DỊCH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM TỪ 1985 ÐẾN 1996

 

Ðỗ Quang Hà, Vũ Thị Quế Hương, Huỳnh Thị Kim Loan, Cao Minh Thắng*

 

MỞ ÐẦU

Sốt xuất huyết do virút Dengue (SXHD) gây ra hiện đang là vấn đề y tế quan trọng ở nước ta. Sốt Dengue (DEN) được phát hiện ở miền Bắc năm 1958; sau đó vụ dịch SXHD lớn đầu tiên đã xảy ra ở 19 tỉnh miền Bắc năm 1969. Ở miền Nam, dịch SXHD đầu tiên được phát hiện năm 1960 với 60 bệnh nhi (BN) tử vong; rồi đến tháng 8-1963 dịch SXHD lớn đã xảy ra ở Cái Bè, Châu Ðốc, Hồng Ngự, Tân Châu và Cao Lãnh với 331 BN phải nhập viện và chết 116 em.

-Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, từ 1963 đến 1988, ở Việt Nam số BN mắc SXHD là 1.111734 và chết là 10415, đây là số BN lớn nhất so với các nước ở Ðông Nam Á và Tây Thái Bình Dương.¹⁴ Ở 19 tỉnh phía Nam, từ 1985 đến 1996 đã có 490541 BN mắc SXHD và chết 3421 em.

 

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

1) Các số liệu dịch tễ và côn trùng do Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh cung cấp.

-2) Các chủng virút mẫu và sinh phẩm chuẩn đã dùng

1. Các chủng virút mẫu: DEN-1 Hawaii (ATCC. VR. 71), Mochizuki; DEN-2 New Guinea C. (VR. 222); DEN-3 H87 (VR.216); DEN-4 H241 (ATCC. VR.217); Chikungunya (Chik) (IPDA/CS 13) và chủng viêm não Nhật Bản (VNNB) Nakayama.

2. Các sinh phẩm chuẩn:

- Các kháng thể đơn giòng (KTÐG): DEN-1 Hawaii 15F3-1-15 và D2-1F1-3, DEN-2 NGC 3H5-1-21, DEN-3 H87 5D4-11-24 và DEN-4 H241 1H10-6-7 do Trung Tâm Phòng Chống Dịch (CDC) Colorado Hoa Kỳ cung cấp.

- IgG người kháng flavivirus gắn huỳnh quang (FITC) hoặc gắn HRPO do CDC Puerto Rico và Colorado cung cấp hoặc do viện tự sản xuất.

- IgG (H+L) kháng chuột gắn FITC do Sigma Chem. Co. St Louis, MO Hoa Kỳ sản xuất.

 - IgG dê kháng IgM người (chuỗi - đặc hiệu) do Cappel Lab. Pa Hoa Kỳ sản xuất.

- Các kháng huyết thanh VNNB và Chik do viện sản xuất từ chuột bạch 18-20gm với các chủng virút mẫu nói trên.

3) Phân lập và định loại virút

Lấy 1ml máu tĩnh mạch trong 4-5 ngày đầu của giai đoạn bệnh cấp tính, lắc trong lọ có bi thủy tinh để chống đông rồi ly tâm lấy phần nước nổi trên để phân lập virút. Từ năm 1982 dùng muỗi Toxorhynchites splendens¹² và từ 1987 đến nay dùng tế bào nuôi C6/36⁹. Ðịnh loại virút bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA) với IgG người kháng Flavivirus gắn FITC và gián tiếp (IFA) với các KTÐG nói trên.^7,8

4) Phản ứng huyết thanh

- Chẩn đoán huyết thanh:

Máu BN do các bệnh viện và Trung Tâm Y Tế Dự Phòng các tỉnh thành gửi tới. Lấy máu lần 1 lúc BN nhập viện và lần 2 lấy sau lần 1 từ 3 đến 6 ngày hoặc chậm hơn.

-Ðiều tra huyết thanh dịch tễ học:

Lấy huyết thanh người bình thường tại nhiều địa phương, máu lấy ở đầu ngón tay vào các ống mao dẫn. Các đối tượng lấy máu được chọn ngẫu nhiên, chia theo từng lứa tuổi. Kháng thể đặc hiệu được phát hiện bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (NNKHC)¹ và phản ứng MAC ELISA làm với các kháng nguyên DEN, Chik và VNNB.

 

KẾT QUẢ

1)Các số liệu dịch tễ học-----------

-Số BN mắc SXHD và chết tính theo năm:

Ở miền Nam từ 1963 đến 1971, dịch SXHD chỉ xảy ra tại các thành phố và thị xã đông dân. Từ 1972 đến 1974 dịch SXHD đã phát triển mạnh hơn, số BN mắc SXHD hàng năm đã tăng lên từ 5 đến 10 lần. Ở Tp.Hồ Chí Minh, số BN SXHD được ghi nhận hàng năm từ 1975 đến 1981 là lớn nhất trong khu vực, nhưng từ 1982 vị trí này đã chuyển

Bảng 1: Số BN mắc SXHD và chết tại các tỉnh phía Nam từ- 1985 đến 1996

 

Năm	Số mắc		Số chết		Tỷ lệ % chết
	Số mắc	Số mắc /105	Số chết	Số chết /105
1985	19 927	---- 94,04	- 209	0,98	1,04
1986	15 647	---- 72,18	- 243	1,12	1,55
1987	83 905	-- 378,37	- 904	4,07	1,07
1988	49 237	- 217,04	- 587	2,58	1,19
1989	18 923	--- 83,09	-178	0,78	0,94
1990	41 517	- 174,87	-298	1,25	0,71
1991	39 917	- 168,36	244	1,03	0,61
1992	42 330	- 174,61	173	0,71	0,40
1993	43 048	- 172,73	177	0,71	0,41
1994	29 131	117,1	84	0,34	0,29
1995	51 897	- 203,66	166	0,65	0,31
1996	55 062	- 207,28	158	0,59	0,28

 

Hình 1: Mối tương quan của dịch SXHD với nhiệt độ, lượng mưa

và mật độ- Ae.aegypti từ 1983-1990

 

sang 10 địa phương khác như:- Tây Ninh, Sông Bé, Lâm Ðồng, Ðồng Nai, Vũng Tàu, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Kiên Giang và Minh Hải⁴. Dịch SXHD lớn đã xảy ra theo chu kỳ 3-4 năm với quy mô càng về sau càng lớn và đến 1988 thì tất cả các tỉnh thành phía Nam đều đã có virút DEN lưu hành và gây dịch.

Hằng năm dịch SXHD lớn đã xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao vào các tháng 7-8-9 và qúy 1 các năm đều ghi nhận có BN SXHD.⁴

b- Phân bố BN SXHD theo nhóm tuổi:

BN mắc SXHD phần lớn là trẻ em. Lứa tuổi mắc nhiều nhất là nhóm 5-9 tuổi, trong nhóm này trẻ 5-6 tuổi có số mắc tuyệt đối cao nhất.⁴

c- Phân bố BN SXHD theo giới tính:

Trong các vụ dịch lớn 1979, 1983 và 1987, tỷ suất trung bình BN nữ /nam là 1/0,942. Còn trong các vụ dịch nhỏ xen kẽ từ 1977 đến 1990 (trừ 1988), tỷ suất này là 1/1,017. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (c²= 1,99 với P> 5%). Như vậy ở miền Nam, giới tính không phải là yếu tố nguy cơ trong SXHD.⁴

2) Vài số liệu về khí hậu và côn trùng

Tại Tp. Hồ Chí Minh, từ 1983-1990, nhiệt độ trung bình là 27,35⁰C, sự chênh lệch giữa mùa mưa và mùa khô không quá 3,3⁰C. Ðộ ẩm tương đối trung bình cả năm là 77,88%; với mùa khô là 70,5 - 71,25% và mùa mưa là 82,5 - 85%. Lượng mưa trung bình trong mùa khô (tháng 12 và 1-4) là 35,87mm và mùa mưa (tháng 5-11) là 242,94mm.

Năm	Các týp virút DEN đã phân lập được				Số (+) / tổng số bệnh phẩm
	DEN-1	DEN-2	DEN-3	DEN-4
1985		1			1 / 23
1986					0 / 50
1987	1	48	2	2	53 / 504
1988		4			4/ 296
1989		1			1 / 65
1990	18	10		3	31 / 742
1991	9	5	3	2	19 / 196
1992	17	12			29 / 302
1993	15	9			24 / 241
1994	24	19	5		48 / 235
1995	96	50 (6*)	16	0	162 / 617
1996	20 (6*)	78 (9*)	41 (16*)	0	139 / 1156

---- (*): Số virút phát hiện bằng RT/PCR.

 

 

 

Hình 2: Sự lan truyền của các týp DEN gây dịch tại miền Nam từ 1987 - 1996

-

Ðiều tra muỗi Aedes aegypti trong thời gian này, thấy mật độ thấp nhất là 1,02 (tháng 12) và cao nhất là 2,43 (tháng 6); chỉ số Breteau thấp nhất là 45,48 trong tháng 11 và cao nhất là 68,41 trong tháng 6.

Như vậy cá- yếu tố khí hậu và côn trùng ở miền Nam đã tạo thuận lợi cho virút DEN phát triển và lưu hành quanh năm.⁴ (Hình 1)

3) Kết quả phân lập và định loại virút

Sau đại dịch SXHD năm 1987 do DEN-2 gây ra,³ thành phần các týp DEN gây dịch đã thay đổi (Hình 2): DEN-1 xuất hiện từ 1990, sau đó phát triển mạnh và lan rộng ra nhiều tỉnh với đỉnh cao là 1993 (62,5%) rồi giảm dần; từ 1988 DEN-2 đã giảm nhiều song vẫn tiếp tục gây dịch và trở lại lan tràn mạnh trong năm 1996. Sự lan truyền của DEN-3 trong giai đoạn 1987-1994 ở mức độ thấp nhất, song đã tăng cao (29,5%) trong năm 1996. So với các năm trước, trong 1995-1996 đã có biến đổi lớn trong thành phần các týp DEN gây dịch.⁶ Vì vậy trong thời gian tới, dịch SXHD có nguy cơ phát triển mạnh do DEN-2 và DEN-3 tái xuất hiện và dần dần chiếm ưu thế; xin lưu ý là từ 1988 đến 1995 DEN-3 rất ít được phát hiện là chủng gây dịch ở trong vùng.

Kết quả phân lập virút trên các nhóm BN cho thấy từ 5-14 tuổi là lứa tuổi có tỷ lệ cao nhất đã tìm ra virút.(Bảng 3)

a-Bàn về thành phần cấu trúc của virút DEN-1 và cấu trúc gien của chủng DEN-2/Việt Nam so với các topotype DEN-2 ở các vùng khác nhau trên thế giới:

Bảng 3: Virút DEN đã phân lập được từ BN DXH tính theo lứa tuổi từ 1991 đến 1996

 

Lứa tuổi	1991	1992	1993	1994	1995	1996
<1t					1,23%	1,43%
1-4t	29,16%	7,4%	16%	1041%	12,96%	10,07%
5-9t	33,33%	44,44%	24%	60,41%	37,65%	35,97%
10-14t	37,5%	44,44%	56%	29,16%	41,79%	47,48%
15-19t	0	0	0	0	4,93%	5,03%
-20t	0	3,7%	4%	0	0	0
không rõ					1,23%	0

 

Bảng 4: Ðặc tính của cấu trúc KN các virút DEN-1/Việt Nam

------------ đã tìm ra trong giai đoạn 1991-1996

 

-Kháng nguyên thuộc thành phần cấu trúc và không thuộc thành phần cấu trúc của virút:

175 chủng DEN-1 tìm ra ở miền Nam trong thời gian 1991-1996 có quá trình định loại tương tự trường hợp chủng DEN-1 tìm ra từ một người Mỹ sau khi du lịch ở Columbia về như- D.J. Gubler đã mô tả.⁷ 175 chủng này rất khó xác định bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp với kháng thể đơn giòng DEN-1 15F3 vì chỉ tìm thấy vài tế bào có huỳnh quang rất yếu. Các chủng DEN-1 này có lẽ có một tỷ lệ khá cao KN thuộc thành phần cấu trúc, do đó kháng thể đơn giòng DEN-1 15F3 đã không phát hiện được, vì kháng thể đơn giòng DEN-1 15F3 chỉ hoạt động hướng vào các thành phần KN không thuộc thành phần cấu trúc của virút. Sau đó các chủng này được làm kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp với kháng thể đơn giòng DEN-1 1F1 thì đã thấy rất nhiều tế bào mang virút có huỳnh quang xuất hiện. Như vậy các chủng DEN-1 gây dịch ở miền Nam đã khác với prototype DEN-1 mà chúng tôi hiện có (phát hiện dễ dàng bằng KTÐG DEN-1 15F3), do KN của các virút này đã thiếu hẳn thành phần KN không thuộc thành phần cấu trúc của virút.

- So sánh cấu trúc gien của virút DEN-2/Việt Nam với các Topotype DEN-2 của nhiều vùng trên thế giới:

Dendrogram được xây dựng trên cơ sở so sánh từng cặp base trong chuỗi nucléotides của các chủng virút này. Bốn chủng DEN-2/Việt Nam/1987 đã được so sánh với 30 chủng DEN-2 đại diện cho nhiều khu vực khác nhau trên thế giới.^2,11 Bốn chủng này có génome rất gần giống chủng DEN-2 gây dịch ở Jamaica và ở Guyane thuộc Pháp. Do đó Rico Hesse R. đã nêu giả thuyết chủng DEN-2 lưu hành tại Trung Mỹ có thể đã do các công nhân Cuba sang lao động tại Việt Nam mang về.

b-Bệnh SXHD gây ra do bị nhiễm cùng lúc 2 hoặc 3 týp virút DEN

Bảy BN được phát hiện mắc SXHD do bị nhiễm cùng lúc 2 hoặc 3 týp DEN trong khoảng thời gian từ 1992 đến 1996:

1992: Gái 14t, SXH độ 2, týp virút gây bệnh: DEN-1(15F3) & DEN-3 & DEN-4

1994: -Trai 6t, SXH độ 1: DEN-1(1F1), DEN-2

-------- -Gái 9t, SXH độ 2: DEN-1(1F1+15F3), DEN-3

1995: -Trai 10t: DEN-3, DEN-4

-------- -Gái 5t, SXH độ 2, sơ nhiễm, có xuất-- huyết tiêu hóa: DEN-1 (1F1), DEN-3

-------- -Gái 9t, SXH độ 3, tái nhiễm: DEN-1 (1F1+ 15F3), DEN-2

1996: Trai 7t: DEN-2 và DEN-3

Như vậy trong 4 vụ dịch SXHD, đã phát hiện 7 BN bị nhiễm đồng thời 2 hoặc 3 týp DEN, nguyên nhân có thể do các em này đã bị muỗi mang các týp virút DEN khác nhau đốt cùng lúc.

4) Các nghiên cứu huyết thanh học

a- Chẩn đoán huyết thanh:

Chẩn đoán huyết thanh bệnh SXHD bằng phản ứng NNKHC (huyết thanh kép) và MAC ELISA trong thời gian 1985-1994 đã cho thấy tỷ lệ dương tính trung bình hàng năm là 64,9%, trong đó đã có năm (1989) tỷ lệ dương tính này lên tới 86,4%.

b-Ðiều tra huyết thanh dịch tễ học:

-Ðiều tra cắt ngang:

Nhận thấy tùy theo từng vùng, tỷ lệ sơ nhiễm thay đổi từ- 6,4 - 39,4%. Ở trẻ em, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi: trẻ càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ bị sơ nhiễm càng thấp. Tỷ lệ tái nhiễm DEN tăng theo tuổi đời và hầu hết người lớn tuổi đều đã có miễn dịch với các virút DEN, điều này giải thích ở- miền Nam rất hiếm gặp người lớn tuổi mắc SXHD. Tỷ lệ người có nguy cơ mắc SXHD thay đổi theo địa phương, song cao nhất vẫn là các trẻ nhỏ.

-Ðiều tra huyết thanh theo chiều dọc:

Năm 1986 đã tổ chức xét nghiệm huyết thanh nhiều cháu ở các nhà trẻ, mẫu giáo tại Bến Lức, Tân An, Mỹ Tho, Long Xuyên, Rạch Giá và 1 năm sau đó lại tổ chức xét nghiệm huyết thanh lần 2 cho các cháu- này.

Sau 1 năm theo dõi biến động kháng thể trong huyết thanh của các trẻ nhỏ, từ 1986 đến trước khi xảy ra dịch SXHD 1987, thấy:

-         Trước khi xảy ra dịch SXHD 1987: tỷ lệ % trẻ bị sơ nhiễm tăng từ 10 - 30%.

-         Tỷ lệ % số trẻ cảm thụ từ 80% xuống 40%.

Hai kết quả này nói lên nhiễm DEN đã xảy ra tiềm tàng trong thời gian trước khi dịch SXHD xuất hiện và có thể được coi là yếu tố nguy cơ của một quần thể dân cư, một dấu hiệu báo trước để tiên đoán dịch.

-Nhiễm trùng DEN thể ẩn và týp virút lưu hành:

Trong các điều tra huyết thanh nói trên, chọn ra các em có huyết thanh âm tính hoặc sơ nhiễm năm trước. Năm sau trong lần điều tra 2, các em này nếu huyết thanh lần 2 dương tính hoặc kết quả kiểu tái nhiễm thì trong khoảng thời gian đó, các em được xem như đã bị sơ hoặc tái nhiễm ở thể ẩn do týp DEN lưu hành gây ra.

*Nhiễm trùng thể ẩn và týp DEN lưu hành ở- Long xuyên, 1986: có 27/31 em (87%) vẫn giữ tình trạng âm tính như 1985. Có 6/33 em có biến động kháng thể: 4 trường hợp từ- âm tính trở thành sơ nhiễm và 2 trường hợp từ sơ nhiễm trở thành tái nhiễm.

* Nhiễm trùng thể ẩn và týp DEN lưu hành tại Long An, Mỹ Tho, Long Xuyên và Rạch Giá, 1987: Có 335 trẻ bình thường với huyết thanh lần 1 âm tính và 37 em đã bị sơ nhiễm DEN. Cuối 1987, biến động kháng thể của các em này như sau:

+ Số em (-) vào năm1986 và sau một năm:

Vẫn âm tính có tỷ lệ từ- 42 - 73%.

Bị sơ nhiễm DEN có tỷ lệ từ- 25 - 58%.

Bị tái nhiễm DEN có tỷ lệ từ- 1,3 - 54%.

+ Týp virút lưu hành đã khác nhau tùy theo vùng như DEN-1 ở Tân An, DEN-2 ở Bến Lức, Long Xuyên, Rạch Giá và DEN-3 ở Mỹ Tho.

-*Nhiễm trùng thể ẩn và týp DEN lưu hành tại Cà Mau, 1988: Trong 70 trẻ bình thường có huyết thanh âm tính và sơ nhiễm ở Cà Mau, sau vụ dịch SXHD đã có:

Âm tính trở thành sơ nhiễm: 9/39.

Âm tính trở thành tái nhiễm:14/39.

Sơ nhiễm trở thành tái nhiễm:15/31.

Nói chung trong 70 em này đã có 54,3% có biến động kháng thể.

 

KẾT LUẬN

Từ 1985 đến 1996, dịch SXHD đã luân phiên xảy ra ở các tỉnh thành phía Nam và phát thành dịch lớn từ tháng 6 đến tháng 11 hàng năm, đỉnh cao của dịch là các tháng 7-8-9 và có liên quan tới mùa mưa, là mùa sinh sản của Aedes aegypti.

Bệnh nhân mắc SXHD phần lớn là trẻ em, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5-9 tuổi và giới tính không phải là yếu tố nguy cơ.

Ðã phân lập được nhiều chủng virút DEN từ máu BN mắc SXHD và týp virút DEN gây dịch đã biến đổi sau một số năm hoạt động.

-Virút DEN-1 gây dịch ở các tỉnh phía Nam được phát hiện có 3 loại: loại virion chỉ mang kháng nguyên không thuộc thành phần cấu trúc, loại thứ 2 chỉ mang kháng nguyên thuộc thành phần cấu trúc và loại virion hoàn chỉnh.

Virút DEN-2 gây dịch ở Việt Nam năm 1987 có cấu trúc gien được xác định gần giống các chủng DEN-2 gây dịch ở vùng Trung Mỹ.

Ðiều tra huyết thanh người bình thường ở 9 tỉnh phía Nam cho thấy virút DEN đã hoạt động mạnh ở tất cả các vùng điều tra. Phần lớn người dân đã bị nhiễm các virút này, tỷ lệ huyết thanh dương tính với DEN thay đổi tùy theo vùng và nhiễm DEN thể ẩn đã xảy ra trên tất cả các vùng điều tra.

 

 

Abstract:

DENGUE HAEMORRAGIC FEVER (DHF) IN SOUTHERN VIETNAM, 1985-1996

 

--During 1985-1996, Dengue viruses were prevalent in Southern Vietnam and 72 - 378 DHF cases / 100000 population were reported annually. The largest outbreak was in 1987 with 83905 cases and 904 deaths. DHF epidemics usually took place from June to November every year. The peak transmission was recorded in July-August and September, coinciding with the rainy season and the breeding period of Aedes aegypti.

The majority of confirmed cases was children of 5-6 years old, in whom there was no sex difference.

Several dengue virus strains were isolated from patients' blood. In the 1987 outbreak, DEN-2 was the predominant sero-type. In the following years, the epidemic strains have changed, as DEN-1 was introduced in 1990, then there were re-emergences of DEN-2 in 1994 and DEN-3 in 1995-1996. Serological investigation of healthy persons in 9 southern provinces have demonstrated that there were large activities of Dengue viruses in these areas.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1)Clarke DH, Casals J: Techniques for Haemagglutination-Inhibition with arthropod-borne viruses. Am J Trop Med Hyg 7: 561-573, 1958.

2) Deubel V, Nogueira R, Drouet MT, Zeller H, Reynes JM, DQ Ha: Direct sequencing of genomic cDNA fragments amplified by the polymerase chain reaction for molecular epidemiology of Dengue-2 viruses. Arch Virol 129: 197-210, 1993.

3)Do Quang Ha, Nguyen Kim Tien, Dinh Tuyet Hoa, Vu Thi Que Huong, Nguyen Thi Hong, Nguyen Trong Lan, Vo Dinh Tham: Epidemic Dengue Haemorrhagic Fever in South Vietnam, 1987 - Epidemiological and virological studies. Dengue Newsletter WHO 14: 46-57, 1989.

4)Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Huynh Thi Kim Loan, Dinh Quoc Thong and Vincent Deubel: Dengue Haemorrhagic Fever in the South of Vietnam during 1975-1992 and Its Control Strategy. Japan Trop Med 36 (4): 187-201, 1994.

5)Do Quang Ha, Vu thi Que Huong, Huynh thi Kim Loan and Pham Kim Sac: Situation of DHF in South Vietnam, 1991-1994. Dengue Bulletin WHO -20: 55-61, 1996.

6)Ðỗ Quang Hà, Vũ Thị Quế Hương, Huỳnh Thị Kim Loan và Cao Minh Thắng; Giám sát virút học dịch Dengue xuất huyết tại các tỉnh phía Nam, 1995-1996. Y học Dự phòng 3, III (12): 8-10, 1997.

7)Gubler DJ: Application of serotype specific monoclonal antibodies for identification of dengue viruses. Arbovirus Cultivation in Arthropod Cells in Culture: Yunker C, CRC Press, Boca Raton 2: 3-14, 1986.

8)Henchal EA, McCown JM, Seguin MC, Gentry MK, Brandt WE: Rapid identification of Dengue virus isolates by using monoclonal antibodies in an indirect immunofluorescence assay. Am J Trop Med Hyg 32: 164-169, 1983.

9)Igarashi A: Isolation of a Singh's Aedes albopictus cell clone sensitive to Dengue and Chikungunya viruses. J Gen Virol 40: 531-544, 1978.

10)Lanciotti RS, Calisher CH, Gubler DJ, Chang GJ, Vorndam AV: Rapid detection and typing of dengue viruses from clinical samples by using reverse transcriptase-polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 30: 545-551, 1992.

11)Rico-Hesse R: Molecular evolution and distribution of Dengue viruses type 1 and 2 in Nature. Virology 174: 479-493, 1990.

12)Rosen L, Gubler DJ: The use of mosquitoes to detect and propagate Dengue viruses. Am J Trop Med Hyg 23: 1153-1160, 1974.

13)Vũ Thị Quế Hương, Huỳnh Thị Kim Loan, Ðỗ Quang Hà: Phát hiện virút dengue bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gien (Reverse-transcription / polymerase chain reaction), Thời sự Y Dược Học II (1): 2-4, 1996.

14)Umenai T, Suzuki: Review on Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever situation in the Western Pacific Region in 1988. Dengue Newsletter WHO 15: 21-24. 1990.