ÍCH LỢI CỦA VIỆC THEO DÕI ÐỘ BẢO HÒA O₂ MÁU ÐỘNG MẠCH TRONG VÀ SAU MỔ TRÊN CÁC TRẺ EM BỆNH TIM BẨM SINH

------------------ -------- BS Nguyễn Thị Quý, BS Phạm Thị Thanh Hằng, BS Nguyễn Văn Việt,

BS Phạm Thị Á, BS Hà Ngọc Bản, BS Nguyễn Tiến Hào, BS Ðỗ Huy Thông và CS

Hội Gây mê Hồi sức

 

I- MỞ ÐẦU

Tình trạng thiếu O₂ trong máu là nguyên nhân chính yếu của các tai biến trong và sau khi phẫu thuật. Trong khi các biểu hiên lâm sàng thường muộn,việc chẩn đoán sớm rất khó khăn trong lúc mổ cũng như tại hồi sức ngay cả khi có sự chú ý theo dõi. Ðối với các BN bị tim bẩm sinh, tình trạng thiếu O₂ xảy ra trong lúc gây mê hoặc trong giai đoạn hậu phẫu càng làm tăng thêm các hậu quả nghiêm trọng có thể đe doạ đến tính mạng người bệnh. Do đó, các phương tiện monitoring theo dõi độ bảo hòa O₂ máu ÐM rất quan trọng giúp người thầy thuốc phát hiện sớm tình trạng thiếu O₂ trong máu và nhờ đó cho phép việc điều trị kịp thời và hữu hiệu.

Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát mối tương quan giữa SaO₂ (đo khí trong máu) và SpO₂ (đo độ bảo hoà oxy qua mạch nảy) và lợi ích của việc theo dõi liên tục SpO₂ tại phòng mổvà hồi sức trên các bệnh nhi tim bẩm sinh.

II- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.BN: Bệnh nhi dưới 15 tuổi,có bệnh tim bẩm sinh (TBS) tím hoặc không tím, cần được sửa chữacác dị dạng trong tim.

2.Ðộ bảo hòa O₂ qua mạch nảy và khí máu:Ghi nhận độ bảo hòa O₂ qua mạch nảy với máy pulse oximeter kontron 7840, bộ phận nhận tín hiệu (capteur) được gắn vào ngón trỏ BN. Ghi nhận SpO₂ vào các thời điểm tiền phẫu,dẫn mê, trong và sau cuộc mổ. Tất cả BN được đặt Catheter vào động mạch (quay,đùi) để đo huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu đo khí / máu với máy Ciba Corning 238 Blood Gas Analyser tại các thời điểm: (1) Dẫn đầu gây mê; (2) Trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể; (3) Cuối cuộc mỗ; (4) Tại hồi sức: 4 giờ 1 lần. Thu thập các số liệu từ mẫu đo khí máu SaO₂ và độ bảo hoà Oxy qua mạch nảy SpO₂

3.Phương pháp thống kê: khảo soát mối tương quan (R) giữa SaO₂ và SpO₂ bằng phép hồi qui tuyến tính (line regression) có ý nghĩa với P < 0,05. So sánh sự thay đổi SpO₂ qua các giai đoạn với Student test (T test). Có ý nghĩa thống kêvới- P < 0 05.

III- KẾT QUẢ

46 bệnh nhi (BN) gồm 23 BN tim bẩm sinh tím và 23 BN tim bẩm sinh không tím

1.Ðặc điểm của BN:

Ðặc điểm bệnh lý tim mạch:

Nhóm A n = 23 BN Nhóm tim bẩm sinh không tím	A I	với THNCT	Thông liên nhĩ: 2; Thông liên thất: 9 Thông liên thất + hở van ÐMC: 1 hẹp van ÐMC: 1
	A II	không THNCT	Còn ống ÐM: 10
Nhóm B n = 23 BN Tim bẩm sinh tím	B I	với THNCT	T4F: 13
	B II	không THNCT (Blalock- Taussig)	T4F: 4 Thất phải 2 đường ra (VDDI): 3 Thiểu sản ÐMP với thông liên thất: 3

Ghi chú: ÐMC = Ðộng mạch chủ; ÐMP = Ðộng mạch phổi; T4F = Tứ chứng fallot; THNCT = Tuần hoàn ngoài cơ thể

2.Mối tương quan giữa SaO₂ và SpO_2:

V- THẢO LUẬN

1- Sự Tương quan giữa SaO2 và SpO2

Kết quả nghiên cứu này cũng như 1 số công trình nghiên cứu khác đã thực hiên cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa SaO₂ và SpO₂ đối với các trị số SpO₂ > 85% (p <0.001). Ngược lại, hầu như không có sự liên quan có ý nghĩa giữa SaO₂ và SpO₂ đối với các trị số SpO₂ - 85% mặc dù cặp mẫu SaO₂ và SpO₂ - 85% trong nghiên cứu này còn tương đối ít (n=42). Do vậy, các trị số SpO₂ > 85% phản ánh chính xác độ bảo hoà Oxy trong máu động mạch, và việc lấy mẫu máu ÐM thì cần thiết khi SpO₂ - 85%

2-Tác dụng tiền mê

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi của SpO₂ dưới tác dụng tiền mê không có ý nghĩa thống kê.

Theo nghiên cứu của Debock và cộng sự về sự thay đổi của SpO₂ dưới tác dụng của tiền mê trên 33 BN gồm 17 BN TBS tím và 16 BN TBS không tím. Họ nhận thấy rằng SpO₂ giảm có ý nghĩa thống kê trên nhóm TBS không tím, nhưng ngược lại SpO₂ tăng hơn (không có ý nghĩa thống kê ) trên nhóm BN TBS tím dưới tác dụng của tiền mê.

Trong nghiên cứu này, đã sử dụng Midazolam (0.5mg/kg) uống trước mổ 30-45 phút. Trong khi đó Debock tiền mê BN bằng Morphin phối hợp với Secobarbital hoặc scopolamine. Sự kết hợp này có tác dụng an thần mạnh hơn Midazolam nhiều và điều này giải thích được sự khác biệt trong nhóm TBS không tím.

Ngược lại Debock ghi nhận SpO₂ tăng nhẹ trên nhóm TBS tím. Tác dụng an thần của Benzo-diazepin và Morphin này thường được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị làm giảm shunt phải -> trái (P->T) trong cơn tím tái ở- BN TBS tím.

Tác dụng an thần và giảm lo âu của các thuốc tiền mê khiến cho trẻ thường nằm yên, không giãy dụa hoặc quá lo lắng khi phải cách ly với cha mẹ chúng giúp cho việc dẫn mê thuận tiện và nhẹ nhàng. Dẫu vậy, phải kể đến các tác dụng không biết trước- của các thuốc tiền mê trên hệ tuần hoàn, hô hấp, trên sức cản mao mạch ngoại biên, sự tiêu thụ Oxy, sự điều hoà thông khí và nhận biết nguy cơ của sự giảm SpO_2. Nên việc theo dõi SpO₂ trên các BN TBS trong lúc tiền mê là cần thiết.

3 Tác dụng dẫn đầu gây mê:

Ðối với BN- tim bẩm sinh tím, các tác dụng hư hại của tình trạng thiếu O₂, ứ đọng CO₂, toan huyết và hạ thân nhiệt dẫn đến sự gia tăng sức cản mạch máu phổi, sẽ đưa đến hậu quả tăng áp lực thất phải và tăng shunt P- T, làm nặng nề hơn nữa tình trạng thiếu O_2- máu sẵn có của BN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của SpO₂ dưới tác dụng của O₂ qua mask lúc dẫn đầu gây mê cho thấy rõ ràng khả năng có thể gia tăng O₂ ở các BN này. Sự gia tăng SpO₂ này hiển nhiên là do tác dụng dãn phần phểu của ÐM phổi và giảm sức cản mạch máu phổi dưới tác dụng an thần và O₂. Ðiều này cho chúng ta thấy sự quan trọng và cần thiết của việc theo dõi O₂ máu động mạch trên các BN TBS mà đặc biệt là khi dẫn đầu gây mê trên các BN TBS tím để tránh việc làm nặng nề hơn tình trạng thiếu O₂ do các thao tác, thủ thuật của người gây mê trong giai đoạn này (đặt nội khí quản...).

4- Giai đoạn sau mổ

Như đã biết- SaO₂ = 90% (PaO₂ @ 58 mmHg) có nghĩa là thiếu O₂, các dấu hiệu thiếu O₂ sẽ bắt đầu từ trị số này. Khi SaO₂ < 85% (PaO₂ < 50 mmHg) là thiếu O₂ nghiêm trọng. Tình trạng thiếu O₂ là biểu hiện- của các rối loạn lên sự thông khí, khuếch tán hoặc/và tưới máu.

Một số bệnh lý mắc phải có thể dẫn đến tình trạng shunt trong phổi như xẹp phổi, tràn khí màng phổi, máu tụ (hematome) trong phổi, tổn thương thần kinh hoành do làm lạnh tim trong phẫu thuật tim, thông khí trên một phổi duy nhất...

Các tai biến thiếu O₂ thường xảyra trong khoảng ngày thứ 1 đến thứ 3 sau mổnhư tình trạng thức tỉnh, run, đau sau mổsẽ dẫn đến sự tăng tiêu thụ O₂.Các biến chứng của phẫu thuật và hô hấp cũng thường xảyra ở giai đoạn này.

Ðo áp suất riêng phần của O₂ trong máu động mạch (PaO₂) và độ bảo hoà Oxy (SaO₂) rất có ích vì nó phản ánh trực tiếp khả năng của phổi, sự vận chuyển Oxy để có thể sẵn sàng cung cấp Oxy cho mô qua trung gian của hệ tuần hoàn.

PaO₂ là một tiêu chuẩn cần thiết để theo dõi các BN dưới Oxy liệu pháp và thở- máy. Tuy nhiên kỹ thuật lấy mẫu máu để đo khí máu có một số giới hạn như giá thành đắt, đối với những trẻ nhỏ số lương máu mất không phải là không đáng kể, nó chỉ cho ta những thông tin ngắt quảng vào những thời điểm nhất định và cần phải nhiều phút mới có kết quả. Trong khi đó các rối loạn của sự trao đổi khí diễn ra rất nhanh, nhất là ở các BN thở máy, sự chờ đợi có thể dẫn đến chậm trễ trong điều trị.

Kết quả những trường hợp xảy ra sau mổ như đã nêu trên cho thấy rằng việc theo dõi SpO₂ cho phép phát hiện sớm tình trạng thiếu Oxy, gợi ý cho người bác sĩ- lâm sàng yêu cầu làm các xét nghiệm khác (X-quang, Echo...) để khẳng định chẩn đoán và có thái độ xử trí nhanh, sớm trước khi có các có các tai biến huyết động như ngừng tim có thể xảyra do thiếu Oxy.

Hơn nữa, các phẫu thuật trên tim bẩm sinh, theo David và Paul (Kaplan) còn nhận thấy lợi ích của việc theo dõi SpO₂: cho phép chúng ta đánh giá được kết quả sữa chữa các tổn thương tim (shunt trong tim). Như kết quả sự thay đổi SpO₂ qua các giai đoạn phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi nêu trên là 1 minh hoạ cụ thể, nhất là trên các BN TBS tím.

Sự gia tăng SpO₂ sau mổlà 96.63 - 10.96 so với trước mổlà 80.72 - 10.89, cho thấy sau phẫu thuật dù là tạm thời hay triệt để đã cải thiện rất tốt tình trạng thiếu Oxy nặng nề trước mổcủa BN.

Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy phương pháp đo SpO₂ này còn có 1 số giới hạn, nhất là vào giai đoạn thức tĩnh hậu phẫu, BN run, giãy dụa... hoặc sau mổtim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể, những BN hạ thân nhiệt, co mạch ngoại biên hoặc huyết áp còn thấp. Tất cả các yếu tố trên đều có thể dẫn đến việc cung cấp các trị số SpO₂ không chính xác của máy.

V- KẾT LUẬN

Máy đo độ bão hòa O₂ là một phương pháp monitoring căn bản, đơn giản, không xâm lấn, liên tục để phát hiện sớm tình trạng thiếu Oxy, giúp cho việc xử trí nhanh chóng, kịp thời và hữu hiệu.

Ngoài ra, máy đo độ bão hòa O₂ trong máu động mạch còn xác định được hiệu quả của việc sửa chữa ngoại khoa trong các bệnh TBS (nhất là các shunt trong tim). Nó còn cung cấp các thông tin về tần số tim và hình ảnh của các biểu đồ mạch nảy.

Do đó, máy đo độ bảo hoà O₂ đã trở thành 1 trong các phương tiện Monitoring căn bản và cần thiết để theo dõi chức năng hô hấp của BN trong gây mê và hồi sức và đã được sử dụng rộng rãi và phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.DONALD C.TYLER,MD, MIKE WOODHAM, MB, FFARCS, JANET STOCKS, Ph.D Oxygen saturation in children in post operative perious. Anesthesie analgesie 1995; 80:14-9

2.LINDA B HERTZBERG Management of ventilation. Cardiac Anesthesia,Second Edition, volume 2, Edited by Kaplan

3.R.DURANTEAU, R.GUESDE Monitorage de la SaO₂ MAPAR, Paris 1991.

4.H.J.SCHMITT, W.G.SCHIITZ Accuracy of pulse oxymetry in children with cyanotic conge-nital heart desease. Milano-Italy. EACTA 91.

5.T.L.DEBOCK et al. Efect of premedication on Oxygen saturation in children with cyanotic congenital heart disease. Journal of Cardio-thoracic Anesthesia, Volume 4,n^o4 August 1990.Page 425-429.

6.STOWW P.T, BURROW FA. Arterial oxygen saturation following premedication in children with cyanotic congenital heart disease. Can Anesthesia soc J.1988 35: 63-66.

7.M.FLEYGEL,- J.F.FERRCIRA Oxymetrie de pouls incidents chez le nouveau né. Cahier d,anesthesiologie. Tome 38, n^o4,1990 p.257-259.

8.J.M.DESMONTS J.P.DEPOIX Chirugie Cardiaque, K. Samii, Flammarion Paris 1990.

9.R.S.LAISHLEY AND C.APS Tension pneumothorax and pulse Oxymetry British Journal Anesthesia 1991, 66: 250-252.