngày		Chấp nhận	Dung nạp	Ðộc tính
	Tối thiểu	Tối đa
1. Aminoglycosid
a. SM, lọ 1g	750mg	1000mg	Chích bắp sâu	Vừa phải	T/bình
b. Kanamycin, lọ 1g	750mg	1000mg	-(đau)-	Kém	T/bình
--- Amikacin, lọ 1g	750mg	1000mg	---- "
c. Capréomycin, lọ 1g	750mg	1000mg	- (đau)	Vừa phải	T/bình
2. Thioamid
a. Ethionamid, viên 250mg	500	750	Tốt	Vừa phải	T/bình
b-Prothionamid,viên 250mg	500	750	Tốt	Vừa phải	T/bình
3. Pyrazinamid, Viên 400 hay 500mg	1200	1600	Tốt	Vừa phải	thấp
4. Fluoroquinolon
--- Ofloxacin, Viên 200mg	600	800	Tốt	Tốt	thấp
--- Ciprofloxacin,viên 250mg	1000	1500	Tốt	Tốt	thấp
5.Ethambutol,Viên 400mg	1000	1200	Tốt	Tốt	thấp
6. Cycloserin, Viên 250mg	500	750	Tốt	Vừa phải	Cao
--- Térizidon,Viên 300mg	600	600
7. PAS, Viên 500mg ------------- -gói hạt	10g 10g	12g 12g	Xấu Tốt	Kém Vừa phải	thấp thấp

Ðiều trị kéo- dài ít nhất là 18 tháng để ngừa tái phát. Theo dõi bằng soi đàm trực tiếp và cấy từng tháng từ- tháng thứ 2 đến tháng thứ- 6 và sau đó từng 3 tháng cho đến khi ngưng trị.

2. Các ví dụ về phác đồ điều trị lao kháng thuốc: Một test nhạy cảm có kết quả từ 2-4 tháng. Do đó:

-Nếu không có kết quả test nhạy cảm trước khi điều trị lao đa kháng thuốc: Ðã thất bại với phác đồ tái trị 2SHRZE /1HRZE /5HRE hay 5H3R3E3, dùng phác đồ sau: (bảng 3)

*Giai đoạn tấn công: ít nhất 4 thuốc: Kanamycin + Ethionamid + Ofloxacin + Pyrazinamid. Âm hoá đàm sau 3-4 đến 6 tháng.

-*Giai đoạn củng cố: (nếu chưa có kết quả test nhạy cảm), sử dụng Ethionamid + Ofloxacin trong 18 tháng tiếp.

 

Bảng 3

Giai đoạn tấn công-- (tối thiểu 3 tháng)	Giai đoạn củng cố (tối thiểu18 tháng)
1. Aminoglycosid	1. Ethionamid
2. Ethionamid	2. Ofloxacin
3. Pyrazinamid
4.Ofloxacin

Ghi chú : (1) Aminoglycosid có thể dùng Kanamycin hay Amikacin, hay Capreomycin.

(4) Ofloxacin liều hằng ngày 800mg có thể giảm còn 400mg nếu không dung nạp tốt. Trường hợp không dùng được Ofloxacin thì thay bằng Cycloserin.

-Nếu có kết quả test nhạy cảm trước khi điều trị hay trong lúc điều trị tấn công lao. Tùy theo có kháng R hay không -

*Kháng INH nhưng còn nhạy cảm với RIF nên dùng phác đồ tái trị hay 2 phác đồ sau:(Bảng 4)

 

Bảng 4

Kháng thuốc	Tấn công (Tháng tối thiểu)	Củng cố (Tháng tối----- thiểu)
INH (hoặc thêm SM, TB1)	1.Rifampicin (2-3) 2.Aminoglycosid (2-3) 3.Pyrazinamid (2-3) 4.Ethambutol (2-3)	1.Rifampicin (6) 2.Ethambutol -- (6) -
INH và EMB (hoặc thêm SM)	1. Rifampicin (3) 2.Aminoglycosid (3) 3. Pyrazinamid (3) 4. Ethionamid (3)	-- 1.Rifampicin (6) 2.Ethionamid (6)

Ghi chú : (2) Nếu kháng SM thì dùng Kanamycin hay Capreomycin (4) Nếu không dùng đuợc Ethionamid cả với liều 500mg/ ngày vì không dung nạp thì thay bằng Ofloxacin.

 

*Ða kháng thuốc lao: nếu kháng ít nhất INH và RIF:

Trong giai đọan tấn công phải dùng 5 thuốc lao bắt buộc còn nhạy cảm với thời gian tối thiểu là 3 tháng. Trong giai đọan củng cố phải dùng 3 thuốc: tối thiểu 18 tháng sau âm hoá đàm.

Dùng 2 phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc sau: (Bảng 5)

Bảng 5

Kháng thuốc	Tấn công----- (tối thiểu 3 tháng)	Củng cố (tối thiểu 18 tháng)
INH , RIF và SM	1. Aminoglycosid 2. Ethionamid 3. Pyrazinamid 4. Ofloxacin 5. Ethambutol	1. Ethionamid 2. Ofloxacin 3. Ethambutol
INH, RIF SM và EMB	1. Aminoglycosid 2. Ethionamid 3. Pyrazinamid 4. Ofloxacin 5. Cycloserin	1. Ethionamid 2. Ofloxacin 3. Cycloserin

Ghi chú : Aminoglycosid dùng Kanamycin hay Capreomycin.

-Ofloxacin: 800mg có thể giảm còn 400mg nếu dung nạp kém .

Cycloserin: không có hay bị phản ứng thì dùng PAS.

PZA: nếu bị kháng, thì thay bằng Cycloserin hay PAS.

 

CHỈ- ÐỊNH ÐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Phẫu thuật phổi chỉ đề cập khi BN lao bị kháng hết các thuốc lao ngoại trừ 2 hay 3 thuốc tương đối yếu còn lại. Nếu BN có hang khu trú, bị các bệnh khác nhẹ, chức năng phổi còn chấp nhận được, và có đủ 2-3 thuốc lao hàng 2 để điều trị thì sẽ được xem xét tiến hành.

Thời gian giải phẫu, tốt nhất là khi VKL còn ít nhất sau 2 tháng điều trị thuốc lao hàng 2.

Tiếp tục điều trị tối thiểu thuốc lao hàng 2 thêm 18 tháng sau giải phẫu phổi.

 

SỐ LIỆU VỀ KHÁNG THUỐC VÀ ÐA KHÁNG THUỐC LAO TẠI VIỆT NAM --

Ðiều tra kháng thuốc lao toàn quốc thực hiện 1996-1997 với số mẫu thử là 640:

- Số mẫu có kháng thuốc ban đầu từ 1 đến 4 thuốc: S,H,R,E là 208 ( 32,5%)

- Số mẫu có đa kháng thuốc lao là 15 (2,3%)

- Số mẫu kháng H ban đầu là 128 (20%)

- Số mẫu kháng R ban đầu là 23 (3,6%)

- Số mẫu kháng E ban đầu là 7 (1,1%)

- Số mẫu kháng S+H- ban đầu là 82 (12,8%)

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)World health organization WHO.TB/96.210. Guidlines for the management of Drug resistant tuberculosis. Edition 1997.

2)World health organization WHO.TB/97.220. Treatment of Tuberculosis Guidlines for national TB control Programmes second edition 1997