Nhân một trường hợp cắt ký sinh trùng chậm trên bệnh nhân đã cắt lách (ĐANG SỬA)

Dẫn nhập

Lách có vai trò quan trọng trong việc thải trừ ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) khỏi máu qua việc nhận biết những biến dạng và sự nhạy cảm với IgG của hồng cầu nhiễm.^1,2 Trên những bệnh nhân đã cắt lách mà mắc sốt rét, mật độ ký sinh trùng có thể kéo dài, đặc biệt ở những người miễn dịch sốt rét còn hạn chế.

Hiện nay, những dẫn xuất Artemisinin được thừa nhận là thuốc kháng sốt rét có hiệu quả thải trừ nhanh chóng P.falciparum dạng nhẫn, nhờ cơ chế gia tăng nhận biết bề mặt hồng cầu bị nhiễm.⁴ Tuy nhiên, cho đến nay chưa có báo cáo lâm sàng nào về những trường hợp cắt lách được điều trị bằng dẫn xuất Artemisinin. Sau đây xin trình bày một trường hợp có tiền căn cắt lách, bị sốt- rét do P. falciparum và mặc dù được điều trị bằng Artemisinin, nhưng thời gian sạch KST vẫn kéo dài.

Bệnh án

Bệnh nhân (Bn) nam 43 tuổi làm nghề đốn gỗ tại vùng sốt rét lưu hành, nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì sốt, lạnh run, nhức đầu từ 5 ngày trước. Bn chưa được điều trị sốt rét và không có tiền căn sốt rét, nhưng có tiền căn cắt lách sau chấn thương bụng do tai nạn giao thông cách đó 4 tháng.

Lúc vào viện, BN hoàn toàn tỉnh táo, sốt 38^o5, mạch 88 lần/ph, HA 110/60 mmHg. Khám tim mạch, hô hấ- không thấy bất thường. Vết sẹo mổ cũ giữa bụng, gan 2 cm dưới bờ sườn.

Xét nghiệm lam máu có ký sinh trùng sốt rét P. falciparum với mật độ 256000 ký sinh trùng/ml máu. Hct 37.5 %, BC 12500/ml (70% neutrophils), TC 70000/ml.

Urea, Creatinin, Bilirubin, SGOT, SGPT và đường huyết trong giới hạn bình thường.

Ðiều trị: BN được điều trị bằng Artemisinin 1000mg uống (Xí nghiệp dược trung ương 24)- kết hợp với liều duy nhất Mefloquine 750mg (Mefa, Aesch-basel, Switzerland). Không thấy ói sau khi dùng thuốc. Mật độ KSTSR giảm xuống còn 71000/ml vào giờ thứ 24 nhưng sau đó tăng lên 152000/ml vào giờ 48. Nên được dùng thêm Artesunate 200mg/ngày (Guilin Pharmaceutical Works, Guilin, Trung Quốc) vào ngày thứ ba. Nhưng 8 giờ sau, ký sinh trùng không giảm mà lại tăng (biểu đồ 1), BN được điều trị bổ sung thêm Artesunate 120mg tiêm tĩnh mạch (Guilin Pharmaceutical Works).

Sau 4 ngày điều trị bằng Artesunate, ký sinh trùng vẫn còn trong máu và BN còn sốt, tuy nhiên không ghi nhận biến chứng nào khác trên lâm sàng. Tiếp tục điều trị bằng Artemisinin và tăng liều lên 1000mg và 1500mg vào 2 ngày tiếp theo. Lượng KSTSR không đổi, ngay cả khi dùng thêm một liều Artesunate tiêm TM (biểu đồ 1).

Sau 12 ngày điều trị, BN vẫn sốt, KST- còn dương tính, Hct giảm còn 24%. Ðiều trị được chuyển sang với Quinine (Xí nghiệp dược trung ương 24) tiêm tĩnh mạch với liều 10mg/kg mỗi 8 giờ trong 3 ngày. Sau đó chuyển sang uống Quinine Sulphate (Xí nghiệp dược trung ương) 4 ngày tiếp theo. KSTSR giảm tương đối trong 3 ngày đầu điều trị bằng Quinine, sau đó giảm nhanh và âm tính vào cuối ngày thứ 7 của liệu trình Quinine. BN giảm sốt và hết sốt vào ngày thứ 15, thời gian sạch KSTSR là 432 giờ, thời gian cắt sốt là 336 giờ. BN dung nạp tốt với điều trị, không xuất hiện thêm các biến chứng của sốt rét, không thấy các triệu chứng độc tính của thuốc kháng sốt rét và xuất viện sau 19 ngày.-

Bàn luận

Theo tIêu chuẩn của WHO về kháng thuốc sốt rét, với diễn tiến KST như đã mô tả ở trên, có thể kết luận trường hợp này kháng thuốc độ 3 (RIII:.

mật độ- KST- giảm ít hơn 75% vào giờ 48 so với mật độ ban đầu)^{5 -}

Theo những nghiên cứu trước đây trên 230 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy,^6,7 phác đồ Artemisinin kết hợp với Mefloquine liều duy nhất đã cho thấy có hiệu quả cắt- KST và cắt sốt nhanh so với các phác đồ khác với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và chưa thấy trường hợp nào kháng RII hay RIII. Một báo cáo ở Thái Lan ghi nhận ở những BN cắt lách bị sốt rét điều trị bằng Quinine thấy thời gian cắt KSTSR kéo dài,³ nhưng thời gian sạch KST của 4 BN này ngắn hơn so với BN vừa được trình bày. Do đó, việc giải thích thỏa đáng nhất đối vơi-trường hợp cắt KSTSR chậm này là do thiếu vai trò rất quan trọng của lách trong việc thải trừ KSTSR, đặc biệt đối với dẫn xuất Artemisinin.

Mật độ KSTSR lúc đầu ở BN này (giờ 24) giảm có thể là do sự kết dính vi mạch của thể tư dưỡng (trophozoites), nhưng sau đó thể tư dưỡng trưởng thành thành thể phân liệt (schizont) và vỡ-ra tạo nhẫn làm KSTSR tăng trở lại vào giờ thứ 48. Giả thuyết này có cơ sở bởi mối tương quan ngược giữa nhiệt độ cơ thể và KST trong vài ngày đầu. Vì thể phân liệt vỡ-liên quan đến sốt,⁸ nhiệt độ tăng lên ngay trước khi dạng nhẫn xuất hiện nhiều (lúc này mật độ KSTSR còn thấp) và mật độ KSTSR tăng tới đỉnh khi nhiệt độ đã hơi giảm xuống. Ðiều này được minh họa ở biểu đồ. Trên thực nghiệm, dẫn xuất Artemisinin làm ngừng phát triển KSTSR và ức chế sự kết dính tế bào,⁹ và thực tế ở BN này gợi ý rằng, trong cơ thể người, lách có vai trò quan trọng để Artemisinin thực hiện những tác dụng nói trên.

Mefloquine sử dụng đơn độc cho thấy ít hiệu quả hơn so với Mefloquine kết hợp với Artemisinin.⁶-Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Mefloquine đạt được 17-31 giờ sau khi dùng thuốc và thuốc tác dụng chủ yếu trên KSTSR trưởng thành,¹⁰ nên Mefloquine có vai trò trong việc ngừa tái phát hơn là góp phần vào việc cắt KST nhanh trong phác đồ kết hợp Artemisinin và Mefloquine.- Tuy nhiên, trên BN này, sau 10 ngày điều trị Mefloquine KSTSR vẫn còn dương tính và tiếp tục giảm tương đối chậm trong liệu trình với Quinine. Ðiều này cho thấy lách cũng có vai trò quan trọng trong hiệu quả diệt KSTSR của nhóm khuốc kháng sốt rét dạng Quinoline. Nhận xét này cũng phù hợp với báo cáo trước đây về Quinine.³

Một giả thuyết khác có thể đặt ra là thuốc có tác dụng và KSTSR quan sát được sau ngày thứ 4 là những KST đã chết. Tuy nhiên, BN vẫn còn sốt mà không có những nhiễm trùng khác, vẫn tiếp tục giảm tiểu cầu và dung tích hồng cầu giảm xuống chỉ còn 2/3 so với lúc nhập viện, gợi ý rằng vẫn còn hiện tượng vỡ thể phân liệt theo kiểu không đồng bộ. Ngoài ra, trong báo cáo của Thái Lan trên BN cắt lách dùng Quinine, kết quả nuôi cấy KST (để xác định được chắc chắn- KST còn sống hay đã chết) cho thấy- KST- vẫn còn sống sau qui trình điều trị. Tuy nhiên, thời gian sạch- KST trong báo cáo của Thái Lan ngắn hơn trường hợp này (10 ngày), gợi ý là liệu Quinine có hiệu quả hơn Artemisinin trên BN đã cắt lách.

Chất lượng thuốc kém cũng có thể góp phần vào việc chậm cắt KST do không ngăn được sự phát triển của KST. Tuy nhiên, 6 dạng thuốc này của 4 hãng đã được sử dụng trong những nghiên cứu trước đây cho thấy có hiệu quả cao. Sự phân bố thuốc bất thường có thể là yếu tố góp phần làm kém hiệu quả, như một trường hợp điều trị với Quinine có kháng RIII gây tử vong.¹¹ Tuy nhiên cũng ít nghĩ tới ở BN này vì BN dù cắt KST chậm nhưng không có các biến chứng của sốt rét. Không thấy có những biểu hiện độc thần kinh do thuốc như đã quan sát thấy trên thực nghiệm dù dùng liều cao (Artemisinin 6.25 gm tức 140mg/kg, Artesunate 1.04gm tức 25mg/kg). Ðiều này cũng phù hợp với những nghiên cứu lâm sàng trước đây, về tính an toàn của dẫn xuất Artemisinin trên người.

KẾT LUẬN

Trường hợp này đã chứng minh vai trò quan trọng của lách trong việc thải trừ KSTSR khỏi máu. Không có lách, khả năng ức chế kết dính tế bào của thuốc giảm, và giai đọan trưởng thành diễn tiến đến thể phân liệt vỡ-hầu như vẫn còn có thể xảy ra, làm kéo dài thời gian sạch KST. Ngoài ra, kết quả còn gợi ý rằng Artemisinin có thể phụ thuộc nhiều vào lách trong việc thải trừ KSTSR hơn những thuốc kháng sốt rét khác, ví dụ như Quinine. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu trên nhiều trường hợp- sốt rét có cắt lách khác.

Summary:

Delayed parasite clearance in a splenectomized patient with Falciparum malaria

A case of falciparum malaria, in spite of treatment with artemisinin derivatives, with delayed parasite clearance is reported. The male patient has been splenectomized 4 months prior to admission, were ill-responded to specific antimalarial. Initial changes in parasitemia suggests that the parasites were still able to cytoadhere and mature to schizogeny despite treatment. This present case confirms the role of the spleen in clearance of malaria parasites from the circulation, and also suggests that the efficacy of the artemisinin drugs relies more on intact splenic function than do other antimalarial agents.

Tài liệu tham khảo:

1)Looareesuwan S, Ho M, Wattanagoon Y et al. Dynamic alteration in splenic function during acute falciparum malaria. N Eng J Med 1987; 317: 675 -9.

2) Ho M, White NJ, Looareesuwan S et al. Splenic Fc receptor function in host defense and anemia in acute Plasmodium malaria. J Infect Dis 1990; 161: 555-61.

3) Looareesuwan S, Suntharasawai P, Webster HK, Ho M. Malaria in splenectomized patients: report of four cases and review. Lin Infect Dis 1993; 16: 361-6.

4)Trần Tịnh Hiền, White NJ. Qinghaosu. Lancet 1993; 341: 603-608.

5) World Health Organization. Chemotherapy of malaria and resistance to antimalarials. Report of a WHO scientific group. WHO Tech Rep Ser 1973; 529: 30-5

6)Trịnh Kim Ảnh, Nguyễn Văn Kim, Trần Quang Bính, Lê Ngọc Hùng, Lê Thị Diễm Thủy, Vũ Thị Tuyết, Lê Thành Ni. Artemisinin trong điều trị sốt rét falciparum chưa biến chứng. Tập san đề tài nghiên cứu quốc gia về sốt rét (KY -01-01) Bệnh viện Chợ Rẫy; 1992-1995; 17-64

7) Ðỗ Văn Chính, Phan Thanh Phúc, Lê Thị Anh Thư, Trần Thị Kim Hồng, Nguyễn Mạnh Hùng, Ðoàn Công Khanh. Hiệu quả lâm sàng của phác đồ kết hợp Artemisinin với Mefloquine (A4M3) trong điều trị sốt rét do P falciparum không biến chứng. Thời Sự Y Dược Học 2/1995; 14-16

8) Kwiatkowski D; Nowak M. Periodic and chaotic host-parasite interactions in human malaria. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88:5111-3.

9) Udomsangpetch R, Pipitaporn B, Krishna S et al. Antimalarial drugs reduce cytoadherence and rosetting Plasmodium falciparum. J Infect Dis 1996; 173: 691-8.

10) Karbwang J, White N. Clinical pharmacokinetics of mefloquine. Clin Pharmacokinet 1990; 19: 264-79.

11) Looareesuwan S, Charoenpan P, Ho M et al. Fatal Plasmodium falciparum malaria after an inadequate response to quinine treatment. J Infect Dis 1990; 161: 577 .

Lê thị Anh Thư ,- Trần Quang Bính, Nguyễn văn Phượng *

Dẫn nhập

Bệnh án

Bàn luận

KẾT LUẬN